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Sbn livro final 05.04.09

Tratamento da Hiperglicemia no Paciente com Diabete Melito
e Doença Renal Crônica.
Hyperglycemia Treatment in Patients with Diabetes Mellitus Maria Deolinda Figueiredo Neves, João Roberto Sá , Luciene Aparecida Morais e Sergio Atala Dib. Disciplina de Endocrinologia e Nefrologia da UNIFESP/EPM O Diabete Melito é uma das principais causas da doença renal crônica (DRC). A piora da DRC torna mais complexa a obtenção dos alvos glicêmicos nos pacientes, com aumento da variabilidade da glicemia e dos episódios de hipoglicemia. Estudos apontam para a necessidade de HbA1c inferior a 7%, com controle da glicemia de jejum e da pós-prandial, evitando-se ao máximo as hipoglicemias. Na DRC fase 3 e principalmente 4 e 5, ocorrem importantes alterações na farmacocinética dos medicamentos para controle da hiperglicemia. O objetivo deste trabalho é revisar as várias classes de medicamentos orais e da insulina no tratamento da hiperglicemia do paciente diabético com DRC nestes estágios.
Descritores: Diabete Melito tipo 1; Doença Renal Crônica; Controle Glicêmico
ABSTRACT
Diabetes mellitus is one of the main causes of the chronic kidney disease (CKD). The worsening of the CKD makes attaining glycemic targets in patients more complex and increases the variability of glycemia and number of hypoglycemia episodes. Studies indicate the necessity of a HbA1c lower than 7%, and control of fasting and post- prandial glycemia, in order to avoid hypoglycemia. In CKD phase 3 and particularly 4 and 5, important alterations occur in the pharmacokinetics of medication for control of hyperglycemia The objective of this paper is to review the use of oral anti-diabetic medication and insulin in the diabetic patient with advanced CKD . Keywords: Type 1 diabetes; Chronic kidney disease; Glycemic control
INTRODUÇÃO
Homeostase da Glicemia na Doença Renal Crônica
O envelhecimento da população, a elevação O rim é um órgão importante na manutenção na prevalência e na sobrevida dos pacientes com diabete da homeostase da glicose. Juntamente com o fígado, melito (DM) são algumas das causas responsáveis pelo responde a um sistema comum de controle neuro- aumento da participação da nefropatia diabética como hormonal, mobilizando e armazenando nutrientes no uma das causas mais frequentes de doença renal crônica organismo no sentido de manter a normoglicemia . O rim (DRC), apesar da grande evolução no arsenal terapêutico contribui com cerca de 15% a 20% da produção total de para o tratamento da hiperglicemia, como os análogos de glicose e o fígado é o responsável pelo restante.
insulina, bomba de infusão e a grande variedade de A DRC geralmente cursa com resistência à agentes anti-hiperglicêmicos com diferentes insulina secundária ao aumento dos níveis plasmáticos dos hormônios contrarreguladores (glucagon, cortisol, Com a evolução da nefropatia diabética, hormônio do crescimento e as catecolaminas) causados ocorre um aumento na complexidade do tratamento, não pela excreção renal reduzida; a afinidade da insulina pelos apenas devido à alteração da farmacocinética da maioria receptores celulares está diminuída na presença de dos medicamentos, como pela maior ocorrência de outras acidose metabólica e pela redução da captação de glicose c o m p l i c a ç õ e s c r ô n i c a s , p r i n c i p a l m e n t e a s pelas células musculares esqueléticas. Por outro lado, com macroangiopatias. Nos pacientes com redução a evolução da insuficiência renal, ocorre redução da significante do ritmo de filtração glomerular, é necessária degradação da insulina, aliada à redução do metabolismo a redução da dose de alguns dos agentes anti- hepático de insulina induzido por toxinas urêmicas. hiperglicemiantes, enquanto outros devem ser evitados, Estes fatores relacionam-se com a dificuldade devido ao aumento da ocorrência de hipoglicemia. e a grande variação dos níveis glicêmicos observados O objetivo deste artigo é revisar as várias nestes pacientes, principalmente nos estágios 4 e 5 da classes de medicações orais e da insulina, no tratamento DRC. Em relação à hipoglicemia, são vários os fatores de da hiperglicemia do paciente com DM e doença renal Importância do Controle Glicêmico
