Ttulo: enfermedad cerebrovascular como complicacin de migraa relacionada a trastornos del sueo de origen laboral

TÍTULO: TRASTORNOS DEL RITMO CIRCADIANO DEL SUEÑO, MIGRAÑA y ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR. A PROPÓSITO DE UN CASO (Premio Accésit del 3er Congreso
Internacional de Daño Corporal. Madrid. Septiembre de 2010. ESPAÑA)
Autor: Jorge Bermúdez
Subdirector de la Carrera de Médico Especialista en Medicina del Trabajo de la Universidad de Buenos Aires. Catedrático de Medicina Vial del Instituto Universitario de la Policía Federal Argentina. Correspondencia: Jorge Bermúdez. Rodolfo López 1148 Quilmes (CP: 1878) Buenos Aires
Argentina. Correo-e:
RESUMEN: INTRODUCCIÓN: Existe una relación conocida entre los trastornos del sueño y la
migraña, y por otro lado entre ésta y la enfermedad cerebrovascular. OBJETIVO: Presentar un
caso clínico donde se combinan ambas situaciones. PACIENTE Y MÉTODO: Se trata de un
paciente de 34 años de edad con trastorno del ritmo circadiano en el trabajador a turno que
desencadena episodios de migraña y focos de isquemia cerebral. RESULTADO: Recibió
tratamiento para su trastorno del sueño y tratamiento antimigrañoso, la evolución a lo largo de
cinco años de seguimiento, mostró normalización de los patrones de sueño, las crisis de migraña
disminuyeron progresivamente en intensidad y frecuencia hasta su total desaparición. La RM
mostraba las secuelas estables con reducción del área isquémica. CONCLUSIONES: La
bibliografía destaca la relación entre trastornos del ritmo circadiano del sueño, migraña y
enfermedad cerebrovascular. El tratamiento del trastorno subyacente del sueño mejora las
cefaleas, por lo cual resulta recomendable la vigilancia de aquellos trabajadores con ritmo rotatorio
de trabajo ó trabajo nocturno con alteraciones del sueño y cuando se asocia con migraña, pues la
aplicación precoz de tratamientos puede evitar secuelas permanentes cerebrovasculares.
Palabras claves: Trabajo a turnos; Trastornos del sueño; Migraña; Enfermedad cerebrovascular;
Ritmo circadiano.
INTRODUCCIÓN: La relación entre sueño y migraña puede explicarse por un entrecruzamiento
anatómico, fisiológico y neuroquímico entre las vías neurales que controlan el sueño y el dolor en
el troncoencéfalo e hipotálamo.
El infarto migrañoso es una complicación que puede surgir en el desarrollo de una crisis de migraña, sobre todo durante la fase del aura, siendo causa del 14% de los infartos cerebrales en menores de 40 años. Comunicamos un caso clínico donde se combinan ambas situaciones. OBJETIVOS: Análisis de las posibles formas de asociación entre ritmo rotatorio y nocturno de
trabajo, trastornos del sueño y del ritmo circadiano, migraña y enfermedad cerebrovascular, su
prevención y tratamiento.
MATERIAL Y METODO: Revisión bibliográfica sobre: trastornos del ritmo circadiano y del sueño,
migraña y enfermedad cerebrovascular. Presentación de un caso clínico relacionado con
seguimiento de 5 años.
ANALISÍS: “El sueño es un estado conductual reversible, acompañado de una desconexión del
estado de percepción”, un estado dinámico donde grupos de neuronas siguen activas
desempeñando un papel diferente al de la vigilia, y necesario para consolidar las distintas formas
de la memoria, regular la temperatura corporal y la función de ciertos neurotransmisores,
almacenar energía y mantener la inmunocompetencia.
