Atencion clinica al tabaquismo.indd

DOCUMENTO DE CONSENSO
PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA
AL TABAQUISMO EN ESPAÑA
COMITÉ NACIONAL PARA LA
PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO
DOCUMENTO DE CONSENSO PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA AL TABAQUISMO EN ESPAÑA COORDINACIÓN
COMITÉ NACIONAL PARA LA PREVEN-CIÓN DEL TABAQUISMO (CNPT) ➤ SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ARTERIOSCLE-
ROSIS, SEA
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GRUPO REDACTOR
Francisco Camarelles Guillem, Regina Dal- ➤ SOCIEDAD ESPAÑOLA DE EPIDEMIOLO-
mau González-Gallarza, Lourdes Clemente GÍA, SEE
Jiménez, Mª Pilar Cascán Herreros, Andrea Gallego Valdeiglesia, José Luis Díaz-Maroto Muñoz, Pilar Garrido López, Rosana Mai-nar Sancho, Angel López Nicolás, Adelaida ➤ SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA DE
Lozano Polo, Eloy Pacho Jiménez, Mª Cris- FAMILIA Y COMUNITARIA, semFYC
tina Pinet Ogué, Angel Plans Cañamares.
➤ SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MÉDICOS DE
ATENCIÓN PRIMARIA, SEMERGEN
PARTICIPANTES EN LA ELA-
BORACIÓN DEL DOCUMENTO
➤ SOCIEDAD ESPAÑOLA DE SALUD PÚBLI-
➤ ASOCIACIÓN DE EDUCACIÓN PARA LA
CA Y ADMINISTRACIÓN SANITARIA, SES-
SALUD, ADEPS
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LA DE HIPERTENSIÓN Y LIGA ESPAÑOLA
GERONTOLOGÍA, SEGG
PARA LA LUCHA CONTRA LA HIPERTEN-
SIÓN ARTERIAL, SEH-LELHA
➤ ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL
CÁNCER, AECC
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LES DE ODONTÓLOGOS Y ESTOMATÓLO-
GOS DE ESPAÑA, CGOE
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➤ SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA IN-
ESTUDIOS SOBRE EL ALCOHOL, EL ALCO-
TERNA, SEMI
HOLISMO Y LAS OTRAS TOXICOMANÍAS,
SOCIDROGALCOHOL
COMITÉ NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO ➤ SOCIEDAD ESPAÑOLA DE FARMACIA CO-
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MUNITARIA, SEFaC
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CIÓN DE LA SALUD, CEPS
LA DEFENSA DE LA SANIDAD PÚBLICA,
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E INMUNOLOGÍA CLÍNICA, SEAIC
VENCIÓN DEL TABAQUISMO (SVNPTab)
➤ SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ESPECIALIS-
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TAS EN TABAQUISMO, SEDET
RES DE LA SALUD (ANIS)
➤ CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS OFICIA-
➤ FEDERACIÓN DE ASOCIACIONES DE EN-
LES DE MÉDICOS (CGCOM)
FERMERÍA COMUNITARIA Y ATENCIÓN
PRIMARIA, FAECAP
➤ SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA
PREVENTIVA, SALUD PÚBLICA E HIGIE-
➤ SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MÉDICOS GE-
NERALES Y DE FAMILIA, SEMG
NE (SEMPSPH)
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TABAQUISMO EN ARAGÓN, APTA
MÉDICA (SEOM)
➤ SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA Y
SEGURIDAD DEL TRABAJO, SEMST
➤ SOCIEDAD ESPAÑOLA DE PATOLOGÍA DI-
GESTIVA (SEPD)
➤ CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS OFICIA-
LES DE PSICÓLOGOS, COP
➤ SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICOS EX-
TRANJEROS
DOCUMENTO DE CONSENSO PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA AL TABAQUISMO EN ESPAÑA 1. Justifi cación del documento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2. Magnitud del problema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
3. Estrategias y evidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
3.1 IDENTIFICACIÓN DE LOS PACIENTES FUMADORES . . . . . . . . . . . . . . . . 9
3.2 MOTIVAR AL PACIENTE QUE NO QUIERE DEJAR DE FUMAR . . . . . . . . . . 9
3.3 TRATAMIENTO BASADO EN LA EVIDENCIA DEL FUMADOR QUE QUIERE DEJAR DE FUMAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
3.4 ADHERENCIA AL TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3.5 PASOS PARA INTERVENIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
4. Papel del sistema sanitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
5. Áreas de incertidumbre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
6. Guías clínicas de abordaje del tabaquismo . . . . . . . . . . . . . . . 27
7. Conclusiones y recomendaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
COMITÉ NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO 1. Justifi cación del documento de
consenso.
La fi nalidad de este trabajo de carácter técnico y científi co, es consensuar una España publicado en el año 2009. (1). Los propuesta básica de calidad sobre el abor- principales argumentos que justifi can la daje de las personas fumadoras que sirva unifi cación de criterios para dar respuestas como guía orientativa en la práctica clínica asistenciales de calidad dirigidas a perso- en el contexto de nuestro país. Los objeti- vos de consenso son revisar la efi cacia de los tratamientos existentes del tabaquismo, sintetizar la evidencia disponible sobre el incrementa las desigualdades sociales y de de tratamientos efectivos para abandonar permitan orientar las actuaciones asisten- ciales de calidad en España, proponiendo fumar es una actividad costo-efectiva, y recomendaciones clínicas para el manejo que las actuaciones asistenciales comple- mentan al resto de medidas de prevención y control (1).
Este documento de consenso complemen-ta y completa el DOCUMENTO TÉCNICO Para la elaboración de este documento nos hemos basado en la estructura del artículo publicado por Michel Fiore en el NEMJ en del Observatorio para la Prevención del Ta- septiembre de 2011 sobre atención clínica baquismo, trabajo conjunto del Comité Na- al tabaquismo, adaptándolo a la evidencia cional para la Prevención del Tabaquismo DOCUMENTO DE CONSENSO PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA AL TABAQUISMO EN ESPAÑA 2. Magnitud del problema.
