Db.sedar.es

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 109-114) CASO CLÍNICO
Tratamiento con radiofrecuencia pulsada en dos casos de neuralgiaglosofaríngea idiopática y secundaria. Resultados preliminares D. Abejón*, S. García del Valle**, C. Nieto*, C. Delgado***, J. I. Gómez-Arnau****Área de Anestesia, Reanimación y Cuidados Críticos. Unidad de Dolor. Fundación Hospital Alcorcón. Alcorcón. Madrid.
Pulsed radiofrequency treatment in idiopathicand secondary glossopharyngeal neuralgia: OBJETIVOS: Describir la utilidad de la radiofrecuencia
pulsada (RFP) en el tratamiento de dos casos de neuralgia
glosofaríngea, uno idiopático y, otro, secundario.
PACIENTES: El primer caso es un varón con diagnóstico
de linfoma de Hodgkin amigdalar, manifestado como una
neuralgia glosofaríngea refractario a diferentes estrategias
OBJECTIVES: To describe the use of pulsed radiofre-
terapéuticas ensayadas, incluidos fármacos opioides y neu-
quency (PRF) to treat 2 cases of glossopharyngeal neu-
romoduladores. El segundo caso es un paciente con diag-
ralgia, 1 idiopathic and 1 secondary.
nóstico de neuralgia glosofaríngea esencial, también rebel-
PATIENTS: The first case involved a man diagnosed with
de al tratamiento farmacológico. El procedimiento se
Hodgkin’s lymphoma involving the tonsils and manifesting
realizó en quirófano en régimen ambulante, bajo control
as glossopharyngeal neuralgia that was refractory to all
fluoroscópico y monitorización convencional. No se regis-
treatment approaches tried, including opioids and neuro-
traron incidentes perioperatorios.
modulation. The second case involved a patient diagnosed
RESULTADOS: Aunque en el caso de origen esencial la
with essential glossopharyngeal neuralgia that was also
mejoría clínica fue de menor intensidad y duración, la
resistant to drug treatment. The PRF procedure was per-
RFP resultó eficaz en ambos casos, con descensos de la
formed in the operating room on an outpatient basis, under
Escala Visual Analógica entre de 5 y 7 puntos que se man-
fluoroscopic guidance and with conventional monitoring.
tuvieron a los 6 meses de aplicado el tratamiento. La mejo-
No perioperative events were reported.
ría subjetiva, valorada por los propios pacientes a los 6
RESULTS: The treatment was effective for both patients,
meses de aplicada la RFP, fue de 75% en el Hodgkin y de
leading to decreases in visual analog scale pain reports
50% en la neuralgia esencial. En este paciente se realizará
between 5 and 7 points that were maintained over 6
una nueva sesión de RFP, las próximas semanas. En nin-
months, although improvement for the patient with essen-
guno de los dos casos se presentaron complicaciones o efec-
tial neuralgia was less intense and of shorter duration.
tos secundarios potencialmente atribuibles a la RFP.
Overall self-reported improvement assessed subjectively 6
CONCLUSIONES: La RFP parece una técnica eficaz y
months after PRF was 75% for the patient with Hodg-
segura en el tratamiento de la neuralgia del nervio gloso-
kin’s lymphoma and 50% for the patient with essential
faríngeo, tanto en la de origen esencial como en las secun-
neuralgia, for whom a second PRF procedure was sched-
darias, si bien, es posible que en estas últimas la respuesta
uled. Neither patient suffered complications or side effects
clínica sea de mayor intensidad y duración.
that were potentially attributable to the procedure.
CONCLUSIONS: PRF seems to be a safe, effective approach
to treating neuralgia of the glossopharyngeal nerve, whether
Neuralgia glosofaríngea, radiofrecuencia, radiofrecuencia pulsada.
the condition is essential or secondary to another process. It
is possible that if the condition is secondary, the clinical res-
ponse may be greater in intensity and last longer.
Key words: Neuralgia, glossopharyngeal. Radiofrequency, pulsed.
*FEA. **Jefe de Unidad ***Médico Residente. ****Jefe de Área.
