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Bollettino di Ginecologia Endocrinologica Lucrezia Pignatti, Eleonora Annessi, Fabio Facchinetti Dipartimento materno infantile, Unità Di ostetricia e GinecoloGia, {ITA} La dismenorrea è il disturbo ginecologico più comune nelle adolescenti. Tale disturbo è associato a normali cicli ovulatori senza patologia pelvica. La sindrome premestruale (PMS) è un disordine psicosomatico caratterizzato da una serie di sintomi fisi- ci, psicologici e comportamentali; la forma più severa,caratterizzata prevalentemente da sintomi psichici, è definita Premenstrual Dysphoric Disorder (PMDD). In letteratura sono presenti alcuni studi sull’efficacia dei contraccettivi ormonali nella terapia effi- cace di questi disturbi. Le associazioni a base di DRSP/EE e LNG/EE sono risultate efficaci nel ridurre la sintomatologia nella PMS e PMDD. Ottimi risultati sono stati riscontrati nel trattamento orale continuativo.
{ENG} Dysmenorrhea is the most common gynecological disorder in adolescents. This condition is associated with normal ovulatory cycles without pelvic pathology. Premenstrual syndrome (PMS) is a psychosomatic disorder characterized by a series of physical, psychological and behavioral symptoms; the most severe form, mainly characterized by physical symptoms, is defined Premenstrual Dysphoric Disorder (PMDD) . In literature, there are few studies on the efficacy of hormonal contraceptives for the treatment of these disorders. Associations composed by DRSP/EE and LNG/EE are effective in reducing the symptoms of PMS and PMDD. The continuous oral treatment was more effective.
PMS si distinguono dai sintomi premestruali normali e fisio- a dismenorrea primaria è la causa più comune di dolo- logici in quanto interferiscono significativamente con attività re pelvico nella donna. E’ stato stimato che il 50-90% quotidiane, lavoro e relazioni interpersonali. La PMS può es- della popolazione femminile soffre di questo disturbo sere classificata in lieve, moderata o severa; la forma più severa e il 10% delle donne ne è severamente affetta per 1-3 gior- e caratterizzata prevalentemente da sintomi psichici è definita ni al mese. Questo è causa di ricorrenti assenze da scuola e Premenstrual Dysphoric Disorder (PMDD) [4]. dal lavoro. Nonostante l'elevata prevalenza di dismenorrea in I criteri per la diagnosi di PMS comprendono uno o più dei adolescenti, molte ragazze non consultano un medico e non seguenti sintomi psichici e fisici nei cinque giorni prima della mestruazione in tre cicli mestruali consecutivi, e devono essere Nonostante i crampi nel basso addome siano il più comune confermati prospetticamente due cicli successivi: depressione, sintomo di dismenorrea, molte adolescenti soffrono di altri attacchi d’ira, irritabilità, ansia, confusione, isolamento sociale sintomi associati quali mal di testa, nausea e vomito. In (sintomi psichici); mastodinia, gonfiore addominale, cefalea, un recente studio è stato osservato come tra le adolescenti con edemi periferici (sintomi fisici). Tali sintomi si risolvono entro dismenorrea, i crampi mestruali siano associati a nausea nel i primi quattro giorni della mestruazione e non si ripresentano 55%, e vomito nel 24%. I sintomi di solito accompagnano l'ini- almeno fino al 13° giorno. Le pazienti presentano alterazioni zio del flusso mestruale o si verificano entro poche ore prima o documentabili della vita sociale e lavorativa. dopo l'insorgenza e hanno una durata di 24-48 ore. La gravità dei sintomi si correla positivamente con l'insorgenza di cicli ovulatori e con una maggiore durata e quantità di flusso me- struale. Inoltre, il fumo di sigaretta sembra aumentare la durata della dismenorrea probabilmente a causa della vasocostrizione La sindrome premestruale (Premenstrual Syndrome, PMS) è un disordine psicosomatico caratterizzato da una serie di sintomi fisici, psicologici e comportamentali non riferibili ad alcuna patologia organica in atto, che compaiono durante la fase lu- teale del ciclo mestruale e scompaiono, o si riducono significa- tivamente, con l’inizio della mestruazione [3]. I sintomi della Tabella 1: Sintomi della dismenorrea.
