Espectroscopia por resonancia magnética en enfermedad de Alzheimer: rol del mioinositolEspectroscopia por resonancia magnética en enfermedad de Alzheimer: rol del mioinositol
ALBERTO GARCÍA-VILLALOBOS1, AUGUSTO MARTINEZ-CUEVA1, CARLOS MARTINOT-LUYO1,2,CARLOS MARTINOT-DEL POZO2,3, NILTON CUSTODIO-CAPUÑAY1.
RESUMENSe presenta un estudio prospectivo no comparativo en una serie de 24 pacientes consecutivos del Hospital Militar Central con diagnósticoclínico de enfermedad de Alzheimer (EA) Probable, quienes fueron sometidos a espectroscopia por resonancia magnética (ERM). En todos serealizó evaluación neuropsicológica mínima, que consistió de Examen Mínimo de Estado Mental (EMEM), Test del Reloj a la Orden (TRO) yTest del Reloj a la Copia (TRC). Para valorar el grado de demencia, usamos la Escala de Deterioro Global (EDG). El valor promedio del EMEMfue 16,42, el valor promedio del TRO fue 4,74, y el valor promedio del TRC fue 4,68; mientras que el valor promedio de la EDG fue 4,74. Seobservó disminución de las proporciones de NAA/Cr en lóbulos temporales mediales y girus cingulado posterior, sin diferencia significativaentre ellos (p=0,56). Respecto, a las proporciones de MI/Cr, y un moderado aumento, a nivel de lóbulos temporales mediales, con un ligeropredominio, en comparación al observado en el girus cingulado posterior. Sin embargo, no hay diferencia significativa entre ambos lóbulos(p= 0,38). Cuando se compara el aumento de la proporción de MI/Cr en lóbulos temporales, según el grado de demencia; se encontró unafuerte asociación significativa entre GDS > 5 y MI/Cr > 0,9 (x2= 6,8; p= 0,03). En conclusión, en pacientes con EA estadios moderado amoderadamente severo, la combinación de la disminución de NAA y el aumento de MI pueden contribuir al diagnóstico. Palabras clave: Enfermedad de Alzheimer, Espectroscopia por Resonancia Magnética, Mio-Inositol
ABSTRACTWe present a prospective no comparative study, in a 24 consecutive patient serie from the Hospital Militar Central with clinical diagnosis ofProbable Alzheimer’s disease (AD), who underwent a Resonance Magnetic Spectroscopy (RMS). The minimal neuropsycholgical evaluationincluded Minimal Exam of Mental State (MEMS), the Clock’s Test to Order (CTO) and the Clock’s Test to Copy (CTC). Using the Global DeteriorationScale (GDS), we evaluate the grade of dementia. The MEMS average value was 16,42, the CTO average value 4,74, and the CTC average valuewas 4,68; while GDS was 4,74. We observed decrease of NAA/Cr proportions in medial temporal lobes and posterior girus cingulado, withoutreaching a significant difference among them (p= 0,56). Respect to MI/Cr proportions, it was observed a moderated increase in medial temporallobes, with a light predominance, as compared with the increase observed in the posterior girus cingulado; however, there was no significantdifference among both lobes (p= 0,38). When we compared the increase of MI/Cr proportion in temporal lobes, according to the grade of dementia;we found a strong significant association between GDS > 5 and MI/Cr > 0,9 (x2= 6,8; p= 0,03). In conclusion, in patients with moderate tomoderately severe AD states, the combination of the decrease in NAA and increase in MI can contribute to diagnosis. Key words: Alzheimer disease, Magnetic Resonance Spectroscopy, Myo-inositol.
