Hyperglycaemia_kezelese

A hyperglycaemia kezelése 2-es típusú diabetes mellitusban – kivonat az
Amerikai és az Európai Diabetes Társaság (ADA és EASD) konszenzus
nyilatkozatából
A klasszikus orális antidiabetikumok és inzulinkészítmények mellett az utóbbi években számos új antidiabetikum jelent meg, mely amellett, hogy szélesíti a terápiás lehetőségek palettáját, meg is nehezítheti a választást a mindennapi gyakorlatban. Az alábbi áttekintés a leginkább megfelelő kezelési stratégia kiválasztásában igyekszik segítséget nyújtani. Az első rész az egyes készítmények tulajdonságait tekinti át:
A kezelés célja általában a HbAIc 7% alatt tartása. A Nemzetközi Diabetes szövetség 6,5% alatti célértéket javasol, de ez a célérték a betegek nagy részénél nem érhető el, a 6% alatti HbAIc érték szorgalmazása esetén pedig a kardiovaszkuláris mortalitás fokozódását figyelték meg. A vércukorcsökkentő kezelés kiválasztásánál a következő szempontokat kell figyelembe venni: • a készítmény vércukorcsökkentő képessége • mellékhatásprofil • a diabeteses szövődményeket kedvezően befolyásoló additív tulajdonságok • biztonságosság • terápiás költség Az életmódváltoztatás előnyeit nem lehet eléggé hangsúlyozni: az összes kezelési mód közül ez a leginkább költséghatékony. Lehetőségeiről a korábbiakban már tettünk említést. Gyógyszeres kezelés
A gyógyszeres kezelés indításakor figyelembe kell venni az aktuális anyagcsere-állapotot. 8,5% fölötti HbAIc érték esetén potensebb és gyorsabb vércukorcsökkentő hatású készítményt vagy korai kombinációs kezelést indokolt választani, míg jobb anyagcsere-állapot (7,5% alatti HbAIc) esetén lassúbb hatáskezdetű, kisebb vércukorszintcsökkentő hatású készítményekkel is indíthatjuk a kezelést. Gyógyszeres kezelés
Hatásmechanizmus
Előnyök
Hátrányok
Gastrointestinalis mellékhatások (retard Metformin
alkalmazható), laktátacidózist okozhat Hypoglycaemizálnak (második generációs Szulfonilureák
Glinidek
Két képviselőjük közül a mint a szulfonilureáknál többszöri bevétel repaglinid hatékonyabb, Az összetett szénhidrátok lebontását Nem Alfa-glükozidáz
gátlók
A HbAIc-t 0,5-0,8%-kal képesek csökkenteni PPAR- γ agonisták,
Thiazolidindionok
(=glitazonok)
a lipidprofilra semleges szívelégtelenség vagy kedvező hatása van kockázatát növeli A DPP4 gyorsan lebontja a bélrendszer fő inzulinelválasztást befolyásoló peptidjeit, az inkretineket (GLP-1 és GIP azaz glükagon-like peptid-1 és glükózdependens Dipeptidilpeptidáz-
4- (DPP4)
inhibítorok
hatását, ezáltal növelik a glükóz-mediált inzulinszekréciót és gátolják a glükagon elválasztását, A HbAIc-t 0,6-0,9%-kal képesek csökkenteni GLP-1 analóg
(liraglutid) ill. –
agonista (exenatid) inzulinszekréciót,
testtömeg és a szisztolés mellékhatások Inzulinok
Ezen összefoglaló a 2-es típusú cukorbetegek személyre szabott terápiájának indításához és
vezetéséhez mutat ajánlást:
A kezelés a beteg-edukációval kezdődik, amelyhez az orvoson kívül a szakdolgozók (vércukorszint-önellenőrzés megtanítása, inzulin beadásának megtanítása) és dietetikusok közreműködése is elengedhetetlen. Ideális esetben a betegnek képesnek kell lennie a hypoglycaemia megelőzésére és kezelésére, a hyperglycaemia miatt szükséges kisebb terápiamódosítások végrehajtására. Általában ezt mondhatjuk, hogy a 7% alatti HbAIc célérték eléréséhez a vérukor-célértékek a következők az önellenőrzés kapcsán: • Éhomi és praeprandialis érték: 3,9-7,2 mmol/l • Postprandialis érték: < 10 mmol/l 1. lépés: Életmód-változtatás és metformin
