Italiano Farmacia on line: comprare cialis senza ricetta, acquistare viagra internet.

Tbv 5

Herkennen en hanteren van hersenschade in de
werksituatie

M a rc o Ve rs te g e n , J a n L a n s e r, H e i lw i n e B a k ke r
Medewerkers van tweede- en derdelijnszorgin- van hersenschade tijdig te onderkennen, taken stellingen, zoals Balans & Impuls en de Geheu- en werksituatie aan te kunnen passen aan de ver- genpoli van het Rijnlandziekenhuis, worden dik- minderde mogelijkheden, en door te verwijzen wijls geconfronteerd met hulpvragen rond psy- voor nader onderzoek en behandeling.
chisch verzuim of disfunctioneren, waarbij deaanwezigheid van hersenschade tot dan toe onvoldoende is onderkend. Ook wanneer hersen- Hersenschade kan worden veroorzaakt door een schade bekend is, kunnen de gevolgen hiervan in direct trauma, door secundaire schade (celschade de werksituatie onderschat of ‘vergeten’ worden.
die enige tijd na het trauma ontstaat en die niet Dit is vooral het geval in situaties waarin de blijd- direct aan het trauma is toe te schrijven) of door schap overheerst dat de medewerker ‘het heeft overleefd’. Voorbeelden hiervan uit de praktijk krachten op het gezonde hersenweefsel. Hersen- zijn een hersenbloeding, een operatie aan een schade na een schedeltrauma is een continuüm, hersentumor met ‘goede’ afloop, een geslaagde waarbij ook na een licht of middelzwaar trauma redding van een verdrinking of verstikkings- sprake kan zijn van blijvende restschade, die is dood, schade als gevolg van gevaarlijke situaties gerelateerd aan de ernst van het primaire trauma.
in reddingswerk (in een ruimte verblijven met Dit betekent dat ook bij mildere traumata er giftige stoffen, verblijven in een ruimte met veel objectiveerbare restverschijnselen aanwezig rook), de gevolgen van geslagen of geschopt wor- kunnen zijn.1 Bij mild en middelzwaar trauma- den tegen het hoofd en van onder water geduwd tisch hersenletsel is vooral de duur van de post- worden, hersenschade als gevolg van (langdurig) traumatische amnesie (geheugenverlies) van beoefenen van gevaarlijke sporten of een ernstig prognostische betekenis.2 Over de exacte mecha- ongeluk met hoofdletsel. In deze situaties is her- nismen die ten grondslag liggen aan hersenscha- senschade in neurologisch en neuropsycholo- de, is weinig bekend. Voor zover bekend zijn er gisch onderzoek door middel van tests en scans overeenkomsten tussen de pathofysiologische niet altijd objectiveerbaar, maar zijn de gevolgen mechanismen van celschade na een trauma, na ervan in het mentaal en gedragsmatig functione- een operatie en na een cerebrovasculair accident.
