1 SFAM.L granskar Atenolol och andra betablockerare Den senaste SBU-rapporten om högt blodtryck, en samtidigt publicerad uppmärksammad metaanalys som ifrågasätter atenolol och ett uttalande från Läkemedelsverket har skapat viss förvirring när det gäller betablockerarna vid hypertoni. SFAM.L gör ett försök att bringa reda i begreppen. SBU har presenterat en uppdaterad kun- Är betablockerare
skapsöversikt om måttligt förhöjt blod-
inte bättre än sockerpiller?
tryck (1). Slutsatsen i denna omfattande
rapport är att de fem vanligaste klasserna
konstaterades att tiazider gav signifi kant
färre antal kardiovaskulära händelser än
betablockerarbehandling (5). I en nästan
och betablockerare) är väsentligen lik-
värda när det gäller att sänka blodtrycket
betablockerare ihop med tiazider varför
och minska allvarliga kärlkomplikationer
det är svårt att dra några slutsatser för
som slaganfall och hjärtinfarkt. Frågor
I fl era stora studier från senare år har
• Är betablockerarna som klass lika bra
blockerare och/eller tiazider blandade i
bättre än placebo vad gäller påverkan
på totalmortalitet och hjärtinfarkter.
• Talar tillgänglig dokumentation för
När det gäller slaganfall ses en minsk-
specifi ka betablockerarna separat. Dessa
dra betablockerare när det gäller detta
ena analysen är statistiskt säkerställd och
studier kan därför inte tas som bevis för
• Finns evidens för att kombinationen
Betablockerarna lika bra som andra Är atenolol särskilt dåligt? blodtryckssänkare?
Den aktuella metaanalysen i Lancet ifrå-
gasätter atenolols förmåga att förebygga
stahandsmedel, främst till äldre patienter
(3). I en senare artikel har de liknat be-
blodtrycksnivåer. Resultaten i studierna
tablockerarna vid ”kejsarens nya kläder”
på då tillgängliga studier på äldre. Vid
I en studie på äldre var atenolol bättre
jämförelse mot placebo fann man att be-
tablockerare inte var signifi kant bättre
studie på äldre var atenolol inte bättre
än placebo vad gällde hjärtinfarkt och
än placebo och sämre än tiazider (MRC
totalmortalitet, däremot vad gällde slag-
Old). Atenolol hade lika bra eff ekt som
anfall. Motsvarande resultat för tiazider
visade att dessa var signifi kant bättre än
placebo på samtliga utfall: totalmortali-
stor studie var atenolol + tiazid sämre än
ARB + tiazid vid behandling av patienter
1 SFAM.L granskar
miserades till metoprolol eller tiaziddiu-
Betablockerare slut som förstahands- alternativ?
totalmortalitet på 48 (95 CI 17–68)
man idag enligt vår bedömning i första
Läkartidningen framhålles dessutom att
studie trots att den framställs som det.
hand välja lågdos-tiazid och/eller ACE-
metaanalysen knappast håller för en all-
därför att de fl esta ingående populatio-
nerna i liten utsträckning utgörs av män-
tienter, med på att fortsätta studien.
betablockerare. Det är viktigt att sänka
Övriga betablockerares dokumentation
blodtrycket tillräckligt mycket, särskilt
Det fi nns få studier av mortalitet/morbi-
prolol och tiazider – tvärtom. Skillnaden
ditet för övriga betablockerare vid hyper-
var störst vid 4,2 år (48) och minskade
hög kardiovaskulär risk. Då krävs ofta
toni. Det fi nns därför ingen dokumen-
två läkemedel eller fl er. I sådana fall kan
tation som ger stöd åt uppfattningen att
HY kan alltså till största delen betraktas
bättre än atenolol vid behandling av hy-
pertoni vad gäller skydd mot allvarliga
ga förfarande ifrågasattes och kritiserades
Tiazid och betablockerare – en dålig kombination?
Det fi nns två jämförande studier med
studien så här: ”Kvaliteten på denna
var sämre än tiazider men aningen bättre
studie bedöms vara avsevärt lägre än för
HAPPHY, då svårigheter föreligger att
få insikt i hur förlängningen av studien
gick till, och då okonventionella statis-
arbetare). Det fi nns en studie där oxp-
renolol jämfördes med placebo – ingen
För metoprolol fi nns, vad vi har kunnat
zider kan höja blodsockret. I ett fl ertal
PHY-studien har gjorts för att visa att
studier har emellertid många patienter i
metoprolol är bättre än atenolol. Men
fi nns för vissa betablockerare god doku-
mentation medan den för atenolol är obe-
mässig fördelning till den ena eller an-
handlingsgruppen har varit klart bättre
fi ntlig eller svag. Kardioprotektiv eff ekt
dra betablockeraren har sådana siff ror
än placebo och likvärdig med jämförd
efter hjärtinfarkt eller eff ekt vid hjärtsvikt
lågt bevisvärde. Detta förfarande är inte
kan emellertid inte överfl yttas till att gälla
personer med okomplicerad hypertoni.