Lucrezia Pignatti, Eleonora Annessi, Fabio Facchinetti Uso del contraccettivo ormonale nella Dismenorrea e nella Sindrome Premestruale I sintomi che caratterizzano il PMDD, secondo il DSM-IV, della mestruazione, questi acidi grassi omega-6, in particolare comprendono: irritabilità, labilità emotiva, umore depresso, l’acido arachidonico, sono rilasciati e viene attivata la cascata tensione/ansia, cambiamenti del sonno, perdita di control o, ri- di prostaglandine e leucotrieni nell’utero. La risposta infiam- dotto interesse, scarsa concentrazione, mancanza di energia, mo- matoria che ne consegue produce crampi addominali e sintomi dificazioni dell’appetito, altri sintomi fisici, come la mastodinia. sistemici quali nausea, vomito, gonfiore e mal di testa; in par- Per la diagnosi di PMDD è necessario che questi sintomi durino ticolare la prostaglandina F2α, causa potente vasocostrizione e da almeno un anno, si presentino nella maggioranza dei cicli contrazioni miometriali portando a ischemia uterina e dolore. mestruali e vengano riferiti solo durante la fase luteale del ciclo.
L’intensità dei crampi mestruali e dei sintomi associati alla di- I contraccettivi orali (OC) regolano le fluttuazioni ormonali smenorrea è direttamente proporzionale al rilascio di prosta- durante il ciclo ed è stato dimostrato che riducono i sintomi glandina F2α.
correlati al ciclo mestruale. Numerosi studi hanno mostrato Per dismenorrea secondaria si intende la presenza di mestrua- che donne che assumono OC hanno un miglioramento signi- zioni dolorose associate ad anomalie pelviche che possono ficativamente maggiore rispetto ai controlli (placebo) [5-7].
essere riscontrate nel 10% degli adolescenti con dismenorrea. Il 75% delle donne presenta almeno un sintomo isolato nel Poiché l’incidenza di alcune delle condizioni cliniche che cau- periodo premestruale, il 13-19% delle donne ha PMS, il 3-8% sano dismenorrea, quali endometriosi e fibromi, aumenta con sviluppa un PMDD [8]. Altri studi, hanno mostrato un’inci- l’età, la dismenorrea secondaria prevale nelle donne adulte ri- denza più bassa, fra il 5 e l’8%; è stato inoltre stimato che più spetto alle adolescenti. La dismenorrea secondaria è frequen- del 20% di tutte le donne fertili hanno sintomi premestruali temente associata a dolore pelvico cronico, dispareunia e me- che possono essere considerati clinicamente rilevanti [9].
L’eziopatogenesi della sindrome premestruale è tuttora oggetto di ricerca. Si ritiene che gli steroidi sessuali prodotti dal corpo a dismenorrea primaria è attribuibile alla produzione di luteo siano responsabili dei sintomi della PMS; infatti, questi prostaglandine in eccesso al momento delle mestrua- sintomi scompaiono in caso di cicli anovulatori quando non zioni. La sovraproduzione di prostaglandine causa ano- si forma il corpo luteo [10]. La soppressione del ciclo ovari- mali contrazioni uterine, l'aumento di pressione intrauterina e co mediante annessiectomia o somministrazione di GnRH- la vasocostrizione dei piccoli vasi uterini, ciò porta alla riduzio- analoghi è associata all’eliminazione dei sintomi della PMS. ne del flusso ematico uterino, ad un aumento della sensibilità D’altra parte, una percentuale significativa di pazienti che non dei recettori del dolore e ad ischemia del muscolo uterino, che hanno più il ciclo ovarico (menopausa od annessiectomia bila- conseguentemente contribuisce al dolore pelvico. Durante le terale) e che ricevono una terapia ormonale sostitutiva presenta contrazioni uterine, il flusso di sangue endometriale diminu- i sintomi della PMS durante la fare progestinica della terapia isce, indicando che l’ischemia causata dall’ipercontrattilità è [11]. la causa primaria del dolore. Prevenire le mestruazioni quindi I neurotrasmettitori che sono coinvolti nella genesi dei sintomi può essere una valida opzione di trattamento. I contraccettivi neurovegetativi della PMS sono la serotonina e il GABA (aci- orali sono frequentemente prescritti per questo disturbo, ma do gamma-aminobutirrico). L’efficacia degli inibitori del reup- non risultano essere sempre efficaci [1].
