Docteur julien garnier

Spécialiste qualifié en chirurgie orale Ancien Assistant Hospitalier Universitaire Maîtrise de Sciences Biologiques et Médicales 17 4 01105 6 QUESTIONNAIRE MEDICAL
Madame, Mademoiselle, Monsieur, je vous remercie de consacrer quelques minutes à remplir le questionnaire suivant. Celui-ci me renseignera sur votre état de santé général et votre historique dentaire, ces éléments d’information sont essentiels pour vous soigner dans les meilleures conditions. Vos réponses resteront bien entendu strictement confidentielles et nous les passerons en revue ensemble. N’hésitez pas à vous adresser à mon assistante ou à moi-même pour vous aider à le remplir. RENSEIGNEMENTS GENERAUX
Nom : ………………………………………………………………… Date de naissance : ……/……/………… Prénom : …………………………………………………………………
N° de Sécurité Sociale : ……/………/………/………/…………/…………/………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : …………………….
Localité : …………………………………………. Téléphone personnel : ……………………………………Téléphone professionnel :…………………………………… Profession : ……………………………………………………………… HISTORIQUE MEDICAL
……………………………………………… Nom du dentiste traitant : ………………………………………………………… A quand remonte votre dernier examen de santé chez votre médecin : Avez vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an ?Oui  Non  Votre poids : ………………… Avez-vous ou avez-vous déjà eu une ou des maladies suivantes ? Bronchopneumopathie chronique obstruée sévère Oui  Non  (Veuillez tourner S.V.P)
8, rue de Belgique CP 14, 1er étage, accès par l’arrière de l’immeuble autre(s) maladie(s) : …………………………………………………………… Êtes vous porteur de prothèses autres que dentaires ? Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d’une intervention ou d’un accident? Avez-vous subi un traitement par radiations ? Dans ce cas avez-vous été amené à prendre l’un des traitements suivants : DIDRONEL Prenez-vous des médicaments en ce moment ? ……………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………….
Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ? ……………………………………………………………………………….………………………………………………………………… Etes-vous fumeur ? si oui, nombre de cigarettes /jour : ……………………… Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ? si oui, date du terme : ……………………… Si vous pensez avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions, merci de le préciser ici : ……………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………. Puilboreau le ………./ ……. / ………. 8, rue de Belgique CP 14, 1er étage, accès par l’arrière de l’immeuble

Source: http://chirurgie-orale-larochelle.fr/wp-content/uploads/2012/12/questionnairem%C3%A9dical.pdf