ren van de persoon daadwerkelijk aanwezig. Een Neuronale schade en celverlies na experimenteel heteroanamnese van de leidinggevende of part- en klinisch ernstig hersenletsel wordt gezien in ner over het functioneren voor en na de gebeur- de cerebrale cortex, hippocampus, thalamus en tenis geeft hier vaak een schat aan informatie. De substantia nigra in de uren volgend op het trau- bedoeling van dit artikel is de bedrijfsmedische ma. In de fase daarna, die tot één jaar kan duren, zorg handvatten te bieden om de aanwezigheid treedt er nog steeds neuronale degeneratie op. Deernst en uitgebreidheid van deze schade bepalenuiteindelijk de ernst van posttraumatische cogni- tieve stoornissen en de neurologische motore dis- functie.1 In het onderzoek en binnen discussies over de pathofysiologie van hersenschade speelt het elektrolyt calcium, het calciumkanaal en de glutamaat/aspartaat geïnduceerde calciuminflux een centrale rol. De toepassing van calciumanta- gonisten in de traumatologie heeft echter nietovertuigend geleid tot het gewenste effect.3 De behandeling van ernstige traumatische her- Drs. A.H.M. Bakker, Balans & Impuls BV, senschade richt zich voornamelijk op het voor- komen van secundaire schade. De secundaire H E RS E N S C H A D E ,
schade wordt met name veroorzaakt door ische- R E - I N T E G RAT I E
mie (zuurstoftekort ten gevolge van een vermin- T BV 18 / n r 5 / m e i 2010
derde doorbloeding van een deel van de herse-nen) en zuurstofradicalen (geladen zuurstofdeel- tjes die schade kunnen veroorzaken). Ook na een D e m a n a g e r n a e e n T I A
niet-traumatisch ischemisch letsel is het voorko- Deze manager werd aangemeld voor psycholo- men van uitbreiding van de primaire schade van belang. Rond het geïnfarceerde (afgestorven), van somberheid en vermoeidheid. Deze klach- irreversibel beschadigde gebied is een zone van ten speelden al twee jaar en waren het laatste verminderde doorbloeding, de penumbra ge- jaar in ernst toegenomen. Uit het psycholo- naamd. Het neuronale weefsel in de kritische gisch onderzoek komt naar voren dat zijn lei- zone is bedreigd en dientengevolge zal de functie dinggevende en partner zich eigenlijk meer van dit gebied verstoord zijn. De cellen in deze zorgen maken dan de persoon zelf. Het maakt zone kunnen zich echter herstellen zodra de de psycholoog extra alert. In het standaard per- zuurstofvoorziening weer adequaat is.
soonlijkheidsonderzoek valt op dat het om een Naast het voorkomen van secundaire ischemi- introverte persoon gaat. Er lijkt sprake van een sche schade is er aandacht voor neuroprotectieve tekortschieten in de mate van stresssignalering maatregelen. Het induceren van hypothermie en zelfregulering. De klachten van somberheid (koelen) is bijvoorbeeld een techniek bij patiën- en vermoeidheid die de cliënt zelf aangeeft, val- ten met cerebrale schade na een hartstilstand en len mee. Bij grondig doorvragen naar medische bij patiënten met een ernstig hersentrauma.4 bijzonderheden vertelt hij het volgende. Hij Hoewel er lange tijd vanuit werd gegaan dat geeft aan dat hij twee jaar geleden in een perio- neuronaal weefsel niet of nauwelijks kon herstel- de van grote druk op het werk ‘onwel’ is gewor- len, neemt men aan dat de hersenen ook stamcel- den in het weekend. Hij kreeg tintelingen in len bevatten die de neuronale schade zouden zijn tong en verlamming aan zijn rechterzijde.