Introducción
Aunque la neuralgia del glosofaríngeo represen- Área de Anestesia, Reanimación y Cuidados Críticos.
ta únicamente el 0,2-1,3% de las causas de dolor Fundación Hospital Alcorcón.
C/ Budapest nº 1 facial1,2, el tratamiento de los pacientes afectados por este cuadro representa un reto para el médico.
El término neuralgia glosofaríngea (NGF) fue Aceptado para su publicación en diciembre de 2004.
introducido por Harris3 en 1921 y empleado más Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 2, 2005 tarde por Doyle4 para describir cuatro pacientes Casos clínicos
con este tipo particular de neuralgia. La NGF pue-de ser idiopática, sin causa aparente, o bien, secun- daria a diferentes procesos, tales como compresión Varón de 52 años. Alérgico a sulfamidas como único vascular5, tumores de la orofaringe (base de la len- antecedentes de interés. Acude al hospital por un cuadro de gua, hipofaringe y amígdalas)6, traumatismos7, sín- odinofagia y fiebre mayor de 38°C de un mes de evolución drome de Eagle8 y tras amigdalectomía y cirugía sin prurito, sudoración ni pérdida de peso asociados. El paciente acude a la Unidad de Dolor, remitido desde el ser- El tratamiento médico de la NGF con fármacos vicio de ORL, debido a un dolor intenso (EVA 8/10) de un neuromoduladores (carbamacepina, gabapentina)9 mes de evolución. El dolor es de características mixtas, apa- suele ser poco eficaz, siendo necesaria la aplica- rece localizado en la parte posterior de la faringe y se irra- ción de procedimientos o técnicas intervencionis- dia a la zona submandibular y retroauricular. El paciente tas para controlar o aliviar el dolor. La neurolisis describe el dolor como continuo, profundo, punzante y lan- con alcohol4, la sección extracraneal o intradural cinante con paroxismos continuos, que se exacerban con ladeglución y a la apertura de la boca. En la exploración pre- del nervio glosofaríngeo10 y la descompresión vas- sentaba una amígdala derecha enrojecida, con una cripta de cular5,11 son opciones bien conocidas. Son técnicas gran tamaño en tercio medio. Una fibroscopia faringolarín- empleadas por neurocirujanos que, aunque tienen gea mostró una adenopatía laterocervical derecha de consis- una eficacia cercana al 90%5, no están exentas de tencia elástica en región yugulodigástrica. En la tomografía complicaciones como disfagia, accesos de tos10,11 e computarizada (TC) tóraco-abdominal era evidente la pre- incluso con una tasa de mortalidad intraoperatoria sencia de adenopatías tanto supra como infradiafragmáticas.
Una citología por punción (PAAF) de una adenopatía ingui- Existen algunas comunicaciones sobre el empleo nal, así como una biopsia amigdalar, confirmaron el diag- de la radiofrecuencia en modo convencional a 40º- nóstico de linfoma de Hodgkin tipo "esclerosis nodular con 90º13,14 y son muy pocos los casos publicados con el deplección linfocítica" en estadio clínico III-B IPI. uso de la radiofrecuencia pulsada (RFP)15. La Se inicia tratamiento con morfina de liberación retardada (MST continus®; 20mg/12 horas), morfina de liberación radiofrecuencia pulsada es una técnica descrita inmediata a demanda (Sevredol®), gabapentina (Neurontin®) recientemente16 como alternativa no destructiva a a dosis de 2700 mg/24 horas y clonacepam (Rivotril®) la termocoagulación con radiofrecuencia cuando se 1mg/noche. El mismo día de la primera consulta se realiza emplea en síndromes de dolor neuropático17 o bien un bloqueo diagnóstico del nervio glosofaríngeo vía intrao- cuando se emplea sobre nervios mixtos18. El ral con 2 ml de lidocaína al 1% con una mejoría del dolor empleo de esta modalidad de radiofrecuencia se mayor del 50%. Quince días después, se realiza la RFP basa en que la destrucción por calor no es el único según técnica de Raj21, con estimulación sensitiva y motora efecto que se observa tras el empleo de la radio- seguida del tratamiento. El abordaje que se empleó fue un frecuencia. El tejido se somete a un campo eléctri- abordaje extraoral con control radiológico. Con el paciente co y éste tiene efectos biológicos19. Por lo tanto en decúbito supino y monitorización estándar (ECG, satura- este tipo de radiofrecuencia parece que tiene un ción de O , tensión arterial no invasiva) se localiza, bajo visión radiológica, el ángulo de la mandíbula y la mastoides efecto neuromodulador y no es una técnica neuro- trazándose una línea que una ambos puntos. Aproximada- ablativa. El nervio se expone a un campo eléctrico mente en el punto medio que une ambas estructuras se loca- de alta frecuencia (45 voltios) durante 20 milise- liza la apófisis estiloides, a unos 3 cm de profundidad. Se gundos (20 ms) cada 500 ms, con una pausa de 480 avanza la aguja (SMK C-5, punta activa de 4 mm) en visión ms que permita eliminar el calor generado en cada túnel hasta hacer contacto con ésta. Tras hacer contacto con ciclo activo, sin exceder nunca los 42ºC20.