nosso mercado, dispomos como agente de primeira geração apenas da clorpropamida e de segunda geração: na Doença Renal Crônica
glimepirida, glipizida, glicazida e glibenclamida. As SUs O bom controle da glicemia continua a ser atuam através do fechamento dos canais de potássio e abertura dos canais de cálcio nas células betapancreáticas, prioridade quando o paciente com diabete melito provocando a liberação de insulina. São capazes de desenvolve DRC, já que pode retardar principalmente o diminuir aproximadamente de 60 a 70mg/dL na glicemia desenvolvimento e progressão das complicações de jejum e de 1,5% a 2,0% na HbA1c nas suas doses microvasculares, limita a hipercalemia, previne o máximas efetivas. Não possuem efeito significante nos catabolismo e minimiza as infecções. Este pode também lipídios, e os efeitos colaterais principais são o ganho de ser associado a internações hospitalares mais curtas, peso e a hipoglicemia, principalmente com as SUs. melhora da gastroparesia, da hipotensão ortostática e a Abordaremos neste artigo apenas os medicamentos de maiores valores de albumina sérica. Nos pacientes com diabete em hemodiálise, a hiperglicemia pode levar a um maior ganho de peso entre as sessões, à dificuldade no Glibenclamida:
controle da hipertensão arterial, hipercalemia grave, anorexia, fraqueza e alterações no nível de consciência ou A Glibenclamida é uma SU de ação prolongada, a apenas sintomas vagos e inespecíficos. com meia vida de eliminação entre 15-20h. A sua Pacientes com melhores níveis de hemoglobina metabolização é hepática e seus dois principais metabólitos glicada (HbA1c) no início da terapia substitutiva, (M1 e M2), que possuem 50% de eliminação renal, têm significante atividade hipoglicêmica. indicando um melhor controle glicêmico na fase de doença renal não dialítica, têm maior sobrevida. . A manutenção de um controle glicêmico estrito é Gliclazida:
difícil de ser mantida na presença de doença renal crônica A gliclazida é metabolizada pelo fígado e origina e as oscilações entre hiper e hipoglicemia frequentes sete derivados, que não possuem atividade hipoglicêmica, devem ser evitadas. Entre os fatores que contribuem para com eliminação por via renal. Sessenta a 70% da droga essas oscilações podem ser citados: a diminuição no encontrada na urina estão na forma de metabólitos. clearance da insulina, alterações na secreção de insulina Existem poucos estudos da farmacocinética desses por distúrbios do metabolismo do cálcio e pela uremia, o metabólitos na presença de insuficiência renal.
aumento na resistência à ação da insulina, estado nutricional e metabólico, modo de diálise, complicações Glipizida:
gastrointestinais como a gastroparesia, frequente nesses pacientes, comprometendo a alimentação e absorção A glipizida é metabolizada pelo fígado em vários metabólitos, dos quais apenas um é ativo, mas fraco. enteral de glicose , falta da gliconeogênese por Aproximadamente 60% da dose de glipizida são insuficiência renal e comprometimento dos fatores excretados na urina na forma de seus metabólitos. O simpáticos contrarreguladores como comentado na seção clearance e a meia vida da glipizida não parecem estar afetados em pacientes com perda da função renal e o Desta maneira, apesar de complexo, os objetivos acúmulo dos seus metabólitos não aumenta o risco de para o controle glicêmico dos pacientes diabéticos com doença renal crônica devem ser rígidos e o fator limitante será a ocorrência das hipoglicemias (tabela 2), como Glimepirida:
A glimepirida apresenta a vantagem de uma maior Drogas Orais no controle da Hiperglicemia do
biodisponibilidade, sendo efetiva em doses baixas. Paciente com Diabete Melito do Tipo 2
Também possui metabolização hepática, com dois e Doença Renal Crônica
principais metabólitos, um deles apresentando atividade farmacológica.