Cuatro núcleos están estrechamente relacionados con la activación de estas funciones: 1- El núcleo hipotalámico posterior con las hipocretinas para la vigilia. 2- El núcleo ventral lateral preóptico para el sueño NREM. 3- El núcleo reticularis pontis oralis lateral para el sueño REM, y 4- El núcleo supraquiasmático para la regulación (reloj o marcapaso) del ciclo sueño-vigilia. A principios del siglo pasado, los estudios de Bremer, Morruzi y Magoun revelaron la importancia del tallo cerebral y el sistema activador reticular ascendente (SARA) en la estimulación de la corteza cerebral; Luego Von Economo y Nauta, encontraron que pacientes con encefalitis letárgica que tenían destrucción del hipotálamo posterior permanecían en coma; En cambio, cuando la lesión se localizaba en el hipotálamo anterior, el paciente permanecía despierto (1) En 1998 se descubren las hipocretinas, sustancias involucradas en el despertar y la vigilia, y sintetizadas en la región posterior y lateral del hipotálamo. Se observó en animales de experimentación que al inyectar hipocretinas intraventricularmente se aumenta el tiempo de vigilia; Por el contrario al inactivar su producción (genéticamente o por lesión citotóxica) se produce somnolencia. En base a estos experimentos, aparecieron posteriormente estudios clínicos en humanos concordantes con lo observado en animales, como ocurre en el déficit de hipocretina en el líquido cefalorraquídeo (LCR) de pacientes con narcolepsia y cataplejía. En un ser humano, un patrón sueño-vigilia habitual corresponde a mantenerse despierto unas 16 horas durante el día y dormir 8 horas, todos los días en forma cíclica, lo que se conoce como ritmo circadiano, que depende del núcleo supraquiasmático del hipotálamo el cual posee un mecanismo intrínseco de tiempo, y actúa como un reloj o marcapaso único genéticamente determinado que se regula con el ciclo luz-oscuridad (1,2) La alteración del sistema circadiano repercute sobre la secreción de la melatonina y en consecuencia sobre la sincronización de los ritmos biológicos, como el ciclo sueño-vigilia, el de la temperatura corporal y el de la liberación de cortisol. Un trastorno del sueño por alteración del ritmo circadiano (TSRC) muy común es el debido al trabajo en turnos, aproximadamente el 20% de los trabajadores en países industrializados tienen trabajos a turnos (3), y se estima que la prevalencia de insomnio y/o somnolencia (criterios mínimos de TSRC según la ICSD-2) en los trabajadores en turno de noche es del 32.1%, mientras en turnos rotativos es del 26.1% en comparación con los trabajadores en turno de día (18%) (4) El TSRC se acompaña de insomnio y somnolencia -que persisten aún fuera del periodo de trabajo nocturno- al que pueden asociarse: cansancio, estrés, reducción del alerta -que conlleva una mayor predisposición a los errores y accidentes-, irritabilidad, trastornos de memoria, trastornos gastrointestinales, hipertensión arterial (3) se cita incluso una mayor incidencia de algunos tipos de cáncer (endometrio, próstata, mama, colon, etc.) (5) Si bien, algunos individuos consiguen recuperar rápidamente sus patrones de sueño en cuanto cambian a turnos de día (6). Cuando la recuperación no ocurre o el cambio de turno no puede implementarse, se sugiere reajustar el ritmo vigilia-sueño al horario laboral mediante fototerapia, melatonina exógena, terapias comportamentales y farmacológicas (7). Se ha constatado que modificando artificialmente las señales ambientales de luz-oscuridad (principales reguladores de los ritmos circadianos) cambia la liberación fisiológica de melatonina. Así puede intentarse desplazar el ritmo circadiano de sueño de la noche a la primera mitad de la mañana siguiente, utilizando en el trabajo luz artificial que emule la luz solar para inhibir la secreción de melatonina y mejorar la vigilia nocturna. Se ha utilizado una exposición intermitente en periodos de unos 20 minutos cada hora, hasta 2 horas antes de finalizar el turno nocturno. Por las mañanas y en los días libres evitar la luz natural llevando gafas oscuras y de día durmiendo en una habitación tranquila y oscura. Para minimizar