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(502-509) síndrome coronario agudo.qxp

(502-509) S ndrome coronario agudo.qxp 19/11/2007 9:42 PÆgina 502 Documento descargado de http://www.doyma.es el 09/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
con elevación del segmento ST (SCACEST).
Estrategia de consenso para una reperfusión precoz.
Empresa pública de emergencias sanitarias (EPES) F. ROSELL ORTIZa, F.J. MELLADO VERGELb, M. RUIZ BAILÉNc, A. GARCÍA ALCÁNTARAd, A. REINA TORALe, J. ARIAS GARRIDOf Y M. ÁLVAREZ BUENOg EN REPRESENTACIÓN DEL GRUPO CARDIOLÓGICO DE EPES Y EL GRUPO ARIAM DE ANDALUCÍA aEmpresa pública de emergencias sanitarias. bHospital de Alta Resolución El Toyo. Almería. España.
cServicio de Cuidados Críticos. Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén. España.
dServicio de Cuidados Críticos. Hospital Clínico de Málaga. España. eServicio de Cuidados Críticos.
Hospital Virgen de las Nieves. Granada. España. fServicio de Cuidados Críticos. Hospital de Jerez. Cádiz. España.
gServicio de Cuidados Críticos. Hospital Carlos Haya. Málaga. España.
El manejo adecuado de los pacientes con in-
médicos de Servicios de Urgencias hospitalarios
farto agudo de miocardio con elevación del seg-
y médicos de las Unidades de Cuidados Inten-
mento ST (IAMEST) requiere, como elementos
sivos de los hospitales del sistema sanitario pú-
centrales, la accesibilidad inmediata a la desfi-
blico de Andalucía.
brilación y la instauración precoz de tratamiento
Sistema de trabajo. Niveles de evidencia. Se
de reperfusión. La empresa pública de emergen-
emplearon los niveles de evidencia recogidos en
cias sanitarias de Andalucía (EPES) y el proyecto
la guía de práctica clínica ACC/AHA de 2004.
análisis de los retrasos en el tratamiento del in-
Elaboración del consenso. Se mantuvo una reu-
farto agudo de miocardio (ARIAM), pretenden
nión de discusión sobre los aspectos que debía
construir una estrategia básica común, sobre la
abordar el documento. Se realizó un documento
cual adaptar aspectos locales, que facilite la toma
base que se distribuyó por correo electrónico
de decisiones sobre el tratamiento de estos pa-
entre los participantes. En una reunión final se
cientes.
elaboró el documento de consenso.
Ámbito. Comunidad Autónoma de Andalucía.
Conclusiones. El consenso establece como prio-
Período: marzo-mayo 2006.
ritarios los siguientes aspectos:
Participantes. Profesionales que atienden a
1. Mantener una aplicación estricta y adecua-
pacientes con IAMEST: médicos del grupo de
da del conjunto de medidas generales aconseja-
trabajo en procesos cardiológicos de la EPES,
das en el proceso de asistencia al IAMEST.
2. Favorecer la realización de reperfusión pre-
coz a la mayor cantidad de pacientes, promovien-
do la extensión de la fibrinólisis extrahospitalaria
y la derivación a centro útil para intervencionismo
coronario percutáneo primario.

3. Monitorizar y evaluar el manejo realizado,
con especial atención sobre los resultados y la
seguridad de los pacientes.

Correspondencia: Dr. F. Rosell Ortiz.
Carretera de Ronda, 226, 6.ª planta.
Servicio 061.
PALABRAS CLAVE: infarto agudo de miocardio con eleva-
ción de ST, tratamiento de reperfusión, fibrinólisis, intervencio- (502-509) S ndrome coronario agudo.qxp 19/11/2007 9:42 PÆgina 503 Documento descargado de http://www.doyma.es el 09/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ROSELL ORTIZ F ET AL. SÍNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCACEST).
ESTRATEGIA DE CONSENSO PARA UNA REPERFUSIÓN PRECOZ. EMPRESA PÚBLICA DE EMERGENCIAS SANITARIAS (EPES) ACUTE CORONARY SYNDROME (ACS)
mente recogida en diferentes Guías de práctica clíni- WITH ELEVATED ST SEGMENT: CONSENSUS
ca (GPC)1,2. En general, la utilización de uno u otro STRATEGY FOR EARLY REPERFUSION.
método, intervención coronaria percutánea (ICP) pri- THE PUBLIC ENTERPRISE FOR HEALTH
maria (angioplastia primaria, [ACTP]) o de fibrinó- EMERGENCIES AND THE ARIAM PROJECT
lisis química por vía intravenosa, está condicionada ANDALUSIA
The two pillars of the appropriate management
1. Los retrasos en la aplicación efectiva del trata- of patients with ST-elevation myocardial infarction
miento. Los tiempos desde el inicio de los síntomas (STEMI) are immediate access to defibrillation and
hasta la infusión del fármaco en el caso de la fi- early reperfusion. The Public Enterprise for He-
brinólisis, y el inflado del balón en la ICP primaria alth Emergencies (EPES) and the Andalusian
(ICPp). La precocidad en el tratamiento se relaciona ARIAM (Analysis of the Delay in the Treatment of
directamente con la supervivencia de los pacientes3,4.