Em pacientes com clearance de creatinina > SULFONILUREIAS
50mL/min, a farmacocinética da glimepirida foi comparável a valores relatados em pacientes sem As sulfonilureias (SU) são classificadas como de insuficiência renal. Com a diminuição do clearance de primeira e segunda geração, de acordo com o tempo de creatinina, a eliminação dos metabólitos é prejudicada, lançamento, potência, segurança e farmacocinética. Os diminuindo a excreção urinária e aumentando a meia vida e agentes de segunda geração são mais potentes, apresentam a concentração máxima dos metabólitos. um perfil de farmacocinética e de segurança melhor. Em Em resumo, nos pacientes com insuficiência renal, mitocôndria, inibindo o ciclo de Krebs ou a fosforilação considerando a farmacocinética das diferentes oxidativa ou ambas , com redução da glicemia de jejum sulfonilureias, a gliclazida e a glipizida parecem ser as mais de aproximadamente 60 a 70mg/dL e HbA1c de 1,5% a seguras em relação à ocorrência de eventos hipoglicêmicos. A glibenclamida e a glimepirida estão mais frequentemente Aproximadamente 20% a 30% dos diabéticos que associadas a eventos hipoglicêmicos em pacientes com utilizam metformina podem apresentar efeitos colaterais doença renal, suas doses devem ser reduzidas quando no sistema gastrointestinal, tais como náuseas, gosto utilizadas nesses casos e uma monitoração mais rigorosa da metálico, desconforto abdominal e diarreia. Estes efeitos glicemia é necessária nesses pacientes.
podem ser minimizados quando as doses são tituladas lentamente e ingeridas junto das refeições. GLINIDAS
Um evento adverso raro que pode ocorrer com as biguanidas, mas bastante temido por sua alta taxa de S ã o d e n o m i n a d a s d e s e c r e t a g o g o s n ã o mortalidade (40%-50%), é a acidose láctica, motivo pelo sulfonilureia. Deste grupo de medicamentos nós temos qual a fenformina foi retirada do mercado em 1976. A disponíveis para uso clínico no Brasil a repaglinida e a incidência de acidose láctica com a metformina é estimada em nove casos para cada 100.000 usuários por ano . A metformina é excretada em sua forma inalterada pelos Repaglinida:
rins, de modo que a função renal é um dos principais fatores para determinar o grau de segurança do uso deste A repaglinida é caracterizada por ter um início de medicamento. Embora a acidose láctica tenha ocorrido em ação rápido e duração curta. Atinge seu pico sérico de casos de ingestão de quantidades tóxicas de metformina , concentração após 30 a 60 minutos da administração. a maioria dos casos de acidose láctica associada à Encontra-se altamente ligada a proteínas plasmáticas metformina envolveu pacientes com comprometimento (98%) e tem uma meia vida de 30 a 60 minutos. Sua da função renal. Com o intuito de diminuir o risco de metabolização é hepática e é excretada através da bile. acidose láctica, se contraindica o uso de MTF em Apenas uma pequena fração (<8%) da dose administrada é determinadas condições clínicas: doença renal, excretada na urina e seus principais metabólitos não insuficiência cardíaca congestiva que necessite de contribuem para seu efeito hipoglicemiante .
tratamento farmacológico, idade avançada (> 80 anos), Devido a essas características, é uma opção para o vigência de infecções e em situações de hipoxemia.