dicho proceso se retira la aguja unos milímetros y se rediri- La RFP tiene la ventaja de poder emplearse en ge hacia atrás (Figuras 1 y 2). La estimulación se realiza con nervios periféricos sin producir signos de deafe- los siguientes parámetros: estimulación sensorial a 50 Hz, renciación y la eficacia parece ser equivalente a la alcanzando parestesias en la zona amigdalina con 0,3 v, y que se obtiene con la radiofrecuencia convencio- estimulación motora a 2 Hz con 0,6 v. El tratamiento inme- diato se realiza manteniendo una temperatura de seguridadde 42ºC durante 6 minutos, obtenida con una frecuencia de Presentamos dos casos de NGF, uno secundario 2 Hz, anchura del pulso de 20 ms y voltaje de 40-45 v. La a un linfoma de Hodgkin orofacial y otro de origen impedancia durante el tratamiento fue de 420 ohmnios. Al idiopático, tratados con RFP aplicada sobre el ner- finalizar el tratamiento se añade triamcinolona (Trigon vio glosofaríngeo. En ambos casos la técnica se depot®) 20 mg y bupivacaína 0,125% 2 cc a través de la aplicó sin complicaciones ni efectos secundarios y resultó eficaz a corto y medio plazo en el alivio del A los 30 días del tratamiento el paciente refiere una mejo- ría subjetiva del dolor mayor del 75% con un descenso de la D. ABEJÓN ET AL – Tratamiento con radiofrecuencia pulsada en dos casos de neuralgia glosofaríngea idiopática y secundaria.
Varón de 55 años, alérgico a codeína y tetraciclinas.
Como principales antecedentes presentaba: fumador de 40cigarrillos/día, ex-alcohólico, crisis comiciales en tratamien-to con neosidantoína, bronquitis crónica, hepatopatía cróni-ca por virus C y pancreatitis crónica. Acude a la Unidad de Dolor por dolor facial de 10 meses de evolución. El paciente presenta un dolor constante y pro-fundo en la zona submandibular con irradiación al oídoderecho y la faringe. El dolor es de características neuropá-ticas con 4-5 paroxismos día. Se agudiza con la deglución,los movimientos bucales y la higiene dental. El pacientepresenta una intensidad del dolor según EVA de 8/10. A laexploración se observa la orofaringe sin lesiones, ausenciade varias piezas dentales, septo nasal desviado a la derecha,zona cervical anterior dolorosa a la palpación, sin gangliosni masas. A la exploración fibroscópica se observa cavum,faringe y laringe sin anomalías. Se realiza una PAAF sub- Fig. 1. Localización de la aguja de radiofrecuencia en la apófisis estiloides. maxilar derecha que resulta negativa para células tumorales.