Acute Myocardial Infarction) Project aim to im-
En las tres primeras horas ambos tratamientos son plement a common basic strategy that can be
muy eficaces, existiendo matizaciones a favor de adapted to local situations in order to facilitate de-
uno u otro en función de los estudios concretos que cision making about the treatment of these pa-
se manejen5. Por encima de las tres horas de evolución es claro el beneficio de la ICPp sobre la fibrinólisis, Context.
The Autonomous Community of
cuestionándose incluso el empleo de fibrinolíticos Andalusia. Period: March-May 2006.
frente a la derivación a centro con disponibilidad de Participants. Professionals that attend patients
ICP, salvo que esta opción no sea viable6. Enten- with STEMI: physicians in the EPES’ work group
demos por centro con disponibilidad de ICP aquel on cardiological processes, emergency depart-
hospital que cuenta con posibilidad real de ICPp en ment physicians, and physicians working in the
el momento de derivar al paciente, y que es capaz de intensive care units in the hospitals of the public
healthcare system of Andalusia.

realizar el procedimiento conforme a los parámetros Approach. Levels of evidence. The levels of ev-
recogidos en las GPC (tiempo, eficacia y seguridad).
idence laid out in the 2004 ACC/AHA Clinical
Así, un centro puede ser útil en un determinado tra- Practice Guidelines.
mo horario, o durante las 24 horas si dispone de Reaching a consensus. A meeting was held to
Servicio de Hemodinámica de guardia, y dejar de ser- discuss the aspects to be included in the docu-
lo temporalmente por diversas causas (saturación de ment. A working document was drafted and dis-
pacientes, problemas organizativos, etc.). En todo tributed to the participants via email. The final
caso, nunca estaría justificado en este período oca- consensus document was drafted at another
sionar demoras que supusiesen colocar el inicio del meeting.
tratamiento finalmente decidido fuera de esta venta- Conclusions. The consensus document estab-
lishes the following priorities:
2. Disponibilidad de recursos. La aplicación es- 1. To apply the set of general measures rec-
pecífica de estos tratamientos está mediatizada en ommended for the care of STEMI patients strictly
la vida real por la disponibilidad de recursos. Así, la and appropriately
mayoría de datos provenientes de registros de infar- 2. To foster the use of early reperfusion in as
to agudo de miocardio (IAM) sitúan la ICPp con many patients as possible, promoting the exten-
tiempos sensiblemente superiores a los recomenda- sion of fibrinolysis outside of hospitals and refer-
dos. Lo mismo sucede con la fibrinólisis cuando se ral to a center with facilities for primary percuta-
restringe al entorno hospitalario9-11. En este contexto, neous coronary intervention.
la fibrinólisis prehospitalaria (Fex) se ha convertido 3. To monitor and evaluate the management of
en una opción recomendada en las GPC1,2 cuando these patients, with special attention placed on
existen Servicios extrahospitalarios de Emergencias outcome and safety.
estructurados, capaces de establecer un programa es-pecífico. De igual manera, la ICPp debe establecerse KEY WORDS: acute ST-elevation myocardial infarction, reper-
fusion treatment, fibrinolysis, percutaneous coronary interven-

en torno a un consenso entre los diferentes Servicios Sanitarios. En ambos casos, programas de Fex o deICPp, se necesita una monitorización y evaluacióncontinua, a ser posible sobre resultados, de las estra-tegias adoptadas.
Partiendo de estas consideraciones previas, de las recomendaciones recogidas en planes regionales y JUSTIFICACIÓN DE LA NECESIDAD DE UN
nacionales12,13 y de recientes experiencias publicadas CONSENSO
en nuestro país14,15, la empresa pública de emergen- La clave para un manejo adecuado de los pacien- cias sanitarias (EPES) de la Consejería de Salud de tes con síndrome coronario agudo con elevación del la Junta de Andalucía y el proyecto análisis de los segmento ST (SCACEST) es el acceso rápido a un retrasos en el tratamiento del infarto agudo de mio- tratamiento de reperfusión. La eficacia de los tra- cardio (ARIAM) en Andalucía, pretenden establecer tamientos útiles, reperfusión farmacológica y mecá- una estrategia común para el manejo de los pacien- nica, está sustentada por evidencias claras y profusa- tes con SCACEST que cumpla los siguientes objeti- (502-509) S ndrome coronario agudo.qxp 19/11/2007 9:42 PÆgina 504 Documento descargado de http://www.doyma.es el 09/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ROSELL ORTIZ F ET AL. SÍNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCACEST).
ESTRATEGIA DE CONSENSO PARA UNA REPERFUSIÓN PRECOZ. EMPRESA PÚBLICA DE EMERGENCIAS SANITARIAS (EPES) vos: a) mantener una aplicación estricta y adecuada blaciones específicas (edad, género, patología pre- del conjunto de medidas generales aconsejadas en el proceso de asistencia al infarto agudo de miocardio Nivel B. Existen evidencias limitadas sobre los efec- con elevación del segmento ST (IAMEST); b) favo- tos producidos, en resultados y magnitud de los mis- recer la realización de reperfusión precoz a la mayor mos, procedentes de un único estudio randomizado cantidad de pacientes, promoviendo la extensión de o de estudios no randomizados controlados. Los da- la fibrinólisis extrahospitalaria y la derivación a cen- tos sobre poblaciones específicas (edad, género, pa- tro útil para la ICPp, y c) monitorizar y evaluar el tología previa, etc.) son también limitados.
manejo realizado, con especial atención sobre los re- Nivel C. La recomendación se basa en consenso de sultados y la seguridad de los pacientes.
expertos o en series de caso, o proceden de estándaresde cuidados. Los datos sobre poblaciones específicas(edad, género, patología previa, etc.) son escasos.