la somnolencia pueden emplearse fármacos estimulantes como el modafinilo en dosis de 200 mg. antes del turno o cafeína durante el horario laboral (3-7) Para evitar el insomnio y mejorar el sueño diurno puede utilizarse melatonina exógena. Si bien los resultados satisfactorios son inconstantes, hay evidencia que dosis de 5-6 mg antes del sueño diurno han conseguido aumentar la duración y calidad del sueño (8-9). RELACIÓN CEFALEA-SUEÑO: Su naturaleza exacta no es bien desconocida, aunque se sabe que es bidireccional y compleja. Tanto la deprivación de sueño como el sueño excesivo pueden desencadenar cefaleas, sobre todo migrañas (10). Patrones de sueño alterados (Tabla 1) precipitan cefaleas recurrentes en el 7,6% de la población europea (11-12) La polisomnografia en pacientes con cefaleas muestra en la mitad de ellos la asociación con un trastorno del sueño. El tratamiento del trastorno subyacente del sueño mejora las cefaleas (1). La vigilia y el sueño oscilan de forma cíclica cada 24 horas aproximadamente (ritmo circadiano). Las fases NREM y REM del sueño también oscilan cíclicamente con periodicidad ultradiana. Los sistemas neuronales que controlan la alternancia cíclica de la vigilia y el sueño están contenidos en la formación reticular del tronco del encéfalo, hipotálamo y cerebro basal, con núcleos de relevo en el tálamo y con la corteza como órgano diana (13). La vigilia es mantenida por el sistema de alerta que tiene su origen en distintos núcleos de la formación reticular: Locus coeruleus que contiene neuronas noradrenérgicas; Núcleo pedunculopontino y tegmento pontino laterodorsal que contienen neuronas colinérgicas; Y núcleos del rafe que contienen neuronas serotoninérgicas (Fig. 1); Durante la transición de la vigilia al sueño NREM, disminuye la actividad en la mayoría de las neuronas del neuroeje. El sueño resulta de la inhibición de las células hipotalámicas histaminérgicas, de la activación del hipotálamo anterior y de la disminución de la actividad talamocortical (1-14) Se ha identificado una red neuronal que actúa como sistema de control antinociceptivo, que se origina en la corteza frontal y tiene puntos de conexión en el hipotálamo y el tallo encefálico y controla la actividad de las neuronas del asta dorsal de la médula espinal que responden al dolor (Fig. 2); De forma que los sistemas que intervienen en los mecanismos fisiológicos del sueño tienen relación con los que intervienen en el control del dolor (1,15). Los principales, neurotransmisores involucrados en ambos circuitos son la serotonina y la noradrenalina. Disfunciones en estas redes neuronales en el troncoencéfalo (sobre todo núcleos serotoninérgicos) o el hipotálamo (NSQ y melatonina) pueden explicar cefaleas que se inician en la fase REM del sueño y que afectan a personas biológicamente predispuestas (1). RELACIÓN MIGRAÑA-ENFERMEDAD ISQUÉMICA CEREBROVASCULAR: Para considerar eficiente la asociación deben cumplirse los siguientes criterios de la International Headache Society (IHS) de infarto migrañoso (16): a) El paciente cumple los criterios de migraña con aura. b) La crisis es típica pero los síntomas neurológicos del aura no revierten completamente en un plazo de 7 días o bien se detecta un área de infarto isquémico en la exploración por neuroimagen. c) Se descartan otras causas de infarto cerebral mediante las investigaciones adecuadas. Aunque es mucho más frecuente en la migraña con aura, se han descrito también casos en el transcurso de ataques típicos de migraña sin aura (17-18). Epidemiología: La prevalencia de infarto migrañoso en adultos jóvenes con isquemia cerebral focal oscila entre el 4-20%. Se establece un límite superior de inclusión en los 40 años, edad a partir de la cual la incidencia de la ateromatosis como factor de riesgo vascular se incrementa significativamente. El paciente migrañoso tiene cuatro veces más posibilidad de desarrollar una complicación isquémica cerebral. Si tenemos en cuenta todas las edades, el infarto migrañoso constituye la causa etiológica aislada de infarto cerebral en el 0,7% de los casos (19-20). El infarto migrañoso es una complicación que