La localización de la aguja en esta posición asegura la proximidad al ner-vio glosofaríngeo. 1. Apófisis estiloides. 2. Aguja de radiofrecuencia. El TAC cervical helicoidal con contraste es rigurosamentenormal, mostrando captación homogénea por las glándulassalivares. Se inicia un tratamiento médico con topiramato (Topa- max®) hasta 125 mg/ día, clonacepam (Rivotril®) 1 mg/noche y tramadol (Adolonta®) 50 mg/8 horas. Es precisosuspender el tratamiento con topiramato y tramadol porefectos secundarios, iniciando tratamiento con oxicarbama-cepina (Tryleptal®) 300 mg/día, aumentando progresivamen-te la dosis hasta 900 mg/ día. Se mantiene tratamiento far-macológico durante un mes sin mejoría del dolor. En esemomento, se realiza un bloqueo diagnóstico del nervio glo-sofaríngeo vía intraoral con 2 ml de lidocaína al 1%, mejo-rando la clínica más del 50%. Se decide realizar el trata-miento con RFP realizando el procedimiento siguiendo losmismos pasos que en el caso anterior. La estimulación serealiza con los siguientes parámetros: estimulación sensoriala 50 Hz, alcanzando parestesia en la parte posterior de lafaringe a 0,36 v, y la estimulación motora a 2 Hz con 0,8 v.
El tratamiento inmediato se realiza manteniendo una tempe-ratura de seguridad de 42ºC durante 6 minutos, obtenida conuna frecuencia de 2 Hz, anchura de pulso de 20 ms y volta- Fig. 2. Difusión del contraste por detrás de la apófisis estiloides. 1. Apófisisestiloides. 2. Contraste por detrás de la apófisis estiloides. 3. Aguja de radio- je de 40-45 v. La impedancia durante el procedimiento en este caso fue de 361 ohmnios. Al finalizar el tratamiento seañade, como en el caso anterior, triamcinolona (Trigondepot®) 20 mg y bupivacaína 0,125% 3 cc a través de la EVA a 1/10 y persistiendo la mejoría en los 6 meses siguien- aguja de radiofrecuencia (SMK C-5, 4 mm). A los 30 días, tes. El tratamiento farmacológico se reduce paulatinamente, el paciente presenta una mejoría subjetiva mayor del 50%, hasta mantener a los 6 meses tras la técnica tan sólo 10 mg siendo el EVA de 3/10, sin embargo, a los 5 meses reapare- de morfina de liberación retardada (MST continus®) sin ce el dolor aunque con menor intensidad que en la primera necesidad de medicación de rescate. La medicación neuro- visita (EVA 5/10) y se encuentra, tras 6 meses de segui- moduladora (clonacepam y gabapentina) se suspendió a los miento, pendiente de repetir la RFP. No se produjeron com- 3 meses de realizar la técnica. El paciente está muy satisfe- plicaciones ni efectos secundarios derivados de la técnica y cho con el tratamiento y repetiría la técnica si fuese necesa- el paciente mostró su satisfacción con el tratamiento y está rio. No hubo ninguna complicación derivada de la técnica.
dispuesto a repetir la técnica. Como en el caso anterior, no Al realizar el tratamiento en quirófano no se registraron observamos durante la técnica ninguna alteración hemodi- variaciones hemodinámicas a pesar de no realizar profilaxis námica. En este caso tampoco se registró ninguna alteración con atropina. Tampoco apreciamos al finalizar la técnica ni neurológica ni al finalizar la técnica ni en las revisiones en las revisiones posteriores ninguna alteración neurológica.
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 2, 2005 Discusión
aunque ninguno de nuestros pacientes presentó estáclínica a lo largo del seguimiento.
