Rev hce 03 - 2007.pmd

REVISTA CIENTÍFICA DO HCE • ANO Il • Nº 02 15 REVISÃO DE LITERATURA
Avaliação renal pela medicina nuclear
na esquistossomose hematóbica
Nuclear medicine: renal functional evaluation
in schistosomiasis haematobia
Carmelindo Maliska1, Joaquim d’Almeida2 1. Médico do Serviço de Medicina Nuclear do Hospital Central do Exército/RJ e do HUCFF/RJ; Mestre em Biociências Nucleares (UERJ) e Doutorem Medicina, Radiologia, Medicina (a vírgula foi acrescentada )Nuclear (FM-UFRJ).
2 1º Ten OMT, Adjunto do Serviço de Medicina Nuclear do Hospital Central do Exército/RJ; Mestre em Radiologia, Medicina Nuclear (FM-UFRJ). O Schistosoma haematobium é um trematódeo que parasita o homem, causando a doença esquistossomose hematóbica, vesical, ou urinária, sendo mais conhecida, na Europa e África, por bilharziose. A Organização Mundial de Saúde estima que mais de 600 milhões de pessoas, em 74 países, estão em risco de infecção, sendo que mais de 200 milhões estão infectados. Os hospedeiros intermediários, moluscos do gênero Bulinus, são endêmicos na maioria dos países africanos, região oriental do Mediterrâneo e Ásia. O parasito tem por hábitat as vênulas do plexo vesical, onde realiza as desovas. Com base nestes dados, uma das metas prioritárias das autoridades de saúde do mundo em desenvolvimento são a detecção e o tratamento das doenças renais em estágios iniciais, de 2007 e aceito em XX de XXXXX de 2007.
quando possíveis. Com este propósito a contribuição da medicina nuclear na avaliação renal em pacientes infectados por S.haematobium, Endereço para correspondência:
acrescenta uma nova dimensão na compreensão dos problemas, Dr. Carmelindo Maliska Rua Otávio Carneiro, revelando anormalidades funcionais graves em alguns pacientes que 32/1501B – Icaraí – 24230-191 – Niterói – RJ. E- Palavras-chave: esquistossomose, Schistosoma haematobium,
TEL: 2621 0061 - Res. 3891 7273 HCE setor: cintigrafia renal, 99mTc-DTPA, 99mTc-DMSA.
16 Nº 02 • ANO lI • REVISTA CIENTÍFICA DO HCE Abstract
The S.haematobium is a trematode that parasites men causing schistosomiasis haematobia or bilharziasis. The WHO estimates that 600 million persons are under risk of being infected in 74 countries and more than 200 million are infected. The intermediary hosts are freshwater snails of the genus Bulinus, which are endemic in almost all countries in Africa, oriental Mediterranean, and Asia. The parasite resides in venous plexus around the vesicle bladder, where the eggs are deposited.
These lesions had no relation neither with symptoms nor with evolution time of disease. For this purpose il can be conclued that the renal scintigraphy with 99mTc-DTPA and 99mTc-DMSA in S.haematobium infected patients would help to discriminate those with a major probability to develop schistosomal glomerulopathy, wich does not depend out time duration of the disease. According to the results it is possible to conclude that scintigraphy was of great value to identify the actual renal function despite time evolution or symptoms presented.
Key-words: schistosomiasis, Schistosoma haematobium, renal radionuclide imaging, 99mTc-DTPA, 99mTc-DMSA.
Introdução
Conceitos básicos sobre esquistossomose
hematóbica
O Schistosoma haematobium Bilharz, 1852 é um trematódeo digenético que parasita o homem, causando a A esquistossomose hematóbica, vesical, urinária, ou doença esquistossomose hematóbica, vesical, ou urinária, geniturinária, é mais conhecida, em muitos países da Europa sendo mais conhecida, na Europa e África, por Bilharziose e da África, por bilharziose (homenagem a T. Bilharz que, em 1851, encontrou o parasito em autópsias feitas no Egito) A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que mais (OMS, 1993; Rey, 2001). Entretanto, na uniformização da de 600 milhões de pessoas, em 74 países, estão em risco de nomenclatura, em vista das modernas técnicas de difusão, infecção, e mais de 200 milhões estão infectados, dos quais armazenagem e recuperação de informações científicas, 20 milhões na forma grave, com um imenso impacto na saúde prevaleceu a denominação esquistossomose adotada pela pública (OMS, 1985; OMS, 1993). É classificada como a segunda maior causa, de morbidade entre as doenças Ciclo evolutivo
parasitárias, a primeira é a malária (Mountford, 2005).
