5.5.2 Läkemedelsassisterad behandling av opiatberoende Utredningens förslag: Läkemedelsassisterad behandling av opiatberoende ska genom regeländring möjliggöras som ett behandlingsalternativ i hela landet. Behandlingen ska normalt kombineras med psykosociala behandlings- och stödinsatser. I den tvärprofessionella utredningen ska behandlingsalternativ både med och utan läkemedel prövas och den enskildes önskemål beaktas. Samtidigt ska kraven på vårdgivarna att dokumentera och följa upp behandlingen skärpas. Behandlingen ska alltid inledas och avslutas av läkare med specialistkompetens i psykiatri vid enhet som anmälts att bedriva behandlingen, men allmänläkare med särskild kompetens ska kunna fortsätta behandlingen. Målgruppen för behandlingen ska utvidgas till att omfatta såväl personer med opiat- som opioidberoende. Behandlingen ska vara möjlig att förbereda och inleda inom kriminalvården och tvångsvård enligt LVM. Ofrivillig utskrivning och återinskrivning i behandlingen ska endast ske av medicinska skäl. Vårdgivarna ska ha en skyldighet att rapportera information om samtliga patienter som genomgår behandlingen till ett nationellt vårdregister. Socialstyrelsen eller annan myndighet ska ges i uppdrag att anpassa de föreskrifter som reglerar behandlingen i enlighet med utredningens förslag. 229 Vårdens innehåll, boende och sysselsättning SOU 2011:35 Minskat missbruk, minskad dödlighet, bättre livskvalitet För opiatberoende finns i dag tre godkända läkemedel: Metadon, Subutex och Suboxone. De aktuella läkemedlen blockerar de aktuella receptorerna i det centrala nervsystemet (så kallade agonister), vilket ska minska abstinensreaktionerna och drogsuget. Därav den ibland använda benämningen agonistbehandling. Ibland används även benämningen substitutionsläkemedel, vilken har sin grund i behandlingsstrategin att ersätta (substituera) den illegala drogen med ett läkemedel med liknande verkan. De aktuella läkemedlen kan även användas för smärtlindring och för akut abstinensbehandling. De nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården berör inte läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende. Däremot visar den kunskapsöversikt som Socialstyrelsen tidigare utarbetat i samband med framtagandet av föreskrifterna för läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende att det finns evidens för att behandling av personer med opiatberoende. Behandling med Metadon, Subutex och Suboxone har positiva effekter i form av minskat missbruk, minskad dödlighet och förbättrad livskvalitet. Läkemedelsbehandling framstår som särskilt viktig för de aktuella beroendetillstånden så länge tillgängliga psykosociala behandlingar fortsätter uppvisa blygsamma resultat. Utredningens egna kartläggningar, vilka redovisas i kapitel 14 och forskningsbilagan, styrker och kompletterar denna bild. Risker för den enskilde, vården och det omgivande samhället Läkemedelsassisterad behandling medför också vissa risker såväl för den enskilde som för det omgivande samhället. För den enskilde patienten finns vid överkonsumtion eller drogkonsumtion parallellt med behandlingen risken för förgiftningar och överdoser. De farmakologiska egenskaperna hos Subutex och Suboxone ska innebära en minskad risk för förgiftning och överdos jämfört med Metadon. Läkemedelsassisterad behandling reser också etiska frågor. Behandlingen är vanligen mycket långvarig. Samtidigt finns också risker med att avbryta behandlingen, bland annat en förhöjd risk för dödsfall genom överdos. Detta innebär att beslutet att inleda behandlingen måste fattas med stor omsorg. Denna etiska fråga 230 aktualiseras särskilt när det gäller beslut om att inleda behandling av unga personer. Naturligtvis kan också en behandling som ersätter en illegal drog med en legal substans med likartad verkan uppfattas som principiellt mindre önskvärd. I detta sammanhang ska noteras att hälso- och sjukvårdens uppgift är att bota, och när detta inte är möjligt, att lindra och minimera skador och obehag. Läkemedelsassisterad behandling är långvarig vilket innebär att det totala antalet inskrivna patienter successivt ökar när nya patienter inleder behandling. För en enskild klinik eller mottagning är konsekvensen att allt mer resurser binds upp för att fortsätta pågående behandlingar. Det medför en risk att läkemedelsassisterad behandling tränger undan andra behandlingsalternativ. Mot detta ska ställas de allvarliga hälsomässiga skador