take della serotonina (SSRIs) nel controllo dei sintomi suppor- In seguito all’ovulazione vi è un accumulo di acidi grassi nei ta l’ipotesi che la serotonina sia coinvolta nell’eziologia della fosfolipidi delle membrane cellulari. L’elevato apporto di acidi PMS. Molti ricercatori suggeriscono che i sintomi della PMS grassi omega-6 nella dieta occidentale, risulta in una predo- siano scatenati da un calo della concentrazione del progestero- minanza degli acidi grassi omega-6 nei fosfolipidi della mem- ne al termine della fase luteale e che questo calo sia collegato brana cellulare. In seguito alla caduta del progesterone prima al cambio di concentrazione di serotonina e GABA. Questa Figura 1: Eziopatogenesi della dismenorrea.
Bollettino di Ginecologia Endocrinologica Lucrezia Pignatti, Eleonora Annessi, Fabio Facchinetti Uso del contraccettivo ormonale nella Dismenorrea e nella Sindrome Premestruale teoria comunque è messa in discussione dal fatto che molte » direttamente, limitando la crescita endometriale e ri- donne presentano i sintomi sin dall’inizio dell’ovulazione e du- ducendo la quantità di tessuto endometriale disponi- rante la fase luteale iniziale, quindi prima del calo dei livelli bile per la produzione di prostaglandine e leucotrieni di progesterone. L’ipotesi più accreditata è che i sintomi siano » indirettamente a causa di una inibizione dell’ovulazio- scatenati da un picco preovulatorio di estradiolo o dall’aumen- ne e una successiva secrezione di progesterone [2].
to postovulatorio del progesterone. Tuttavia, entrambe queste Le adolescenti che assumono il contraccettivo orale, ma con- teorie non spiegano perché i sintomi inizino per certe donne tinuano a manifestare sintomi mestruali o esacerbazioni di all’inizio dell’ovulazione e per altre al termine della fase luteale. condizioni mediche durante l’intervallo libero dalla pillola, Oltre a questo, è stato suggerito che i livelli sierici di alcuni possono eventualmente estendere la durata della terapia ormo- ormoni (melatonina, cortisolo, TSH, prolattina) pur non es- nale per una durata maggiore di 21 giorni. Diversi studi, infat- sendo alterati in termini di concentrazione, vengano secreti in ti mostrano che attraverso questa metodica di trattamento, la modalità anomala nelle pazienti con PMS [12]. sintomatologia mestruale sia meglio tollerata (Tabella 2).
In un recente studio doppio-cieco controllato sono state arruo- late 38 pazienti con dismenorrea primaria, le donne sono state contraccettivi orali combinati sono ampiamente utilizzati randomizzate in due gruppi: un gruppo sperimentale che pre- nel trattamento della dismenorrea primaria nella donna. vede l’assunzione di gestodene 0,075 mg ed etinil-estradiolo Probabilmente sono il trattamento ideale per le adolescen- (EE) 20 microgrammi in modo continuativo (28 giorni), un ti, le quali oltre ad avere un effetto contraccettivo, riscontrano gruppo di controllo in cui le donne hanno assunto la stessa inoltre una diminuzione dell’acne.
terapia ma in modo ciclico (21 giorni con terapia attiva e 7 I contraccettivi orali prevengono o diminuiscono la dismenor- giorni con placebo). Attraverso un questionario compilato dal- le pazienti si è potuto riscontrare che entrambi i metodi sono N° di soggetti Durata del controllo
Farmaco1
Farmaco 2
Dismenorrea
Significatività
trattamento
gestodene (0,075 gestodene (0,075 mg) assume contraccettivo in modo confronto EE (0,03 mg)/ EE (0,03 mg)/ DRSP Progressivo e significativo Tabella 2: Sintesi degli studi sul trattamento della dismenorrea con contraccettivi ormonali.
Bollettino di Ginecologia Endocrinologica Lucrezia Pignatti, Eleonora Annessi, Fabio Facchinetti Uso del contraccettivo ormonale nella Dismenorrea e nella Sindrome Premestruale risultati efficaci nel trattamento della dismenorrea primaria a supportati da evidenze cliniche consistenti. Considerato che 6 mesi ed inoltre il trattamento continuativo si è dimostrato alcune classi di farmaci riducono in particolare alcuni sintomi maggiormente efficace nel ridurre la sintomatologia dolorosa e non altri, è necessario personalizzare la terapia a seconda dei nei primi 3 mesi rispetto al trattamento ciclico (p< 0,001) [1].