Em humanos, o S.haematobium tem por hábitat Na deposição dentro da água doce, os ovos intumescem preferencial as vênulas do plexo vesical, onde realizam as osmoticamente, as conchas quebram, e o miracídio emerge desovas. Os ovos acumulam-se na mucosa e submucosa e com vida-curta, larva ciliada que nada e procura o hospedeiro, saem normalmente com a urina, podendo ter outras guiado por geotropismo positivo e por traçados minerais do localizações, no aparelho geniturinário, ou em ramificações molusco, eles encontram e entram no hospedeiro das veias mesentéricas, sendo, também eliminados pelas fezes intermediário: moluscos pulmonados do gênero Bulinus (Cheever, 1975). Os sintomas mais típicos são: hematúria, (família Planorbidae). Nestes o miracídio, após perder seus polaciúria e dor à micção (Andrade e Rocha, 1979; OMS, cílios, transforma-se em esporocisto primário que por poliembrionia, origina esporocistos secundários, os quais Os hospedeiros intermediários são moluscos do gênero migram para as glândulas digestivas e ovotéstis do Bulinus, os quais são endêmicos na maioria dos países planorbídeo, onde cada esporocisto dará origem a numerosas africanos, na região oriental do Mediterrâneo, na Ásia larvas – cercárias – por reprodução assexuada (um único principalmente na Índia e na região européia na Turquia (OMS, miracídio pode originar mais de 100 mil cercárias). A fase no hospedeiro intermediário (invertebrado) leva de 3 a 5 semanas.
A gravidade da doença, que depende geralmente da carga As cercárias saem através da formação de vesículas no parasitária, varia consideravelmente segundo o quadro clínico tegumento do molusco que atingem as águas nas horas mais produzido, mas leva, em muitos casos, a um acentuado déficit quentes e luminosas do dia. Ficam livres na água, nadando orgânico, que pode resultar em invalidez ou morte ativamente até serem atraídas por um hospedeiro definitivo.
Ao alcançarem a pele do homem, fixam-se entre os folículos REVISTA CIENTÍFICA DO HCE • ANO Il • Nº 02 17 pilosos com o auxílio de suas duas ventosas e penetram No soro do homem e dos babuínos (Papio anubis), ativamente com auxílio de secreções histolíticas das glândulas infectados com S.haematobium, encontram-se anticorpos de penetração, que ocorre em aproximadamente 15 minutos, letais para os esquistossômulos. Os estudos imunológicos levando à irritação da pele. Após a penetração, as larvas mostraram que a proteção conferida pela primeira invasão transformam-se em esquistossômulos, adaptam-se às parasitária promove a destruição dos parasitos nas re- condições fisiológicas do meio interno, modificando sua infecções em fases do ciclo evolutivo posteriores à passagem estrutura morfológica e fisiológica. Depois de uma curta pelos pulmões (Agnew, 1988; Pearce, 2005; Rey, 2001). Os permanência no tecido subcutâneo, começa o processo de linfócitos de pacientes com esquistossomose, quando migração, crescimento, transformando-se em formas incubados com ovos viáveis de S.haematobium, provocam unissexuada macho e fêmea, dando-se o acasalamento entre a formação de um fator solúvel que é quimiotáxico para o 29º e 31º dia. A oviposição começa por volta dos 65 dias e os eosinófilos. Tais fatos, parecem corresponder à imunidade ovos aparecem nas dejeções a partir da 10a semana. Completa- mediada por células e destacam o papel dos linfócitos no se, assim, o ciclo evolutivo do helminto (Walsh et al., 1998; controle da atividade eosinofílica, no organismo humano Batista et al., 2001; Rey et al., 2001; Roos et al., 2002).
(Cheever, 1975; Wadde e Sher, 1980; Barsoum, 2003; Mountford, 2005; Pearce, 2005; Carvalho e Andrade, 2006; Distribuição geográfica e prevalência da
esquistossomose hematóbica
Fatores genéticos, condições fisiológicas e nutricionais, hábitos e condições gerais de vida, bem como a falta de Em suas diversas formas, as esquistossomoses foram acesso à educação e aos recursos médicos, contribuem por assinaladas em 76 países de três continentes: América, África sua vez para complicar os dados do problema (Rey, 1982; e Ásia, onde algumas centenas de milhões de indivíduos OMS, 1985; Rey et al., 1987; OMS, 1993; Rey, 2001; Carvalho estão expostos ao risco de infecção. O número máximo provável de casos tem sido estimado pelo segundo relatório Em Moçambique, apenas 1% dos moluscos que transmitem do Comitê de Especialistas da OMS de 1993, em cerca de 200 o S.haematobium e o S.mansoni são infectados. A densidade cercariana, em determinado lugar, é influenciada não só pela Na África, quase todos os países possuem áreas hora do dia e pela correnteza do meio, mas também por outros endêmicas, que só não foram registradas na República Saaraui, fatores. O poder de penetração das cercárias, na pele, diminui em Ruanda e Burundi. Os países mais afetados são: Egito, rapidamente poucas horas depois de terem elas abandonado Gâmbia, Senegal, Mali, Burquiná-Fasô, Ghana, Togo, Benin, o molusco hospedeiro (Rey, 1982; Rey et al., 1987; Rey, 2001).