METODOLOGÍA
Dado el carácter eminentemente práctico de este documento se buscó el concurso y la opinión de los Clase I. Existe evidencia y/o acuerdo general en profesionales que tratan a los pacientes con IAMEST, que el procedimiento o tratamiento es útil y efectivo y que cuentan además con experiencia en monitori- zación y evaluación de la práctica asistencial. Otro Clase II. La evidencia es más discutible y/o exis- aspecto fundamental fue buscar referencias adecuadas ten divergencias en las opiniones sobre la utilidad/ a la realidad geosanitaria de Andalucía, analizando la eficacia del procedimiento o tratamiento.
disponibilidad real de recursos en contraposición con Clase IIa. El peso de la evidencia/opinión está a las recomendaciones clásicas de la literatura. En este favor de la utilidad/eficacia (beneficio > riesgo). Serían sentido, se analizaron específicamente los documen- necesarios estudios o resultados de registros dirigidos a tos: plan integral de atención a las cardiopatías de poblaciones específicas (edad, género, patología pre- Andalucía (PICA) y plan integral de cardiopatía is- via, etc.). Es razonable realizar el procedimiento o Clase IIb. La utilidad/eficacia está menos funda- mentada por la evidencia/opinión. (beneficio ≥ ries- go). Serían necesarios estudios con objetivos másamplios. Resultaría útil contar con datos provenien- tes de registros. El tratamiento o procedimiento debeser considerado antes de aplicarse.
Clase III. Existe evidencia y/o acuerdo general en Período
que el procedimiento o tratamiento no es útil y efec- tivo y en algunos casos puede ser peligroso (benefi-cio ≤ riesgo). El tratamiento o procedimiento no Participantes (anexo)
Médicos del grupo de trabajo en procesos car- diológicos de EPES, médicos de Servicios de Ur-gencias hospitalarios y médicos de las Unidades de Se mantuvo una reunión de discusión sobre los Cuidados Intensivos de los hospitales del Sistema aspectos que debía abordar el documento. Se realizó Sanitario público de Andalucía, contactados a través un documento base que se distribuyó por correo electrónico entre los participantes, con períodos es-pecíficos para remisión de correcciones. En una reu-nión final se elaboró el documento de consenso.
Sistema de trabajo
Niveles de evidencia y grados de recomendación Se emplearon los niveles de evidencia recogidos La búsqueda se centró en el período 2000-2006.
en la guía de práctica clínica ACC/AHA de 20042.
Se consultaron las siguientes bases de datos: La elección de estos niveles como referencia se rea- lizó por ser la de más reciente publicación.
2. Embase.
3. Índice médico español.
4. The Cochrane Library, incluyendo: The Cochra- ne database of systematic reviews (CDSR), Databa- Nivel A. Existen datos consistentes sobre los efectos se of abstracts of reviews of effectiveness (DARE), producidos, en resultados y magnitud de los mis- The Cochrane controlled trials register (CCTR) y The mos, procedentes de estudios randomizados contro- Cochrane review methodology database (CRMD).
lados o metaanálisis. Hay datos suficientes sobre po- (502-509) S ndrome coronario agudo.qxp 19/11/2007 9:42 PÆgina 505 Documento descargado de http://www.doyma.es el 09/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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ESTRATEGIA DE CONSENSO PARA UNA REPERFUSIÓN PRECOZ. EMPRESA PÚBLICA DE EMERGENCIAS SANITARIAS (EPES) TABLA 1. Contraindicaciones relativas
cerina por cualquier vía cuando la presión arterial al tratamiento bloqueador beta en el infarto
sistólica es menor de 90 mmHg (o ha caído más de agudo de miocardio con elevación del ST
30 mmHg respecto de la basal), bradicardia severa (tomadas de la GPC del ACC/AHA 2004)
(< 50 latidos por minuto [lpm]), taquicardia (> 100 lpm), sospecha de IAM de ventrículo derecho (VD) y uso previo de inhibidores de la fosfodiesterasa (24 horas para el sildenafilo y 48 para el tadalafil).