bargo, es difícil diferenciarla del envejecimiento nor-mal (EN), así como de trastorno cognitivo mínimo
La causa más común de demencia en ancianos es la
(TCM)2-4. Peor aún, no existen biomarcadores definiti-
enfermedad de Alzheimer (EA)1. El compromiso de la
vos para diferenciarlas4, lo cual motiva el desarrollo
memoria es usualmente la manifestación de aparición
de marcadores en neuroimágenes para EA en estadios
más temprana en el curso de la enfermedad. Sin em-
tempranos. La afección patológica del lóbulo tempo-ral a nivel anteromedial en estadios tempranos del cur-
1. Departamento de Neurología - Hospital Militar Central.
so de la enfermedad han servido como blanco para
2. Centro de Resonancia Magnética – CEREMA. 3. Fellow of Neuroradiology. Columbia Presbiterian Medical Center.
realizar mediciones volumétricas basadas en imáge-
nes por resonancia magnética (IRM), donde se logra
Alberto García, Augusto Martínez, Carlos Martinot, Carlos Martinot-del Pozo, Nilton Custodio
demostrar significativa pérdida de volumen en el hi-
pocampo5; sin embargo, también se observa en suje-tos con EN, aunque en menor grado a lo hallado en
Veinticuatro pacientes diestros (11 varones y 13 muje-
EA6. Además, la gliosis reactiva después del daño neu-
res; edad media, 76,89 años; DE, 7,33) consecutivos
ronal puede atenuar la pérdida de volumen; haciendo
del Departamento de Neurología del Hospital Militar
difícil la distinción entre EA Y EN. Contrariamente,
Central (HMC) con diagnóstico clínico de EA proba-
estudios con tomografía por emisión de positrones
ble, según los criterios del National Institute of
(TEP) han demostrado una reducción en el metabolis-
Neurological and Comunicative Disorders and Stroke-
mo de glucosa a nivel del girus cingulado posterior y
AD and Related Disorders Association17, fueron some-
corteza pericingular en pacientes con EA probable en
tidos a ERM e incluidos en el presente estudio, entre
estadios tempranos y en portadores asintomáticos del
julio 2001 y diciembre 2002. En todos se realizó eva-
alelo de APOE-E4; indicando alteraciones metabóli-
luación neuropsicológica mínima que consistió deExamen Mínimo de Estado Mental (EMEM)18, Test del
cas preclínicas7,8. Por otro lado, un estudio con tomo-
Reloj a la Orden (TRO) y Test del Reloj a la Copia
grafía computarizada por emisión de fotón único
(TRC)19. El punto de corte establecido para demencia
(TCEFU) ha demostrado una disminución en la perfu-
en el EMEM fue 24, sobre un máximo de 30 puntos;
sión sanguínea en el complejo hipocampo-amig-
mientras que para el TRO fue de 6 puntos, de un máxi-
daloide, tálamo anterior y girus cingulado, tanto en
mo de 10 puntos, y de 8 puntos, sobre un máximo de
estadios preclínicos como EA temprano9.
10 puntos para el TRC. Para valorar el grado de de-
La espectroscopia por RM (ERM) valora las concen-
mencia usamos la Escala de Deterioro Global (EDG)20;
traciones de diversos metabolitos a nivel cerebral. Los
según esta escala se establece estadio 1: normal, esta-
niveles de N-acetil-aspartato (NAA), presente en ele-
dio 2: deterioro muy leve, estadio 3: deterioro leve,
vadas concentraciones en neuronas, y virtualmente
estadio 4: deterioro moderado, estadio 5: deterioro mo-
indetectable en otros tipos celulares, viene a ser un
deradamente severo, estadio 6: deterioro severo; es-
indicador de densidad neuronal y metabolismo neu-
tadio 7: deterioro muy severo. Los criterios de exclu-
ronal10. Un hallazgo consistente en el cerebro de pa-
sión fueron pacientes con valores mayores de 7 en la
cientes con EA es la reducción en los niveles de NAA,
Escala Isquémica de Hachinski y alteraciones en los
demostrado en el lóbulo occipital11, región tempo-
resultados de la analítica sanguínea, que incluyó he-
roparietal, lóbulo temporal12, lóbulo parietal13 y lóbulo
mograma, hemoglobina, hematócrito, velocidad de se-
frontal14, lo cual sugiere decremento celular en la
dimentación, pruebas hepáticas, electrólitos, hormo-
neuroviabilidad, precediendo a los cambios estructura-
nas tiroideas, dosaje de vitamina B12 y ácido fólico;
les. Sin embargo, su uso para propósitos diagnósticos es
así como reactividad en el ELISA-VIH y VDRL.