Uno studio monocentrico randomizzato controllato ha arruo- I farmaci maggiormente utilizzati sono: inibitori del reuptake lato 76 adolescenti di età inferiore a 19 anni con dismenorrea della serotonina (SSRI), altri antidepressivi non SSRI e terapie moderata e severa. Alle pazienti del gruppo sperimentale è sta- ormonali, che includono progestinici, estrogeni, contraccettivi to fatto assumere un contraccettivo ormonale contenente 0,02 ormonali combinati, analoghi del GnRH, Danazolo, Bromo- mg di EE e 0,1 mg di levonorgestrel (LNG), mentre il gruppo criptina e Spironolattone. Altri interventi proposti compren- di controllo ha assunto placebo. Lo studio ha dimostrato una dono la terapia cognitivo-comportamentale, supplementi die- significativa riduzione del dolore nel gruppo sperimentale ri- spetto al gruppo di controllo (p=0,004) [13].
Gli SSRI riducono sia i sintomi psichici sia i sintomi fisici, e Altri cinque studi hanno valutato l’efficacia dei contraccettivi migliorano la qualità della vita e le relazioni interpersonali [18, ormonali sulla dismenorrea: quattro di questi hanno utilizzato 19]. Per questo si ritiene che gli SSRI possano essere utilizza- un contraccettivo orale combinato, mentre uno studio ha uti- ti come terapia di prima linea soprattutto nelle pazienti con lizzato un contraccettivo combinato transdermico.
PMS severa o con sintomi prevalentemente psichici [20, 21]. Lo studio di Ahrendt et al. nonostante non abbia risultati stati- Gli SSRI sono più efficaci degli altri antidepressivi che agi- sticamente significativi, ha riscontrato una completa risoluzio- scono prevalentemente sul sistema noradrenergico, suggerendo ne o un miglioramento dei sintomi della dismenorrea nel 93% che l’effetto degli SSRI non sia quindi un effetto solamente an- dei soggetti che assumevano la terapia orale con desogestrel tidepressivo [22, 23]. Questo è anche supportato dal fatto che (DSG) senza EE; si osserva inoltre una diminuzione del 39% l’effetto della serotonina sui sintomi della PMS è ad insorgenza dei sintomi della dismenorrea attraverso l’uso di EE e norelge- più rapida rispetto all’effetto antidepressivo. Il rapido effetto stromin con somministrazione transdermica [14].
sui sintomi della PMS rende il trattamento intermittente (da Schramm ed Heckes [15] in uno studio condotto su un sot- metà ciclo fino alla mestruazione) una valida alternativa alla togruppo di donne con dismenorrea, (N=6169; 4230 donne terapia continuativa [24-26]. che hanno riportano rari episodi di dismenorrea, mentre 1939 Gli SSRI sono approvati per la terapia del PMDD negli Stati donne che hanno riportano frequenti episodi di dismenorrea), Uniti, in Canada ed in Australia, ma non in Europa. La ca- hanno dimostrato una completa risoluzione della sintomatolo- renza, in Europa, di un consenso sui criteri diagnostici della gia nel 61,1% della pazienti che assumevano il contraccettivo PMS e PMDD, probabilmente, ha portato al ritiro da parte orale contenente 0,03 mg di EE e 2 mg di clormadinone aceta- dell’EMEA di una già esistente autorizzazione all’uso della to (CMA). I benefici maggiori sono stati documentati soprat- fluoxetina in alcuni paesi europei. L’EMEA ha sostenuto che tutto nelle donne con dismenorrea frequente. Una simile ridu- non vi sia un confine netto tra PMDD e PMS, e che l’appro- zione dei sintomi della dismenorrea in seguito all’assunzione di vazione dell’uso degli SSRI nella terapia del PMDD potrebbe EE/CMA, si osserva anche in un ulteriore studio prospettico portare ad una eccessiva medicalizzazione anche dei casi più osservazionale in cui sono state arruolate 170 donne tra i 14 e lievi di PMS [27]. i 19 anni che assumevano 0,03 mg di EE associato o a 2 mg L’altro grande capitolo per quanto riguarda la terapia del- di di CMA o a 3 mg di drospirenone (DRSP). Si assiste ad la PMS sono i trattamenti ormonali. Considerato, infatti, il una progressiva e significativa riduzione dei sintomi della di- coinvolgimento degli ormoni steroidei nella genesi dei sintomi smenorrea soltanto nel gruppo di donne che assumevano EE/ premestruali, le terapie ormonali sono l’approccio più razionale In un piccolo (n=41) studio multicentrico sono stati valutati gli effetti di un contraccettivo orale contenente EE combinato con LNG, sulla contrattilità uterina e sul dolore mestruale, a confronto con un gruppo che invece non riceve nessun con- I contraccettivi ormonali sono ampiamente utilizzati nella pratica clinica come terapia della PMS, tuttavia gli studi traccettivo orale. Nel primo gruppo si ha una significativa di- contro placebo sono pochi e con scarse evidenze di effi- minuzione del dolore durante la mestruazione (p= 0,12) [17].