La prevalencia del tabaquismo en España ha bajado en los últimos años, pasando del 36% en mayores de 16 años en el año anteriores, este número de muertes y el 1995 (3), al 26,4% en 2006 (4) y al 26,2% porcentaje de la mortalidad total que re- en 2009 de personas fuma doras que afi r- man fumar a diario (5). Aun así estamos lejos de la prevalencia de tabaquismo de otros países como USA que se sitúan en pecto a años anteriores, sin embargo en las mujeres la mortalidad está aumentan-do. El número de personas que fallecen el tabaquismo, así como el porcentaje de grupos socioeconómicos más favorecidos. También la tasa de inicio al consumo de ta- do, y posiciona esta problemática como la como en mujeres, ya que la prevalencia del tabaquismo más alta se encuentra en los individuos con menor nivel de estudios y la más baja en varones con estudios uni- con reducir el mismo. Entre las personas versitarios. Todos los datos apuntan a que tabaco signifi cativamente hasta un 50%, des sociales en salud ya que se va concen- el riesgo de infarto agudo de miocardio o trando en poblaciones con ingresos y nive- enfermedad pulmonar obstructiva crónica les educativos bajos, así como en personas está más cercano al de las personas que siguen fumando respecto a las personas con enfermedades psiquiátricas. (1, 7,8).
En el año 2006 se produjeron en España 53.155 muertes atribuibles al tabaquismo Por sus características y dimensiones ac- en individuos mayores de 35 años, lo que tuales, el tabaquismo es el problema sani- causa en España. Por ello, se trata del muertes ocurridas cada año en individuos sanitario y social más elevado al que debe mayores de 35 años en España es atribui- hacer frente la sociedad española (11). Se 10 años de vida y otros tantos en años de res) (9). Por causas, destacan las muertes vida saludable (12). Dichas pérdidas su- atribuibles a: tumores malignos, como el ponen un coste económico a lo largo del ciclo vital de un fumador típico superior diovasculares, especialmente cardiopatía a 100.000 (13). A través de la reducción piratorias, especialmente Enfermedad personas fumadoras, se podría conseguir Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). A reducir el gasto en asistencia sanitaria, en COMITÉ NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO cológicas de dependencia equiparables a otras drogas (16). La nicotina cumple todos los criterios de las defi niciones de adicción Por otra parte los gastos del Estado en suf- ragar el coste sanitario y social derivado del pese al deseo y a los repetidos intentos impuestos especiales asignados a los pro- debidos a la acción directa de la sustan- ductos de tabaco (14). En la última década cia sobre el encéfalo y alteración del com- del tratamiento del tabaquismo, la mayor psicoactiva (17). La dependencia al tabaco parte de ellos realizados en el Reino Uni- está reconocida como trastorno mental y del comportamiento en la Clasifi cación In- manifi esto que determinadas intervencio- nes de apoyo y asistencia a la cesación (ICD-10) (18) y en el Manual de Diagnóstico muestran una relación coste-efectividad y Estadísticas de la Asociación Americana muy favorable. Tanto las intervenciones de baja intensidad (consejo sanitario y oferta de tratamiento farmacológico) dirigidas a confl uencia de circunstancias: es una sig- nifi cativa y alta amenaza para la salud, hay más intensivas, de tratamiento psicológi- una escasa motivación entre el personal sanitario para intervenir consecuentemen- te (20,21) y sin embargo disponemos de in- coste-efectivas. Del conjunto de estudios tervenciones efectivas. Realmente es difícil de coste-efectividad disponibles se puede concluir que, comparada con otras inter- identifi car ningún otro condicionante de la venciones preventivas o asistenciales, la salud que presente esta mezcla de letali- detección y tratamiento de la dependencia dad, prevalencia, y desatención, pese a del tabaco a través de los servicios asisten- que disponemos de tratamientos efi caces ciales se considera una acción coste–efec- tiva, en términos de coste por año de vida ganado. Esta intervención se ha consid- erado varias veces más efi ciente que otras intervenciones preventivas y asistenciales lo ha intentado en el último año (23). Sin plo: la detección y manejo clínico de la hip- ercolesterolemia y la hipertensión arterial, o el cribado de cáncer de mama (15).
intentos de cesación sin apoyo de los pro-fesionales, lo consigue con éx ito (24). Esta A partir de la publicación en EE.UU. del baja tasa de éxito puede ser explicada en informe de “US Surgeon General” titulado parte por el hecho de que la mayoría de “Nicotine Addiction”, se establecen las los intentos de abandono se realizan sin como el ejercicio espontáneo de la “fuerza de voluntad”. Hasta muy recientemente, una serie de alteraciones fi siológicas y psi- la mayoría de quienes consiguieron dejar DOCUMENTO DE CONSENSO PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA AL TABAQUISMO EN ESPAÑA la medicación para dejar de fumar y a las tabaco sin ningún tipo de asistencia (25). intervenciones psicológicas es común y re- La adicción al tabaco es una condición duce las probabilidades de éxito. Muchos clínica crónica, difícil de superar, si no se pacientes toman solo el 50% de las dosis recomendadas de medicación (28), y a me- Por otra parte, cerca del 70% de los fu-madores que quieren dejar de fumar, tie- Desde un punto de vista de ética profesio- nal, todos los profesionales sanitarios, sin distinción, y en cualquier ámbito de actua- piensa dejar de fumar d urante los próxi- ción, deben implicarse en ayudar a dejar de mos 6 meses, y de ellos, el 27% tiene la fumar a sus pacientes fumadores, para ello intención clara de dejarlo en el próximo se requiere un mínimo de entrenamiento y de recursos, sobre todo tiempo (30).
COMITÉ NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO 3. Estrategias y evidencia
3.1 IDENTIFICACIÓN
constancia en la historia clínica de que DE PACIENTES
FUMADORES.