limitado, pues la reducción de NAA ha sido observada
Las IRM y ERM fueron realizadas en el Centro de Re-
en una amplia variedad de desórdenes neurológicos.
sonancia Magnética (CEREMA) en un equipo 1,5 teslas
Otro hallazgo importante es la elevación de mioinositol
de marca General Electric, modelo Smart Speed. Se
(MI) en la sustancia gris de pacientes con EA13. Los suje-
obtuvieron secuencias T1 en orientación sagital, axial
tos con compromiso de memoria asociado a edad no
y coronal con tiempo de repetición/tiempo echo (TR/
muestran incremento en los niveles de MI en la región
TE) de 500/9 milisegundos; secuencias T2 en orienta-
temporoparietal14, pero los sujetos con TCM muestran
ción sagital, axial y coronal con TR/TE de 4500/100
un aumento en los niveles de MI a nivel cingular poste-
milisegundos; y secuencia densidad de protones en T2
rior12, así como a nivel de la sustancia blanca paratri-
en orientación coronal con TR/TE1;TE2 de 3500/15;85
gonal32. Así, la proporción combinada de NAA/MI es un
milisegundos para localizar el volumen espectroscó-
fuerte indicador para discriminar EA de sujetos contro-
pico de interés (VDI). El primer VDI cúbico de 20 x 20
x 20 mm fue localizado en lóbulo temporal medial
Con la finalidad de demostrar los niveles de MI en
derecho (Figura 1) en al área que incluye el hipocampo;
lóbulo temporal derecho, lóbulo temporal izquierdo
un segundo VDI de 20 x 20 x 20 mm fue localizado a
y girus cingulado posterior mediante ERM en pacien-
nivel de lóbulo temporal medial izquierdo; mientras
tes con EA probable, realizamos el presente estudio
que un tercer VDI de 20 x 20 x 20 fue localizado a
prospectivo no comparativo en una serie de pacientes
nivel del girus cingulado posterior. El espectro de los
VDI fue obtenido según la descripción de Bottomley30
Espectroscopia por resonancia magnética en enfermedad de Alzheimer: rol del mioinositolTabla 1. Evaluación neuropsicológica mínima y estadio de pacientes con EA probable del Hospital Militar Central.
EMEM: Examen mínimo del estado mentalTRO: Test del reloj a la ordenTRC: Test del reloj a la copiaEDG: Escala de deterioro global
La Tabla 1 muestra los resultados de la evaluación neu-ropsicológica mínima y el estadio de los pacientes con
Figura 1.
EA probable, donde podemos observar que el valorpromedio del EMEM18 fue 16,42, el valor promedio delTRO19 fue 4,74 y el valor promedio del TRC19 fue 4,68;
y Shen31, con TR/TE de 1500/35 milisegundos y 120
mientras que el valor promedio de la EDG fue 4,74, lo
señales y la adquisición de cada espectro fue obteni-
cual califica a esta serie de pacientes como EA proba-
do en aproximadamente 4 minutos. El análisis del es-
ble en estadio de deterioro moderado a deterioro mo-
pectro fue realizado usando método convencional. Las
concentraciones metabólicas relativas de NAA, coli-
La Tabla 2 muestra las proporciones de las concentra-
na (Cho), creatina (Cr) y MI, fueron determinadas por
ciones de los metabolitos N-acetilaspartato, colina,
mioinositol, en relación a creatina a nivel de los lóbu-
Tabla 2. Metabolitos cerebrales en lóbulos temporales derecho/ izquierdo y girus cingulado posterior de pacientes con EA probable del Hospital Militar central según espectroscopia por RM.