Le donne che assumono contraccettivi orali, talvolta, riferisco- no un peggioramento della sintomatologia durante i 7 giorni di rima di impostare una terapia farmacologica è impor- interruzione del trattamento. La riduzione dell’intervallo libe- tante indagare la storia clinica della paziente, in partico- ro da ormoni riduce la sintomatologia, pertanto, contraccettivi lare per condizioni come depressione, disturbo distimi- orali con un minor numero di giorni di interruzione tra un ciclo e l’altro risultano utili nel trattamento della PMS; l’ef- Nonostante sia necessaria la registrazione dei sintomi in più ficacia dei contraccettivi orali che prevedono solo 4 giorni di cicli consecutivi, le pazienti con PMS severa o PMDD potreb- intervallo risulta quindi maggiore rispetto a quelli con 7 giorni bero non essere in grado di posticipare l’inizio di una terapia. di intervallo [28, 29].
Tuttavia il diario dei sintomi è fondamentale per distinguere Nel 2001 Freeman et al hanno pubblicato uno studio che va- fra PMS/PMDD ed altre condizioni, soprattutto psichiatri- lutava l’efficacia della terapia con Drospirenone 3 mg ed Eti- che, che tendono ad accentuarsi nel periodo premestruale.
niliestradiolo 30 mcg nel trattamento del PMDD. L’outcome Sono stati proposti numerosi trattamenti, tuttavia pochi sono primario era il cambiamento dei sintomi di fase luteale (misu- Bollettino di Ginecologia Endocrinologica Lucrezia Pignatti, Eleonora Annessi, Fabio Facchinetti Uso del contraccettivo ormonale nella Dismenorrea e nella Sindrome Premestruale rati tramite il Calendar of Premenstrual Experiences, COPE) anche confrontati gli score della DRSP tra il 21° e il 24° giorno dopo il trattamento. Le 42 pazienti trattate mostravano un del ciclo con quelli tra il 25° e il 28° giorno (pillola senza prin- miglioramento degli score per tutti gli aspetti valutati rispetto cipio attivo) per valutare la ripresa della sintomatologia duran- alle 40 pazienti che assumevano placebo. In particolare l’assun- te i giorni liberi da terapia: non vi erano differenze significative zione di Drospirenone/Etinilestradiolo miglioravano in modo tra i due intervalli di tempo. Il contraccettivo ormonale a base statisticamente significativo aspetti come l’aumento di appeti- di Drospirenone e Etinilestradiolo somministrato per 24 gior- to, il desiderio di solitudine, e le vampate [6]. ni del ciclo è, quindi, efficace nel ridurre sia i sintomi fisici, sia Nel trial multicentrico randomizzato in doppio-cieco di Yon- i sintomi psichici e comportamentali rispetto al placebo [28].
