Argru nÖ hygienemaßnahmen bei clostridium difficile

Prävention und Kontrolle von Clostridium difficile
Hygienemaßnahmen
Erkrankungen durch Clostridium difficile
(Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhöe) Synonyma: Antibiotika-assoziierte Diarrhöe, AAD; Antibiotika-assoziierte Colitis, AAC, Allgemeine Informationen
Präventive Maßnahmen
Maßnahmen für Patienten und Kontaktpersonen
Die wichtigsten Hygiene-Maßnahmen
Maßnahmen bei Ausbrüchen
Literaturnachweis


siehe auch unter
www.swiss-noso.ch Clostridium difficile: Epidemiologie und präventive Maßnahmen Stand 10.1995
www.rki.de RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten von A-Z Stand 09.2007
www.ages.at Prävention und Kontrolle von Clostridium difficile Stand 09.2007
www.meduniwien.ac.at/akh/krankenhaushygiene/khh_hp/index.htm KH-Hygiene AKH Wien Stand 10.2007
Clostridium difficile-assoziierte Diarrhöe; Krankenhaushygiene up2date; Autor M. Kist; 10.2007;
http://www.medizin.uni-tuebingen.de/mikrobiologie/kh-hygieneplan.html Universitätsklinik Tübingen Stand 03.2008
ARGRU NÖ Hygienemaßnahmen bei Clostridium difficile Prävention und Kontrolle von Clostridium difficile

Clostridium difficile ist ein obligat anaerob lebendes Bakterium, das sehr häufig widerstandsfähige Dauerformen (Sporen) ausbildet.
Ungefähr ¾ der Stämme können verschiedene Toxine produzieren, die wichtigsten sind Toxin A und B.
Die Toxine sind die eigentlichen Auslöser der Erkrankung.

Epidemiologie
Zwischen 1–3 % der Erwachsenen und bis zu 80% der Säuglinge sind Träger von Clostridium difficile ohne klinische Symptomatik.
Bis zu 35 % der hospitalisierten Patienten (häufig mit AB-Therapie) sind asymptomatische Träger.
Voraussetzung für das Auftreten einer CDAD ist meist eine Antibiotika-Exposition und das Vorhandensein von C. difficile im Darm.
Nahezu alle Fälle einer pseudomembranösen Enterokolitis und bis zu 25% der Antibiotika-assoziierten Diarrhöen werden durch
diesen Erreger bzw. sein Toxin verursacht. Die Mehrzahl der durch Antibiotika ausgelösten Durchfälle ist nicht infektiöser Genese
sondern eine Störung der Darmphysiologie.
Risikofaktoren für Erkrankungen
Hauptrisiko ist die Antibiotika-Exposition, zusätzliche Risikofaktoren sind die Gabe von Zytostatika, Protonenpumpenblocker, Alter
über 65 Jahre, Grunderkrankungen wie Malignom, HIV-Infektion, längerer oder wiederholter Krankenhausaufenthalt, Intensivtherapie,
Unterbringung im gleichen Zimmer mit einer an CDAD erkrankten Person.
Krankheitsbild / klinische Symptomatik
Es können milde, mäßig schwere und schwere, lebensbedrohliche Verlaufsformen unterschieden werden. Die klinischen Symptome
reichen von Tenesmen im Unterbauch, zum Teil ohne Durchfall, bis zu schmerzhaften Unterbauchkrämpfen mit manchmal blutig-
schleimigen Durchfällen mit charakteristischem fauligem Geruch, die zur Dehydration und Hypoproteinämie führen können. Hinzu
kommen oft mäßiges Fieber, Appetitlosigkeit und Schwindel. Die Letalität der Pseudomembranösen Colitis beträgt ca. 6-30%.
Bis zu 60% der Infizierten bleiben, vermutlich aufgrund schützender antitoxischer Antikörper, symptomlos obwohl ein toxin-
bildender pathogener Stamm nachweisbar ist.
Symptome treten in der Regel 3–10 Tage, aber auch bis zu 8 Wochen nach Beginn der Antibiotikatherapie auf. Prinzipiell kann jedes
Antibiotikum, in erster Linie Penicilline, Cephalosporine der 2. und 3. Generation, Clindamycin und Ciprofloxacin eine CDAD
auslösen.
Mikrobiologische / klinische Diagnosestellung
Die Verdachtsdiagnose einer CDAD kann allein klinisch nicht mit der nötigen Sicherheit gestellt werden, es sei denn endoskopisch
zeigt sich das Bild einer pseudomembranösen Colitis.
Indikation für eine Stuhluntersuchung ist die moderate bis schwere Diarrhöe (ev. mit Blutbeimengungen), meist nach AB-Therapie,
lediglich gehäufte oder weiche Stühle sind in der Regel nicht durch Clostridium difficile bedingt.
Zur mikrobiologischen Diagnostik der CDAD sollte routinemäßig der Nachweis von C. difficile-Toxin A und B (Schnelltest
innerhalb einer Stunde möglich) und die Stuhlkultur (Dauer 2-3 Tage) kombiniert werden.
Wichtig: Stuhlproben möglichst frisch (max. 24 h bei 2-8°C) ins Labor bringen, da die Toxine nur begrenzt stabil und damit
nachweisbar sind.
Ein fehlender Erregernachweis in der Kultur (bei gleichzeitig pos. Toxintest) kann die Folge einer bereits begonnenen Antibiotika-
Therapie sein. Eine Kontrolle nach Beginn der Therapie und Ende der Diarrhöesymptomatik ist nicht notwendig.