5. Analgesia (recomendación clase I, nivel de Intervalo PR > 0,24 sgBloqueo AV de segundo o tercer grado evidencia C). Morfina (2-4 mg repetidos a interva- los de entre 5 y 15 minutos según el dolor). No se deben emplear analgésicos tipo antiinflamatorios 6. Bloqueadores beta. No hay dudas sobre su efi- PAS: presión arterial sistólica; VI: ventrículo izquierdo; AV: aurículo-ventricular; cacia en el infarto, pero sí sobre la cronología de su EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
indicación. Su administración precoz (primeras 24horas) en pacientes tratados con trombólisis se aso-ciaría con un aumento de la mortalidad debido a fa-llo cardíaco18. Por ello, su uso prehospitalario no es-taría en principio justificado, salvo cuando persista 6. Turning research into practice database (TRIP un dolor muy intenso, a pesar de la analgesia y de la nitroglicerina y signos de marcada adrenergia (ta- Las palabras clave utilizadas fueron: dolor toráci- quicardia e hipertensión), siempre en ausencia de co, síndrome coronario agudo con elevación de ST, contraindicaciones (tabla 1). Se utilizarán en forma infarto agudo de miocardio con elevación de ST, fi- intravenosa (recomendación clase IIa, nivel de evi- brinólisis, intervencionismo coronario percutáneo y dencia B). La vía oral (recomendación clase I, nivel de evidencia A) se recomienda iniciarla en el hospi-tal para evitar errores en la administración a lo largode toda la cadena asistencial. En caso de usarse se RECOMENDACIONES EPES-ARIAM PARA
puede utilizar atenolol, metoprolol o esmolol (si se EL MANEJO DE PACIENTES CON SCACEST
EN ANDALUCÍA
No se deben utilizar bloqueadores beta en IAM provocados por cocaína (puede aumentar el vasoes- Medidas generales y tratamiento convencional
1. Monitorización continua con posibilidad de desfibrilación precoz, (recomendación clase I, nivelde evidencia A).
Tratamiento de reperfusión (recomendación
2. Oxígeno. Recomendación clase I (nivel de evi- clase I, nivel de evidencia A)
dencia B) cuando hay baja saturación de O (< 90), La indicación genérica es: paciente con cuadro y clase IIa (nivel de evidencia C) en todos los pa- compatible con SCA de más de 30 minutos y menos cientes durante las primeras 6 horas. Se debe evitar de 12 horas de evolución, y electrocardiograma (ECG) administrar alta FiO , (salvo desaturación intensa) con ascenso de ST > 0,1 mv en al menos dos deriva- para evitar el efecto vasoconstrictor de la hiperoxe- ciones contiguas, o bloqueo de rama izquierda de nueva aparición, que no se modifica con la adminis- 3. Aspirina (recomendación clase I, nivel de evi- dencia A). Las dosis recomendadas son entre 162 y 1. Fibrinólisis extrahospitalaria. El tratamiento fi- 325 mg (resulta más sencillo emplear dosis de 250).
brinolítico genéricamente tiene una recomendación Si el paciente presenta alergia a la aspirina se utili- clase I, nivel de evidencia A en ausencia de con- zará clopidogrel 300 mg (4 comprimidos de 75 traindicaciones. Su aplicación a nivel extrahospitala- mg). Los resultados de un reciente estudio parecen rio recibe distintas apreciaciones en función de la abrir una vía a una doble antiagregación con aspiri- estructura de los servicios que la apliquen. En gene- na más clopidogrel en estos pacientes16,17. De hecho ral se considera una recomendación clase IIa en ser- se está imponiendo en la práctica habitual, por lo vicios con médico incluido en el equipo de emer- que es recomendable acordar con cada hospital de referencia la pauta específica de doble antiagrega-ción y su posible ajuste en grupos de mayor riesgode sangrado.
4. Nitroglicerina sublingual 0,4 mg cada 5 minu- tos hasta tres veces (recomendación clase I, nivel de 1. Cuadro compatible con SCA de más de 30 mi- evidencia C). Nitroglicerina intravenosa en caso de nutos de evolución y ECG con ascenso de ST ≥ 0,1 persistir el dolor y cuando existe hipertensión o con- mv en al menos dos derivaciones contiguas (ST ≥ de gestión pulmonar (recomendación clase I, nivel de 0,2 mv en las derivaciones precordiales V1-V3), o evidencia C). Está contraindicado el uso de nitrogli- bloqueo de rama izquierda de nueva aparición, en el (502-509) S ndrome coronario agudo.qxp 19/11/2007 9:42 PÆgina 506 Documento descargado de http://www.doyma.es el 09/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ROSELL ORTIZ F ET AL. SÍNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCACEST).
ESTRATEGIA DE CONSENSO PARA UNA REPERFUSIÓN PRECOZ. EMPRESA PÚBLICA DE EMERGENCIAS SANITARIAS (EPES) TABLA 2. Contraindicaciones del tratamiento fibrinolítico (tomadas de la GPC del ACC/AHA 2004)
Antecedentes de ictus hemorrágicoNeoplasia intracraneal conocida (primaria o metastásica)Malformación vascular intracraneal conocida (fístula o aneurisma)Ictus no hemorrágico en los tres meses previosSospecha de disección aórticaHemorragia activa o diátesis hemorrágica conocida (excluida la menstruación)Cirugía o traumatismo craneal o facial significativo en los tres meses previos Relativas (valoración individual de la relación riesgo/beneficio) HTA no controlada en la presentación (> 180/110 mmHg)*Historia de HTA crónica, severa no controlada adecuadamenteHistoria de AVC previo u otra patología intracerebral no incluida en las contraindicaciones absolutasRCP prolongada (> 10 min) traumática o cirugía mayor en tres semanas previasHemorragia interna reciente (entre 2 y 4 semanas previas)Punción vascular no compresibleEmbarazoAnticoagulación crónica (INR > 2-3)Úlcera péptica activa *En pacientes con infarto agudo de miocardio de bajo riesgo sería una contraindicación absoluta. HTA: hipertensión arterial; AVC: accidente vascular cerebral; RCP: resucitación car-diopulmonar.