Nigéria, Chade, Sudão, Tanzânia, Maláui, Moçambique, Angola, Zâmbia, Zimbábue, Suazilândia e República Sul- Africana (Chu, 1978; James e Webbe, 1973; OMS, 1993). Em Associação: lesão glomerular e esquistossomose
Moçambique, todo o território conta com focos endêmicos, A atenção para a associação entre lesão glomerular com a geralmente com elevada prevalência. As taxas mais altas, nos esquistossomose só ocorreu na década de 60; quando surgi- dados de 1961, encontravam-se nas províncias do norte ram, relatos do envolvimento do trato urinário em pacientes (Zambézia 81,9%, Nampula 80,9%, Niassa 70,5% e Cabo com esquistossomose hepato-esplênica por S.mansoni no Delgado 67,8%); as mais baixas no noroeste (Tete 45,1%) ou Brasil (Abensur et al., 1992; Nussenzveig, 2002).
no sul (Maputo 47,6%, Gaza 59%, Inhambane 57,1%) (Rey et As primeiras observações clínicas já estavam em acordo al., 1987). O controle vinha sendo impedido pela ação dos com trabalhos experimentais que mostravam lesões glome- mercenários que promoviam a guerrilha, até há pouco tempo.
rulares e/ou depósitos de imunocomplexos, como o Antígeno Na Ásia, os focos mais importantes encontram-se no Iraque; Anódico Circulante e o Antígeno Catódico Circulante, em havendo outros na Turquia, na Síria, no Líbano, no Irã e no animais de experimentação expostos à infecção (Agnew et Iêmen. Na Arábia Saudita, o programa de controle já havia al., 1988; Barsoum et al., 1996; Martinelli e Rocha, 1996; Van reduzido a prevalência nas áreas endêmicas a menos de 1 ou Lieshout et al., 2000). Relatórios clínicos, Barsoum et al., 1996; Martinelli e Rocha, 1996; Barsoum, 1998; Doe et al., 2006, feitos no Brasil, Porto Rico, Egito, Sudão, Somália, Relação: parasito – hospedeiro
Nigéria, Madagascar, Malásia, Arábia e outros países, confir- O S.haematobium, em condições naturais, além do maram a identidade da Glomerulopatia Esquistossomótica homem, só infecta outros vertebrados, excepcionalmente como uma entidade distinta. A autenticidade da síndrome corresponde à resposta imunológica ao antígeno do verme 18 Nº 02 • ANO lI • REVISTA CIENTÍFICA DO HCE adulto na circulação e a independência da presença de histopatológicas: 1-glomerulonefrite mesângio-proliferativa; oviposição (Andrade e Rocha, 1979; Barsoum, 1993; Barsoum 2- glomerulonefrite membranoproliferativa; 3- glomerulo- et al., 1996; Barsoum, 1998). Pela primeira vez, depois de anos esclerose focal e segmentar; 4- glomerulonefrite exudativa e de pesquisa com este parasito, levantou-se a hipótese que a morbidade da esquistossomose estar dissociada da forma Não existe predileção pelo agente de nenhuma espécie e granulomatosa - resposta clássica para o depósito do ovo, que os principais antígenos (glico-conjugados), estão apesar do aparelho urinário ser o órgão mais afetado, o presentes em todas as espécies de Schistosoma (Oyediran, granuloma pode ser encontrado em vários outros órgãos, tanto dentro de vasos como fora (Ezzat et al., 1974; Cheever, 1975; Mountford, 2005; Carvalho e Andrade, 2006; Corrêa- Quadro clínico
Na fase aguda os sintomas caracterizam-se inicialmente Em um grupo de 240 casos de esquistossomose man- por uma dermatite cercariana, que dura dois ou três dias. Sua sônica, Barsoum, 1993, verificou a incidência de 20% de ocorrência é rara entre os habitantes das zonas endêmicas.
proteinúria assintomática e, à biópsia renal, demonstrou, Sintomas gerais podem aparecer, algumas semanas mais tarde, através da microscopia óptica e de imunofluorescência, acompanhadas com febre, cefaléia, dores generalizadas, mal- Glomerulopatia Esquistossomótica clássica em 15 pacientes, estar e anorexia, acompanhados eventualmente por manifes- demonstrando que a atividade de imunocomplexos estava tações alérgicas. Sintomas pulmonares (tosse) e gastrin- presente. Em estudo de campo em pacientes expostos à testinais (náusea, vômitos e diarréia) podem apresentar-se.
infestação por S.haematobium, Ezzat et al., 1974, relataram Há aumento do fígado e do baço, que chegam a ser dolorosos proteinúria moderada em 39,8% e 54,5%, e proteinúria intensa à palpação. No sangue, a eosinofilia é intensa. Esse quadro em 1,9 e 4,8% dos habitantes em dois vilarejos do Alto Egito toxêmico, poucas vezes observado, encontra-se, sobretudo, que usavam sistema de irrigação perene, com alta prevalência em forasteiros e turistas que visitam zonas endêmicas de infestação por S.haematobium. Em um vilarejo controle, (Cheever, 1975; Wadde e Sher, 1980; Wilson, 1996; Pearce, usando um sistema de irrigação contínua com uma baixa 2005; Carvalho e Andrade, 2006; Corrêa-Oliveira, 2006).
prevalência de infestação por S.haematobium, somente um A fase crônica começa dois meses e meio a três, após um indivíduo exposto tinha proteinúria significativa. Em estudo grande ataque cercariano. Mas, na generalidade dos casos, “post-mortem” com 268 expostos, não houve correlação entre seu início é discreto, instalando-se a doença pouco a pouco, as anormalidades glomerulares e a presença e intensidade da na medida em que os habitantes de áreas endêmicas vão infestação por S.haematobium (Barsoum et al., 1996).