3.2 MOTIVAR AL PACIENTE
QUE NO QUIERE DEJAR
DE FUMAR.
dico de familia, y que las personas que fuman lo hacen con una frecuencia mayor motivación sufi ciente para hacer un inten- ver la intención de dejar de fumar y propor- cionar ayuda efi caz a quienes han decidi- dono, y que consiguen dejar de fumar, es la entrevista motivacional. La entrevista La inclusión del consumo de tabaco como motivacional es aq uella que, centrada en uno de los signos vitales identifi ca al 80 la persona fumadora, trata de ayudarle a % o más de los fumadores que visitan las desarrollar sus propias habilidades, con consultas (32). En nuestro país la asistencia vistas a animarle al cambio respecto a un al tabaquismo está incluida en la cartera estilo de vida no saludable, ayudando a los de servicios de atención primaria de salud, por otra parte el Programa de Actividades valencia respecto a su conducta (35). Un meta análisis de 14 ensayos clínicos alea- dicina Familiar y Comunitaria recomienda con el consejo breve o el cuidado habitual, preguntar en cada visita por el consumo de la entrevista motivacional incrementa las tabaco a las personas mayor es de 10 años y registrar el consumo en la historia clínica. ses en un 30% (36). Los principios de la en- La periodicidad mínima de esta detección trevista motivacional son: expresar empa- tía, crear discrepancia, evitar la discusión, necesario volver a interrogar a las personas darle un giro a la re sistencia, y fomentar la Tabla 1. Principios de la entrevista motivacional
La aceptación del fumador facilita el cambio de conducta, por lo que es fundamental una escucha refl exiva adecuada, siendo la ambivalencia del fumador ante el tabaco normal.
Es importante que el fumador tome conciencia de las conse-cuencias de seguir fumando, el clínico debe intentar crear una discrepancia en el fumador entre las consecuencias de seguir fumando y las razones para dejar de fumar, siendo el fumador el que debe presentar sus propias razones para el abandono del tabaco.
DOCUMENTO DE CONSENSO PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA AL TABAQUISMO EN ESPAÑA Las discusiones del clínico con el fumador son contraprodu-centes. En muchas ocasiones el clínico al argumentar contra el tabaco provoca la defensa del fumador, afl orando las resisten- cias. Estas resistencias nos indican que debemos cambiar las estrategias que se han estado utilizando previamente.
Las percepciones que tienen los fumadores sobre su conducta de fumar se pueden cambiar. El clínico debe sugerir nuevos puntos de vista sobre la conducta de fumar, sin imposiciones. El fumador es una fuente valiosa a la hora de encontrar solucio-nes a los problemas de su conducta.
La creencia en la posibilidad de cambiar es un factor motivacio- nal importante. El fumador es responsable de escoger y llevar a cabo un cambio personal. Si el terapeuta cree en la capacidad de cambio del paciente, el cambio se facilita.e ser capaces de ■ Fuente: Miller y Rollnick. Entrevista motivacional en fumadores. (35) La guía americana de la US Public Health basados en las 5 R (Relevancia, Riesgos, nidos de las áreas que deberían ser abor- Tabla 2. Las 5 “R” para el fumador que no desea dejar de fumar.
La intervención motivacional tiene un mayor impacto si es rele-vante para el estado de salud/enfermedad del fumador, de su familia o situación social (por ejemplo si hay niños en casa), si el tabaco le produce problemas de salud en la actualidad, según la edad, el sexo y otras características del fumador.
El Clínico debe pedir al fumador que identifi que posibles conse-cuencias negativas del fumar, sugiriendo y clarifi cando aquellos problemas más relevantes para el fumador, enfatizando que fu-mar cigarrillos bajos en nicotina o usar el tabaco de otras formas (puros, fumar en pipa, mascar tabaco), no elimina los riesgos. Los riesgos pueden ser a corto plazo (por ejemplo exacerba-ción del asma o más problemas respiratorios), a más largo plazo (trombosis, infartos, distintos tipos de cáncer etc) y riesgos para el entorno (repercusiones en los hijos).
El clínico debe pedir al fumador que identifi que posibles bene-fi cios de dejar de fumar, sugiriendo y enfatizando aquellos que son más relevantes para el fumador: mejora de la salud, ahorro de dinero, recuperación del gusto y del olfato, mejor forma físi-ca, más salud para los hijos y otros.
COMITÉ NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO El clínico debe pedir al fumador que identifi que barreras, impe- dimentos y difi cultades para dejar de fumar e intentar dar una solución apropiada. Las típicas barreras incluyen: síntomas del síndrome de abstinencia, miedo a fallar en el intento, ganancia de peso, falta de apoyo, depresión y gusto por fumar.
La intervención motivacional debe ser repetida cada vez que el fumador que no está motivado para dejar de fumar, acuda a la consulta, siempre en un ambiente de empatía y de respeto hacia el fumador. A los fumadores que han fallado en intentos previos de dejar de fumar, se les debería informar que muchos fumadores hacen varios intentos de abandono antes del éxito fi nal.
■ Fuente: Fiore 2008 A Clinical Practice guideline for treating tobacco use and dependence (22).
La intervención y el consejo breve, es una que en el grupo control (9% frente a 5%) intervención oportunista cuya fi nalidad es (39). Otro estudio publicado en 2011 sobre ra sobre su conducta y motivarla para el rían dejar de fumar, mostró un benefi cio cambio. Debe utilizarse con toda persona del uso de terapia sustitutiva con nicotina fumadora en la práctica diaria para interro- durante solo 2 meses (tasas de abstinencia garle sobre el hecho de fumar, y en tal caso del 17% frente al 10% en el grupo control) informarle d e los efectos del tabaco, mo- tivarle a dejar de fumar y ofertarle ayuda evaluado si añadir TSN a una intervención en sucesivas consultas de seguimiento, en las que mediante la educación para la sa- lud (38) se proporcione asesoramiento, así dejen en mayor proporción el tabaco; los como tratamiento farmacológico, en caso intentos de abandono 49% frente a 40 % entre las personas que usaron TSN. Aun- Otra aproximación novedosa a la persona que la abstinencia a los 6 meses fue mayor es animarle e instruirle para reducir sus- diferencia no fue signifi cativa (41).