och sociala problem som följer av opiatmissbruk. Utredningen menar att de positiva effekter för individen och samhället som följer av läkemedelsbehandling av opiatberoende vida överstiger kostnaderna, till exempel ökad arbetsförmåga och minskad kriminalitet. För det omgivande samhället finns en risk för att det sker ett läckage av läkemedel från programmen (så kallad diversion). Det förekommer primärt missbruk av de använda preparaten och de har ett högt värde på den illegala drogmarknaden. Risken för läckage beror på hur behandlingen är organiserad. Utredningen har inte kunnat belägga att det skulle förkomma något betydande läckage från programmen för läkemedelsassisterad behandling i Sverige. Däremot förekommer illegal import och handel. Bristande tilläglighet Det saknas rikstäckande statistik om antalet personer som genomgår läkemedelsassisterad behandling i Sverige. År 2009 hämtade dock drygt 4 600 personer ut recept på de tre aktuella preparaten motsvarande minst en DDD under minst 90 dagar. Alla dessa personer behandlas dock inte för beroendetillstånd. Metadon används även som starkt smärtstillande läkemedel, till exempel vid svår cancersmärta. Läkemedelanvändningen ska ställas i relation till att antalet personer med problematisk narkotikaanvändning (tungt missbruk) i Sverige nyligen har skattats till cirka 29 5000. Utifrån tidigare undersökningar kan antas att minst 10 000 är beroende av opiater eller opioider, främst i form av heroin. Detta indikerar en 231 täckningsgrad på uppskattningsvis mellan 30 och 40 procent av den potentiella målgruppen. Kartläggningar visar också att tillgängligheten till läkemedelsassisterad behandling varierar såväl mellan olika landstingsområden som geografiskt inom ett och samma landstingsområde. På flera håll är väntetiderna till läkemedelsassisterad behandling långa. I internationell jämförelse framstår täckningsgraden i Sverige som låg. I Norge uppgick vid årsskiftet 2009/10 antalet patienter i aktiv behandling till totalt 5383, vilket bedöms motsvara en täckningsgrad på drygt 70 procent av målgruppen. Utredningens kontakter med andra länder förstärker bilden av att den svenska användningen av läkemedelsassisterad behandling har varit mer restriktiv med konsekvensen att täckningsgraden är lägre i Sverige än i flertalet jämförbara länder. I detta sammanhang ska dock noteras att användningen av läkemedelsbaserad behandling successivt har ökat i Sverige. Utredningen anser mot denna bakgrund att användningen av läkemedelsassisterad behandling inte möter vårdbehoven i Sverige. Behovet av förbättrad tillgänglighet I Sverige finns i dag 40 års erfarenhet av läkemedelsassisterad behandling av opiatberoende. Behandlingen har alltid kringgärdats av särskilda regler, vilka genomsyrats av restriktivitet och försiktighet. Det har också varit en bärande idé att läkemedelsbehandlingen ska utgöra ett komplement till andra, psykosociala behandlings- och stödinsatser, därav benämningen läkemedelsassisterad behandling (eller läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende (LARO)). Utredningen anser, efter att ha beaktat dels evidensen, dels riskerna för den enskilde, vården och det omgivande samhället och dels den bristande tillgängligheten, att det föreligger ett behov av att förbättra tillgängligheten till läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende. Samtidigt finns det mot bakgrund av riskerna skäl att särskilt reglera behandlingen. Detta ställningstagande grundar sig också på den analys utredningen gjort av tillämpningen av läkemedelsassisterad behandling i ett antal jämförbara länder, främst Australien, Danmark, Frankrike och Norge. Utredningen anser följaktligen att Socialstyrelsens gällande föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2009:27) om läkemedelsas- 232 sisterad behandling vid opiatberoende bör revideras på ett antal punkter för att möjliggöra detta. Inledd behandling ska kunna fortsättas av allmänläkare Föreskrifterna om läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende begränsar den krets som har rätt att ordinera behandlingen. I 3 kap. 1 § sägs att behandlingen endast får bedrivas vid en sjukvårdsinrättning som yrkesmässigt bedriver hälso- och sjukvård. I 4 kap. 1 § säg att behandlingen får ordineras till patient efter beslut av läkare med specialistkompetens i psykiatri som är verksam vid sjukvårdsinrättning som ger sådan behandling. Dessa krav på inrättning och läkarens kompetens minskar tillgängligheten till behandling. I exempelvis Norra sjukvårdsregionen, som utgör cirka en fjärdedel av landets yta, finns enligt uppgifter
