Le métronidazole (Flagyl) reste la référence dans le traitement des infections anaérobies et des parasitoses comme la giardiase ou l’amibiase. Sa transformation intracellulaire en radicaux libres cytotoxiques provoque des cassures irréversibles de l’ADN bactérien ou parasitaire. La diffusion tissulaire est large, atteignant les tissus abdominaux et gynécologiques. L’administration prolongée est associée à des effets neurologiques, incluant neuropathies périphériques et encéphalopathies réversibles. L’association avec l’alcool déclenche une réaction de type antabuse. Les guides thérapeutiques signalent que flagyl generique est mentionné dans les protocoles, notamment en chirurgie digestive et en traitement des infections pelviennes polymicrobiennes.

Intakeformulier reiziger _v 2.0_

Geachte mevrouw, meneer,
U bent van plan om een reis te maken naar het buitenland. U kunt bij ons terecht voor een reisadvies op maat en
voor al uw reizigersvaccinaties.
Wij zijn door de LCR geaccrediteerd als reisadvies- en vaccinatiebureau.
U heeft van ons een intakeformulier en een overzicht van de tarieven ontvangen.
Om u een goed advies te kunnen geven, is het van belang dat u het aanmeldingsformulier nauwkeurig en volledig
invult.
Wanneer u reeds een reizigerspaspoort heeft, wordt u verzocht om dit bij het aanmeldingsformulier te voegen
(een kopie volstaat ook). Het is voor ons van belang om te kunnen zien welke vaccinaties u reeds heeft gehad en
wanneer.
Wij verzoeken u om het ingevulde aanmeldingsformulier en uw (kopie van) reizigerspaspoort af te geven bij de
assistente aan de balie. Zij zal u dan een afspraak geven voor een reizigersconsultatie bij één van onze LCR
gekwalificeerde medewerkers. Tevens zult u een factuur ontvangen.
Wij proberen de reizigersconsultatie ongeveer twee weken na het inleveren van het aanmeldformulier in te
plannen. Tijdens het gesprek ontvangt u dan de benodigde recepten. Indien u vaccinaties nodig heeft, kunt u met
deze recepten naar de apotheek naast onze praktijk. Wij kunnen u dan dezelfde dag nog deze vaccinaties
toedienen.
U wordt verzocht om de factuur te voldoen vóór de datum van de reizigersconsultatie.

De kosten voor de vaccins dienen separaat te worden afgerekend bij de apotheek.
Wij wensen u en uw reisgezelschap een goede reis!
INTAKE FORMULIER REIZIGER
Vul voor een optimaal advies dit formulier zo volledig mogelijk in. Zet alleen een vinkje indien van toepassing. Naam: ……………………………………………… Voorletters:………. m / v Geboortedatum: ……/……/……………. Adres:……………………………………………… Postcode:………………. Woonplaats: ………………………. E-mail:………………………………………………Telefoon: ………………………………….BSN:………………………. Beroep:………………………………………. …. Gewicht:…………. kg Vertrekdatum reis: ……/……/……………. Geboorteland/ opgegroeid in: ………………………………………………… In Nederland sinds:……/……/……………. Reisbestemming
Aankomst datum
Vertrek datum
Aantal dagen
verblijf
Opmerkingen betreffende de reis:
Reden reis:
□ vakantie □ bezoek familie/ kennissen □ migratie □ werk/ stage,als:…………………. Reisgezelschap:
□ anders:…………………………… Accommodatie:
□ hotel □ appartement □ camping □ schip □ familie/ kennissen □ bij lokale bevolking Activiteiten:
□ verblijf op hoogte (>2500 m) □ omgang dieren □ medisch handelen
Bent u eerder gevaccineerd?

Heeft u ooit bijwerkingen gehad van een vaccinatie?
Vaccin +datum:……………………………………
Heeft u ooit bijwerkingen gehad van malariatabletten?

Bent u ergens allergisch voor?

Bent u onder behandeling of controle van een arts?
Heeft u één van de volgende ziektes (gehad)?
□suikerziekte □maagdarmziekte □leverziekte □nierziekte □hart- of vaatziekte □epilepsie □stollingsziekte □afweerstoornis □HIV / AIDS □miltziekte □thymusziekte □kanker □psoriasis □anders:……………………………………………
Heeft u ooit hepatitis A of B (geelzucht) gehad?

Heeft u nu of vroeger psychische problemen (gehad)?
of drugs gebruikt?

Gebruikt u medicijnen?
Bent u ooit bestraald of heeft u chemokuren gehad?

Bent u ooit geopereerd?

Heeft u een vaatprothese of hartklepprothese?

Bent u zwanger?

Bent u van plan op korte termijn zwanger te worden?
Laatste menstruatie:………………………………
Geeft u borstvoeding?

Heeft u ooit gezondheidsproblemen gehad op reis?

Zijn er nog andere zaken die u wilt bespreken?
Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Datum: ……/……/…………. Handtekening:………………………………… (Handtekening cliënt bij weigeren/ niet opvolgen specifiek advies: ………………………………………………………) Kosten reizigersadvies
Tarieven Reizigersadvies 2013
Euro 25,-
Kinderconsult (< 13 jr)
Euro 10,-
Complexe Reis consult *
Euro 50,-
* drie of meer bestemmingen e/o reis langer dan 3 mnd
Voorgeschreven vaccins dienen seperaat bij de apotheek te worden opgehaald en aldaar afgerekend te
worden. Een indicatie van de kosten van vaccins en zelfzorgmiddelen vindt u op de laatste pagina.

U wordt verzocht het verschuldigde bedrag betalen aan de balie (contant) of vóór de datum van uw
afspraak over te maken o.v.v. uw naam en factuurdatum.
Bankgegevens:
Huisartsenpraktijk Bron - van den Berg, Colvenierstraat 1e, 4201 JN Gorinchem
KvK nr 50320580
Rabobank Gorinchem 30.39.94.401

Reisapotheek
HAVRIX JUNIOR INJVLST 1440SKB-E/ML WWSP 0,5ML RABIESVACCIN MERIEUX FLACON 2,5IE + SOLVENS 1ML

Source: http://www.decolvenier.nl/documents/huisartsenzorg/huisartenpraktijk-bron-van-den-berg/bestanden/intakeformulier-reiziger-_v-2.0_.pdf