tancialmente y de forma persistente su consumo diario de tabaco (todo lo que sea posible), proponiéndole para conseguirlo el uso de terapia sustitutiva con nicoti na. que no querían dejar de fumar redujeron Un meta análisis de 7 ensayos clínicos con el tratamiento. Otro de los hallazgos dores incluidos que no querían dejar de del meta análisis citado es la ausencia de un incremento en los efectos adversos no a los 6 meses eran signifi cativamente sumo de tabaco; el único efecto adverso se les proporcionó terapia sustitutiva con más frecuente en el grupo que recibió la nicotina durante 6 meses o más mientras TSN que en el grupo placebo fue la nausea DOCUMENTO DE CONSENSO PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA AL TABAQUISMO EN ESPAÑA cotínicos, que condicionan una tendencia americana de la US Public Health Services de 2008 ha introducido esta aproximación de convertir el consumo de tabaco en una quiere dejar de fumar en un artículo pu- asocia a distintas situaciones (después de de 2011 (2). Los resultados de los estudios comer, con el café, con una copa, al hablar anteriores, y la magnitud de lo conseguido por teléfono…) que a su vez se convierten tación de esta nueva forma de abordaje de la persona que no quiere dejaLa investiga- Fumar es al mismo tiempo una adicción fí- ción también demuestra que la fácil acce- sica y psicológica, una conducta aprendida sibilidad a los tratamientos para dejar de y una dependencia social. Dejar de fumar fumar, y reducir las barreras para el inicio supone, por lo tanto, superar la adicción a la nicotina (mediante soporte psicológico y fármacos cuando no estén contraindica- disminuye el número de pacientes que lo te estrategias conductuales) y modifi car la infl uencia del entorno (30,23). A la hora de abordar el tabaquismo en el paciente que 3.3 TRATAMIENTO
quiere dejar de fumar, la evidencia apoya tanto el asesoramiento o apoyo motivacio- EN LA EVIDENCIA DEL
nal, como la terapia farmacológica, siendo FUMADOR QUE QUIERE
la combinación de ambos lo más efectivo. DEJAR DE FUMAR.
En el caso del tratamiento no farmacológi-co, existe una relación exponencial entre La nicotina es una potente sustancia psi- la intensidad del consejo (número de se- siones y duración de las mismas) y la tasa ser inhalada llega al cerebro, donde se une de abstinencia, desde el consejo mínimo, a los receptores colinérgicos nicotínicos, hasta programas estructurados con visitas repetidas e intervención psicosocial (43,44). También han demostrado ser efi caces las terapias de grupo, las líneas telefónicas (“quit lines”) y lo programas basados en adictiva, y la interrupción de su consumo genera una serie de síntomas desagrada-bles que constituyen el síndrome de abs- La educación para la salud, proceso sis- tinencia a la nicotina (ansiedad, disminu- temático de enseñanza-aprendizaje (47), ción de la capacidad de concentración, es la principal herramienta para estable- nerviosismo, insomnio, cambios de humor, Evitar estos síntomas pasa por el consumo puede utilizar tanto para la prevención del repetido de la sustancia, generando en la tabaquismo en la población juvenil como cia física. Por otro lado, con el consumo ofertarse siempre a la persona que quiere dejar de fumar, bien de forma individual o COMITÉ NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO grupal. Incluye conocer los factores perso- familia). El asesoramiento también es una nales, sociales, familiares que hacen que oportunidad para analizar los obstáculos la persona continúe fumando, motivarle a y barreras en el intento de abandono del tabaco, y buscar habilidades para evitar miento que lo capaciten para el abandono se está intentando el abandono. Además el personal sanitario debería aconsejar y El asesoramiento más efi caz para ayudar a asesorar a la persona fumadora sobre las dejar de fumar consiste en el aumento de difi cultades y retos para el abandono del la motivación del fumador personalizando los riesgos y costos del consumo de tabaco de alcohol, el miedo a coger peso cuando (consecuencias del tabaco en su salud, en se deja el tabaco, o la convivencia con un la economía personal, o como afecta a su Tabla 3. Asesoramiento para el fumador que quiere dejar de fumar.
• Proporcionar un ambiente de apoyo al fumador en su • Animar al paciente y ponerse a su disposición en el • Fijar una fecha de abandono: idealmente de 2-3 se- • Comunicar la decisión al entorno próximo, buscando • Anticipar difi cultades en el abandono del tabaco y pen- • Retirar del entorno todos los productos que recuerden al tabaco (mecheros, publicidad, ceniceros y otros).
• Discutir con el fumador posibles retos a superar en el intento de abandono del tabaco como son el estrés, el consumo de alcohol, la convivencia con fumadores o la ganancia de peso. Pe3dirle que piense en como evitarlos o como afrontarlos. Poner énfasis en una ali-mentación sana y un estilo de vida activo.
• Recomendar abstinencia total: “no se puede permitir ni un solo cigarrillo en su intento de abandono”.
• Analizar intentos previos de abandono: que ayudó y • Informar sobre la medicación disponible para dejar de • Recomendar el uso de medicación para ayudar a dejar de fumar, tendiendo en cuenta las contraindicaciones y • Explicar uso de la medicación, y animar a su cumpli- DOCUMENTO DE CONSENSO PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA AL TABAQUISMO EN ESPAÑA • Líneas telefónicas si están disponibles • Folletos para dejar de fumar y prevenir recaídas.
■ Fuente: Fiore 2008 A Clinical Practice guideline for treating tobacco use and dependence (22).