NAA/Cr td: Proporción N-acetil-aspartato/creatina en lóbulo temporal derecho. NAA/Cr ti: Proporción N-acetil-aspartato/creatina en lóbulo temporal izquierdo. NAA/Cr gcp: Proporción N-acetil-aspartato/creatina en girus cingulado posterior. Cho/Cr td: Proporción colina/creatina en lóbulo temporal derecho. Figura 2. Espectro por ERM de lóbulo temporal medial derecho
Cho/Cr ti: Proporción colina/creatina en lóbulo temporal izquierdo.
de la Figura 1 mostrando disminución significativa de la propor-
Cho/Cr gcp: Proporción colina/creatina en girus cingulado posterior.
ción NAA/Cr (flecha gruesa), Cho/Cr (flecha delgada) y aumento
MI/Cr td: Proporción mioinositol/creatina en lóbulo temporal derecho. MI/Cr ti: Proporción mioinositol/creatina en lóbulo temporal izquierdo.
significativo de MI/Cr(flecha curva).
MI/Cr gcp: Proporción mioinositol/creatina en girus cingulado posterior. Alberto García, Augusto Martínez, Carlos Martinot, Carlos Martinot-del Pozo, Nilton Custodio
los temporales y a nivel del girus cingulado posterior.
pleción de NAA puede representar dos procesos se-
Se observa disminución de las proporciones de NAA/
parados: por un lado, muerte celular neuronal actual
Cr en lóbulos temporales mediales y girus cingulado
en el área cerebral sometida en ese momento al exa-
posterior sin llegar a encontrar diferencia significativa
men espectroscópico y por otro lado, el proceso refle-
entre ellos (p= 0,56). No hay mayor alteración en las
ja una disminución en el nivel de funcionabilidad o
proporciones de Cho/Cr a nivel de lóbulos tempora-
integridad metabólica en las neuronas aún viables14.
les mediales y girus cingulado posterior. Respecto a
Hattori y colaboradores33, usando un equipo de 3
las proporciones de MI/Cr, se observa un moderado
teslas, han demostrado en 9 pacientes con EA proba-
aumento a nivel de lóbulos temporales mediales, con
ble, una significativa correlación lineal en la disminu-
un ligero predominio, en comparación con el aumen-
ción de la proporción NAA/Cr y la proporción gluta-
to observado en el girus cingulado posterior; sin em-
mina (Glx)/Cr, cuando fue medida a nivel de la sus-
bargo, no hay diferencia significativa entre ambos ló-
tancia gris del girus cingulado posterior; situación no
bulos (p= 0,38). Cuando se compara el aumento de la
demostrada cuando fue medida a nivel de la sustan-
proporción de MI/Cr en lóbulos temporales, según el
cia blanca parietooccipital; lo cual sugiere que am-
grado de demencia, se encuentra una fuerte asocia-
bos metabolitos, NAA y Glx, son simultáneamente
ción significativa entre GDS > 5 y MI/Cr > 0,9 (X2=
afectados en la EA; sin embargo, ellos han observado
que los cambios metabólicos en Glx son más profun-dos en la sustancia gris que en la sustancia blanca.
