Geachte mevrouw, meneer, U bent van plan om een reis te maken naar het buitenland. U kunt bij ons terecht voor een reisadvies op maat en voor al uw reizigersvaccinaties. Wij zijn door de LCR geaccrediteerd als reisadvies- en vaccinatiebureau. U heeft van ons een intakeformulier en een overzicht van de tarieven ontvangen. Om u een goed advies te kunnen geven, is het van belang dat u het aanmeldingsformulier nauwkeurig en volledig invult. Wanneer u reeds een reizigerspaspoort heeft, wordt u verzocht om dit bij het aanmeldingsformulier te voegen (een kopie volstaat ook). Het is voor ons van belang om te kunnen zien welke vaccinaties u reeds heeft gehad en wanneer. Wij verzoeken u om het ingevulde aanmeldingsformulier en uw (kopie van) reizigerspaspoort af te geven bij de assistente aan de balie. Zij zal u dan een afspraak geven voor een reizigersconsultatie bij één van onze LCR gekwalificeerde medewerkers. Tevens zult u een factuur ontvangen. Wij proberen de reizigersconsultatie ongeveer twee weken na het inleveren van het aanmeldformulier in te plannen. Tijdens het gesprek ontvangt u dan de benodigde recepten. Indien u vaccinaties nodig heeft, kunt u met deze recepten naar de apotheek naast onze praktijk. Wij kunnen u dan dezelfde dag nog deze vaccinaties toedienen. U wordt verzocht om de factuur te voldoen vóór de datum van de reizigersconsultatie.
De kosten voor de vaccins dienen separaat te worden afgerekend bij de apotheek. Wij wensen u en uw reisgezelschap een goede reis! INTAKE FORMULIER REIZIGER Vul voor een optimaal advies dit formulier zo volledig mogelijk in. Zet alleen een vinkje indien van toepassing. Naam: ……………………………………………… Voorletters:………. m / v Geboortedatum: ……/……/…………….
Adres:……………………………………………… Postcode:………………. Woonplaats: ……………………….
E-mail:………………………………………………Telefoon: ………………………………….BSN:……………………….
Beroep:………………………………………. …. Gewicht:…………. kg
Vertrekdatum reis: ……/……/…………….
Geboorteland/ opgegroeid in: ………………………………………………… In Nederland sinds:……/……/…………….
Reisbestemming Aankomst datum Vertrek datum Aantal dagen verblijf
Opmerkingen betreffende de reis: Reden reis:
□ vakantie □ bezoek familie/ kennissen □ migratie □ werk/ stage,als:………………….
Reisgezelschap:
□ anders:……………………………
Accommodatie:
□ hotel □ appartement □ camping □ schip □ familie/ kennissen □ bij lokale bevolking
Activiteiten:
□ verblijf op hoogte (>2500 m) □ omgang dieren □ medisch handelen
Bent u eerder gevaccineerd? Heeft u ooit bijwerkingen gehad van een vaccinatie?
Vaccin +datum:……………………………………
Heeft u ooit bijwerkingen gehad van malariatabletten? Bent u ergens allergisch voor? Bent u onder behandeling of controle van een arts? Heeft u één van de volgende ziektes (gehad)?
□suikerziekte □maagdarmziekte □leverziekte □nierziekte □hart- of vaatziekte □epilepsie □stollingsziekte □afweerstoornis □HIV / AIDS □miltziekte □thymusziekte □kanker □psoriasis □anders:……………………………………………
Heeft u ooit hepatitis A of B (geelzucht) gehad?
Heeft u nu of vroeger psychische problemen (gehad)? of drugs gebruikt?
Gebruikt u medicijnen? Bent u ooit bestraald of heeft u chemokuren gehad? Bent u ooit geopereerd? Heeft u een vaatprothese of hartklepprothese?
Bent u zwanger? Bent u van plan op korte termijn zwanger te worden?
Laatste menstruatie:………………………………
Geeft u borstvoeding? Heeft u ooit gezondheidsproblemen gehad op reis?
Zijn er nog andere zaken die u wilt bespreken? Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Datum: ……/……/…………. Handtekening:…………………………………
(Handtekening cliënt bij weigeren/ niet opvolgen specifiek advies: ………………………………………………………)
Kosten reizigersadvies Tarieven Reizigersadvies 2013 Euro 25,- Kinderconsult (< 13 jr) Euro 10,- Complexe Reis consult * Euro 50,- * drie of meer bestemmingen e/o reis langer dan 3 mnd Voorgeschreven vaccins dienen seperaat bij de apotheek te worden opgehaald en aldaar afgerekend te worden. Een indicatie van de kosten van vaccins en zelfzorgmiddelen vindt u op de laatste pagina.
U wordt verzocht het verschuldigde bedrag betalen aan de balie (contant) of vóór de datum van uw afspraak over te maken o.v.v. uw naam en factuurdatum. Bankgegevens: Huisartsenpraktijk Bron - van den Berg, Colvenierstraat 1e, 4201 JN Gorinchem KvK nr 50320580 Rabobank Gorinchem 30.39.94.401
Material Safety Data Sheet: STING-X II AEROSOL Supercedes Date 08/27/2001 Issuing Date 08/27/2008 Product Name STING-X II AEROSOL Product Code Recommended Use insecticide Chemical Nature Petroleum distillates Information on Manufacturer Emergency Telephone Number Emergency Overview Color Colorless Physical State Liquid Odor Petroleum distillates Po
B OLETIM DO CONVENTO E DA IGREJA DE SANTO ANTÔNIO LARGO DA CARIOCA, S/N – CENTRO – RIO DE JANEIRO – BRASIL GUARDIÃO: FREI IVO THEISS - REITOR: FREI CLARÊNCIO NEOTTI REDATORES: FREI NEYLOR J. TONIN E FREI JAMES GIRARDI DIAGRAMAÇÃO E FORMATACÃO : GRAÇA OLIVEIRA DISTRIBUIÇÃO GRATUITA – 5.000 EXEMPLARES Lema: O reino de Deus é a nossa missão. O bem do povo é o nosso
INTAKE FORMULIER REIZIGER