El asesoramiento debe ser empático y con El objetivo de la terapia con sustitutos de la nicotina (TSN) es el de suministrar nico- confrontación. El asesoramiento para el tina en dosis decrecientes y en una forma de administración distinta al tabaco, para sional sanitario está infra usado, siendo un paliar los síntomas de abstinencia mien- reto su incremento en la práctica clínica, tras la persona fumadora afronta el cese tanto en persona o a través de la deriva- del consumo de tabaco. La TSN está exen- ción a una línea telefónica de ayuda si está ta del monóxido de carbono y sustancias oxidantes, responsables en gran parte del daño cardiovascular del tabaco, así como El tratamiento farmacológico debe ofrecer- de carcinógenos. En nuestro medio están comercializados los parches, los chicles y hacer un intento de dejar de fumar, salvo los comprimidos de nicotina. Los parches en circunstancias especiales (21). El prin- proporcionan una liberación lenta y sos- cipal objetivo del tratamiento farmacológi- tenida de nicotina, mientras los chicles y co del tabaquismo es paliar los síntomas de abstinencia, que son el más frecuente cortados, rápidos e intensos de nicotina en motivo de recaída tras interrumpir el con- sangre, similares a los que produce el ciga- sumo. Por ello se recomendará su uso in- rrillo. Lo más efectivo es combinar ambas formas con el fi n de mantener un nivel de seguimiento que quiera realizar el pacien- nicotinemia sufi ciente para evitar los sínto- te (terapia cognitivo conductual, terapia de mas de abstinencia con el parche, y que la persona fumadora pueda autosuministrar-se una dosis adicional de nicotina en mo- la FDA para su uso en la deshabituación de fumar (“craving”) en forma de chicles tabáquica: parches de nicotina, chicles, o comprimidos de nicotina. La dosifi cación inhalador de nicotina, spray nasal, bupro- dependerá del número de cigarrillos fuma- pion y vareniclina. Un metanálisis de 83 dos y del grado de adicción de la persona estudios randomizados sobre la efi cacia ses, demuestran que la mayoría de estos de la terapia, para calmar los síntomas de ción progresiva de la dosis hasta completar cebo frente a 19-26% con estas terapias). Vareniclina y la combinación de sustitutos bién han demostrado ser efi caces y segu- de nicotina obtienen una tasa de abstinen- ras en pautas más largas. En casos aisla- cia algo más alta (33% y 37% respectiva- a la TSN (productos de liberación rápida), COMITÉ NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO hostilidad, agitación, depresión, ideación suicida o suicidio, en pacientes bajo tra- mente bien tolerada, los efectos adversos tamiento con bupropion o vareniclina, in- más frecuentes son las nauseas, insomnio cluso en ausencia de patología psiquiátrica o pesadillas, reacciones cutáneas locales previa. Aun tratándose de casos aislados, con los parches, ardor, pirosis, dolor abdo- minal, hipo y dolor de mandíbula con las detectar la aparición de estos síntomas formas orales (sobre todo si no se utiliza una correcta técnica de mascado del chi- bupropion, y ponderar el riesgo-benefi cio de su uso en pacientes con patología psi- quiátrica previa. Bupropion es seguro en pacientes con cardiopatía estable (50), en Bupropion es un antidepresivo que actúa a nivel del SNC inhibiendo la recaptación estudios de su seguridad en pacientes psi- mina). Aunque el mecanismo por el que favorece la abstinencia tabáquica no que- Vareniclina es un agonista parcial del re- da del todo claro, bupropion prácticamen- ceptor 4 2 nicotínico, implicado en los pro- te duplica la tasa de abstinencia frente a cesos de adicción y dependencia a la nico- placebo (49). Bupropion debe iniciarse una tina. Por su efecto agonista mantiene unos semana antes de la fecha prevista de cese niveles sufi cientes de dopamina como para evitar los síntomas de abstinencia, y por su ros días, y continuar con dos dosis de 150 efecto antagonista evita la sensación de mg, separadas por un periodo de al menos 8h, puede ser necesario distanciar la se- revisión sistemática reciente de 10 ensayos gunda dosis de la hora de ir a acostarse clínicos (54), vareniclina a dosis de 1 mg 2 para evitar así el insomnio, que es el efecto veces al día aumentó la tasa de abstinencia los 6 meses frente a placebo (OR 2,3, IC clina también fue efi caz (OR 2,09, IC 95% tratamientos más largos en determinados casos. También ha demostrado ser efi caz pion, la abstinencia al año es superior con vareniclina (OR 1,52, IC 95% 1,22-1,88). ce la posibilidad de efectos secundarios. Frente a TSN, la tendencia fue a obtener una mayor tasa de abstinencia con vareni- producir sequedad de boca, irritabilidad clina, aunque sin alcanzar la signifi cación y cefalea. Otro efecto raro pero potencial- mente grave son las convulsiones (0,1%), secundario más frecuente de vareniclina por lo que bupropion está contraindicado son las nauseas, sobre todo al inicio del sia o patologías que puedan condicionar gresivo de la dosis (desde 0,5 mg/24h los primeros días hasta 1 mg/12h a partir de geno. En 2008, basándose en estudios de la segunda semana) facilita la tolerancia a vareniclina. En ese sentido también es añadió una advertencia de seguridad por importante evitar tomar el fármaco con el la notifi cación de algunos casos de sín- estómago vacío, y si a pesar de todo las DOCUMENTO DE CONSENSO PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA AL TABAQUISMO EN ESPAÑA por reducir la dosis a 1 mg/24h o utilizar patía estable (56), en el que vareniclina fue fármacos protectores o antieméticos. Va- efi caz aumentando más del doble la tasa reniclina debe iniciarse una semana antes de abstinencia frente a placebo, y en el que de la fecha prevista de cese, y la duración a pesar de reportarse escasos eventos car- diovasculares, éstos fueron más frecuen- tes en el grupo tratado con vareniclina. A la espera de nuevas evidencias, siendo el han descrito casos aislados de depresión, tabaquismo un importante factor de riesgo agitación, ideación suicida, suicidio y alte- cardiovascular, la FDA recalca la importan- raciones del comportamiento con varenicli- cia de ponderar este pequeño aumento de na, los análisis secundarios de los ensayos riesgo sobre el benefi cio del cese tabáqui- clínicos y los estudios de farmacovigilancia co en pacientes con cardiopatía. La Agen- no han demostrado una asociación sólida cia Española del Medicamento y la Agencia entre el uso de vareniclina y estos efectos. Dado que algunos de estos efectos pueden do en favor de que un ligero aumento del presentarse en el contexto del síndrome de abstinencia a la nicotina, existe una di- sobrepasa los benefi cios que vareniclina fi cultad añadida a la hora de establecer su posible relación con el uso de vareniclina. Como ya se ha comentado con bupropion, la FDA en 2008 solicitó a los fabricantes Son varios los factores a considerar a la incluir una advertencia de seguridad en la hora de seleccionar el tratamiento farma- fi cha técnica, instando al facultativo a in- cológico, como la experiencia previa del formar al paciente y a sus familiares sobre paciente, sus comorbilidades, y el perfi l la importancia de suspender el tratamien- de posibles efectos secundarios (57). Una to en caso de observarse alteraciones del vez más, recalcar la importancia del segui- comportamiento, y a monitorizar la evolu- miento a la hora de monitorizar la toleran- ción de dichas alteraciones si se dieran. cia y adherencia al tratamiento, así como Más recientemente, el uso de Vareniclina el benefi cio añadido de la combinación en pacientes con cardiopatía ha levantado del tratamiento farmacológico con el apo- una nueva polémica a raíz de la publica- yo motivacional y psicosocial, siendo sin ción de un controvertido metaanálisis por herramientas la más efi ciente. En la tabla 4a, 4 b y 4c se especifi can la posología, reniclina. En el contexto de esta polémica, la FDA revisó exhaustivamente el único ensayo clínico randomizado de vareniclina reniclina, terapia sustitutiva con nicotina y frente a placebo en pacientes con cardio- COMITÉ NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO Tabla 4 a: Tratamiento con fármacos. Vareniclina.