El significado de la elevación en el pico de MI en ERMde pacientes con EA resulta de difícil interpretación;
El presente estudio muestra una pequeña serie de pa-
dada su complicada vía metabólica. La explicación
cientes con EA probable en estadio moderados a mo-
más simplista está enfocada en el hecho de una alte-
deradamente severos en los cuales se observa una clara
ración en la conversión enzimática de MI a inositol-
disminución en la proporción de NAA/Cr, así como el
trifosfato (IP3)13. Recordemos que el IP3 tiene como fun-
aumento de la proporción MI/Cr a nivel de lóbulos
ción principal actuar como segundo mensajero intra-
temporales y girus cingulado posterior, con un mayor
celular que se une a lípidos de membrana como fosfati-
compromiso a nivel de lóbulo temporal, sin llegar a
dilinositol. Por lo tanto la inhibición de conversión de
establecer diferencia significativa. La reducción sig-
MI a IP3 produce por un lado consecuencias neurofi-
nificativa de NAA/Cr en la sustancia gris de lóbulos
siológicas, como compromiso de actividad colinérgi-
temporales, sobre todo a nivel de hipocampo ha sido
ca e inhibición de la liberación de Ca2+, hallazgos
ya demostrada por varios autores21,22,32,33; así como la
consistentes con los niveles disminuidos de IP en el
disminución de NAA/Cr a nivel de la sustancia gris del
hipocampo de pacientes con EA23; y por otro lado, la
girus cinculado posterior, afectada ya en estadios tem-
depleción de fosfatidilinositol puede producir altera-
pranos de la enfermedad33, en donde inclusive el me-
ción a nivel de la membrana celular24, hallazgo de-
tabolismo de la glucosa se ha visto reducido en esta-
mostrado en cerebros de pacientes fallecidos con EA.
dios muy tempranos34 o estadios preclínicos35 de la EA,
Otra hipótesis plantea que MI actúa como marcador
según estudios de tomografía por emisión de
de lesión neuropatológica, según el reporte de una
positrones. De hecho, su comparación con otras áreas
fuerte correlación entre la señal de MI y ovillos
como las corteza motora y sensorial primaria, puede
neurofibrilares25. Las células gliales tienen en general
ayudar a establecer una correlación con el estadio de
un alto contenido de MI, y existe además la evidencia
EA, pues no existe alteración a dicho nivel en estadios
que los niveles de MI y colina se incrementan en áreas
leves a moderados22; y mejor aún, puede ayudar a di-
de alta celularidad26; sin embargo, otra debe ser la
ferenciarla de otro tipo de demencia, sin embargo se
explicación en la EA, pues en el caso de tumores cere-
necesitan estudios prospectivos con tal finalidad. Con
brales con gran hipercelularidad el patrón de incre-
los estudios ya publicados, sólo podemos decir que
mento de la tasa MI/Cr debería alterarse marcadamen-
una disminución de NAA/Cr en lóbulo temporal me-
te; situación no observada con frecuencia. Otra línea
dial y su comparación con otras áreas cerebrales, pue-
de especulación es que los disturbios de MI se origi-
de ayudarnos a monitorizar la progresión de la pérdi-
nan en el riñón más que en el cerebro, pues falla renal
da neuronal en diferentes estadios de la EA15. La de-
crónica produce elevación de MI, y depleción de NAA,
Espectroscopia por resonancia magnética en enfermedad de Alzheimer: rol del mioinositol
patrón similar a lo observado en EA16, hallazgo que
tructivas. Dichas observaciones son consistentes y
persiste a pesar de ser sometidos a hemodiálisis; pero
soportan el modelo fisiopatológico de EA propuesto
que tiende a mejorar cuando se produce el trasplante
por Braak y Braak37, quienes plantean que las lesiones
renal. Finalmente, debemos recordar que en el cata-
iniciales se presentan en LTM a partir del cual se dise-
bolismo de MI interviene la enzima MI-oxigenasa,
minan hacia niveles superiores de las regiones
encargada de transformar MI hacia D-glucoronato27,
corticales. De acuerdo con este modelo la ERM sugie-
el cual juega un rol detoxificador en el hígado. Pacien-
re que los cambios bioquímicos en EA son secuen-
tes con diabetes mellitus, envenenamiento por mo-
ciales, empezando con incremento de MI y seguido
nóxido de carbono y EA han demostrado elevación de
luego por la disminución en los niveles de NAA y Cho.