que la infusión del fármaco se realiza dentro de las y mujeres respectivamente). Se debería limitar tam- tres primeras horas desde el inicio de síntomas. En bién su uso en pacientes con bajo peso corporal (< ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas 70 kg) por ser un grupo de mayor riesgo de sangra- do19. No obstante, datos recientes parecen ampliar el 2. Igual situación que en el punto previo, pero en campo de utilización de enoxaparina a estos pacien- pacientes con retraso mayor de tres horas en áreas tes siempre que se modifique su pauta de adminis- sanitarias donde no esté disponible ICPp, o cuando tración. Así, en los pacientes con insuficiencia renal su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados2.
la dosis total se debe reducir a 1 mg/kg en 24 horasy en el resto de grupos de riesgo se suprimiría elbolo intravenoso inicial y se ajustaría la dosis a 0,75 mg/kg de peso, con un máximo de 75 mg en las pri-meras 24 horas20. Con esta pauta se minimiza el ries- Las pautas incluyen la administración de un fár- go de exceso de sangrado atribuido a la enoxapari- maco trombolítico asociado a tratamiento anticoagu- na. Aunque el régimen anticoagulante a emplear debería seguir siendo una opción individualizada y 1. Fibrinolítico. En la actualidad, el fibrinolítico pactada con el hospital de destino, por sus resulta- más idóneo para el medio extrahospitalario es el te- dos y facilidad de aplicación la utilización de enoxa- necteplase (TnK-tPa), que se administra en bolo úni- parina, con los ajustes necesarios, debería ser el co ajustado al peso del paciente, no obstante se pue- modelo a seguir. En cuanto a la utilización de di- den utilizar otros regímenes de trombólisis, de ferentes tipos de heparinas en el mismo paciente no eficacia probada, si se acuerdan con el hospital de hay datos que lo desaconsejen formalmente en el SCACEST, pero la experiencia recogida en pacien- 2. Heparina. Es aceptable el uso bien de heparina tes con SCA sin elevación de ST, donde esta prácti- sódica, bien de enoxaparina, tomando en considera- ca ha mostrado un aumento de la morbilidad, hace ción las siguientes precisiones: a) Heparina sódica aconsejable evitar dichos cruces de tratamiento21. (no fraccionada) en dosis de 60 UI/kg hasta un má-ximo de 4.000 UI en un bolo intravenoso inicial,previo a la infusión del fibrinolítico, seguida de una Derivación a centro con disponibilidad
perfusión de 12 UI/kg/hora (hasta un máximo para la intervención coronaria percutánea
de 1.000 UI/hora). Ajuste posterior según tiempo de primaria
tromboplastina parcial activado (TTPA) (mantenerentre 1,5 y 2,5 veces el tiempo control); b) enoxapa- La ICPp es una indicación clase I, con niveles de rina (heparina fraccionada de bajo peso molecular).
evidencia desde A hasta C, en función del tipo de pa- En dosis de 30 mg en bolo intravenoso inicial, pre- ciente, las demoras en su aplicación y la experiencia vio a la infusión del fibrinolítico, seguida de 1 mg/ del centro que la realiza. Los criterios de derivación kg subcutáneo cada 12 horas (con un máximo de 100 mg/12 h en las primeras 24 horas). En las reco- 1. Pacientes en los que no existe a priori otra op- mendaciones actuales1,2 se considera contraindicada ción de tratamiento: a) pacientes que presenten con- (clase III) en pacientes mayores de 75 años y en traindicación absoluta para tratamiento fibrinolíti- aquellos con insuficiencia renal (considerando valo- co; b) pacientes que cumpliendo los requisitos para res de creatinina de 2,5 mg/dl y 2 mg/dl en hombres fibrinólisis extrahospitalaria se nieguen al trata- (502-509) S ndrome coronario agudo.qxp 19/11/2007 9:42 PÆgina 507 Documento descargado de http://www.doyma.es el 09/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ROSELL ORTIZ F ET AL. SÍNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCACEST).
ESTRATEGIA DE CONSENSO PARA UNA REPERFUSIÓN PRECOZ. EMPRESA PÚBLICA DE EMERGENCIAS SANITARIAS (EPES) GRUPO CARDIOLÓGICO DE LA EMPRESA PÚBLICA DE EMERGENCIAS SANITARIAS
M.Á. Paz Rodríguez, I. González Lobato, J.E. Martínez Faure, P. López López, M. Martínez Lara, I. Vivar Díaz, J.A. Garrido Moreno,M. Palma Criado, J.L. Marfil Robles, F. Romero Morales, J. Rosa Jiménez, F.J. Alonso Urbita, I. Cosano Prieto, A. Campos Ramos, R.
Canto Neguillo, J. Colomina Arcos y J. García del Águila LISTADO DE HOSPITALES E INVESTIGADORES. PROYECTO ARIAM ANDALUCÍA
Hospital Torrecárdenas, Almería. J.F. Martínez, F. Barredo, S. Martínez, A. Ruiz y J.C. Martín.
Hospital de Poniente, El Ejido. Almería. M.A. Díaz, J.A. Ramos y A. Cárdenas.