El tipo de dolor que refieren los pacientes, indepen- Existen diversos tratamientos en el abordaje de este dientemente de la causa que lo origine, es un dolor síndrome que podemos dividir en dos grandes grupos, neuropático, lancinante, localizado en la base de la los tratamientos médicos y los tratamientos interven- lengua, la parte posterior de la faringe y fosa amigda- cionistas. Dentro de los primeros, se han empleado lina con irradiación hacia las estructuras del oído12. La fármacos neuromoduladores como la carbamacepina23, localización y estructuras inervadas por el nervio jus- la gabapentina1,9, ketamina24 o baclofeno13, aunque los tifican la localización del dolor. El nervio glosofarín- resultados no suelen ser los deseados debido, funda- geo emerge del surco lateral del bulbo, atraviesa el mentalmente, a la aparición de efectos secundarios o a agujero rasgado posterior (agujero yugular), por delan- las dificultades que tienen los pacientes para ingerir- te del nervio vago y el accesorio espinal, y se sitúa los. Los tratamientos intervencionistas empleados has- entre la vena yugular interna (por fuera) y la arteria ta ahora son múltiples, siendo la descompresión carótida interna (por dentro). Rodea la arteria y se diri- microvascular, descrita por Laha y Jannetta25 el más ge por la parte lateral de la faringe hacia la base de la extendido. La técnica consiste en realizar una pequeña lengua y el músculo estilogloso, cruzando la parte incisión y craneotomía en el área de la mastoides y inferior de la amígdala palatina y la arteria palatina liberar el nervio de la compresión con la interposición ascendente. Presenta dos ganglios (equivalentes al de una pieza de teflón. A pesar de su baja morbimor- ganglio espinal), el de Andersch en la fosita petrosa talidad (tasa de morbilidad de 5% y tasa de mortalidad del agujero rasgado posterior, y el de Ehrenritter por 0,3%) no está exenta de riesgos ni de fallos5,10,26. Otras debajo de áquel. Las ramas principales son el nervio opciones intervencionistas son la neurocirugía, sección de Jacobson (nervio timpánico) y el nervio de Hering del nervio glosofaríngeo extra o intracraneal8,9, tam- (nervio del seno carotídeo). El nervio timpánico pene- bién con buenos resultados aunque no exenta de efec- tra en el conducto timpánico y en la caja timpánica se tos secundarios. La neuralgia del glosofaríngeo no divide en 6 ramas para inervar el oído externo, oído constituye una enfermedad terminal ni mortal por lo medio y la trompa de Eustaquio. Lleva información que la elección del tratamiento para su manejo debe parasimpático desde los núcleos salivares inferiores ser cuidadosa, máxime si conllevan morbi-mortalidad hasta el ganglio ótico por medio del nervio petroso para el paciente. Como establecieron Kalbag y Sen- superficial menor y las fibras postganglionares inervan gupta, "La mortalidad de un tratamiento no debe ser la glándula parótida. El nervio de Hering forma junto superior a la historia natural de la enfermedad, ni una al nervio vago el plexo intercarotídeo e inerva el cuer- sola muerte es aceptable"14. Por estos motivos, se sigue po y el seno carotídeo encargándose del control de la en la búsqueda de técnicas menos invasivas para el tra- presión arterial, el pulso y el ritmo respiratorio. Otras ramas colaterales del nervio son el ramo anastomótico La utilización de la termocoagulación con radiofre- con el nervio facial, los ramos faríngeos, nervio estilo- cuencia fue descrita por Tew27 y empleada por otros faríngeo, el estilogloso y los ramos tonsilares. Al lle- autores13,14. Su aplicación en nervios periféricos tiene el gar a la base de la lengua, el glosofaríngeo se divide riesgo de provocar neuritis, dolor por deaferenciación en numerosos ramos terminales que se expanden en la y lesiones vasculares13. De hecho, los estudios histoló- mucosa de la lengua alrededor de las papilas de la V gicos revelen la destrucción de fibras tanto pequeñas lingual y por detrás de la misma. El nervio contiene como grandes tras el empleo de la lesión por radiofre- fibras motoras y sensoriales. Las fibras motoras iner- cuencia28. La termocoagulación del nervio glosofarín- van el músculo estilofaríngeo, el músculo estilohioides geo puede provocar una lesión del nervio vago14 por y el vientre posterior del músculo digástrico. La por- proximidad, así como la aparición de bradiarritmias ción sensitiva inerva el tercio posterior de la lengua, y severas con parada sinusal transitoria. La utilización las mucosas de la lengua y faringe. Unas fibras visce- de la RFP (producción de un campo eléctrico alrede- rales especiales se encargan de transmitir información dor de la punta de una aguja aislada que no produce de las papilas gustativas del tercio posterior de la len- lesión térmica en los tejidos nerviosos) se fundamenta en el desarrollo de una técnica que fuese selectiva Típicamente, el dolor suele incrementarse con la sobre las fibras C, sin alterar las fibras mielínicas, pre- tos, al abrir la boca y con la masticación, tal y como viniendo así, los síndromes de dolor por deaferencia- ocurrió con nuestros pacientes. Durante los episodios ción29. Durante la aplicación de la RFP no sólo inter- de dolor, la estimulación del sistema nervioso autóno- viene la producción del calor, los tejidos también se mo puede provocar bradiarritmias severas, incluso ven expuestos a un campo eléctrico. La exposición de asistolia, debido a la conexión con el nervio vago22, los tejidos a este campo eléctrico implica una serie de D. ABEJÓN ET AL – Tratamiento con radiofrecuencia pulsada en dos casos de neuralgia glosofaríngea idiopática y secundaria.