MI cerebral16, y están probablemente relacionadas a
Por otro lado, desconocemos cuál es el comportamien-
mecanismos de toxicidad neuronal. Por otro lado,
to metabólico en la demencia vascular, pero según una
existe el consenso que una disminución de la eficacia
comunicación personal de Custodio y Valdez, sobre
de la detoxificación podría jugar un rol importante en
2 casos diagnosticados en el Hospital Militar Central,
envejecimiento y demencia. A pesar que la hipótesis
se observa también un aumento de la proporción MI/
es poco sostenible, se plantea que MI y su posterior
Cr que no llega a superar los 0,6; sin embargo no se ha
conversión a D-glucoronato puede jugar un importante
logrado diferenciar si estos pacientes pueden ser cla-
y similar rol detoxificador en el cerebro; así su eleva-
sificados exclusivamente como casos de demencia
ción en EA puede reflejar un incremento en la carga
vascular o se trataría de 2 casos de demencia mixta,
neurotóxica más que la patología per se14.
por lo que se hace necesario estudios prospectivos ycomparativos entre ambas entidades.
No obstante, el significado de la elevación MI perma-nece poco clara, se ha planteado que tales hallazgos
En conclusión, en pacientes con EA estadios modera-
pueden tener un valor pronóstico en la enfermedad.
dos a moderadamente severos del Hospital Militar
Así, investigaciones en pacientes con síndrome de
Central se observa una clara disminución en la pro-
Down sugieren que las alteraciones de MI pueden
porción de NAA/Cr, así como el aumento de la pro-
preceder y predecir declinación cognitiva subsecuen-
porción MI/Cr a nivel de lóbulos temporales y girus
te28. Asociaciones similares se han descrito entre ni-
cingulado posterior. Para conocer el comportamiento
veles de MI y cambios en la puntuación del EMEM en
metabólico en pacientes con envejecimiento normal
pacientes con EA29, situación, también observada en
y trastorno cognitivo mínimo es necesario realizar es-
nuestra serie de pacientes (GDS > 5 y MI/Cr > 0,9; x2=
tudios prospectivos, que incluyan pruebas psicomé-
6,8; p= 0,03). Sin embargo, la relevancia de esta co-
rrelación es cuestionable, dado que estas conclusio-nes28,29 son basadas en evaluaciones mentales breves
e inespecíficas (EMEM18, TRO-TRC19 y EDG20), pues
1. Kokmen E, Beard CM, O‘Brien PC, Offord K, Kurland LT. Is the incidence
no reflejan deficiencias cognitivas específicas causa-
of dementing illness changing? A 25 year time-trend study in Rochester,
das por deterioro regional cerebral. Recientemente,
MN(1960-1984). Neurology 1993;43:1887-92.
Chantal y colaboradores36, en una cohorte de 14 pa-
2. Petersen RC, Stevens JC, Ganguli M, Tangalos EG, Cummings JL,
DeKosky ST. Practice Prameter: early detection of dementia: Mild
cientes con EA, estadios leves y 14 sujetos controles
cognitive impairment(an evidence-based review). Neurology 2001;
sometidos a ERM y una batería de test psicométricos
de evaluaciones específicas de lóbulo temporal me-
3. Knopman DS, DeKosky ST, Cummings JL, Chui H, Corey-Bloom J,
Relkin N, Small GW, Miller B, Stevens JC. Practice Parameter: Diag-
dial (LTM), corteza parietotemporal (CPT) y corteza
nosis of dementia. Neurology 2001; 56:1143-53.
frontal (CF) de ambos hemisferios cerebrales, han de-
4. Petersen RC, Doody R, Kurz A, Mohs RC, Morris JC, Rabins PV, Ritchie
mostrado una significativa reducción de NAA en el LTM
K, Rossor M, Thal L, Winblad B. Current concepts in mild cognitiveimpairment. Arch Neurol 2001; 58:1895-992.