kers et al del 2005, sono state trattate 161 donne con Drospi- L’efficacia dell’associazione Drospirenone 3 mg e Etinilestra- renone 3 mg e Etinilestradiolo 20 mcg (24 giorni di pillola diolo 20 mcg è stata valutata anche da Pearlstein et al. Lo stu- attiva e 4 giorni di intervallo) per tre cicli consecutivi, con- dio multicentrico, randomizzato, prevedeva un primo periodo frontate con 161 donne che assumevano placebo. Sono state di trattamento con contraccettivo ormonale contro placebo, e, incluse nello studio donne con diagnosi di PMDD, in accordo dopo un ciclo di washout, un secondo periodo con trattamento con i criteri diagnostici del DSM-IV, con sintomi da moderati invertito (il gruppo che nel primo periodo aveva assunto il prin- a severi in due cicli consecutivi precedenti (registrati trami- cipio attivo assumeva placebo nel secondo periodo e viceversa). te Daily Record of Severity of Problems, DRSP), assenza di I criteri di inclusione erano sovrapponibili a quelli di Yonkers: disturbi psichiatrici (ansia, depressione, psicosi, disturbo bi- diagnosi di PMDD secondo il DSM-IV, assenza di concomi- polare, patologie psicosomatiche, dipendenze), non in terapia tanti patologie psichiatriche o abuso di sostanze, assenza di per PMDD e che non avevano assunto contraccettivi ormonali controindicazioni all’uso del contraccettivo, non aver fatto uso nei tre mesi precedenti, assenza di controindicazioni all’uso di contraccettivi ormonali nei tre mesi precedenti. L’analisi fi- del contraccettivo. Sono state considerate Responders donne nale è stata effettuata su 14 donne per il gruppo trattato prima che, alla fine del trattamento, hanno registrato una riduzione con principio attivo poi con placebo (gruppo 1) e 11 donne del 50% o più della DRSP: il 47% delle donne trattate con per il gruppo trattato prima con placebo e successivamente con contraccettivo ormonale ha registrato un miglioramento della contraccettivo (gruppo 2). Nel primo periodo di trattamento sintomatologia, rispetto al 36% delle donne che assumevano le donne in terapia con Drospirenone/Etinilestradiolo hanno placebo. Il miglioramento dei sintomi è risultato significativa- registrato un miglioramento della sintomatologia psichica e mente maggiore per tutti gli 11 item della DRSP. Sono stati comportamentale del 51%, rispetto ad un miglioramento del Tipo di studio N° di soggetti Trattamento Controllo
Risultati
del trattamento
3 cicli (21 giorni Miglioramento della sintomatologia (valutata tramite pillola attiva, 7 giorni COPE score). Riduzione statisticamente significativa per acne, aumento dell’appetito e desiderio di cibo (p=0.03).
3 cicli (24 giorni Riduzione dei sintomi maggiore del 50% (DRSP pillola attiva, 4 giorni score) nel 47% del gruppo trattato DRSP/EE, rispetto al 36% del gruppo di controllo (p=0.015).
3 cicli (24 giorni Riduzione degli score (DRSP) del 48% nei soggetti pillola attiva, 4 giorni trattati con DRSP/EE, rispetto alla riduzione del 29% 3 cicli (24 giorni Riduzione significativa di 3 gruppi di sintomi del pillola attiva, 4 giorni DRSP (emozioni negative, desiderio di cibo, sintomi correlati alla ritenzione idrica) nel gruppo trattato rispetto al gruppo di controllo (p<0.001) 3 cicli (24 giorni Riduzione degli score del DRSP relativi a relazioni pillola attiva, 4 giorni interpersonali, lavoro, attività sociali.
4 cicli (28 giorni di Riduzione del 50% dello score della DRSP nel 52% dei soggetti trattati con LNG/EE rispetto al 40% dei controlli (p=0.025).
RCT: Randomized Controlled Trial; COPE: Calendar of Premenstrual Experiences; DRSP: Daily Record of Severity of Problems; DRSP/EE: Drospirenone/Etinilestradiolo; LNG/EE: Levonorgestrel/Etinilestradiolo.
Tabella 3:Sintesi degli studi randomizzati sul trattamento di PMS e PMDD con contraccettivi ormonali.