Infektionsquellen / Übertragungswege
Die Mehrzahl der endemischen Fälle nosokomialer gastrointestinaler Infektionen wird auf fäkal-oralem Weg durch direkten oder
indirekten Kontakt übertragen. Clostridium difficile ist hochinfektiös, Sporen können monatelang überleben. Patienten mit Diarrhöe
scheiden 107 bis 109 Keime pro Gramm Stuhl aus.
Erfolgreich behandelte Patienten können den Erreger nach der Infektion in geringer Menge noch für 3–6 Wochen ausscheiden.
Therapie

Eine Therapieentscheidung ist ausschließlich auf der Grundlage klinischer Kriterien zu treffen. So ist ein alleiniger Erregernachweis,
ob mit oder ohne Toxin, keine Indikation für eine spezifische Antibiotikagabe, wenn die klinischen Symptome fehlen. Andererseits
ist ein fehlender Erreger- oder Toxinnachweis bei entsprechender Klinik kein Argument gegen eine spezifische Therapie.
Symptomlose C. difficile-Ausscheider werden in der Regel nicht saniert.
Mindestens zwei Drittel der betroffenen Patienten benötigen keine spezifische AB-Therapie, weil die Symptomatik mit Absetzen der
auslösenden AB-Therapie schnell verschwindet. Mittel der ersten Wahl sind, möglichst nach Absetzen oder Änderung des laufenden
Antibiotikums, oral verabreichtes Metronidazol oder Vancomycin.
Rezidive
Rezidive nach primär erfolgreicher Behandlung können in 20-30% der Fälle innerhalb von drei Tagen bis drei Wochen nach
Absetzen der Therapie auftreten. Zu beachten ist, dass nur behandelte Patienten Rezidive entwickeln, nicht jedoch Patienten, bei
denen man nur die auslösende AB-Therapie abgesetzt hat (Spontanheilung). Eine große Anzahl an so genannten „Rezidiven“ sind
eigentlich Neuinfektionen mit anderen Stämmen von C. difficile.
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Die wichtigsten Hygienemaßnahmen bei CDAD