izquierdo y Cho en ambos LTMs, así como un signifi-
5. Jack CR, Petersen RC, Xu Y, et al. Medial Temporal atrophy on MRI in
cativo incremento de MI en la CPT derecha. Las alte-
normal aging and very mild Alzheimer’s disease. Neurology 1997;
raciones metabólicas en el LTM izquierdo fue
6. Jernigan TL, Archibald SL, Berhow MT, Sowell ER, Foster DS, Hesselink
correlacionada con pérdida de memoria verbal, mien-
JR. Cerebral structure on MRI. Part I: localization of age-related
tras que los trastornos en la CPT izquierda fueron
changes. Biol Psychiatry 1991; 29:55-67.
correlacionadas con el compromiso del lenguaje y la
7. Minoshima S, Giordani B, Berent S, Frey KA, Foster NL, Kuhl DE.
Metabolic reduction in the posterior cingulate cortex in very early Al-
CPT derecha con pérdida de las habilidades visuocons-
zheimer disease. Ann Neurol 1997;42:85-94. Alberto García, Augusto Martínez, Carlos Martinot, Carlos Martinot-del Pozo, Nilton Custodio
8. Reinman EM, Casselli RJ, Yun LS, et al. Preclinical evidence of Alzhei-
23. Young L, Kish S, Li P, Warsh J. Decreased brain [3H] inositol 1,4,5-
mer disease persons homozygous for the E4 alllele for apolipoprotein
triphosphate binding in Alzheimer’s disease. Neurosci Lett 1988;
9. Johnson KA, Jones K, Holman BL, et al. Preclinical prediction of Al-
24. Stokes C, Hawthorne J. Reduced phosphoinositide concentrations in
zheimer disease using SPECT. Neurology 1998;50:1563-71.
anterior temporal cortex of Alzheimer-disease brains. J Neurochem
10. Tallan HH. Studies on the distribution of N-acetyl-L-aspartic acid in
25. Klunk W, Xu C, Panchalingan K, McGlure J, Pettergrew J. Quantitative
11. Rai G, McConnell J, Waldman A, Grant D, Chaudry M. Brain proton
1H and 31P MRS of PCA extracts of postmorten Alzheimer’s disease
spectroscopy in dementia:an aid to clinical diagnosis. Lancet
brain. Neurobiol Aging 1996;17:349-57.
26. Miller BL, Chang L, Booth R, et al. In vivo 1H MRS choline: correlation
12. Kantarci K, Jack C, Xu Y, et al. Regional metabolic patterns in mild
with in vitro chemistry/histology. Life Sci 1996;58:1929-35.
cognitive impairment and Alzheimer’s disease:a 1HMRS Study.
27. Arner RJ, Prabhu KS, Thompsom JT, Hildebrandt GR, Liken AD, Reddy
C. Myo-inositol oxygenase:molecular clonin And expression of a
13. Miller BL, Moats R, Shonk T, Ernst T, Woolley S, Ross B. Alzheimer
unique enzyme that oxidizes myo-inositol and D-chiro-inositol.
disease: depiction of increased cerebral myo-inositol with proton MR
Spectroscopy. Radiology 1993;187:433-7.
28. Huang G, Alexander G, Shetty H, et al. Higher levels of brain myo-
14. Valenzuela MJ, Sachdev P. Magnetic resonance spectroscopy in AD.
inositol and choline compounds are related to poorer cognitive funtions
in Down syndrome:an in vivo 1H MRS study. Proceedings of the 6th
15. Rose S, de Zubicaray G, Wang D, et al. A 1H MRS study of probable
International Society for Magnetic Resonance in Medicine meeting;
Alzheimer’s disease and normal aging: implications for longitudinal
April 18-24,1998;Sidney, Australia. Abstract.
monitoring of dementia progression. Magn Reson Imaging
29. Doraiswamy M, Charles C, Krisnan R. Prediction of cognitive decline
in early Alzheimer’s disease. Lancet 1998;352:1678-80.