till utredningen endast fyra läkare med specialistkompetens i psykiatri och med inriktning mot läkemedelsassisterad behandling och beroendemedicin. Internationell forskning indikerar att läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende med framgång kan bedrivas inom primärvården. I kapitel 11 i utredningens forskningsbilaga redovisas forskningsresultat från bland annat tre studier som undersökt effekterna av var förskrivningen sker. Resultaten styrker att behandling med buprenorfin kan påbörjas i primärvården av distriktsläkare med viss kompletterande utbildning. Två av studierna visar att behandling med metadon av stabilt inställda patienter kan överföras till primärvården. Den tredje studien visar att det är både möjligt och effektivt att genomföra abstinensvård och inleda fortsatt behandling av patienter med heroinberoende inom primärvården. I detta sammanhang ska också noteras att de norska riktlinjerna för läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende reserverar besluten om in- och eventuell utskrivning från programmen till den specialiserade missbruks- och beroendesjukvården, men ger möjlighet att inleda och fortsätta programmets medicinska del inom såväl primärvården som den specialiserade vården. Enligt riktlinjerna bör behandlingen för personer med sidomissbruk och andra riskbeteenden inledas i sluten vård. Utredningen anser att tiden är mogen att ändra gällande föreskrifter och föreslår att förfarandet med ordination ändras i syfte 233 att förbättra tillgängligheten till läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende i hela landet. Utredning och beslut om att ordinera behandling respektive avsluta behandling samt dosering bör även framgent kräva läkare med specialistkompetens i psykiatri. Detta gäller även beslut om eventuell utskrivning från behandlingsprogrammet. Beslut om att inleda behandling ska föregås av tvärprofessionell utredning (se kapitel 4). Allmänläkare som genomgått en särskild kortare utbildning bör dock ha möjlighet att svara för den löpande behandlingen. Inte bara beroende av heroin, opium eller morfin Enligt 1 kap. 2 § avses med opiatberoende beroende som framkallas av heroin, opium eller morfin. Det innebär att läkemedelsassisterad behandling strikt tolkat inte kan ges för snarlika beroendetillstånd som framkallas av opioider. Klinisk erfarenhet visar att även personer som utvecklat beroende av smärtstillande medel av opioidtyp kan ha nytta av behandlingen. Primärt beroende av buprenorfin är i dag en realitet. Preparatet smugglas in i landet och det förekommer antagligen även ett visst läckage från de svenska behandlingsprogrammen. Exempel på opioidbaserade läkemedel som handlas på drogmarknaden är smärtstillande läkemedel som innehåller morfin samt kodein, oxikodon och tramadol. Utredningen anser att läkemedelsassisterad behandling ska kunna ordineras vid både beroende av opiater och opioider. Det har framförts vissa teoretiska, farmakologiska invändningar mot läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende. Men mot bakgrund
av att den kliniska erfarenheten talar för att behandlingen fungerar på likartat sätt för opioidberoende som för opiatberoende personer, samt att det saknas alternativ behandling för personer med opioidberoende, anser utredningen att det ska vara möjligt att ordinera läkemedelsassisterad behandling även vid opioidberoende. Behandling inom kriminalvården Föreskrifterna ger formellt möjlighet att ordinera läkemedelsassisterad behandling för klienter inom kriminalvården, men i praktiken sker detta i mycket begränsad omfattning. Behandling 234 bedrivs i dag endast försöksvis och vid ett fåtal anstalter. I detta sammanhang ska noteras att många klienter har missbruks- och beroendeproblem och att kriminalvården möter en stor andel av målgruppen för läkemedelsassisterad behandling. Det finns flera orsaker till den begränsade användningen av läkemedelsassisterad behandling inom kriminalvården. I dag är det normalt hemlandstinget som ansvarar för att tillhandahålla läkemedelsassisterad behandling för kriminalvårdens klienter. Om väntetiden till läkemedelassisterad behandling på bostadsorten är lång kan det vara orimligt att inleda behandling inom kriminalvården om den bedöms inte kunna fortsätta i