Isolierung (Kontaktisolierung)
Einzelzimmer / Koje bei massiven und unkontrollierbaren Durchfällen, ansonsten mindestens eigene (ev. mobile) Toilette. Mehrbettzimmer bei mäßiger Symptomatik möglich, jedoch nicht mit Immunsupprimierten oder Patienten mit AB-Therapie. Kohortenisolierung bei Ausbrüchen (d.h. mehrere betroffene Patienten in einem Zimmer isolieren).
Hände-Desinfektion / Hände-Waschen bei Patientenkontakt
Händedesinfektion nach Patientenkontakt: In der Regel zuerst Hände-Desinfektion dann Händewaschen! Begründung: Durch die Hände-Desinfektion wird die transiente Hautflora und die vegetative Form der Clostridien weitgehend abgetötet. Hände-Desinfektionsmittel sind allerdings unwirksam gegen Sporen! Daher sind die Hände anschließend mind. 15. sec. lang zu waschen, um auch die Clostridien-Sporen abzuspülen. Bei umgekehrter Reihenfolge kann durch das Waschen eine Kontamination der Umgebung durch vegetative Formen nicht sicher verhindert werden. Nur bei grober Verunreinigung der Hände zuerst Händewaschen dann Händedesinfektion!
Einweg-Handschuhe / Einweg-Schürzen / Einweg-Kittel
Sind bei allen pflegerischen, diagnostischen und therapeutischen Tätigkeiten, bei Kontakt mit Ausscheidungen sowie bei der Reinigung / Desinfektion des Patienten-Umfeldes zu verwenden. Mit kontaminierten Handschuhen keine weiteren Gegenstände ( z.B. Türgriffe, Steckbeckenspüler) anfassen. Das Tragen von Einweghandschuhen ersetzt nicht die Händedesinfektion bzw. das Händewaschen! Handschuhe bei allen Reinigungs- und Desinfektionstätigkeiten verwenden.
Reinigung / Desinfektion von Flächen / Gegenständen
Routinemäßige Desinfektion (mind. 1x täglich) der patientennahen Flächen und Gegenstände (z.B. Nachttisch, Bett inkl. Zubehör, Türgriffe, Gehhilfen, Medikamentendispenser) mit sporozid wirksamen Desinfektionsmitteln (primär Sauerstoffabspalter) während der gesamten Isolierungsphase und aus organisatorischen Überlegungen noch ca. eine Woche darüber hinaus. Gezielte Reinigung / Desinfektion kontaminierter Flächen / Gegenstände bei Verunreinigungen mit Ausscheidungen (z.B. Fußböden). Der dem CDAD Patienten zugewiesene Sanitärbereich (bzw. Toilettenstuhl) sollte mind. 2x täglich wischdesinfiziert werden. Pflege- und Untersuchungsmaterialien (z.B. Stethoskop, Blutdruckmanschette, Thermometer, Haarbürste, Waschschüssel) ausschließlich patientenbezogen verwenden. Patientennahe Wäsche: Täglicher Wechsel, bei Kontamination mit Darminhalt sofortiger Wechsel. Anlegen einer Fixierhose bei Matratzen (ev. auch Pölster) sind mit einem wischdesinfizierbaren Überzug zu versehen. Patienten-Decken, Pölster, Vorhänge sind nach Kontamination / Verlegung / Entlassung chemo-thermisch aufzubereiten. Bett- und Leibwäsche als infektiöse Wäsche in einem geschlossenen Wäschesack transportieren und in einem validiertem (chemo)-thermischen Waschverfahren aufbereiten (bei feuchter Wäsche zusätzlich Plastiksack verwenden). Medizinische Gegenstände, die mit dem Patienten in Kontakt gekommen sind, müssen desinfiziert oder thermisch aufbereitet werden. Einwegware ist nach Gebrauch zu entsorgen. Aufbereitung von Instrumenten: Erfolgt wie gewohnt zentral in der AEMP (früher ZSVA). Endoskope werden wie üblich (bevorzugt maschinell) mit einem sporozid wirksamen Verfahren aufbereitet. Fieberthermometer: Grundsätzlich keine Rektalmessungen bei PatientInnen mit Durchfallserkrankung. Ungeschützt gelagerte Medizinprodukte (z.B. Spritzen, Kanülen, Verbandmaterial) und Verbrauchsartikel (z.B. Toilettenpapier, Einweghandtücher) müssen nach Verlegung / Entlassung entsorgt werden. Generell nur den Tagesbedarf im Zimmer lagern. Geschirr und Speisereste im geschlossenen Containerwagen zurück in die Hauptküche. Thermische Aufbereitung in der Bandspüle. Abfall wird bereits im Zimmer in einem geschlossenen Müllsack entsorgt. (Restmüll – kein Sondermüll). Krankengeschichte / Dokumentationsmaterial nicht ins Isolierzimmer mitnehmen bzw. nicht auf das Bett legen. Wenn möglich, alle betroffenen Patienten nach Sistieren der Durchfallsymptomatik und Aufhebung der Isolierung in ein frisch aufbereitetes Bett legen, das kontaminierte Bett einer sporozid wirksamen Aufbereitung unterziehen.
Unterweisung der betroffenen Patienten / Kontaktpersonen / Besucher
Patient: Am wichtigsten ist das sorgfältige Händewaschen nach Toilettenbesuch bzw. Kontakt mit Darmausscheidungen. Besucher: Auch nichtmedizinisches Personal sollte zumindest im Isolierzimmer Einwegschürzen tragen. Vor Verlassen des Patientenzimmers Hände zuerst desinfizieren und dann waschen.
Transport des Patienten innerhalb / außerhalb des Krankenhauses
Ist ein Transport bzw. Verlegung geplant, müssen das Transportpersonal und der Zielbereich vorab informiert werden.
Der Kontakt zu anderen Patienten (vor allem Immunsupprimierten Personen) ist zu vermeiden.
Kontakt-Personal trägt zumindest in der Akutphase (während Isolierung) Handschuhe. Schürze nur bei Kontakt mit Ausscheidungen.
Unmittelbar nach den Maßnahmen in der Zieleinrichtung sind die Kontaktflächen und das Transportmittel vor erneuter Nutzung
einer sporozid wirksamen Aufbereitung zu unterziehen.

