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Une pratique d'Interruption Médicamenteuse de Grossesse en médecine générale
Michel Cadart
Quelques mots concernant ma pratique de médecin généraliste se rapportant à l'IVG Médecin au MFPF d'Avignon, j'ai dès la loi de 2001 été intéressé par la possibilité d'organiser des IVG dans le cadre de ma pratique. J'ai attendu 2004 pour l'envisager réellement. Cela semble long, mais j'imagine que des décisions plus importantes étaient sur le bureau des décideurs! Nous avons donc, avec quelques confrères de l'ESCOLETA (notre association locale de Formation Médicale Continue, j'y reviendrai), pris contact avec le service de gynéco obstétrique de l'hôpital d'Avignon qui est en charge de l'activité d'orthogénie, pour réfléchir à la faisabilité d'organiser des IVG en ville. La loi est claire mais interprétable! Il nous était proposé localement d'effectuer des vacations dans le service pour nous former avec des médecins effectuant des IVG en milieu hospitalier. En étaient dispensés les médecins ayant une capacité ou un diplôme universitaire en gynécologie. L'une d'entre nous a rapidement débuté ces "vacations-formations", mais un drame a interrompu sa formation. Je me suis alors proposé pour me former à mon tour. A ce propos, il est assez intéressant qu'il faille 3 mois de formation pour avoir le "droit" d'utiliser des médicaments probablement bien moins dangereux que beaucoup d'autres utilisés sans mise au point particulière! Donc au sortir de ma formation, quasiment exclusivement orientée sur une approche technicienne et bien peu psychologique, j'ai signé une convention avec l'hôpital d'Avignon en octobre 2005. Je n'ai donc pu me lancer qu'après avoir acheté un livre "tout savoir sur l'IVG médicamenteuse" de D. HASSOUN et Ph. FAUCHER, qui contenait des conseils pratiques; qu'après avoir préparé les fiches de liaisons, les fiches d'information, récupéré des fiches statistiques et des livrets guide (quand il y en avait encore chez les conseillères de l'hôpital, car on ne peut pas en avoir directement à l'ancienne DDASS!!). Il m'a aussi fallu commander des médicaments en pharmacie (pas simple pour la première commande de ce type auprès d'un pharmacien pourtant motivé). Je me suis donc lancé fin 2005. Trois IVG en décembre. Les IVG en ville sont finalement assez simples à mettre en place dans la plupart des cas. Cependant il faut des échos de datation pour lesquelles il est parfois nécessaire de négocier avec des radiologues ou des gynécologues, et au fur et à mesure, tisser un réseau informel! J'adresse donc les femmes à ces collègues en ville, ou bien au centre de planification de l'hôpital. Il m'aura fallu un certain nombre de retour d'expériences pour ne plus adresser de femmes vers certains médecins qui se font un malin plaisir (je suppose) à faire entendre le cœur ou à montrer l'écran en tenant des propos culpabilisants, car bien évidemment pour elles c'est une partie de plaisir!!!!!! L'obstacle est aussi financier car l'IVG coûte cher, et il est souvent peu aisé de débourser 191.74€ (d'ailleurs le prix du forfait n'évolue pas pour les prises en charge en ville). Il faut alors penser au 1/3 payant mais les caisses ne connaissent pas toutes le forfait FHV/FMV, et il faut alors en réclamer le paiement. Pour les jeunes filles mineures, facile me dis-je, il suffit d'utiliser le "NIR spécifique anonyme IVG" vous le connaissez tous : 2.55.55.55.n° de la caisse.030 et tout est réglé. Et bien non tout n'est pas réglé car à la CPAM ils ne connaissent pas ce NIR. Alors coup de fil, puis autre coup de fil puis etc. avant que l'on ne me dise qu'il faut envoyer la feuille de soins à une personne en particulier à la caisse. Depuis cela fonctionne. Bref c'était un début. Des confrères ont alors appelé pour des patientes (certains étaient intéressés pour faire des IVG mais la formation était