tratamento da hiperglicemia em pacientes com No entanto, devido à importância que a metformina tem pelo seu custo e eficácia no tratamento do DM2 e pela baixa prevalência de acidose láctica quando usada com Nateglinida:
segurança, a contraindicação ao uso de MTF tornou-se um tema bastante controverso na literatura. Uma revisão de A nateglinida é rapidamente (<15 minutos) e casos de acidose láctica publicada em 1998 mostrou que, quase completamente (90%) absorvida, com uma dos 47 relatos (20 fatais), 43 casos tinham pelo menos um biodisponibilidade de 73%, indicando um leve efeito de fator de risco para acidose láctica: 64% doença cardíaca primeira passagem. A concentração máxima no plasma preexistente, 28% insuficiência renal, 17% idade superior ocorre após 60 minutos. È altamente ligada a proteínas a 80 anos e 6% doença pulmonar crônica com hipoxemia. plasmáticas (98%), principalmente albumina. Um de seus Apenas quatro casos não tinham fatores de risco para metabólicos tem significativa atividade farmacológica. Sua meia vida é de 1,5-1,7h. Aproximadamente 85% são Posteriormente, a análise de outros 47 casos de excretados na urina, apenas 16% estão na forma original, acidose láctica relacionados à metformina mostrou que sugerindo que o metabolismo hepático exerce um papel nem a concentração de lactato, nem a mortalidade mais importante na depuração da nateglinida do que a estiveram relacionadas aos níveis de MTF . Uma meta- análise realizada por Salpeter e colaboradores descreveu Há descrições de acúmulo de seu metabólico ativo a ocorrência de acidose láctica em 9,9 eventos por 100.000 em pacientes com insuficiência renal após doses repetidas pacientes/ano entre indivíduos com DM2 não recebendo de nateglinida, associado ao desenvolvimento de MTF e de 8,1/100.000 entre aqueles que recebiam o BIGUANIDAS: METFORMINA
Em resumo, os seguintes pontos devem ser considerados quando prescrevemos a metformina: Essa classe de medicação é representada em nosso país pela Metformina (MTF), um sensibilizador da ação da 1 - droga de metabolização hepática e, em sua forma insulina, principalmente no fígado, onde inibe a gliconeogênese. Em menor grau, também melhora a sensibilidade à insulina no tecido periférico. Atua na 2 - pacientes com idade > 80 anos ou com proliferator activated receptor-γ). A ativação desses comprometimento da função renal apresentam uma receptores regula a transcrição de genes responsivos à capacidade reduzida de eliminação da droga insulina e envolvidos no controle da produção, transporte e utilização da glicose. As ações desses agentes necessitam 3 - insuficiência cardíaca congestiva, idade > 80 anos, da presença da insulina. As TZDs podem reduzir a insuficiência renal, exposição a meios de contraste, glicemia de jejum em cerca de 35 a 40mg/dL e da HbA1c hepatopatias, alcoolismo, infecções e cirurgias são situações de risco para utilização da metformina.
Tanto a pioglitazona como a rosiglitazona, por serem essencialmente de metabolização hepática, são 5 - prevalência de acidose láctica é baixa e semelhante drogas que podem ser utilizadas na presença de doença em pacientes com DM2 em uso ou não de MTF.
renal. As TZDs estão associadas com edema e ganho de 6 - evidências mais sólidas para orientar a prescrição peso, sendo que este último pode se dar devido a alterações na distribuição da gordura com um aumento do tecido celular subcutâneo e diminuição da gordura visceral. O 7- sugestão atual é de reduzir a dose máxima de MTF edema pensa-se ser devido a uma diminuição na excreção em aproximadamente 50% nos pacientes com clearance renal de sódio e aumento na retenção de sódio e água livre. Edema de membros inferiores pode ocorrer em cerca de 3% a 5% dos indivíduos que tomam TZD. A incidência é maior quando estão os TZDs associados a outros h i p o g l i c e m i a n t e s e , p r i n c i p a l m e n t e , c o m a INIBIDORES DA ALFA-GLUCOSIDASE
insulinoterapia, onde parece também haver maior ocorrência de edema agudo do pulmão. Devido ao edema, as TZDs estão contraindicadas em indivíduos com O mecanismo de ação desses agentes anti- insuficiência cardíaca classe 3 ou 4 segundo a hiperglicemiantes é através da inibição competitiva da α- classificação NYHA . O aumento no volume plasmático glicosidase, uma enzima presente no epitélio intestinal e pode também provocar uma anemia dilucional.