kunnen herstellen,5 hoewel dit tot op heden Hij is toen gaan liggen en na een paar uur trok beperkt blijkt te zijn. Binnen de groep patiënten het weg. Hij bleef nog wel een aantal weken die een CVA overleven, is er een grote variatie van last houden van problemen met het vinden van herstel reikend van minimaal tot volledig6 waar- woorden, maar verzon ‘trucjes’ om dit pro- bij men vermoedt dat dit herstel is gebaseerd op bleem te omzeilen. Cliënt vertelt dat hij het neuronale plasticiteit (het opnieuw rangschik- zelf weet aan oververmoeidheid, maar dat zijn ken van zenuwcellen en hun onderlinge verbin- vrouw hem stimuleerde langs de huisarts te gaan. Deze zei dat het vermoedelijk ging om Aan het andere eind van het acute traumaspec- een TIA en gaf hem bloedverdunners en medi- trum zit bijvoorbeeld het herstel van met name catie om zijn bloeddruk te verbeteren. De huis- cognitieve, maar ook motorische functies na een arts vond doorverwijzing naar een neuroloog operatie voor zeer langzaam groeiende proces- sen. Deze vaak goedaardige tumoren kunnen een Met toestemming van cliënt wordt een hetero- aanzienlijke omvang bereiken voor ze klinisch anamnese afgenomen bij de leidinggevende en de echtgenote. De leidinggevende geeft aan dat patiënten en met name partners van patiënten cliënt altijd een zeer gewaardeerd en plichtsge- het langzame proces van cognitieve en karakte- trouw manager is geweest. Echter sinds twee rologische veranderingen. Zeker wanneer een jaar is het alsof hij minder hebben kan. Hij is operatie succesvol kan worden uitgevoerd, treedter in de maanden volgend op een operatie vaakeen opmerkelijk herstel op in de eerder beschre-ven veranderingen. Patiënten en hun directeomgeving kunnen dit als waardevol ervaren, | Over de exacte mechanismen die ten grondslag liggen aan hersen-
maar er kunnen ook gevoelens van neerslachtig- heid optreden, indien patiënten beseffen wat erin de jaren voorafgaand in relationele en zakelij- | Het is belangrijk hersenschade tijdig te onderkennen, zodat taken en
ke sfeer anders is gelopen buiten hun wil en werksituatie aangepast kunnen worden aan de verminderde moge- invloed om. Binnen de neurochirurgie komen lijkheden, en door kan worden verwezen voor nader onderzoek en deze facetten van de behandeling steeds meer onder de aandacht, hetgeen leidt tot intensieverebegeleiding en monitoring op basis van neuro- | De ervaring leert dat pijnlijke maar noodzakelijke beslissingen tot
bijvoorbeeld demotie worden uitgesteld.
T BV 18 / n r 5 / m e i 2010
sneller geïrriteerd en lijkt wat verward als er D e as s i s te n t- b e d r i j f s l e i d e r
veel informatie of eisen op hem afkomen. De n a e e n ve r ke e rs o n g e l u k
output van zijn werk blijft achter, de directie Het betreft hier een 32-jarige man die als assis- moet langer wachten op beloofde stukken.
tent-bedrijfsleider in een warenhuis werkt. Er Wanneer de leidinggevende hem hierop aan- zijn klachten over zijn functioneren. Hij ver- spreekt, ontkent hij in alle toonaarden en legt geet veel, zijn concentratie laat te wensen over en men vindt hem traag. Zelf klaagt hij regel- Zijn echtgenote geeft aan dat ze zich sinds de TIA grote zorgen maakt. Ze vindt dat de huis- De voorgeschiedenis vermeldt een auto-onge- arts de problematiek te veel bagatelliseert en luk dat hem twee jaar geleden is overkomen.
meegaat in het stoere en ontkennende gedrag Hij botste op een tegenligger die linksaf sloeg van haar man. Ze signaleert dat hij sinds de TIA en hem geen voorrang verleende. Hij heeft een minder kan hebben en kort aangebonden is.
amnesie voor het ongeluk: zijn herinnering Ook reageert hij veel emotioneler op situaties, gaat terug tot ongeveer tien minuten daarvoor.
waar hij voorheen zaken rationeler benaderde.