acumulando parasitos e seus ovos vão desencadeando o Entretanto em outro estudo com 16 expostos infestados com processo inflamatório (Cheever, 1975; Wadde e Sher, 1980; S.haematobium e assintomáticos, Barsoum, 1998, encontrou Wilson, 1996; Pearce, 2005; Carvalho e Andrade, 2006; Corrêa- alterações glomerulares em 18,6% das biópsias renais e depósitos de IgG em 68,8%, IgM em 50% e antígeno Entre as primeiras e mais freqüente das manifestações da esquistossomótico em 25% dos casos. Os autores concluíram fase crônica está a hematúria. Ela pode ser macroscópica ou que a glomerulopatia por S.haematobium, pode ser consi- microscópica, de caráter inconstante, podendo ser importante derada um achado histopatológico, sem correspondência com durante alguns dias para desaparecer em seguida. Essa perda a clínica (Barsoum, 1993; Ezzat et al., 1974; Barsoum et al., sangüínea, bem como a proteinúria que a acompanha, não são suficientes para causar anemia ou alterar as proteínas Barsoum, 1993, em uma revisão editorial, conclui que a séricas do paciente (Ezzat et al., 1974; Wilkins, 1979).
incidência da doença glomerular na esquistossomose é difícil A inflamação e demais lesões da mucosa e submucosa da de ser calculada por quatro razões principais: 1- pela falta de bexiga e dos ureteres são responsáveis não só pela hematúria atenção médica em identificar a nefropatia esquistossomótica como também pela sensação de dolorimento na região como uma síndrome clínica; 2- pela falta de adequada suprapúbica ou perineal e pela disúria (Wilkins, 1979; Gonzalez ferramenta para o diagnóstico na maioria das áreas endêmicas; e Suki, 1995). Os pacientes sentem necessidade freqüente de 3- ausência de um critério patognomônico de diagnóstico; 4- urinar (polaciúria) (Gonzalez e Suki, 1995). O ato de micção na infestação por S.haematobium: a clínica, o laboratório e acompanha-se de dor, principalmente ao final da micção. A as características histopatológicas de doença glomerular, mucosa apresenta aspecto granuloso, rugosidades ou imitam a nefropatia obstrutiva e por refluxo.
depressões, sendo ora hipertrofiada, ora atrofiada. Fístulas e Entretanto, Barsoum, 1993, sugeriu a classificação das divertículos ou formações císticas ao exame histológico glomerulopatias esquistossomóticas em cinco categorias decorrentes de invaginações da mucosa, isoladas da REVISTA CIENTÍFICA DO HCE • ANO Il • Nº 02 19 superfície epitelial, podem formar-se também (Abdel-Ghaffar, No tratamento da esquistossomose hematóbica o prazi- quantel é o quimioterápico de escolha com boa eficácia contra Entre as complicações eventuais da esquistossomose o verme adulto; porém pode resultar em baixa taxa de cura em hematóbica destaca-se a calculose. Os cálculos podem regiões hiperendêmicas, possivelmente porque este poderia aparecer nos cálices renais, nos ureteres ou na bexiga, ser relativamente inútil contra novas infecções, ou naqueles acompanhando-se do cortejo sintomático que lhes é peculiar que são imunodeprimidos (King, 1988; King e Mahmoud, 1998; (Abdel-Ghaffar, 1970; Rushton, 1992).
OMS, 1993; Mountford, 2005). Outros dois medicamentos A hidronefrose é uma complicação grave da doença, podem ainda ser utilizados: o metrifonato, Davis e Bailey, 1969; estando em relação direta com os fenômenos obstrutivos OMS, 1993; King e Mahmoud, 1998, e o niridazol (OMS, 1993).
das vias urinárias (Klahr et al., 1991; Klahr e Harris, 1992; Gulmi et al., 1998; Curhan et al., 2000).
Medicina nuclear
A medicina nuclear tem como característica principal a Diagnóstico clínico, laboratorial e tratamento.
avaliação, de forma não-invasiva, da função de um órgão, ou Os dados clínicos, principalmente a hematúria, a disúria de um processo metabólico específico. Em nefrologia auxilia e, eventualmente, a dor à micção, são altamente sugestivo de na investigação de hipertensão arterial, infecção urinária, esquistossomose hematóbica. Em áreas endêmicas, a obstruções ao fluxo urinário, transplante renal, etc. Tendo hematúria em indivíduos jovens é quase sempre justificada em vista a baixa dose de radiação a que o paciente é exposto, pelo encontro de ovos de S.haematobium nos exames tem-se mostrado método de escolha para acompanhamento laboratoriais. A pesquisa de sangue na urina tem sido do paciente, quando a repetição, e a comparação entre exames recomendada por sua simplicidade e rapidez para substituir é fundamental para tomadas de decisão no tratamento e os exames microscópicos, principalmente em inquéritos prognóstico. Atualmente a disponibilidade de equipamentos, epidemiológicos (OMS, 1985; OMS, 1993).