responsável pela quebra dos dissacarídeos e dos carboidratos mais complexos, para que possam ser digeridos. A inibição dessa enzima diminui a absorção intestinal dos carboidratos, controlando as incursões ROSIGLITAZONA E PIOGLITAZONA:
hiperglicêmicas pós-prandiais. A menor absorção dos hidratos de carbono no nível intestinal provoca uma maior oferta destes no cólon, levando a efeitos adversos como A rosiglitazona tem uma meia vida de 3-4h, flatulência, desconforto abdominal e diarreia. Esses nenhum de seus principais metabólitos é ativo e menos de agentes são raramente usados em monoterapia e podem 1% da droga é excretado na urina. A Pioglitazona tem meia ser utilizados em associação com as SUs ou um vida um pouco maior, sendo igual a 3-7 horas e tem três metabólitos ativos. Estudos com a pioglitazona A acarbose, única da classe disponível em nosso demonstraram que a insuficiência renal exerce pouco meio, é pouco absorvida pelo trato gastrointestinal e efeito na farmacocinética das TZDs e que não há extensivamente metabolizada no intestino, sendo que apenas um de seus metabólitos é ativo. Menos de 2% da necessidade de ajuste de doses nesses casos. Estuda-se acarbose ou de seus metabólitos são encontrados na urina. ainda se as TZDs, além do seu efeito antidiabético, teriam 6. No entanto o nível da droga e de seus metabólitos também efeito renoprotetor. As glitazonas têm mostrado encontra-se elevado em pacientes com insuficiência renal redução dos níveis pressóricos em pacientes diabéticos terminal e, nesses pacientes, a droga deve ser evitada, já além de reduzir a progressão de lesão renal para que não se sabe quais os efeitos tóxicos desses níveis glomeruloesclerose através da regulação da proliferação celular glomerular, diminuição de PAI-1 e diminuição da expressão do TGF-beta A associação dessas drogas com insulina é possível, GLITAZONAS (TZD):
mas, devido ao aumento da ocorrência de edema agudo de As glitazonas (pioglitazona e rosiglitazona) melhoram a pulmão, deve ser evitada e utilizada apenas na ausência de sensibilidade à insulina, principalmente no músculo e no outras opções, já que, na população diabética com doença tecido adiposo. Em menor grau, diminuem a produção de renal crônica, supõe-se ser frequente a ocorrência de glicose hepática. As TZDs são agonistas seletivos e complicações tanto macro como da microangiopatia potentes dos receptores nucleares PPAR-γ (peroxisome cardíaca, o que facilitaria a descompensação cardíaca . INCRETINAS
eliminada na urina, com 79% na forma inalterada. Oitenta e sete por cento da eliminação da droga ocorrem via renal e Tem sido demonstrado que, para um determinado 13% são eliminados nas fezes. A meia vida é de aumento na concentração da glicose plasmática, o aumento na insulina plasmática é aproximadamente três vezes maior quando a glicemia é administrada oralmente monoterapia ou em associação com outros anti- do que endovenosamente. Este aumento na secreção de hiperglicemiantes, é de 100mg em dose única diária. Em insulina através dos alimentos, conhecido como efeito pacientes com insuficiência renal e clearance de incretina, é primariamente humoral e os peptídeos GLP-1 creatinina acima de 50mL/min, não é necessário o ajuste (glucagon-like peptide-1) e GIP (glucose-dependent da droga; em pacientes com clearance entre 30 e insulinotropic peptide) são os hormônios incretina mais 50mL/min, recomenda-se diminuir a dose para 50mg/dia e importantes . Ambos são hormônios insulinotrópicos abaixo de 30 mL/min, reduzir para 25mg/dia. Esses dados potentes, liberados pelo estímulo da glicose via oral como foram retirados de monografia sobre a droga, por falta de também através das refeições mistas, e até dois terços da insulina normalmente secretada em relação às refeições são devido às ações desses hormônios.