hemlandstinget. Den begränsade användningen av behandlingen kan också orsakas av traditioner inom kriminalvården. Det finns internationell evidens för att klienter inom kriminalvården har mycket att vinna på behandling. I kapitel 11 i utredningens forskningsbilaga redovisas tre randomiserade kontrollerade studier som styrker att behandling med de aktuella läkemedlen har en viktig funktion att fylla i rehabiliteringen av heroinberoende klienter i fängelsesystemen i USA och Australien. Utredningen menar också att vistelsen inom kriminalvården ger goda möjligheter att ställa in och upprätthålla läkemedelsbehandling genom att klienten vistas på anstalt eller under vissa förutsättningar på HVB. För narkotikarelaterad brottslighet är det ofta långa strafftider vilket ger tid för att utreda, bedöma och ställa in preparat och dos. Givetvis ska läkemedelsassisterad behandling i likhet med annan hälso- och sjukvård vara frivillig, även för klienter inom kriminalvården. Utredningen anser att föreskrifterna ska revideras i syfte att tydliggöra att behandling kan inledas och fortsätta inom kriminalvården utifrån samma förutsättningar som för andra medborgare och patienter. Behandling vid tvångsvård enligt LVM I 4 kap. 3 § tredje punkten sägs att läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende inte får ges om en patient vårdas enligt LVM. Detta utgör dock inget hinder mot att planeringen av behandlingen kan inledas. Utredningens utgångspunkt är att användningen av tvångsvård ställer särskilda krav på att bästa tillgängliga behandling erbjuds. De 235 Vårdens innehåll, boende och sysselsättning SOU 2011:35 klienter som i dag vårdas enligt LVM har ofta allvarliga beroendeproblem och sociala problem, inte sällan i kombination med
samtidig psykisk eller somatisk sjukdom. Det är sålunda en grupp som har särskilt stora vårdbehov. Det är också klienter som exponeras för extrema risker på grund av missbruket. Inom ramen för tvångsvård enligt LVM finns också ovanligt goda möjligheter att ställa in och upprätthålla läkemedelsbehandling genom att klienten vistas i sluten vård. Genom att inleda behandling inom tvångsvården minskar också risken för återfall och vidhängande risk för överdos vid övergången till vård med samtycke. En invändning som framförts är att läkemedelsbehandling kan inverka negativt på vårdmiljön på behandlingshemmen. Denna invändning ska dock inte tas till intäkt för att undandra evidensbaserade behandlingar från klienter med särskilt stora vårdbehov. Utredningen anser mot denna bakgrund att föreskrifterna ska revideras i syfte att möjliggöra läkemedelsassisterad behandling av opioidberoende inom tvångsvården. Detta är för övrigt också i överensstämmelse med bland annat de norska riktlinjerna. I detta sammanhang ska noteras att behandling av exempelvis beroende eller annan psykisk sjukdom inte kan utföras utan samtycke inom ramen för LVM. Detta kan endast ske inom ramen för vård enligt LPT. I anslutning till förslaget om att reformera tvångsvården har utredningen också redovisat uppfattningen att behandling av beroende, förutom abstinensvård, bör ske med den enskildes samtycke. Ofrivillig utskrivning och återinskrivning av medicinska skäl I 4 kap. 3 § andra punkten sägs att läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende inte får ges om en patient har uteslutits från sådan behandling under de senaste tre månaderna. Detta utgör dock inget hinder för att ge behandlingen om det finns särskilda medicinska skäl att återuppta behandlingen. Forskning visar att ofrivillig utskrivning från och spärrtid för återinträde i program för läkemedelsassisterad behandling medför betydande risker för patienten. I kapitel 11 i utredningens forskningsbilaga redovisas svensk forskning som visar att patienter som skrivs ut från behandlingsprogram har en högre dödlighet än patienter som inte deltagit i program. Många återvänder inte till en 236 andra behandlingsperiod, utan fortsätter med samma destruktiva livsstil som innan behandlingen. I överensstämmelse med denna kunskap understryks i de norska riktlinjerna för läkemedelsassisterad behandling vikten av att minimera ofrivillig utskrivning. Användning av spärrtid ska inte förekomma. Utredningen anser därför att föreskrifterna bör revideras i syfte att tydliggöra att ofrivillig utskrivning och återinskrivning endast ska ske av medicinska skäl. Detta innebär att beslut om inskrivning, utskrivning och återinskrivning ska grundas på patientens behov av behandling och patientsäkerheten i behandlingens genomförande. Detta innebär också en förstärkt skyldighet för vårdgivaren att vidta åtgärder för att patienterna ska kunna kvarstanna i behandling, även vid misskötsel, till exempel i form av så kallat sidomissbruk. Exempelvis kan vårdgivaren ordna utlämningen av läkemedel på ett sätt som underlättar hanteringen för patienten. I vissa fall kan det även vara ett alternativ att erbjuda sluten vård vid