Na het ongeluk is hij enkele uren bewusteloos Verder kost het hem meer moeite zijn werk af geweest. Vanaf ongeveer twee dagen na het te krijgen en zit hij vaak tot ’s avonds laat te ongeval kan hij zich alles weer herinneren. Zes dagen na het ongeluk is hij uit het ziekenhuis ontslagen. Hij heeft enige tijd fysiotherapie In samenspraak met de bedrijfsarts vindt een gekregen in verband met klachten over zijn grondig neurologisch onderzoek plaats. Er wor- nek, linkerschouder en hoofdpijn die vanuit de den sterke aanwijzingen gevonden voor een nek kwam. In verband met deze klachten en de problemen met lopen als gevolg van een ge- bloeddruk is te hoog, evenals het cholesterolge- kneusde enkel is hij nog drie weken thuis halte. Hij komt onder behandeling van de neu- gebleven. Daarna is hij voor halve dagen gaan roloog en de cardioloog. Hij krijgt de juiste werken. Al snel bleken de eerder genoemde geheugen- en concentratieproblemen en een Hoewel hij zich na de behandelingen minder zekere traagheid die hem in zijn functioneren vermoeid voelt, raden de bedrijfsarts en de psy- belemmerden. In verband daarmee kreeg hij choloog hem met klem af om terug te keren in het toezicht op een veel kleinere afdeling dan de rol van manager. Het functioneren van de waar hij voorheen werkte. Zijn werktijd is wel afgelopen twee jaar laat zien dat de persoonlij- weer uitgebreid tot 36 uur per week. Ondanks ke en cognitieve veerkracht en aansturing deze aanpassingen bleef hij veel hoofdpijn hou- structureel zijn afgenomen. Hij re-integreert in den en functioneerde hij niet naar tevreden- een rol van senior beleidsadviseur op de achter- heid. Hij maakte veel fouten hetgeen resulteer- grond. Praktische zaken in de werksituatie die de in klachten van cliënten. Er traden ook gerealiseerd worden, zijn: een voorspelbaar waardoor hij buiten werktijd eigenlijk tot niets beperkte en kortdurende deelname aan verga- meer in staat was. In overleg met de bedrijfsarts heeft hij hierom zijn werkzaamheden geduren- Hij is het aanvankelijk niet eens met deze de één maand onderbroken. De overweging adviezen. Na de behandeling door neuroloog hierbij was dat hij mogelijk te snel na het onge- en cardioloog voelt hij zich weer zo ‘fit als een hoentje’. Echter op aandringen van zijn vrouw Na werkhervatting kwamen al snel de lichame- en zijn leidinggevende wordt de rol van senior lijke klachten maar ook de klachten over zijn beleidsadviseur als de beste start voor de re- functioneren terug. In verband hiermee werd integratie gekozen. Na drie maanden in deze mede op aandringen van de bedrijfsarts en de nieuwe rol meldt cliënt dat het hem goed verzekering besloten tot een deskundigenon- bevalt. Hij geeft aan dat hij het gezeur van derzoek om na te gaan of er mogelijke restscha- zijn medewerkers en de drukte van het werk de was van het ongeluk, waaruit die bestond en onderhand wel zat was, en dat het eigenlijk ook wat de consequenties voor zijn werk waren.
wel tijd was voor een nieuwe stap in zijn carriè- geen bijzonderheden zien. Een MRI toondeafwijkingen in de linkerfrontaalkwab die geïn- T BV 18 / n r 5 / m e i 2010
klachten niet specifiek zijn in die zin dat zij zon- terpreteerd werden als restverschijnselen van der meer tot een juiste diagnose leiden. Klachten een contusio cerebri (= hersenkneuzing met over vermoeidheid, concentratie en geheugen, beschadiging van weefsel t.g.v. stomp geweld dikwijls aan elkaar gekoppeld, doen zich voor in op de schedel). Om verder zicht te krijgen op de iedere situatie die afwijkt van de gebruikelijke.
gevolgen, mede gezien ook de klachten, werd Deze klachten kunnen zowel lichamelijke als besloten tot een neuropsychologisch onder- psychische oorzaken hebben. Bij lichamelijke zoek. Bij dit onderzoek, waaraan hij zeer gemo- oorzaken kan men denken aan allerlei ziekten en tiveerd meewerkte, werd een laaggemiddeld IQ aandoeningen die (veel) energie vragen, varië- rend van een stevige griep tot een zware chirurgi- Geheugenonderzoek leverde inhoudelijk geen sche ingreep. Bij de psychische oorzaken gaat het bijzonderheden op. Bij onderzoek van de taal om zaken die de aandacht van de persoon in viel een wat langzaam en iets zoekend spreken beslag nemen, zowel positieve (huwelijk, jubi- op. Een enkele keer waren er problemen met leum, geboorte van een kind) als negatieve (nare de woordvinding. Stoornissen in het grafisch werksfeer, problemen op relationeel gebied).