PHY-studien (9). De påpekade också att
MAPHY/HAPPHY
mortaliteten skilde kraftigt mellan olika
ter som fi ck klortalidon (tiazidliknande)
– omdiskuterade metoprololstudier
utvecklade visserligen oftare diabetes än
serad öppen studie som jämförde olika
vaskulära dödligheten ökade inte bland
mått vid okomplicerad hypertoni fi nns
dessa vilket den gjorde hos de placebobe-
ler propranolol) med tiaziddiuretika. Re-
sultatet publicerades 1987 och visade inte
De som redan före studiens början hade
någon skillnad mellan grupperna. Ett år
atenolol fi nns alltså ingen annan specifi k
diabetes var de som hade störst nytta av
betablockerare som kan sägas vara bättre
typ2-diabetes, som uppträder som följd
att vara en väl genomförd, primärpreven-
bör det snarare vara till lågdostiazid el-
tiv, prospektiv, studie på patienter med
ler generisk ACE-hämmare än till någon
1 SFAM.L granskar Mer biverkningar?
Ger selektiva betablockerare mer bi-verkningar och behandlingsavbrott än
1. SBU. Måttligt förhöjt blodtryck. En
systematisk litteraturöversikt. Volym 1.
just för att jämföra biverkningar bland
olika klasser av blodtryckssänkare har detta inte kunnat verifi eras. Tvärtom
2. Essential hypertension: managing adult
har livskvaliteten i de fl esta studier klas-
tional Institute for Clinical Excellence;
blodtryckssänkande substans jämfört med dem som fått placebo.
på grund av biverkningar för hydroklor-
tiazid 4, för atenolol 5, för enalapril 6 medan den för kalciumantagonisten
4. Messerli FH, Beevers DG, Franklin SS,
Handledarpris i Uppsala
län delade ut sitt årliga handledarpris
Sammanfattning
drafters of new guidelines for the treat-
Riktlinjer måste uppdateras när nya evi-
dens tillkommer. De fl esta studier har
lister fi rades. Priset gick denna gång till
leder självklart till tolkningsproblem.
ringen: ”För sitt arbete med remisskaff e/
Detta är enligt vår bedömning de bästa
öppenvårdsmöte som varit ett utmärkt
used as fi rst-line agents: a network meta-
forum för kontakten mellan primär- och
analysis. JAMA 2003;289(19):2534-44.
specialistvården. Också för god handled-
6. Turnbull F. Eff ects of diff erent blood-
röm i förekommande fall. Dessutom för
cardiovascular events: results of prospec-
• Lågdostiazid och ACE-hämmare fram-
sina enastående kunskaper, glada humör,
står i dag som bättre alternativ än
trials. Lancet 2003;362(9395):1527-35.
lättsamma stil och villighet att lära ut.”
betablockerare vid okomplicerad hy-
Priset består av ett bonsaiträd – en alm
pertoni.
LH. Atenolol in hypertension: is it a wise
• Det fi nns ingen specifi k betablock-
choice? Lancet 2004;364(9446):1684-9. Karin Lindhagen erare som kan sägas vara klart bättre dokumenterad än atenolol. Vill man
rapport i gungning. När SBU-författare
byta ut atenolol bör man i första hand
ifrågasätter sina egna slutsatser: Vem
byta till tiazid eller ACE-hämmare.
kan man då lita på? Läkartidningen 2005;102:617-18. • Blodtrycksbehandling bör inte inle- das med betablockerare om det inte fi nns särskilda skäl som t.ex. samtidigt
Replik. Läkartidningen 1988;85:1406. kranskärlssjukdom. Betablockerare kan dock användas i kombination med an- dra medel när dessa haft otillräcklig
BR. Long-term eff ect of diuretic-based
Dansa mer!
therapy on fatal outcomes in subjects with isolated systolic hypertension with
Eva Bojner Horwitz vid institutionen för
folkhälso- och vårdvetenskap vid Uppsa-
Peter Rosenberg, Gävle,
la universitet har i en avhandling visat att
dansterapi för kvinnor med fi bromyalgi
Anders Hernborg, Halmstad, Jan Håkansson, Östersund,
förbättrat välbefi nnande, självuppfatt-
KOMMUNKANSLIET/TILLVÄXT AVESTA Datum Avgiftsfri kollektivtrafik Sammanfattning En utredning har gjorts av kommunkansliet för att beräkna kostnader för avgiftsfri kollektivtrafik för barn och ungdom i Avesta kommun. Fyra alternativ presenteras: oförändrad trafik, avgiftsfri kollektivtrafik för barn och ungdom 9 månader/år, avgiftsfri kollektivtrafik för barn och