16. Shonk T, Moats R, Gifford P, et al. Probable Alzheimer’s disease: diag-
30. Bottomley PA. Spatial localization in NMR Spectroscopy. Ann NY Acad
nosis with proton MR Spectroscopy. Radiology 1995;195:65-72.
17. McKhann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price D, Stadlan
31. Shen JF, Saunders JK. Double inversion recovery improves water
EM. Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease:report of the NINCDS-
suppression in vivo. Magn Reson Med 1993;29:540-2.
ADRDA Work Group under the auspoces of Department of Health and
32. Catani M, Cherubini A, Howard R, Tarducci R, Pelliccioli G, Piccirilli
Human Services Task Force on Alzheimer’s Disease. Neurology
M, Gobbi G, Senin U, Mecocci P. 1H MR Spectroscopy differentiates
mild cognitive impairment from normal brain aging. NeuroReport
18. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-Mental state: a practical
method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J
33. Hattori N, Abe K, Sakoda S, Sawada T. Proton MR spectroscopic study
at 3 Tesla on glutamate/glutamine in alzheimer’s disease. NeuroReport
19. Cacho J, García-García R, Arcaya J, Vicente JL, Lantada N. Una pro-
puesta de aplicación y puntuación del test del reloj en la enfermedad
34. Minoshima S. Giordani B, Berent S, Frey KA, Foster NL, Kuhl DE.
de Alzheimer. Rev Neurol 1999;28:648-55.
Metabolic reduction in the posterior cingulated cortex in very
20. Reisberg B, Ferris SH, De Leon MJ et al. The global deterioration scale
Alzheimer’s disease. Ann Neurol 1997;42:85-94.
of assessment of primary degenerative dementia. Br J Psychiatry
35. Reiman EM, Caselli RJ, Yun LS, Chen K, et al. Preclinical evidence of
Alzheimer’s disease in persons homozigous for the E4 allele for
21. Schuff N, Amend D, Ezequiel F, et al. Changes of hippocampal N-acetyl
apolipoprotein E N Engl J Med 1996;334:752-8.
aspartate and volumen in Alzheimer’s disease. A proton MR
36. Chantal S, Labelle M, Bouchard RW, Braun CMJ, Boulanger Y.
spectroscopic imaging and MRY study. Neurology 1997;49:1513-21.
Correlation of regional proton magnetic resonance spectroscopic
22. Jessen MF, Block W, Träber F, Keller E, Flacke S, Papassotiropoulos A,
metabolic changes with cognitive deficit in mild Alzheimer Disease.
Lamerichs R, Heun R, Schild HH. Proton MR spectroscopy detects a
relative decrease of N-Acetylaspartate in the medial temporal lobe of
Braak H, Braak E. Evolution of the neuropathology of Alzheimer’s
patients with AD. Neurology 2000;55:684-8.
disease. Acta Neurol Scand Suppl. 1996;165:3-12.
REF: 2001810 P E D I M E N T O NUM. PEDIMENTO: 12 17 3696 2001810 T.OPER: EXP CVE PEDIMENTO: V1 REGIMEN: EXD CERTIFICACIONES DESTINO: 7 TIPO CAMBIO: 12.78400 PESO BRUTO: 55120.550 ADUANA E/S: 170 MEDIOS DE TRANSPORTE VALOR DOLARES: ENTRADA/SALIDA: ARRIBO: SALIDA: VALOR ADUANA: PRECIO PAGADO/VALOR COMERCIAL: DATOS DEL IMPORTADOR/EXPORTADOR RFC:
Elements of Mastery: The Dances as Sacred Art: Embodying the Universal Creative Force By Munir Peter Reynolds The Elements of Mastery column explores the art, craft and spiritual practice of Dance leading and mentoring through the reflections and perspectives of individual mentors. Comments and or on r future topics are welcome, as are offers to prepare articles -- please contact the Executi