e isótopos radioativos é ampla em todo o país, não se Laboratorialmente, o uso de filtros de náilon (ou de outros restringindo apenas às grandes cidades (O’Reilly et al., 1978; materiais, corno o policarbonato ou o papel) para o exame O’Reilly, 1979; Lamki e Lamki, 1981; Lowry et al., 1988; Pjura parasitológico da urina, introduzido nestes últimos anos, et al., 1988 O’Reilly et al., 1996; Fine, 1999).
superou todos os problemas técnicos antes existentes e Na cintigrafia renal dinâmica o uso de compostos que colocou o método à frente de qualquer outro, por sua são filtrados e eliminados pelo rim permite determinar a simplicidade, rapidez, baixo custo e reprodutibilidade, perfusão, a função e a excreção através do trato urinário, em tomando-o ainda o melhor método quantitativo de que forma seqüencial e fisiológica. O estudo renal dinâmico, com dispomos. A adição de uma gota de Lugol, para corar os 99mTc-DTPA, é um método não invasivo, atóxico, com baixa ovos, facilita sua evidenciação (Rey, 1982; OMS, 1985; Rey dose de radiação para o paciente e que faz uma avaliação da et al., 1987; OMS, 1993; Rey, 2001).
função e da drenagem do sistema renal (O’Reilly et al., 1978; Quando não se dispõe do material para filtração, acima Pjura et al., 1988; O’Reilly et al., 1996; Saha, 1998; Müller- referido, a pesquisa de ovos de S.haematobium deve ser feita no sedimento urinário, obtido seja por centrifugação em A cintigrafia renal estática, mediante a utilização de um uma centrífuga clínica, elétrica ou manual, seja por meio de radiofármaco 99mTc-DMSA, permite que após sua sedimentação espontânea em cálice cônico. Esse método não administração endovenosa, fixa-se nas células do túbulo se presta para a quantificação. O sedimento pode ser usado, contornado proximal, sendo a imagem, dependente da também, para o teste de eclosão de miracídios (Rey, 1982; quantidade de néfrons funcionantes, do fluxo sanguíneo renal, da taxa de filtração glomerular e da extração e fixação tubular.
A cistoscopia auxilia na oportunidade da realização de O estudo possibilita estimar a “massa renal biópsias, com as quais poder-se-á confirmar o diagnóstico.
normofuncionante”, e detectar cicatrizes renais, pois nas áreas Nas fases ativas da infecção elas não são necessárias para com tecido lesado ou cicatricial, não há fixação do esse fim; porém nos casos crônicos, quando a eliminação de radiofármaco. O exame possibilita a quantificação da função ovos é muito escassa ou inexistente, ou quando não existam relativa, regional e global, dos rins (O’Reilly, 1979; Pjura et mais que as seqüelas de uma infecção pregressa, essas técnicas al., 1988; Parsouns e Simpson, 2003).
são essenciais. A biópsia ou a escarificação são indicadas para Os radiofármacos: 1- 99mTc - DTPA (Tecnécio-99m – ácido esclarecer lesões atípicas da pele e dos órgãos genitais (Rey, dietileno triaminopentacético) É utilizado por via endovenosa; 1982; OMS, 1993; Rey, 2001; Conceição e Silva, 2006).
sendo uma pequena fração – 5 a 10% - ligada às proteínas 20 Nº 02 • ANO lI • REVISTA CIENTÍFICA DO HCE plasmáticas. A sua excreção se faz principalmente por filtração Em estudo recente, D‘Almeida et al., 2007a, observaram glomerular, permitindo estudos dinâmicos da perfusão renal, que em 19 militares brasileiros que estiveram em Missão de da capacidade de filtração glomerular, do tempo de trânsito Paz em Moçambique, com esquistossomose hematóbica no córtex e do fluxo urinário pelo sistema pielocalicial, ureteres crônica, com tempo variável de sinais e sintomas, 13 pacientes e bexiga. Imagens tardias permitem avaliação do sistema tinham cintigrafia renal com 99mTc-DTPA, alargamento da coletor intra-renal e ureteres, mas não a avaliação do curva de excreção do nefrograma, porém nenhum com padrão parênquima renal, tendo em vista a sua rápida excreção pelo obstrutivo. Dos pacientes com a fase excretora do nefrograma néfron (Lowry et al., 1988; Pjura et al., 1988; Saha, 1998; alargada 11 apresentaram lombalgia (D‘Almeida et al., 2007a).