Vildagliptina
As incretinas, além de seus potentes efeitos insulinotrópicos glicose dependente, possuem efeitos Vildagliptina, outro inibidor da DPP-IV à tróficos sobre as células beta e inibitórios sobre a disposição em nosso mercado, apresenta pico de motilidade gastrointestinal que, em conjunto, reduzem a concentração plasmático em 1,75 hora após dose oral, com glicose plasmática. Contudo, devido ao fato de o GLP-1 baixa ligação plasmática (9,3%). Ë metabolizada por ser quase que imediatamente inativado pela enzima hidrólise, com cerca de 85% da droga excretados na urina e dipeptidyl peptidase IV(DPP-IV), o seu terapêutico é 15% nas fezes. A dose recomendada para a medicação é de impraticável. Com o objetivo de sobrepujar este 50mg por via oral, fracionada em duas tomadas. Não se problema, foram desenvolvidos análogos ou miméticos recomenda o uso da vildagliptina em pacientes com DRC do GLP-1 resistentes à ação da DPP-IV e inibidores em hemodiálise. Estes dados foram retirados de
Exenatide:

INSULINAS:
O exenatide é um mimético sintético do GLP-1 que age aumentando os níveis de insulina e diminuindo os O perfil de absorção das insulinas tradicionais é níveis de glucagon de forma glicose dependente. É errático, com flutuações no controle glicêmico e atrasos no administrado por via subcutânea na dose de 5 a 10µg/dia, início e no pico de ação da insulina, além de um menor clearance de insulina. Nesse sentido, os análogos de Estudo recente analisou a tolerabilidade desse insulina, que se caracterizam por perfis de ação com menor análogo de GLP-1, em doses terapêuticas, em pacientes risco de hipoglicemia, podem ser uma opção no tratamento com comprometimento da função renal. Os pacientes dos pacientes com insuficiência renal.
foram divididos em três subgrupos, com oito pacientes em A insulina lispro é um análogo de insulina de ação cada um deles: doença renal crônica leve (51-80mL/min), ultrarrápida, que apresenta um início de ação mais rápido, moderada (31-50mL/min) e terminal em hemodiálise. A maiores níveis de insulina no pico de ação e menor duração meia vida do exenatide aumentou de 1,5h nos pacientes da ação comparada com a insulina regular humana.
sem doença renal crônica para 2,1h nos pacientes com A farmacocinética da insulina lispro foi estudada e DRC leve; para 3,2h nos pacientes com DRC moderada e comparada à insulina regular humana em pacientes para 6h nos pacientes com DRC em tratamento dialítico. diabéticos submetidos a hemodiálise. Os pacientes Nos pacientes com doença renal leve e moderada, o receberam doses comparáveis das insulinas antes da sessão exenatide foi bem tolerado; nos pacientes em tratamento de diálise e sua farmacocinética durante o período de 4 dialítico, a medicação não foi tolerada devido a náuseas e horas da hemodiálise foi analisada. A absorção da lispro foi vômitos, não sendo recomendada nesse grupo de mais rápida: o pico da insulina lispro foi maior e as concentrações de insulina voltaram aos valores basais mais rapidamente com a lispro. Os níveis de glicose caíram após Sitagliptina:
20 minutos da aplicação de lispro, enquanto que a glicose aumentou durante os primeiros 40 minutos após aplicação A sitagliptina é um inibidor da DPP-IV e age, portanto, aumentando os níveis endógenos do GLP-1 e Os pacientes nefropatas apresentam uma baixa GIP. A administração é oral e é rapidamente absorvida. A resposta metabólica à insulina regular humana, portanto sitagliptina não sofre metabolização importante e é esses pacientes precisam utilizar doses maiores para atingir efeitos semelhantes aos dos não P a r a o s p a c i e n t e s e m h e m o d i á l i s e , Estima-se que a dose de insulina regular deva ser acrescida frequentemente, prescrevemos esquemas distintos para os em 50% para conseguir o mesmo efeito metabólico, dias com e sem procedimento dialítico. Na tabela 3, entanto, com a elevação da dose, há também aumento da apresentamos um resumo dos medicamentos orais e insulinas no tratamento dos pacientes com DRC e Diabete Assim, parece que, nos pacientes com doença avançada, os análogos de insulina de ação ultrarrápida Monitoração do controle glicêmico na