construeren bleken er niet en er waren even- Wanneer er sprake is van deze klachten na een min aanwijzingen voor afwijkingen op andere hersenschudding, spitst de vraag naar een ver- gebieden van gnosis (= kennis, het weten; heeft band zich als volgt toe: moeten we de klachten in dit verband de betekenis van het nog ken- zien als samenhangend met het cerebrale inci- nen, herkennen van bijv. voorwerpen, kleuren, dent en de reactie daarop als zodanig, of zijn zij de ruimte, lichaamsdelen) en praxis (= hande- primair het gevolg van een beschadiging? In het len; hier: het nog beheersen van – motorische – eerste geval worden de klachten bepaald door de vaardigheden zoals aankleden, schrijven, con- periode waarin sprake is van een snellere (vooral strueren, huishoudelijke handelingen zonder mentale) vermoeidheid. Een periode die wel één dat er sprake is van een motorische aandoening tot anderhalf jaar kan beslaan. Er zijn geen echte zoals een verlamming). Bij metingen van de defecten en de prognose is gunstig bij een goede reactietijd bleek dat hij iets te traag reageerde begeleiding met name wat betreft werkbelasting.
Daarmee wordt voorkomen dat zowel de klach- De concentratie nam duidelijk af in de loop ten als het disfunctioneren chronisch worden.
van het onderzoek en dit was ook het geval bij Wanneer er echter wel sprake is van een bescha- het afnemen van een test voor de volgehouden diging die stoornissen op cognitief tot gevolg aandacht. Op grond van de bevindingen con- heeft, is de prognose uiteraard veel minder goed.
Men moet er dan vanuit gaan dat er sprake is van betrekkelijk lichte maar evidente intellectuele een blijvend verminderd presteren en functione- deterioratie (achteruitgang in intellectueel ver- ren. Deze meer specifieke stoornissen zijn echter mogen), geringe taalfunctiestoornissen, proble- zelden vast te stellen in een gesprek met de per- soon. Subjectief worden zij meestal ervaren als zekere mentale traagheid. Gesteld werd dat de problemen met concentratie en geheugen, en ge- genoemde afwijkingen wezen op een cerebraal zien als oorzaken van het niet goed functioneren.
disfunctioneren en gezien moesten worden als Om tot een goed onderscheid te komen is een gevolgen van het schedeltrauma. Hoewel de neuropsychologisch onderzoek geïndiceerd.
afwijkingen licht waren, interfereerden ze toch Mede op grond van deze bevindingen kan een sterk met de werkzaamheden. De energie die goed beleid vastgesteld worden hetgeen van dit alles kostte, leidde ook tot een vrij snelle vermoeidheid waardoor het ondernemen vanactiviteiten buiten de werktijden onmogelijkbleken.
H O E K A N M E N H E R S E N S C H A D E I N D E W E R K S I T U AT I E S I G N A L E R E N ? S u bt i e l e s i g n a l e n , b i j
l i c h te p ro b l e m at i e k
Met het oog op behandeling en begeleiding, en Moeilijk leerbaar; informatie kan moeilijk om een uitspraak te kunnen doen over de prog- worden omgezet in gedragsverandering; dit nose, moet de vraag beantwoord worden wat de geldt voor zowel psychologische leerpunten, oorzaak is van de klachten. Waar hangen zij voor- als voor het uitvoeren van nieuwe taken of Het is goed zich allereerst te realiseren dat de Een kort lontje, geïrriteerdheid of boosheid óf T BV 18 / n r 5 / m e i 2010