Fármaco
Vareniclina
Presentaciones
➤ Del 1º al 3º día: 0,5 mg una vez al día ➤ Del 4º al 7º día: 0,5 mg dos veces al día Dosis/duración
➤ Del 8º día al fi nal de tratamiento: 1 mg dos veces al Iniciar el tratamiento 1 – 2 semanas antes de dejar de fumar Instrucciones
Los comprimidos deben tomarse durante las comidasAcompañar de apoyo psicológico y seguimiento Efectos adversos
Contraindicaciones
No se recomienda su uso en < 18 añosNo usar en embarazo ni lactanciaNo existen interacciones clínicamente signifi cativasEn Insufi ciencia renal grave disminuir dosis a 1 mg/día (iniciar dosis con 0,5 mg una vez al día durante los tres primeros días y evitar durante este tiempo el uso de ci- Precauciones
metidina)No existe experiencia clínica en pacientes con epilepsiaPrecaución en pacientes con alteraciones psiquiátricas subyacentes con seguimiento más frecuente, y en caso de que aparezcan ideación o comportamiento suicida, debe suspenderse el tratamiento inmediatamente.
■ Fuente: Camarelles 2011. Guía para el tratamiento del tabaquismo activo y pasivo semFYC(34).
DOCUMENTO DE CONSENSO PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA AL TABAQUISMO EN ESPAÑA Tabla 4 b: Tratamiento con fármacos- Terapia sustitutiva con Nicotina.
Usar más de 8 semanas no aumenta la efectividad* ➤ Utilizar sobre piel sana y sin vello a nivel del tron- co, parte superior del brazo o cadera. En mujeres ➤ Empezar a usar al levantarse el día de dejar de - el de 24 h al día siguiente- el de 16 h por la noche ➤ Cambiar de localización cada día y no repetir en Absorción limit Enfermedad cardiovascular aguda o inestable: infarto agudo de miocardarritmias cardiacas graves, ACV reciente, insufi ciencia cardiaca avanzad ➤ En embarazo y lactancia: se debe recomendar siempre el abandono seguirse en mujeres embarazadas fumadoras muy dependientes, pue ➤ No recomendado su uso en niños, puede ser utilizado en adolescen➤ Utilizar con precaución en: hipertensión no controlada, ulcera péptic ➤ Se pueden combinar parches de nicotina con chicles o comprimido ■ Fuente: Camarelles 2011. Guía para el tratamiento del tabaquismo activo y pasivo semFYC (34).
COMITÉ NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO (Comp. de 1 mg. equivale a un chicle de 2 mg) (Comp. de 2 mg. equivale a un chicle de 4 mg) tas de dosifi cación fi jas (1 chicle cada ➤ Probar pautas de dosifi cación fi jas (1 comprimido ➤ Dosis habitual: 8-12 comprimidos al día. No pasar ➤ Disminuir gradualmente después de 3 meses AR Y son un complemento a la intervención psicosocial ➤ Chupar el comprimido lentamente hasta percibir rlo entre la encía y la pared bucal para un sabor “picante”, colocarlo entre la encía y la pared bucal para permitir que la nicotina se absor- ba. Cuando disminuya el sabor, volver a chupar (ir cambiando el sitio de colocación del comprimido) Utilizar cada chicle o comprimido durante 30 minutos ada por la ingesta de café, bebidas ácidas o refrescos, por lo que deben evitarse durante los 15 náuseas, vómitos, pirosis, hipo ➤ Cefalea persalivación, irritación y/o úlceras leves en la boca y/o garganta COMPLETO del tabaco sin terapia sustitutiva con nicotina (TSN), no obstante en caso de no con- ede recomendarse la TSN bajo supervisión médica valorando siempre la relación riesgo-benefi cio tes (de 12 a 17 años) bajo control médico ca activa, feocromocitoma, hipertiroidismo, daño hepático o renal grave os en fumadores con alta dependencia a la nicotina o con antecedentes de síndrome de absti- DOCUMENTO DE CONSENSO PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA AL TABAQUISMO EN ESPAÑA Tabla 4 c: Tratamiento con fármacos. Bupropion.