Hospital de la Inmaculada, Huercal-Overa. Almería. F.J. Rodríguez, F.J. Delgado y J. Córdoba.
Hospital Punta Europa, Algeciras. Cádiz. P. Cobos y J. Rodríguez.
Hospital Puerta del Mar, Cádiz. A. Sánchez, R. Díaz e I. Valentín.
Hospital Naval San Carlos, San Fernando. Cádiz. J.L. García y F. Herrera.
Hospital de Jerez, Jerez de la Frontera. Cádiz. J. Arias.
Hospital de Puerto Real, Cádiz. J.C. Rodríguez, J. Gil y J.M. Sánchez.
Hospital de la Línea, Cádiz. C. Martínez, B. Nacle y L. Vallejo.
Hospital Infanta Margarita, Cabra. Córdoba. C. de la Fuente, R. Toro, P. Lara, F. Soriano y M. Delange. Hospital de la Cruz Roja, Córdoba. A. Guerrero y R. Artacho. Hospital de Montilla, Córdoba. J.A Guzmán y E. del Campo.
Hospital Reina Sofía, Córdoba. N. Martín y F. Dios.
Hospital Los Pedroches, Pozoblanco. Córdoba. E. Lopera, Y.M. Hernández, F.J.M. Molina y A. Ruiz.
Hospital Comarcal de Baza, Baza. Granada. J.L. Bellot, I. Rodríguez, P. Ramos y S. Totusaus.
Hospital Clínico, Granada. F. Barranco, S. Shiaffino, J.M. Torres y F. González.
Hospital Virgen de las Nieves, Granada. E. Aguayo, A. Reina, M. Colmenero, M.M. Jiménez, I. Slimobich y A. Sánchez.
Hospital Santa Ana, Motril. Granada. J.M. Mercado y J. Machado.
Hospital Infanta Elena, Huelva. J.L. Martínez, E. Márquez y G. Domínguez.
Hospital Juan Ramón Jimenéz, Huelva. M. Castillo, M. Herrera, A. Tristancho y M. Herrera.
Hospital Alto Guadalquivir, Andújar. Jaén. M.A. Fernández y A. Bayona.
Hospital de Montilla, Córdoba. J.A. Guzmán y E. del Campo.
Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén, Jaén. L. Rucabado, M. Ruiz y J.A. Rodríguez.
Hospital San Agustín, Linares, Jaén. A. de Molina, J.A. Camacho, A. Montijano, B. Jurado y J.M. Jiménez.
Hospital San Juan de la Cruz, Úbeda. Jaén. A. Bartolomé, M.M. Sánchez y C. Colmenero.
Hospital Comarcal, Antequera. Málaga. A. Varela, M. Zaheri, A. Vázquez, A.P. Rojas, M. Enrile, J.A. Palomo, M. Nogués, A. García Hospital Carlos Haya, Málaga. J.M. Álvarez, J.C. Escudero, J.A. Ferriz, T. García, P. González, J.J. Rodríguez, F. Sánchez y A. Vera. Hospital Virgen de la Victoria, Málaga. M.V. Torre, A.C. Reina, L. Ruiz, F. Temboury, A. García, D. Briones, A. Vallejo, A. Poullet Hospital Costa del Sol, Marbella. Málaga. J.A. Arboleda, R. Siendones, J. Prieto, I. Fernández y B. Zayas. Hospital de la Serranía, Ronda. Málaga. J.I. Mateo y J.M. Castillo.
Hospital Comarcal, Melilla. F. Ríos y F. León. Hospital Virgen de la Merced, Osuna. Sevilla. B. Maza y R. Enamorado.
Hospital de Valme, Sevilla. A. Lesmes, H. Sancho y M. Guerrero.
Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla. F.J. Jiménez, I. Herrera, J. Maraví y A. García.
Clínica Santa Isabel, Sevilla. J. Fajardo y F.J. Saldaña.
Hospital de la Axarquia, Vélez-Málaga. A. García, F. Castillo y J. Merino.
EPES-061. EPES-061: F. Rossell, J.L. Marfil, C. Martín. E. Gil, I. Vivar, J.A. Alonso, J. Rosa, J.E. Martínez, I. González, J. Alonso DCCYU: I. Pérez, M.A. Navarro, R. Alvadalejo y P. Rojas.
miento extrahospitalario o éste presente problemas yoría de los datos provienen de análisis parciales, subgrupos de población de estudios generales y, por 2. Pacientes en los que por su situación clínica se otro lado, los primeros resultados de un ensayo es- justifique una demora razonable para favorecer un pecífico, SENIOR PAMI22, no demuestran superiori- tratamiento intervencionista: a) cuando el retraso en dad de un tratamiento frente a otro. Por todo ello, la infusión del fibrinolítico exceda las tres horas hasta el momento no hay base suficiente para deter- desde el inicio de síntomas; b) pacientes en situa- minar una posición general, por lo que parece más ción de shock cardiógeno y menores de 75 años; c) adecuado ajustar el manejo de estos pacientes a las pacientes con inestabilidad hemodinámica que no se condiciones clínicas individuales y a los recursos lo- puede corregir con medidas iniciales sencillas; d) cales, exigiendo una ponderación caso a caso del pacientes con IAMEST anterior extenso (afectación riesgo/beneficio de cada opción terapéutica. de > 4 derivaciones); e) pacientes que presentencontraindicaciones relativas que supongan alargar Protocolo
innecesariamente el tiempo puerta-aguja.