Müller-Suur e Pringent, 2004; Oei e Oei, 2004). 2-99mTc - DMSA As primeiras observações clínicas em trabalhos (Tecnécio-99m - ácido dimercaptossuccínico) É utilizado por experimentais que mostravam lesões glomerulares e/ou via endovenosa; 90% da dose injetada se liga a proteínas depósitos de imunocomplexos, em animais de experimentação plasmáticas e somente pequenas parte é excretada pela urina.
expostos à infecção, confirmaram a identidade da Após uma hora da injeção, cerca de 50% da dose está ligada Glomerulopatia Esquistossomótica como uma entidade aos grupos sulfidril das células do túbulo contornado distinta (Agnew et al., 1988; Barsoum et al., 1996; Barsoum, proximal; em 24 horas a taxa de ligação pode chegar a 70% da 1998; Doe et al., 2006; Martinelli e Rocha, 1996; Van Lieshout dose administrada; praticamente não há visualização do et al., 2000). A autenticidade da síndrome corresponde à sistema excretor. É utilizado fundamentalmente para avaliação resposta imunológica ao antígeno do verme adulto na estática do córtex renal e da função renal percentual, 2 a 24 circulação e a independência da presença de oviposição horas após a injeção (Lowry et al., 1988; Pjura et al., 1988; (Andrade e Rocha, 1979; Barsoum, 1993; Barsoum et al., 1996; Saha, 1998; Müller-Suur e Pringent, 2004; Oei e Oei, 2004).
Barsoum, 1998). Fato confirmado pela cintigrafia dinâmica A dose de radiação recebida pelo paciente é menor que a com 99mTc-DTPA, que é um traçador de função glomerular.
absorvida por qualquer outro método que emprega radiação ionizante. Segundo a ICRP (International Commission on Barsoum, 1993, concluiu que a glomerulopatia Radiological Protection) (ICRP, 1999) a dose recebida pelo esquistossomótica pode ser considerada um achado órgão crítico – bexiga – nos exames com 10 mCi (370MBq) de histopatológico sem correspondência com a clínica. Estas 99mTc-DTPA é de 2,29 mSv e dos rins nos exames com 5 mCi observações estão de acordo com os resultados observados (185MBq) de 99mTc-DMSA, é de 1,33 mSv em que numa por D‘Almeida et al.,2007ª, em seu estudo dinâmico 99mTc- radiografia de coluna lombar, o útero recebe uma dose de DTPA bem como em seu estudo morfo-funcional com 99mTc- 4,78 mSv por exame (OPAS-OMS, 1987). Estas doses podem DMSA em que as lesões cicatriciais não apresentaram ser consideradas muito pequenas, levando-se em conta ainda correlação com as manifestações clínicas e tempo de doença que a dose anual máxima para o público é de 5 mSv e que em uma praia de areias monazíticas em Guarapari-ES a radiação Com base nestes dados, uma das metas prioritárias das natural é da ordem de 175 mSv por ano (UNEP, 1985).
autoridades de saúde do mundo em desenvolvimento é a detecção e o tratamento das doenças renais em estágios iniciais, Considerações finais
quando possível (Hilson, 2004; Barsoum, 2006). Com este propósito a contribuição da medicina nuclear na avaliação Nos primeiros estudos radioisotópicos renais em renal em pacientes infectados por S.haematobium, acrescenta pacientes com esquistossomose hematóbica, Britton et al.
uma nova dimensão na compreensão dos problemas, revelando (1979), descreveram padrão de obstrução nas cintigrafias anormalidades funcionais graves em alguns pacientes aparentemente bem (Oyediran, 1979; Hilson, 2004).
Em 1987, Britton et al. observaram significativo aumento No estágio atual do conhecimento, as lesões renais sub- do tempo de trânsito parenquimatoso em pacientes com clínica na esquistossomose são facilmente evidenciáveis pela esquistossomose hematóbica crônica.
Medicina Nuclear – e Imagem Molecular – através das Bahar et al., 1988, observaram em 92 pacientes, oriundos cintigrafias com 99mTc-DTPA e 99mTc-DMSA.
de zonas endêmicas (Egito, Iêmen e Iraque) com esquis- tossomose hematóbica crônica, mudanças da dinâmica renal Referências bibliográficas
nas cintigrafia com 99mTc-DTPA. Observaram também que em 68% desse pacientes, o padrão da fase excretora da curva do 1. Abdel-Ghaffar Y. Bilharziasis and bladder cancer. Ain nefrograma estava alterada, dos quais 71% dos exames Shams Medical Journal. 1970; 21:187-93.
apresentavam apenas aumento da fase excretora, isto é, 2. Abensur H, Nussenzveig I, Saldanha LB. Nephrotic Syndrome associated with hepatointestinal schistoso- REVISTA CIENTÍFICA DO HCE • ANO Il • Nº 02 21 miasis. Rev Inst Med Trop São Paulo 1992; 34(4):273-76.
patients: clinical and renal functional evaluation with 99mTc- 3. Agnew AM, Lucas SB, Doenhoff MJ. The host-parasite DTPA. J Venom Anim Toxins incl Trop Dis. Botucatu, v.
relationship of Schistosoma haematobium in CBA mice.
13, n. 3, 2007. Disponível em : < http: //www.scielo.br scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S1678–91992007000300010 4. Andrade ZA, Rocha H. Schistosomal glomerulopathy.
&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em : 07 Out 2007.