FÁRMACOS
Bupropion
Presentaciones
➤ 150 mg cada mañana durante 6 días; después 150 mg/ 2 veces al día separadas al menos por un intervalo de 8 horas ➤ Empezar el tratamiento 1 - 2 semanas antes de dejar de fu- ➤ Prolongar el tratamiento de 7 a 9 semanas desde el día que ➤ Si se olvidan una dosis no recuperarla, esperar a tomar la ➤ Fijar el día D de dejar de fumar después de 1 - 2 semanas del ➤ Sequedad de boca y alteraciones sentido del gusto ➤ Reacciones cutáneas/hipersensibilidad ➤ Hipersensibilidad al producto➤ Trastorno convulsivo actual o antecedentes➤ Tumor SNC ➤ Cirrosis hepática grave ➤ Deshabituación brusca de alcohol o benzodiacepinas ➤ Diagnóstico actual o previo de anorexia-bulimia ➤ Embarazo y lactancia ➤ Niños y adolescentes ➤ En insufi ciencia hepática leve-moderada o insufi ciencia renal y ancianos la dosis recomendada es de 150 mg/día ➤ Si umbral convulsivo disminuído (tratamiento con medica- ción que baja el umbral de convulsiones*, uso abusivo de alcohol, historia de traumatismo craneal, diabetes tratada con hipoglucemiantes o insulina, uso de estimulantes o produc-tos anorexígenos) NO DEBE USARSE SALVO que exista una causa clínica justifi cada donde el benefi cio de dejar de fumar supere el riesgo de convulsiones. En estos casos la dosis será 150 mg/día *Antipsicóticos, antidepresivos, antimaláricos, tramadol, teofi lina, esteroides sistémicos, quinolo- ■ Fuente: Camarelles 2011. Guía para el tratamiento del tabaquismo activo y pasivo semFYC (34).
COMITÉ NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO A pesar de la efi cacia documentada de los ción a todos los pacientes. Hay pacientes fármacos y consejos para dejar de fumar, presenciales (“quitlines”, programas on-li- ne), estrategias que deben facilitar aun así algún tipo de seguimiento, como pieza cla- sidad de desarrollar nuevos tratamientos e ve para aumentar la probabilidad de éxito. identifi car estrategias de cesación óptimas, así como formas alternativas de usar los cológico suele ir relacionada con falsas creencias sobre el mismo, como que no es 3.4 ADHERENCIA
seguro, que es inefectivo o que no debe usarse en caso de recaída. Es muy impor- TRATAMIENTO.
tante aclarar estos aspectos con el pacien-te antes de iniciar una terapia farmacológi- Una de las principales difi cultades en el ca, así como monitorizar la tolerancia y la efectividad de la estrategia propuesta.
rencia tanto al tratamiento farmacológico como al no farmacológico. Esta baja adhe-rencia está directamente relacionada con 3.5 PASOS
el riesgo de recaída. Las personas poco INTERVENIR.
motivadas son más propensas a abando-nar el tratamiento, y en general la recaída En el abordaje de la persona fumadora, el deseo de intentar el abandono del tabaco fracaso, que desalienta al paciente en su debe ser la pregunta guía para desarrollar voluntad de intento de cese. Por ello es la intervención. Las fi guras 1 y 2 muestran las respectivas intervenciones para los pa- ción en aumentar la motivación de la per- cientes que quieren y que no quieren dejar sona que va a intentar dejar de fumar, me- de fumar en el momento de la visita. Por diante la entrevista motivacional. Por otra eso la realización de la intervención breve, parte el profesional sanitario debe hacer de tabaco, informar sobre efectos del taba- terrumpido por el hecho de tener un desliz e interrogar sobre la disposición a abando- o una recaída, dado que siempre se puede nar el consumo de tabaco facilitando ayu- volver a intentar. Aunque la intensidad del da, es una intervención que debe incluirse consejo está directamente relacionada con en la práctica asistencial diaria, sea cual la tasa de abstinencia, es muy importante sea el nivel de asistencia: primaria o es- individualizar las estrategias, y dar una op- DOCUMENTO DE CONSENSO PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA AL TABAQUISMO EN ESPAÑA Preguntar
Paciente no fumador
¿Fuma usted?
Paciente fumador
Aconsejar
Ofrecer un consejo fuerte y personalizado
para el abandono del tabaco
Averiguar
Entrevista emocional
¿Quiere el fumador hacer un intento de
abandono ahora?
Consejos para dejar
Medicación
Otros recursos
Fijar fecha abandono. Comunicar
Terapia sustitutiva con nicotina
Líneas telefónicas
decisión y pedir ayuda. Anticipar
dificualtades. Remover productos
Bupropion
Recursos web
relacionados con el tabaco.
Recomendar abstinencia total.
Varinecline
El seguimiento puede ser en persona o telefónico
Figura 1. Intervenciones en el paciente fumador que quiere hacer un intento de abandono del tabaco en
el momento de la visita. Adaptado de Fiore 2011 (2)
COMITÉ NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO Preguntar
Paciente no fumador
¿Fuma usted?
Paciente fumador
Aconsejar
Ofrecer un consejo fuerte y personalizado
para el abandono del tabaco
Averiguar
Iniciar tratamiento
¿Quiere el fumador hacer un intento de
abandono ahora?
Valorar reducción de consumo
Entrevista motivacional
de tabaco y uso concomitante de
Usar las 5 R
terapia sustantiva con nicotina
En las siguientes visitas
con un seguimiento de
preguntar y aconsejar
4 semanas
Figura 2. Intervenciones en el paciente fumador que no quiere hacer un intento de abandono en el
momento de la visita. Adaptado de Fiore 2011 (2).
DOCUMENTO DE CONSENSO PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA AL TABAQUISMO EN ESPAÑA menos posible, ya que una reducción del cese (37). La intervención como sanitarios no van a tener una recaída total. El perso- no debería quedarse aquí, sino que con- nal sanitario deberíamos animar a nuestros vendría explicar los efectos de la exposi- ción al humo ambiental de tabaco en las posible abstinentes del tabaco (58). Para personas no fumadoras con la fi nalidad de abandono se les debería animar a fumar lo COMITÉ NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO 4. Papel del sistema sanitario.