surge en el desarrollo de una crisis de migraña, más concretamente del aura migrañosa. Las manifestaciones visuales en el aura de la migraña se han relacionado con una reducción significativa del flujo sanguíneo cerebral en la corteza visual. En ocasiones, después de episodios repetidos de migraña, algunos pacientes pueden presentar alteraciones permanentes del campo visual. Es posible, por tanto, que reducciones repetidas del flujo sanguíneo cerebral durante la migraña puedan originar una lesión irreversible en algunas neuronas más sensibles (17). La caída del flujo sanguíneo local puede alcanzar niveles mantenidos de isquemia, la hipoperfusión parece durar más que los síntomas focales y parece típica de la migraña con aura y no de la sin aura, aunque en ambas existe hipoperfusión (17-18). Hay una serie de mecanismos en los procesos migrañoso e isquémico que establecen un puente en la fisiopatología de ambos procesos. En el caso de la migraña, la disminución del flujo cerebral combinada con el estado de hiperagregación derivado de la disfunción plaquetaria, así como las fluctuaciones en los niveles plasmáticos y en el LCR de diversos neurotransmisores: serotonina, catecolaminas, aminoácidos neuroexcitadores (glutámico y aspártico), puede desembocar en una trombosis vascular y el consiguiente infarto (19). En la exploración por neuroimagen se suele encontrar una lesión de pequeño-moderado tamaño (menos de 3 cm de diámetro). La localización vertebro basilar (72%) predomina sobre la carotídea (35%). Los lóbulos occipitales y temporales (40-60%) se afectan más que los frontales y parietales (20%). El tálamo y el cerebro son dos localizaciones frecuentes en el infarto migrañoso; La detección de lesiones múltiples se produce hasta en un 26% de los casos, lo que habla a favor de la existencia de frecuentes recurrencias (19). Respecto a los factores predictivos de riesgo de complicación de la migraña con una lesión isquémica permanente se enumeran los siguientes: 1) Que las crisis sean con aura; 2) Que la expresividad clínica del aura sea de tipo motor; 3) Que la crisis sea de evolución prolongada, y 4) Que se asocien a la migraña manifestaciones de tensión muscular. El tiempo de evolución de la migraña no se correlaciona con el riesgo para desarrollar un infarto cerebral (19,20) Factores de riesgo adicionales son el consumo de anticonceptivos, ergotamina o propranolol, así como la interrupción del tratamiento antimigrañoso. Es importante el reconocimiento de factores con potencial riesgo vascular coexistentes (prolapso de la válvula mitral, tabaquismo, contracepción oral, anticuerpos antifosfolípido) aun cuando no haya sido demostrada de forma inequívoca su influencia en el desarrollo de la isquemia cerebral en el paciente migrañoso. El principal objetivo para la prevención primaria del infarto migrañoso es el control de las crisis de migraña en frecuencia y duración mediante el empleo adecuado de los tratamientos sintomáticos y preventivos (20-21) CASO CLÍNICO: Presentamos el caso de un paciente varón, que consulta por primera vez a los 34 años de edad, por episodios repetitivos de migraña de varios años de evolución. No existían antecedentes familiares de migraña. El paciente realizaba tareas laborales como supervisor en una planta petroquímica, con ritmo rotatorio de trabajo, consistente en 6 días de trabajo en el horario de 6 a 14 hs. seguidos de 2 días de descanso, a continuación 6 días de trabajo de 14 a 22 hs. con 2 de descanso y 6 días de trabajo 22 a 6 hs. con 2 de descanso y se reiniciaba el ciclo. Las cefaleas, se presentaban en el periodo de trabajo de 22 a 06 hs. frecuentemente lo despertaban en las primeras horas de la tarde y se mantenían durante el horario laboral nocturno hasta la madrugada, con carácter opresivo temporal de preferencia izquierda, se precedía de aura en todos los casos, de unos 10 a 15 min, que se refería como dolor, visión borrosa y epífora del ojo ipsilateral, epigastralgia, nauseas y vómitos. El cuadro no cedía con los analgésicos habituales (paracetamol e ibuprofeno). La exploración física general era completamente normal. Se descartaron