21. D’almeida J, Maliska C, Penas ME, Cruz MGA. Renal 5. Bahar RH, Sabha M, Kouris K, Ali YM, Awdeh M, Nilsson scintigraphy with 99mTC-DMSA in brazilian patients infected T, et al. Chronic urinary schistosomiasis: Patterns of with Schistosoma haematobium. Alasbimn Journal 9(37): abdormalities in radionuclide Tc-99m DTPA diuretic July 2007. Article Nº AJ37 – 3. http://www2.alasbimn journal.cl/journal/index.php?option=com_content&task= 6. Barsoum RS. Chronic Kidney disease in the developing view&id=43&Itemid=32. Acesso em: 07 Out 2007.
world. N Engl J Med. 2006; 354(10):997-9.
22. Davis A, Bailey DR. Metrifonate in urinary schistoso- 7. Barsoum RS. Editorial review: schistosomal glomerulo- miasis. Bull WHO. 1969; 41:209-24.
23. Doe JY, Funk M, Mengel M, Doehring E, Ehrich JHH.
8. Barsoum RS, Nabil M, Saady G. Immunoglobulin-A and the Original article: nephrotic syndrome in African children: pathogenesis of schistosomal glomerulopathy. Kidney Int.
lack of evidence for ‘tropical nephrotic syndrome’? Nephrol 9. Barsoum RS. Tropical parasitic nephropathies. Nephrol Dial 24. Ezzat E, Osman RA, Ahmet KY, Soothill JF. The association between Schistosoma haematobium infection and heavy 10. Barsoum RS. Urinary schistosomiasis. 2nd ed. In: Johnsons proteinuria. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1974; 68:4,315-18.
RJ, Feehally JMA. Comprehensive clinical nephrology.
25. Fine EJ. Interventions in renal scintirenography. Semin 11. Batista RS, Gomes AP, Igreja RP, et al. Medicina tropical: 26. Gonzalez JM, Suki WN. Polyuria and nocturia. 3rd ed. In abordagem atual das doenças infecciosas e parasitárias.
Massry SG, Glassock RJ. Textbook of nephrology.
Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2001. p.128-54.
Baltimore: Williams & Wilkins. 1995. p.547-52.
12. Britton KE, Nawaz MK, Whitfield HN, Nimmom CC, Carroll 27. Gulmi FA, Felsen D, Vaughan JrED. Pathophysiology of MJ, Granowaska M, et al. Obstructive nephropathy: urinary tract obstruction. 7th ed. In: Walsh PC, Retik AB, comparison between parenchymal transit time index and Vaughan JrED, et al. Campbell’s Urology. 1998. p.342-85.
furosemide diuresis. British J. Urol. 1987;59:127-32.
28. Hilson AJW. Renal Failure. 3rd ed. In: Ell PJ, Gambhir SS.
13. Britton KE, Nimmon CC, Whitfield HN, Hendry WF, Nuclear medicine in clinical diagnosis and treatment. Vol.2.
Wickhan JE. Obstructive nephropathy: successful London: Churchill Livingstone; 2004. cap. 16, p.625-34.
evaluation with radionuclides. Lancet. 1979. p. 905-07.
29. ICRP (International Commission on Radiological 14. Carvalho EM, Andrade ZA. Imunopatologia da Protection). Publication 80. Radiation dose to patients from esquistossomose. In: Coura JR. Dinâmica das doenças radiopharmaceuticals. Tarrytown, NY: Elsevier; 1999.
infecciosas e parasitárias. Rio de Janeiro: Guanabara 30. James G, Webbe G. A comparison of the Egyptian and East African strains of Schistosoma haematobium. J Helminthol 15. Cheever AW. The relation of worm burden to passage of Schistosoma eggs in the urine of infected patients. Am J 31. James G, Webbe G. A comparison of the Sudanese and South African strains of Schistosoma haematobium. J 16. Chu KY. Mixing af Schistosoma haematobium strains in 32. King CH, Mahmoud AA. Drugs five years later: 17. Conceição MJ, Silva IM. Esquistossomíases humanas praziquanteI. Ann Int Med 1989;10:290-6.
não-incidentes no Brasil. In: Coura JR. Dinâmica das doen- 33. King CH. Chemotherapy-based control of schistosomiasis ças infecciosas e parasitárias. Rio de Janeiro: Guanabara haematobia. Metrifonate versus Praziquantel in control of intensity and prevalence of infection. Am J Trop Med Hyg 18. Corrêa-Oliveira R. imunidade protetora na esquistos- somose humana. In: Coura JR, ed. Dinâmica das doenças 34. Klahr S, Buerkert J, Morrison A. Urinary tract obstruction.
infecciosas e parasitárias. Rio de Janeiro: Guanabara 3rd ed. In: Brenner BM, Rector FC. The Kidney. Philadelphia: 19. Curhan GC, McDougal WS, Zeidel ML. Urinary tract 35. Klahr S, Harris KPG. Obstructive uropathy. 2nd ed. In: Seldin obstruction. 6th ed. In: Brenner BM, Rector FC. The Kidney, DW, Giebisch G. The Kidney: Physiology and pathophy- 6th ed. Philadelphia: WB Saunders. 2000. p.1820-43.
siology. New York: Raven Press; 1992. p.3327-69.
20. D’almeida J, Maliska C, Pellegrini PM, Penas ME, Collares 36. Lamki LM, Lamki N. Radionuclide studies of chronic RA, Cruz MGA. Schistosomiasis haematobia in Brazilian schistosomal uropathy: Radiol. 1981; 140: 471-74.