En los pacientes mayores de 75 años la indica- La existencia de protocolos escritos de actuación ción de ICPp o fibrinólisis es controvertida. La ma- (manejo, derivación, etc.) se considera una recomen- (502-509) S ndrome coronario agudo.qxp 19/11/2007 9:42 PÆgina 508 Documento descargado de http://www.doyma.es el 09/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ROSELL ORTIZ F ET AL. SÍNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCACEST).
ESTRATEGIA DE CONSENSO PARA UNA REPERFUSIÓN PRECOZ. EMPRESA PÚBLICA DE EMERGENCIAS SANITARIAS (EPES) dación clase I nivel de evidencia C. Este protocolo se debe acordar con los profesionales que intervienen 1. Consenso y protocolo de actuación en cada en el manejo de estos pacientes, preferiblemente a través de grupos interniveles de las diferentes áreas 2. Descripción de las estrategias adoptadas.
3. Realización de fibrinólisis extrahospitalaria 1. Aceptación del acuerdo. El acuerdo debe con- dentro de las tres primeras horas de evolución del templar los diferentes actores del proceso. En las cuadro, en ausencia de contraindicaciones absolutas, provincias donde exista la posibilidad de derivación utilizando las pautas que minimicen el riesgo de a centro con disponibilidad de ICP, este aspecto debe ser pactado entre los diferentes hospitales re- 4. Derivación a un centro con disponibilidad de ceptores de pacientes, contemplando la factibilidad ICP (cuando sea factible) en todos los pacientes con por parte del Servicio de Emergencias de EPES.
retrasos superiores a las tres horas y en aquellos gru- También se debe tener en cuenta la posibilidad de pos con indicaciones específicas de ICPp. introducir los matices necesarios en función de las 5. Seguimiento del proceso, flujo de información peculiaridades locales, pero respetando el espíritu general del acceso real a una reperfusión precozpara todos los pacientes.
2. Sistematización de la operativa. Explicitando Declaración de conflicto de intereses
los pasos y circuitos que recorrerá cada paciente e Los autores han declarado no tener ningún identificando los contactos necesarios para un fun- 3. Monitorización y evaluación de las estrategias realizadas. Preferentemente en forma de registrocontinuo y evaluando indicadores básicos del proce- BIBLIOGRAFÍA
so y sus resultados sobre mortalidad. Debe existir elcompromiso explícito de las partes en torno al flujo 1. Van de Werf Chair F, Ardissino D, Betriu A, Cokkinos DV,
Falk E, Fox KAA, et al. Management of acute myocardial infarc- de información en todas direcciones del Sistema tion in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Sanitario. En el momento actual EPES mantiene un Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the registro continuo de pacientes atendidos y diagnosti- European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2003:24;28-66.
cados por sus equipos de emergencias con SCACEST.
2. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green
Por su parte, ARIAM-Andalucía mantiene a su vez LA, Hand M, et al. ACC/AHA guidelines for the management ofpatients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the un registro, patrocinado por la Consejería de Salud, con American College of Cardiology/American Heart Association los pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the Intensivos de los hospitales públicos de Andalucía.
1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Ambos registros se utilizan como herramientas de Myocardial Infarction). 2004. Disponible en: www.acc.org/clini- calidad y permiten evaluar el proceso de atención al 3. Boersma E, Maas AC, Deckers JW, Simoons ML. Early th-
SCACEST con perspectivas complementarias para rombolytic treatment in acute myocardial infarction. Lancet.
4. Mejoras. En función de los resultados obteni- 4. De Luca G, Suryapranata H, Ottervanger JP, Antman EM.
dos se irán decidiendo los ajustes necesarios para Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty foracute myocardial infarction. Circulation. 2004;109:1223-5. 5. Silber S, Albertsson P, Avilés FF, Camiri PG, Colombo A,
En el manejo de estos pacientes se están abriendo Hamm C, et al. Guidelines for percutaneous coronary interven- nuevas vías de trabajo que tienen que ver con trata- tions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions.
mientos mixtos (farmacológico y mecánico), con di- Eur Heart J. Doi: 10.1093/eurheartj/ehi138. Disponible en: http:// ferentes combinaciones de fármacos23-25. Entre ellos www.escardio.org/NR/rdonlyres/8A67A7F4-B954-4137-9E82-BA867FAB1320/0/PCIehi138aheadofpringMarch152005.pdf la ICP facilitada con tratamiento previo de dosis 6. Giugliano RP, Braunwald E. Selecting the best reperfusion
completa de tenecteplase resulta especialmente atrac- strategy in ST-elevation myocardial infarction. It’s all a matter of tiva, con unos resultados iniciales prometedores26,27 time. Circulation. 2003;108:2828-30.
que de momento no se han visto consolidados por 7. Gersh BJ, Gregg W. Stone GW, Harvey D, White HD,
ensayos más amplios28, lo que supone que, en este Holmes DR. Pharmacological facilitation of primary percutane-ous coronary intervention for acute myocardial infarction. Is the momento, los tratamientos mixtos se deben conside- slope of the curve the shape of the future? JAMA. 2005;293:979- rar en estudio, lo cual obliga a recoger de forma muy específica, con criterios rigurosos, todos los ex- 8. Williams DO. Treatment delayed is treatment denied. Cir-
tremos que impliquen su puesta en práctica, inclu- yendo una evaluación exhaustiva. También se están 9. KAA FG, Goodman GW, Klein WD, Brieger DPG, Steg
PG, Dabbous O. Management of acute coronary syndromes.