El tabaquismo es nuestro principal proble- ma de salud pública, y por ello el sistema sanitario tiene que asumir un papel priori-tario en su prevención y tratamiento: ción del personal sanitario en abordaje • Financiando los tratamientos que han tuación tabáquica tanto en los centros de salud (atención primaria, salud la- • Promoviendo el desarrollo de material educativo y programas de apoyo no presencial (quit lines, programas on- cializadas en tabaquismo, multidis-ciplinares, donde se pueda atender los casos más difíciles (pacientes con DOCUMENTO DE CONSENSO PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA AL TABAQUISMO EN ESPAÑA 5. Áreas de incertidumbre
Necesitamos más investigación para esta-
blecer estrategias efectivas que incremen- ten la aceptación y el uso de la medicación y el asesoramiento para dejar de fumar por parte de las personas fumadoras, para Para asegurar un adecuado empleo de los identifi car cual es la mejor combinación de recursos, es importante la formación de los tratamientos, y para prevenir la recaí- los profesionales sanitarios en tabaquismo, da entre los fumadores que han dejado de para promover la intervención en personas fumar. Por otra parte la nueva tecnología fumadoras como práctica clínica habitual, así como para evitar un uso indiscriminado entornos web, líneas telefónicas y aplica- de la prescripción farmacológica. Por ello ciones para móviles es un campo promete- la formación no solo debe centrarse en el dor en la ayuda para dejar de fumar.
uso de tratamientos farmacológicos sino que deben capacitar al personal sanitario El hecho de que la mayoría de abandonos para realizar consejo breve y educación del consumo de tabaco sean no asistidos, y para la salud individual y grupal, entrevista los riesgos de medicalización que implica el motivacional, así como técnicas cognitivo- abordaje farmacológico o médico del aban- dono del tabaco, ha sido motivo de contro- versia (59) en los últimos tiempos. Igualmen-te, la efi cacia a largo plazo de la terapia La fi nanciación completa del tratamiento del sustitutiva con nicotina cuando se usa en tabaquismo podría incrementar la propor- población general no seleccionada, ha sido ción de abstinentes, intentos de abandono y puesta en duda recientemente (60). Incluso utilización de fármacos. Aunque los resulta- dos conseguidos no son altos, los costes por lidad de tratamientos farmacológicos más fumador que deja de fumar son bajos (63).
del 80% de las cesaciones se producen entre personas que no han tenido soporte Los tratamientos de la deshabituación ta- profesional ni el acceso a los mismos. La báquica deben adaptarse en función de las evidencia actual es que los tratamientos far- características personales o factores con- macológicos, los consejos y los tratamien- textuales. La comorbilidad de los fumadores tos psicológicos intensivos son una ayuda con patología cardiovascular, enfermedad efi caz, aunque no son imprescindibles para pulmonar Obstructiva Crónica EPOC, cán- que la gente deje de fumar. Es necesario te- cer, enfermedad mental, VIH, hospitaliza- ner en cuenta los factores sociales, cultura- ción y consumo de otras drogas, obliga a les y ambiéntales que favorecen un entorno tener en cuenta aspectos de efi cacia y se- guridad de los tratamientos a emplear. De-bido a los graves riesgos que fumar conlleva técnicas para dejar de fumar como la acu- para el feto, las intervenciones para ayudar puntura, la digitopuntura, la hipnosis, di- a las embarazadas a dejar de fumar deben versos tipos de electro estimulación, laser ser sistemáticas, específi camente diseña- y otros. Las revisiones de los estudios dis- das para ellas. Los jóvenes son más vulne- ponibles hasta ahora sobre la efi cacia de rables a fumar que la población general, y estas técnicas indican que su aplicación deben ser objeto de especial atención.
COMITÉ NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO 6. Guías clínicas de abordaje del
tabaquismo.
Dos son las guías de práctica clínica de en la práctica clínica, y la guía NICE britá- referencia en el abordaje del tabaquismo. nica, también actualizada en 2008 (65). En La guía clínica Treating Tobacco Use and nuestro país la Guía para el tratamiento del tabaquismo activo y pasivo de la Sociedad por US Public Health Service, actualizada en 2008 (34) y traducida al español: Guía nitaria es un referente en como intervenir del tratamiento del tabaquismo por la So- sobre los pacientes fumadores atenidos en ciedad Española de Neumologia y Cirugia la consultas de Atención Primaria (31) . Dentro del ámbito hispano destacar la Guía ofrece una herramienta útil basada en la nacional de tratamiento de la adicción al evidencia para el abordaje del tabaquismo DOCUMENTO DE CONSENSO PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA AL TABAQUISMO EN ESPAÑA 7. Conclusiones y recomendaciones.
• El tabaquismo es un trastorno adictivo co, el personal sanitario debe ofrecerle individual o y/o grupal, y proveerles de consejos prácticos para el abandono del mismo, y/o aconsejarles recursos • La intervención en tabaco está con- vos, líneas telefónicas y recursos online.
intervenciones preventivas, muy por encima de otras medidas preventivas usadas comúnmente.
• Existen terapias farmacológicas coste- efectivas para abordar la deshabitua-ción tabáquica que deben ofrecerse • Se recomienda preguntar y registrar el informar a la persona fumadora de los benefi cios y riesgos asociados con la guntarles sobre su intención de aban-dono del mismo, y ofertarles apoyo.
• Disponemos de revisiones sistemáticas sustitutiva con Nicotina, antidepresivos (bupropion y nortriptilina), vareniclina , clonidina y citisina. Los fármacos con-siderados de primera elección son: la terapia sustitutiva con nicotina (TSN), fumadora, inserto en la atención sa-nitaria rutinaria, es una de las inter-venciones clínicas más coste-efectivas • Se aconseja hacer un seguimiento del la intervención para dejar de fumar y los resultados obtenidos, existiendo se producen tasas más altas de éxito.
macológicos más del 80% de las ce-saciones se producen entre personas COMITÉ NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO macológicos, el consejo sanitario y los intervenciones clínicas podrían resultar son una ayuda efi caz e incluso im-prescindible para algunas poblaciones • A pesar de la efi cacia documentada de un entorno favorable a la cesación. Por ello conviene apoyar políticas de salud nuevos tratamientos e identifi car estra- DOCUMENTO DE CONSENSO PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA AL TABAQUISMO EN ESPAÑA BIBLIOGRAFÍA
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LA PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO

Source: http://www.cnpt.es/documentacion/publicaciones/8b88ea6a8a43a4c212b6e2b86c03198f08edb1fe5709296f0820b662a5c18224.pdf