vraiment trop longue!), ainsi que l'hôpital qui est parfois débordé et les chiffres ont alors augmenté : 3 en 2005, 53 en 2006, 59 en 2007, 62 en 2008, 59 en 2009, 59 en 2010 et 68 en 2011. Sur le plan pratique, il faut s'organiser pour accueillir les femmes assez rapidement pour la première consultation, prévoir du temps, pouvoir les écouter car elles sont pour la plupart inconnues du médecin. Comment cela est arrivé, leur souffrance……. Il faut expliquer comment cela va se passer, le délai des 7 jours, les échecs, les douleurs, la nécessité d'avoir une détermination du groupe sanguin, le prescrire si il n'est pas disponible ……. Organiser les bilans échographiques, planifier les dates pour les prises de médicament en fonction des disponibilités des conjoint, copine, parents et…. Celles du médecin!! Il faut aussi donner le dossier guide…………. Mais en général on arrive à tout mettre en place Vient le jour de la prise des médicaments, consultation avec ou sans le conjoint, officiel ou non. Réexpliquer, réécouter, remplir des papiers, en faire signer d'autres, expliquer le contrôle à 15 jours, les médicaments contre la douleur, la contraception, la nécessité de contacter le médecin au moindre souci…. Et enfin la prise des comprimés de Mifepristone, jamais anodine bien évidemment. Pour la prise du Misoprostol, les choses ont changé avec le temps, il n'est pas nécessaire de faire revenir la patiente au cabinet sauf en cas de groupe sanguin Rhésus négatif. Il faut alors faire une injection d'immunoglobuline pour la prévention de l'allo-immunisation foetomaternelle. Je la fais, pour ma part, au cabinet. Pour celles qui ne reviennent pas car elles ont un groupe sanguin positif, le mode de prise du médicament aura été expliqué lors la prise du Mifepristone et les comprimés de Misoprostol confiés à ce moment. Il est dit que la femme ou la personne accompagnante peuvent téléphoner, notamment le jour de la prise de Misoprostol, mais en général les femmes n'appellent pas, car lorsque le temps d'écoute et d'explication a été suffisamment long, il y a moins d'inconnu et l'angoisse est en partie apaisée. Mais il faut parfois répondre à des questionnements. Je ne saigne pas assez, je saigne trop…… Que faire?. En général cela se gère au téléphone, d'autant plus que certaines femmes habitent loin. Mais il faut parfois leur conseiller de repasser au cabinet ou les orienter vers les urgences. Le contrôle de l'efficacité pose parfois problème car les beta Hcg indispensables 15 jours après ne me parviennent pas toujours, il faut alors téléphoner pour avoir ces résultats. S'ils sont sans ambiguïté, L'IVG est terminée. Mais il est parfois nécessaire de les refaire pour étudier la décroissance, effectuer une écho ou bien encore procéder à une aspiration à l'hôpital. Certaines reviennent pour une nouvelle IVG quelques temps après. Je tente pourtant de prévoir une contraception efficace au décours de l'IVG. Pour ces femmes "multi IVG istes" comment organiser la suite? Les choses évoluent. En effet la DGS a "demandé" à REVHO (réseau parisien d'orthogénie) de mettre en place des formations de formateurs à l'IVG médicamenteuse en ville. Je l'ai suivie en 2010 et cela a permis d'organiser sur Avignon, par le biais de l'ESCOLETA (je vous avais promis d'y revenir) et avec un financement du Fond d'Assurance Formation, deux journées de formation à l'IVG médicamenteuse. Une dizaine de médecins généralistes et gynécologues ont ainsi été formés avec l'aide des docteurs Lepreux et Riou de l'hôpital d'Avignon. Certains de ces médecins ont signé des conventions soit avec le CH Avignon soit avec le CH Carpentras, et cela a permis d'élargir l'offre de soins en ville pour les femmes ayant recours à une IVG médicamenteuse.

Source: http://www.codes84.fr/actions/colloque_ivg_020212/4_ivg_medecine_generale_cadart.pdf

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