Bollettino di Ginecologia Endocrinologica Lucrezia Pignatti, Eleonora Annessi, Fabio Facchinetti Uso del contraccettivo ormonale nella Dismenorrea e nella Sindrome Premestruale 31% nel gruppo trattato con placebo. Invertendo il trattamen- to si è assistito ad un peggioramento della sintomatologia del L’ultimo studio, randomizzato in doppio-cieco, pubblicato 17% nel gruppo precedentemente trattato con principio attivo, nel 2012, ha valutato l’efficacia di un contraccettivo ormonale ed un miglioramento del 34% nel gruppo precedentemente a base di Levonorgestrel 90 mcg ed Etinilestradiolo 20 mcg, trattato con placebo. Complessivamente, si è assistito ad una confrontata con placebo, in donne con PMDD. Il trattamen- riduzione dello score della DRSP di 22.94 punti nelle donne to prevedeva 4 cicli consecutivi di terapia, con la sola pillo- in terapia con contraccettivo, e di soli 10.46 punti per le donne la attiva. La sintomatologia è stata valutata mediante DRSP. che assumevano placebo (p<0.001). Come nello studio di Yon- L’analisi finale ha preso in considerazione 127 donne trattate kers, il contraccettivo ormonale a base di Drospirenone e Eti- con Levonorgestre/Etinilestradiolo e 128 che assumevano pla- nilestradiolo è efficace nel ridurre i sintomi associati a PMDD cebo. È stato registrato un miglioramento nel gruppo trattato e migliorare la qualità di vita delle pazienti [29].
con contraccettivo degli score della DRSP durante la fase lu- Nel 2011 Marr et al hanno fatto una subanalisi dello studio di teale e durante i peggiori cinque giorni del ciclo; la differenza Yonkers. Il trattamento quindi comprendeva tre cicli di Dro- con il gruppo trattato con placebo è risultata statisticamente spirenone 3 mg ed Etinilestradiolo 20 mcg (24 giorni di pillola significativa. Il trattamento continuativo con Levonorgestrel/ attiva più 4 giorni di pillola senza principio attivo) confrontati Etinilestradiolo riduce i sintomi fisici, i sintomi depressivi e con placebo. Sono stati raggruppati gli item della DRSP in tre l’irritabilità in donne con PMDD [32]. insiemi di sintomi: sintomi emozionali negativi, desiderio di cibo e sintomi correlabili alla ritenzione idrica. Gli score per questi tre gruppi di sintomi sono risultati significativamente diminuiti dopo tre cicli di contraccettivo orale. Inoltre, il mi- Le pazienti con dismenorrea primaria hanno benefici maggiori con la continua somministrazione di contrac- glioramento dei sintomi è risultato più evidente dopo il primo cettivi orali. Tuttavia, poiché la terapia per la dismenor- ciclo di trattamento, con continuo miglioramento nei due cicli rea è una terapia a lungo termine e poiché il regime continuo potrebbe essere associato ad eventuali effetti collaterali, come In un'altra subanalisi dello studio di Yonkers, Marr et al hanno ad esempio l’aumento di peso, è opportuno che le donne ven- valutato l’efficacia del trattamento con Drospirenone/Etinile- gano opportunamente informate. Il contraccettivo oramonale stradiolo sulle relazioni interpersonali, lavoro e attività sociali è risulatato efficace anche nel miglioramento dei sintomi della di donne con PMDD. Anche in questo caso il trattamento con PMS e della PMDD. Sarebbe comunque opportuno appro- contraccettivo ormonale è risultato efficace nel ridurre gli score fondire l’argomento attraverso ulteriori studi che valutino altri del DRSP correlati con gli aspetti presi in considerazione; il tipi di contraccettivi ormonali somministrati in altri modi oltre miglioramento è risutato più marcato dopo il primo ciclo di alla somministrazione orale.
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Bollettino di Ginecologia Endocrinologica

Source: http://www.bollettinoginendo.it/pdf/2013/minirev2013_pp13-19.pdf

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D ISCUSSION For over nine years, the Global Project has collected data from areas representing 39% of the world’s sputum-positive TB cases. The number of countries participating in the project has increased nearly threefold since the first report. Performance criteria for the Supranational Laboratory Network have been developed, four new laboratories are candidates to join, and nine rounds o

Laboratory evaporation experiments in undisturbed peat columns for determining peat soil hydraulic properties : [abstract for conference american geophysical union, fall meeting 2013, san francisco, usa, 09 – 13 december 2013]

http://agu-fm13.abstractcentral.com/s1agxt/com.scholarone.s1agxt.s1agxt/C844. CONTROL ID: 1801605 TITLE: Laboratory evaporation experiments in undisturbed peat columns for determining peat soil hydraulic properties AUTHORS (FIRST NAME, LAST NAME): Ullrich Dettmann1, Enrico Frahm2, Michel Bechtold1 INSTITUTIONS (ALL): 1. Institute of Climate-Smart Agriculture, Thünen-Institut (TI), Bra

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