22 Nº 02 • ANO lI • REVISTA CIENTÍFICA DO HCE 37. Lowry PA, Pjura GA, Kim E, Brown WD. radionuclide 51. Pearce EJ. Review article: Priming of the immune response imaging of the lower genitourinary tract. 2nd ed. In: by Schistosome eggs. Parasite Immunol. 2005; 27:265-70.
Gottschalk A, Hoifer PB, Potchen EJ. Diagnostic Nuclear 52. Pjura GA, Lowry PA, Kim E. Radionuclide imaging of the Medicine. Baltimore: Golden’s Diagnostic Radiology; upper genitourinary tract. 2nd ed. In: Gottschalk A, Hoffer, PB, Potchen EJ. Diagnostic nuclear medicine. Baltimore: 38. Martinelli R, Rocha H. Revisão/atualização em nefrologia Golden’s Diagnostic Radiology; 1988. p.940-66.
clínica: envolvimento glomerular na esquistossomose 53. Rey L, Lourenço MI, Muñoz-Garcia C. Esquistossomíase: mansônica. J Bras Nefrol 1996; 18(3):279-82.
metodologia de controle em aldeias comunais de 39. Mountford AP. Immunological aspects of schistosomiasis.
Moçambique. Rev Med Moçambique. 1987; 3:1-7.
54. Rey L. Parasitologia. 3a. ed. Rio de Janeiro: Guanabara 40. Müller-Suur R, Pringent A. Radiopharmaceuticals: their intrarenal handing and localization. 3rd ed. In: Ell PJ, Gambhir 55. Rey L. Prevenção dos riscos para a saúde decorrentes SS. Nuclear medicine in clinical diagnosis and treatment. Vol.2, dos empreendimentos hidráulicos. Rev Med Moçambique London: Churchill Livingstone; 2004. cap.107, p.1501-15.
41. Nussenzveig I, De Brito T, Carneiro CRW, Silva AMG.
56. Roos AGP, Bartley PB, Sleigh AC, Olds GR, Williams GM, Human Schistosoma mansoni-associated glomerulopathy McManus DP. Review article. Current concepts: Schistoso- in Brazil. Nephrol Dial Transplant. 2002 :17; 4-7.
miasis. N Engl J Med. 2002;346(16):1212-20.
42. Oei-H-Y, Oei Y-C. Dynamic and static renal imaging. 3rd ed.
57. Rushton HG, Majd M, Jantausch B, Wiedermann RI, Belman In: Ell PJ, Gambhir SS. Nuclear medicine in clinical diagnosis AB. Renal scarring following reflux and no-reflux and treatment. Vol.2, London: Churchill Livingstone; 2004.
pyelonephritis in children: evaluation with 99m-Techenetium -dimercapto-succinic acid scintigraphy. J Urol. 1992; 43. OMS/ WHO - The control of Schistosomiasis, WHO Technical Report Series Nº 728, OMS, Geneva, World 58.Saha GB. Fundamentals of nuclear pharmacy, 4th Springer, 44. OMS/WHO - The control of Schistosomiasis, WHO 59. UNEP-United nations enviroment program. Dose, effects, Technical Report Series No. 830, OMS, Geneva, World 60. Van Lieshout L, Polderman AM, Deelder AM.
45. OPAS-OMS. Cuad. Tec. No 3. Proteccion del paciente en Immunodiagnosis of schistosomiasis by determination of rdiodiagnóstico. Washington D.C., Organización the circulating antigens CAA and CCA, in particular in individuals with recent or light infections. Acta Trop. 2000; 46. O‘Reilly PH, Aurell M, Britton K et al. Consensus on diuresis renography for investigating the dilated upper 61. Wadde AA, Sher R. The effect of a soluble factor released urinary tract. J Nuc Med. 1996; 37(11):1872-6.
by sensitized mononuclear cells incubated with 47. O‘Reilly PH, Shields RA, Testa HJ. Nuclear medicine in S.haematobium ova on eosinophil migration. Immunology.
urology and nephrology. Butterworths 1979.
48. O‘Reilly PH, Testa HJ, Lawson RS,Farrar DJ, Edwards EC.
62. Walsh PC, Retik AB, VaughanJr ED, et al. 7th ed. Campbell’s Diuresis renography in equivocal urinary tract obstruction.
63. Wilkins HA. The significance of proteinuria and haematuria 49. Oyediran ABOO. Renal diseases due to Schistosomiasis in Schistosoma haematobium infection. Trans R Soc Trop of the lower urinary tract. Kidney Int. 1979; 16:15-22.
50. Parsouns RR, Simpson WLjr. Investigation of renal 64. Wilson CB. Renal response to immunologic injury. 5th ed.
disease: imagem. 2nd ed. In: Johnsons RJ, Feehally JMA.
In: Brenner BM. The Kidney. Philadelphia: WB Saunders; Comprehensive clinical nephrology. St. Louis: Mosby. 2003.

Source: http://www.hce.eb.mil.br/rev/rev2007/avaliacaorenal.pdf