efectos biológicos con el aumento de la expresión del No queda claro el porqué el enfermo con una neu- oncogen c-fos en las láminas I y II de la médula30. El ralgia secundaria responde mejor al tratamiento que el rango de temperatura que se emplea en la RFP oscila enfermo con la neuralgia esencial. Parece que en el entre 42ºC y 45ºC; estas temperaturas no producen primer caso la neuralgia está motivada por un proceso lesiones nerviosas, mientras que los tratamientos que compresivo en el que el diagnóstico no ofrece dudas.
se realizan por encima de 45ºC producen lesiones ner- En el dolor facial puede intervenir en algunas ocasio- nes la activación del sistema nervioso simpático, bien La utilización de la radiofrecuencia convencional en en su génesis o bien en su mantenimiento, cuestión el tratamiento de la neuralgia del glosofaríngeo está que habría que estudiar en el segundo caso. El tiempo más documentada13,14,31, pero debido a los efectos de evolución del segundo paciente puede también ser secundarios derivados de su uso y las posibles compli- caciones en este caso parece que no justifican el Aunque son pocas las publicaciones sobre RFP sí empleo de esta modalidad de radiofrecuencia, consti- parece claro que puede ser considerada una técnica tuyendo una alternativa terapéutica válida para el tra- más neuromoduladora que neuroablativa al contrario tamiento el empleo de la RFP. En el caso que publican de lo que sucede con la radiofrecuencia convencional.
Arbit y Krol, a pesar del empleo de TAC, el paciente Esta teoría nos permite realizar la técnica en más de presenta tras la lesión ronquera y disfagia durante una ocasión sin que se produzcan efectos secundarios aproximadamente 6 semanas; Arias presenta 2 casos aunque todavía no se conoce con exactitud qué sucede en los que realiza una modificación de la técnica de con la repetición de la técnica en cuanto a su eficacia Isamat et al, realizando la lesión sobre el ganglio de ni en cuanto a la aparición de efectos secundarios. A Andersch, con muy buenos resultados y exentos de pesar de que sólo se presentan dos casos y de que en efectos secundarios. En este caso se emplea una tem- la literatura sólo se puede encontrar otro15, la utiliza- peratura ascendente desde 10ºC hasta 40ºC, sin alcan- ción de la RFP parece el tratamiento intervencionista zar una temperatura neuroablativa. No existe ningún más adecuado en este tipo de patología, por la ausen- caso publicado en el que se haya empleado la RFP cia de efectos secundarios y la eficacia en términos de para el tratamiento sobre el ganglio de la raíz dorsal reducción de medicación y alivio del dolor.
cervical18, lumbar32, nervios periféricos33, o en el gan-glio de Gasser34. Asimismo, la repetición de la técnicase menciona en los anteriores artículos sin aumentar el BIBLIOGRAFÍA
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Source: http://db.sedar.es/restringido/2005/2/109-114.PDF