oferecem melhor efetividade e menor risco de Insuficiência Renal Crônica Terminal
hipoglicemia do que as insulinas humanas de Com relação aos análogos de insulina de ação prolongada (glargina e determir), nos pacientes renais crônicos, Quanto ao melhor método de monitorar o controle se o risco de uma hipoglicemia grave e duradoura. Não há glicêmico desses pacientes, também existem limitações. estudos disponíveis que demonstrem a farmacocinética Alguns fatores na insuficiência renal crônica (IRC) desses análogos nos diferentes graus de insuficiência podem interferir nos níveis da HbA1c, tornando essa renal, mas estas insulinas parecem ser superiores medida um valor não confiável. A uremia, por exemplo, pois ocorre uma menor variabilidade glicêmica, menor interfere nos ensaios que são dependentes de carga pico de insulina e, portanto, maior facilidade de controle.
elétrica, elevando falsamente os valores da HbA1c, portanto, nesses casos deve-se preferir os imunoensaios e necessidade de insulina pode aumentar. Esse aumento da cromatográficos. Além disso, pacientes com IRC podem dose diária de insulina está associado ao número de trocas ter os níveis falsamente baixos de HbA1c pela redução da hipertônicas: a cada troca extra com bolsa de glicose meia vida dos glóbulos vermelhos (pacientes em hipertônica a 2,5%, a necessidade de insulina aumenta em hemodiálise têm a meia vida das células vermelhas 7,5 unidades /dia. Pode ser utilizado insulina ultrarrápida diminuída em cerca de 50%). A anemia e a hemodiluição nos banhos de diálise peritoneal, mas, em geral, não é causada pelas frequentes transfusões também podem prescrita devido a maior possibilidade de infecção, contribuir com valores mais baixos de HbA1c, o que pode entretanto, carece de bons estudos para a sua ser menos relevante quando o paciente é tratado com 1 - A metformina, respeitando as suas contraindicações, e nas fases iniciais da nefropatia, pode ser utilizada. 2 - As glitazonas, em pacientes sem insuficiência cárdica, podem ser usadas.
3 - Entre os secretagogos, devemos preferir os de metabolização hepática, com metabólitos de baixa ação hipoglicêmica e curta duração.
4 - Na doença renal crônica, com clearance < de 60mL/min, a terapia com insulina é preferida. O esquema basal/bolus deve ser instituído. Para o basal, as insulinas de ação intermediária ou longa podem ser utilizadas. No controle dos picos glicêmicos pós-prandiais ou pós- diálise, os análogos de ação ultrarrápida devem ter preferência. 6 - Devemos ter como objetivo o melhor controle glicêmico possível, com o mínimo de ocorrência de hipoglicemias.

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Asthma Management Key Management Parameters Patient’s Name ______________________ MRN # _____________ Asthma Diagnosis Confirmed? Yes o No o CLASSIFY SEVERITY: DAILY MEDICATIONS REQUIRED TO CLINICAL FEATURES BEFORE MAINTAIN LONG-TERM CONTROL TREATMENT OR ADEQUATE CONTROL *Preferred Treatment in Bold Print Preferred Treatment SEVERE PERSISTENT PEF or FEV PEF V

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