Aufrechterhalten der Isolierung bzw. der spezifischen Hygienemaßnahmen
Die Isolierungsmaßnahmen können frühestens 48h nach Sistieren der Durchfälle aufgehoben werden, sofern PatientIn kontinent und kooperativ ist. Die spezifischen Hygienemaßnahmen (Händedesinfektion + Händewaschen, Flächendesinfektion mit sporoziden Mitteln) sind aus organisatorischen und praktischen Überlegungen zumindest eine Woche weiter zu führen. ARGRU NÖ Hygienemaßnahmen bei Clostridium difficile Prävention und Kontrolle von Clostridium difficile

Schluss-Desinfektion mit sporozid wirksamen Flächen-Desinfektionsmitteln
Nach Abschluss der Isolierung sowie nach Verlegung / Entlassung des Patienten gründliche Reinigung / Desinfektion aller Flächen / Gegenstände (inkl. Fußboden und Vorhänge).
Meldepflicht
Es besteht derzeit keine behördliche Meldepflicht. Bei gehäuftem Auftreten (Ausbrüchen) ist das Hygieneteam zu verständigen.

Anmerkung:
Wichtig ist darauf hinzuweisen, dass die Standard-Hygiene-Maßnahmen auch nach Sistieren der akuten Symptomatik von
ausschlaggebender Bedeutung sind. Der Erregernachweis im Stuhl kann noch Wochen nach Abklingen der Symptomatik positiv sein.
Der Nachweis von Clostridium difficile (z.B. Dauerausscheider / Kolonisation) darf auf keinen Fall als Vorwand dienen,
Patienten / Bewohnern eine erforderliche medizinische Versorgung, egal in welchem Bereich des Gesundheitssystems (z.B.
OP, Rehabilitation, Geriatriezentrum), vorzuenthalten!

Falldefinition / Ausbruchsdefinition / Vorgangsweise
Eines oder mehrere der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:
Diarrhöe oder toxisches Megacolon UND ein pos. Toxin A oder B Nachweis oder pos. Stuhlkultur. Eine endoskopisch nachgewiesene pseudomembranöse Colitis. Histologisch nachgewiesene typische pathologische Veränderungen (mit oder ohne Diarrhoe). Ein Patient mit pos. Toxin A oder B ohne Diarrhöe oder ohne toxischem Megacolon ist kein CDAD-Fall. Ausbrüche sind durch engmaschige mikrobiologische Diagnostik möglichst zeitnah zu erfassen. Epidemiologische Fragestellungen können durch Genotypisierungen (z.B. mittels PCR) geklärt werden. Hygienemaßnahmen sind zu intensivieren. Isolierzimmer / Kohortenisolierung, gegebenenfalls ein Aufnahme- und Verlegungsstopp sind zu organisieren. Minimierung der Patienten-, Bewohner- und Personalbewegung zwischen den Bereichen / Stationen, um die Ausbreitung innerhalb der Einrichtung nach Möglichkeit zu verhindern (Hinweis auf die Infektionsgefahr bei notwendiger Verlegung eines Erkrankten). Siehe dazu Handbuch „Prävention und Kontrolle von Clostridium difficile“ der AGES (Österreichische Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit) Stand. 09.2007. Die konkrete Umsetzung dieser Empfehlungen soll unter Berücksichtigung der lokalen Gegebenheiten unter Einbeziehung des Hygiene-Teams erfolgen. ARGRU NÖ Hygienemaßnahmen bei Clostridium difficile

Source: http://www.fingerspiel.at/app/download/5425484363/ARGRU+N%C3%96+Hygienema%C3%9Fnahmen+bei+Clostridium+difficile.pdf?t=1316631917