een wat apathisch/passief opsluiten in de Door een afname van adequate aansturing van eigen persoonlijkheid (met name in situaties het cognitieve functioneren en aansturing van de persoonlijkheid naar het eigen ‘denken, voelen, doen’, is het bij gemiddelde tot ernstige hersen- Snelle vermoeidheid na vooral geestelijke schade vaak niet meer mogelijk op het eigen Concentratieproblemen en toename van fou- Het vraagt van een bedrijfsarts een doortastend optreden om dit tijdig te onderkennen en nader Moeilijk in staat om ‘meerdere dingen tegelij- neuropsychologisch en neurologisch onderzoek uit te laten voeren. De ervaring leert dat pijnlijke Moeilijk in staat in een prikkelrijke ruimte te maar noodzakelijke beslissingen tot bijvoorbeeld demotie worden uitgesteld. Het brengt de nodige Schrikken of verwardheid als werk of privéle- schade met zich mee voor de persoon zelf en de ven niet volgens de voorspelbare patronen Moeite om in situaties van drukte (een groep, Het is voor de werksituatie vaak het moeilijkst te winkelstraat) adequaat te denken en te han- begrijpen dat ‘de gedaante’ waarin de hersenscha- de verschijnt op verschillende manieren op- treedt. Waar de persoon de ene dag adequaat kan extra inzet om dezelfde resultaten te bereiken functioneren, kan de andere dag sprake zijn van als voorheen, met op den duur uitputting tot S te r ke s i g n a l e n , b i j
samenhangen met voor de persoon cognitief/ e r n s t i g e p ro b l e m at i e k
emotioneel spanningsvolle of complexe situaties privé en op het werk. Voor de werkomgeving is dit niet altijd zichtbaar en verklaarbaar. Wil een werksituatie geduldig en veerkrachtig met deze problematiek omgaan, dan is uitleg en support een vergadering niet meer kunnen volgen en niet meer in staat zijn om de kern weer tegeven.
Uitgaande van gemiddelde tot ernstige hersen- Ernstige problemen in cognitief functioneren schade zullen onderstaande basisadviezen in die in wisselende gedaante verschijnen.
Ongeorganiseerdheid en verwardheid in per- soonlijke verzorging en in het runnen van het zeer terughoudend zijn met, tot afzien van Sterke ontkenning en boosheid bij confronta- tie door de omgeving met deze veranderin- het werk gestructureerd en klus voor klus Veranderingen in de persoonlijkheid. De om- geving merkt op ‘dit is niet meer de persoon H O E K A N M E N H E R S E N S C H A D E I N van een teken (bijv. time-out gebaar) grenzen D E W E R K S I T U AT I E H A N T E R E N ? Het is belangrijk te beseffen dat het gaat om een (immers een mondelinge correctie of gesprek handicap, waarbij de persoon in belangrijke mate op dat moment zorgt voor nog meer irritatie van de omgeving afhankelijk is voor het schep- pen van orde, rust en structuur in het privé- enwerkleven. Hoe beter de persoon in staat is om te We hopen dat dit artikel bijdraagt aan een tijdige leren omgaan met zijn beperkingen, des te min- herkenning en juiste benadering van personen der hoeft hij een beroep te doen op zijn omge- met hersenschade in de werksituatie.
T BV 18 / n r 5 / m e i 2010
Jain KK. Cell therapy for CNS trauma. Mol Biotechnol McIntosh TK, Saatman KE, Raghupathi R, et al. The Dorothy Russell Memorial Lecture. The molecular and Di Lazzaro V, Profice P, Pilato F, et al. Motor cortex plas- cellular sequelae of experimental traumatic brain ticity predicts recovery in acute stroke. Cereb Cortex injury: pathogenetic mechanisms. Neuropathol Appl Naalt NJ van der, Zomeren AH van, Sluiter WJ,Minderhoud JM. Acute behavioural disturbances rela- A a n b evo l e n i n f o r m at i e vo o r d e p ra k t i j k
ted to imaging studies and outcome in mild-to-mode- Hochstenbach J. Na een beroerte. Het opzetten van een rate head injury. Brain Inj 2000; 14(9): 781-788.
nazorgprogramma voor CVA patiënten en hun omge- Vergouwen MD, Vermeulen M, Roos YB. Effect of ving. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1998.
nimodipine on outcome in patients with traumatic Matser EJT. De meest gestelde vragen over hersenlet- subarachnoid haemorrhage: a systematic review.
Lancet Neurol 2006; 5(12): 1029-1032.
Informatieve website: www.hersenstichting.nl.