incorporando interesantes estrategias mixtas, apoya- Variations in practice and outcome. Findings from the global re- das en reperfusión farmacológica rápida e ICP (de gistry of acute coronary events (GRACE). Eur Heart J. 2002;23: rescate más/o ICP en las primeras 24 horas)29. Estas estrategias tendrían la virtud de una mayor aplicabi- 10. Hasdai D, Behar SL, Wallentin L, Danchin NAK, Gitt
lidad en el mundo real, y la necesidad de establecer AK, Boersma E, et al. A prospective survey of the characteristics,treatments and outcomes of patients with acute coronary syndro- acuerdos entre los diferentes actores para que real- mes in Europe and the Mediterranean basin. Eur Heart J. 2002; (502-509) S ndrome coronario agudo.qxp 19/11/2007 9:42 PÆgina 509 Documento descargado de http://www.doyma.es el 09/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ROSELL ORTIZ F ET AL. SÍNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCACEST).
ESTRATEGIA DE CONSENSO PARA UNA REPERFUSIÓN PRECOZ. EMPRESA PÚBLICA DE EMERGENCIAS SANITARIAS (EPES) 11. Gibson M. NRMI and current treatment patterns for ST-
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Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid: Centro de Publica- 23. Kastrati A, Mehilli J, Schlotterbeck K, Dotzer F, Dirs-
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15. Rosell F, Mellado FJ, Ruiz-Bailén M, Paz-Rodríguez MA,
24. Stone GW, Grines CL, Cox DA, García E, Tcheng JE,
Martínez-Faure J, Vivar I, et al on behalf of PEFEX investiga- Griffin JJ, et al; Controlled Abciximab and Device Investigation tors. Pre-hospital treatment improves 1-year survival of patients to Lower Late Angioplasty Complications (CADILLAC) Investi- with acute myocardial infarction with ST segment elevation.
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de la cardiopatía isquémica aguda) Group. Routine invasive stra- 17. Sabatine MS, Morrow DA, Montalescot G, Dellborg M,
tegy within 24 hours of thrombolysis versus ischaemia-guided Leiva-Pons JL, Keltai M, et al. Clopidogrel as adjunctive reperfu- conservative approach for acute myocardial infarction with ST- sion therapy (CLARITY)-thrombolysis in myocardial infarction segment elevation (GRACIA-1): a randomised controlled trial.
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with fibrinolytics in the CLARITY-TIMI 28 Trial. Circulation.
Facilitated percutaneous coronary intervention versus primary percutaneous coronary intervention: design and rationale of the 18. Chen ZM, Pan HC, Chen YP, Peto R, Collins R, Jiang
Facilitated Intervention with Enhanced Reperfusion Speed to LX, et al. COMMIT (Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Stop Events (FINESSE) trial. Am Heart J. 2004;147:e16.
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ST-segment elevation: the GRACIA-2 non-inferiority, randomi- Adgey AAJ, Arntz H R, et al. Efficacy and safety of tenecteplase zed, controlled trial. Eur Heart. 2007;28:949-60.
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tion acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised 20. Antman E, Morrow DA, McCabe CH, Murphy SA, Ruda
M, Sadowski Z, et al for the ExTRACT-TIMI 25 Investigators 29. Armstrong PW, for the WEST Steering Committee. A
Enoxaparin versus unfractionated heparin with fibrinolysis for comparison of pharmacologic therapy with/without timely coro- ST-elevation myocardial Infarction. N Engl J Med. 2006;354: nary intervention vs. primary percutaneous intervention early af- ter ST-elevation myocardial infarction: the WEST (Which Early 21. Mahaffey KW, Cohen M, Garg J, Antman E, Kleiman NS,
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Goodman SG, et al; SYNERGY Trial Investigators. High-risk pa-

Source: http://www.ephpo.es/unip/produccion_cientifica/2007/sindrome%20coronario.pdf

imath.kiev.ua

H. Wei (Guangxi Teacher’s College, Zhongshan, China), Y. Wang (Zhongshan Univ., China) c∗ -SUPPLEMENTED SUBGROUPS AND p -NILPOTENCY OF FINITE GROUPS* ∗ c -DOPOVNENI PIDHRUPY TA p -NIL \ POTENTNIST \ SKINÇENNYX HRUP A subgroup H of a finite group G is said to be c -supplemented in G if there exists a subgroup K suchthat G = HK and H ∩ K is p

Drug family names - barone+bl edit 131230

DRUG  FAMILY  NAMES   CNS / NEUROMUSCULAR INFECTIOUS DISEASE FAMILY NAME TYPE OF DRUG FAMILY NAME TYPE OF DRUG Carba chol Imi penem A trop ine Mero penem Scop olamine Cipro floxacin -stigmine Neo stigmine -floxacin Levo floxacin Atra curium Keto conazole -conazole -curonium Miva curium Flu conazole Pan curonium

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