factores de riesgo vascular incluyendo bioquímica y estudio de coagulación completo, VDRL, Eco Doppler, ecocardiograma, etc. DIAGNÓSTICO: Se realiza siguiendo los criterios de la ICSD-2 (22) para TSRC: Nuestro paciente presentaba insomnio por dificultad para el mantenimiento del sueño que resultaba entrecortado y con despertar precoz, excesiva somnolencia durante el turno nocturno de trabajo. En la polisomnografía se mostró un patrón alterado por acortamiento del sueño en fases 2 y REM. Se descarta otra enfermedad o trastorno de sueño. La resonancia magnética (RM) cerebral confirmó la presencia de dos focos de 4 mm de diámetro en el centro semioval izquierdo y uno en el derecho compatible con procesos isquémicos crónicos (fig. 3). TRATAMIENTO: Por razones personales el paciente se negó a cambiar el ritmo rotatorio de trabajo a turno diurno y a que notificásemos al departamento de medicina laboral de su empresa de su estado clínico para tomar medidas preventivas. Previo consentimiento informado recibió tratamiento con melatonina 6 mg. antes de dormir, como tratamiento antimigrañoso recibió flunarizina 5 mg./día junto a amitriptilina 12,5 mg./día durante los tres meses siguientes al diagnóstico del infarto cerebral, y posteriormente se reemplazó por Topiramato. La amitriptilina ha demostrado disminuir el efecto excitotóxico in vitro, mediado por receptores NMDA así como la entrada de calcio que induce la activación de estos receptores (23). La flunaricina bloquea la liberación de glutamato inhibiendo los canales de calcio dependientes de voltaje. El topiramato antagoniza los receptores no NMDA de glutamato (principalmente tipo kainato) (Fig. 5). En la prescripción de tratamientos profilácticos se observa un cambio de tendencia terapéutica, pasando del uso de flunaricina y propranolol al topiramato (25) La evolución clínica del paciente, a lo largo de cinco años de seguimiento, mostró que las crisis de migraña disminuyeron progresivamente en intensidad y frecuencia hasta su total desaparición. La RM mostraba las secuelas estables con reducción del área isquémica (fig. 4). La polisomnografía resultó normal. CONCLUSIONES: La bibliografía destaca la relación entre trastornos del ritmo circadiano del
sueño y migraña por un lado y migraña con enfermedad cerebrovascular, por otro; Presentamos un
caso clínico en donde se concatenan ambas situaciones, infrecuente en la literatura médica,
entendemos debido a estar subdiagnósticado, toda vez que la polisomnografia en pacientes con
cefaleas muestra en la mitad de ellos la asociación con un trastorno del sueño y el paciente
migrañoso tiene cuatro veces más posibilidad de desarrollar una complicación isquémica cerebral.
Las redes neurales que controlan los ciclos vigilia-sueño y el dolor tienen puntos de entrecruzamiento en el troncoencéfalo y en el hipotálamo. Los principales neurotransmisores involucrados en ambos circuitos son la serotonina y la noradrenalina. Disfunciones en estas redes neuronales pueden explicar estas cefaleas. El tratamiento del trastorno subyacente del sueño mejora las cefaleas, por lo cual resulta recomendable la vigilancia de aquellos trabajadores con ritmo rotatorio de trabajo ó trabajo nocturno, mediante el estudio del sueño, incluyendo polisomnografía cuando exista insomnio-somnolencia (criterios mínimos de TSRC según la ICSD-2) y estudio precoz cerebrovascular cuando se asocia con migraña, de forma de iniciar el tratamiento oportuno del TSRC, tratamiento profiláctico antimigrañoso y de resultar necesario el cambio a horario laboral diurno, medidas que pueden prevenir en el trabajador secuelas permanentes cerebrovasculares. BIBLIOGRAFÍA:
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por la Asociación Americana (ASDA), Europea (ESRS), Japonesa (JSSR) y Latinoamericana (LASS).
Revisión de 2005 (ICSD-2) identificando la enfermedad según su síntoma principal.
En el trabajador nocturno/a turnos   Insomnio por fármacos, tóxicos ó  Por ciclo sueño‐vigilia diferente  Movimientos anormales en el 
Trastornos del despertar 
Parasomnias del sueño REM 
sueño 

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