HVB. Nationellt vårdregister Det är angeläget att det finns aktuell och komplett information om vilka personer som ordineras läkemedelsassisterad behandling för att kunna följa förloppen och utveckla systematisk kunskap om behandlingsprogrammens effekter utifrån medicinska, sociala och samhälleliga perspektiv. I dag finns det inte någon heltäckande nationell statistik. Metadonregistret administrerades av Socialstyrelsen mellan 1998 och 2004. Registret omfattade personer som varit aktuella inom något av de dåvarande programmen för metadonbehandling i Sverige (Uppsala, Stockholm, Lund, Malmö, Helsingborg och Göteborg). När registret avvecklades fanns det 858 patienter i de sex programmen. Av patienterna var cirka 30 procent kvinnor och 70 procent män, och medelåldern 44 år. Utredningen anser att det ska inrättas ett nationellt vårdregister för läkemedelsassisterad behandling av opioidberoende. De vårdgivare som tillhandahåller behandlingen ska vara skyldiga att dokumentera och rapportera relevanta uppgifter om patienterna och behandlingen till registret. Registerskyldigheten är även obligatorisk för den enskilde som väljer att delta i behandlingen. 237 Behandling med heroin I ett antal länder finns möjlighet till behandling med heroin för patienter vars vårdbehov inte möts av andra läkemedelsassisterade behandlingar vid opiatberoende, bland annat i Danmark, Nederländerna och Schweiz. I Norge har en utredning föreslagit att det ska inledas försöksverksamhet med heroinbehandling. Internationellt har det publicerats några studier som indikerar att behandling med heroin kan ha vissa positiva effekter. Totalt sett är dock kunskapen om effekterna av heroinbehandling förhållandevis begränsad. Utredningen bedömer att det inte är aktuellt införa behandling med heroin för patienter vars vårdbehov inte möts av tillgänglig läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende. Först bör den fulla potentialen hos de befintliga behandlingarna frigöras, innan det kan bli aktuellt att överhuvudtaget överväga möjlighet till heroinbehandling i Sverige. Det är också lämpligt att avvakta erfarenheterna från Danmark och Norge. De första rapporterna från Danmark indikerar bland annat att behandlingen är mycket kostsam och att det är svårt att nå den tänkta målgruppen för behandlingen. Konsekvens Utredningens förslag till att förändra regleringen av läkemedelsassisterad behandling ska ge en mer jämlik tillgång på behandlingen i hela landet samt underlätta och möjliggöra behandling inom kriminalvården respektive tvångsvården. Uppskattningsvis kan täckningsgraden i den mycket riskutsatta målgruppen därigenom öka från dagens 30 till 40 procent till 60 procent. Även denna nivå framstår som moderat i jämförelse med andra progressiva välfärdsstater. Regeringen bör ge Socialstyrelsen i uppdrag att dels revidera gällande föreskrifter och allmänna råd (SOFS 2009:27) om läkemedelsassisterad
behandling vid opiatberoende i syfte att förbättra tillgängligheten till behandling, dels upprätta en nationell vårddatabas för läkemedelsassisterad behandling och dels utveckla en utbildning för allmänläkare som ska administrera den löpande behandlingen. Allt detta i enlighet med utredningens förslag.
NO MEDICATION ABBREVIATIONS UNAPPROVED ABBREVIATIONS U, IU, QD, or qd, QOD or qod, qn, ug, BT, > or <, Allergies: MEDICATION, DIET, TREATMENT, LAB ORDERS 1. Sign consent for: Left Right with Possible PCI 2. Old charts to accompany patient to cath lab 3. If patient had previous coronary bypass surgery, please obtain previous bypass surgery report. 4. Clip both groin areas.
MARINE ECOLOGY PROGRESS SERIES Vol. 235: 127–134, 2002 Published June 19 Mar Ecol Prog Ser Species differences, origins and functions of fatty alcohols and fatty acids in the wax esters and phospholipids of Calanus hyperboreus, C. glacialis and C. finmarchicus from Arctic waters Catherine L. Scott1, Slawomir Kwasniewski3, Stig Falk-Petersen4, John R. Sargent2,*