Mivel a diagnóziskor kötelezően javasolt életmód-terápia az esetek döntő többségében nem elegendő a célértékek eléréséhez és megtartásához, a legújabb ajánlás szerint már az életmód-változtatással párhuzamosan el kell kezdeni a metformin kezelést (természetesen csak akkor, amennyiben az nem kontraindikált). A metformin dózisának fokozatos titrálására van szükség a gasztrointesztinális mellékhatások minimalizálásához. Általában napi 1-2x500 mg-mal kezdjük a kezelést, majd hetente 500 mg-mal emeljük a dózist a maximálisan tolerálható adagig, mely kívánatos esetben 2x1000 mg. Gasztrointesztinális mellékhatások jelentkezésekor az előző, panaszt még nem okozó dózishoz kell visszatérni. A mellékhatások a retard típusú készítmények adásával csökkenthetőek. 2. lépés: Kombinációs terápia
Ha a fenti kezeléssel a célértékek elérése nem sikerül, kombinációs terápia bevezetése szükséges. Ehhez a mai konszenzus alapján két lehetőség van (e két lehetőség közül kell választanunk akkor is, ha a beteg nem tolerálja a metformint, vagy az ellenjavallt számára): • szulfonilurea • inzulin (tüneteket okozó hyperglycaemia illetve 8,5% fölötti HbAIc esetén javasolt ezzel 3. lépés: További terápiamódosítás
Ha a célértékek elérése az életmód-változtatás ± metformin + szulfonilurea/bázisinzulin mellett nem sikerül, az inzulinterápia bevezetése vagy intenzifikálása következik. Intenzifikált inzulinkezelés bevezetése esetén az inzulinelválasztást serkentő gyógyszereket (szulfonilureák, glinidek) azonnal vagy fokozatosan el kell hagyni. Ha a célértéket elérni még nem, de megközelíteni sikerül (HbAIc 8% körül), ebben a lépésben harmadik oralis antidiabetikum indítása is szóba jön, elsősorban akkor, ha a beteg a hatékonyabb és költségkímélőbb inzulinterápiától vonakodik. A fentiektől alacsonyabb szintű ajánlás vonatkozik néhány speciális helyzetre: • ha a hypoglycaemia elkerülése pl. a beteg munkaköre miatt különösen fontos, GLP-1 agonistával vagy pioglitazonnal lehet a terápiát kiegészíteni • ha a testtömeg-csökkentés különösen fontos, és a HbAIc közel van a célértékhez, exenatid Speciális esetek
Életmód-terápia mellett már kezdetben inzulinkezelés javasolt, ha jelentős hyperglycaemia (éhomi érték>13,9 mmol/l, random vércukor-értékek ismételten >16,7 mmol/l), katabolizmus, ketonuria, vagy jelentős kísérőtünetek (polyuria, polydypsia, fogyás) vannak jelen a diagnóziskor. Ezekben az esetekben az anyagcsere helyzetének javulásakor az inzulin akár el is hagyható és oralis antidiabetikum elegendő vagy akár (bár legtöbbször csak átmenetileg) gyógyszer nélkül is normoglycaemia tartható fenn. Az inzulinkezelés elkezdése és dózistitrálása
Irodalom:
1.Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, Zinman B. A hyperglycaemia kezelése 2-es típusú diabéteszben – konszenzuson alapuló algoritmus a teárpia megkezdésére és a kezelés változtatására. Fordította: Dr. Nádas Judit. Metabolizmus 2009. október, Supplementum K 8-19. 2. Kempler P., Körei Anna E.: Liraglutid- naponta egyszer adandó új GLP-1-analóg helye a 2-es típusú cukorbetegség kezelésében. Metabolizmus 2009. november 220-227.

Source: http://www.drportal.hu/kepek/cikksorozatok/hyperglycaemia_kezelese.pdf