Sahuquillo J, Vilalta A. Cooling the injured brain: how Gespecialiseerd revalidatiecentrum Rijndam te Rotter- does moderate hypothermia influence the pathophy- dam; nazorg poli hersenaandoeningen voor patiënten siology of traumatic brain injury. Curr Pharm Des Arbobalans 2009: Werknemer steeds meer doordrongen van
noodzaak langer doorwerken; werkgever minder
Het aandeel werknemers van 45 en ouder dat zegt De crisis drukte klaarblijkelijk ook werkgevers door te willen werken tot 65 jaar, is gestegen van op de realiteit dat die banen er wel eerst moeten 21% in 2005 tot 36% in 2008. Ook het aandeel ouderen dat aangeeft door te kunnen werken tot65 jaar, nam toe van 41% in 2005 tot 50% in 2008.
In 2008 zijn er wel meer cao-afspraken gemaakt Van de werkgevers vond in 2009 22% dat zij in dan in 2006 over leeftijdspersoneelsbeleid en geval van personeelsschaarste doorwerken tot loopbaanombuiging. Ook trof iets meer dan de het 65e levensjaar moeten stimuleren; in 2000 en helft van de werkgevers met 10 of meer werkne- 2002 was dat nog slechts 13%. Dit staat in de mers voorzieningen voor langer doorwerken.
L i c h te r we r k
Vergrijzing, ontgroening en het betaalbaar hou- Werknemers zelf geven aan dat ze langer kunnen den van het sociale stelsel in Nederland, is er de doorwerken als het werk lichter wordt gemaakt.
oorzaak van dat er nu veel aandacht is voor de Werkgevers kiezen er dan vaak voor om oudere arbeidsparticipatie van ouderen en de discussie werknemers extra vrije dagen te geven (39%) of over het ophogen van de AOW-leeftijd naar 67 om gebruik te maken van een deeltijd-VUT of jaar. Langer doorwerken van oudere werknemers deeltijdpensioen (25%). Ook is de kortere werk- is momenteel één van de meest actuele onder- werpen. De stijging in het langer kunnen en wil-len doorwerken is vooral iets dat werknemers als A r b o b a l a n s 20 0 9
logisch ervaren. Anno 2008 vindt echter maar Dit en nog vele andere onderwerpen op het één op de vijf werkgevers het voor de personele gebied van (trends in) arbeid en gezondheid pas- bezetting van belang dat werknemers tot het 65e seren de revue in de Arbobalans 2009, een publi- levensjaar moeten kunnen doorwerken. We zien catie van TNO samengesteld met subsidie van wel dat de financiële crisis hierop van invloed was, want vlak voor de crisis vond nog 32% vande werkgevers dat men bij personeelsschaarste De publicatie is als download beschikbaar op werknemers tot 65 jaar moest stimuleren door te www.tno.nl of te bestellen via info-arbeid@tno.nl.
werken. In 2005 was dat echter nog maar 15%.
T BV 18 / n r 5 / m e i 2010

Source: http://www.balans-en-impuls.nl/mediamanagement/user/pdf-documenten/74.pdf

Microsoft word - seizures-treatment of resistant cases.docx

Marc Kent, DVM, DACVIM (Smal Animal and Neurology) Simon R. Platt, BVM&S, MRCVS, DACVIM (Neurology), DECVN ANTIEPILEPTIC DRUGS FOR EMERGENCY DRUGS RESISTANT CASES Diazepam Diazepam ( Valium ) is not a new drug and is widely used in the Treatment Options emergency treatment of seizures. Diazepam is often used in hos- Several newer drugs are available for treating s

Microsoft word - internal audit charter.doc

INTERNAL AUDIT CHARTER INTRODUCTION Management and the Audit Committee believe that a professional, independent Internal Audit Services Department is essential to the most economical, effective and efficient operation of the Company. The purpose of this charter is to establish the Internal Auditing function within the organization, authorize its access to records, personnel, and phys

Copyright © 2010-2014 Drugstore Pdf Search