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ANLAGENArznei- und Heilmittelvereinbarung für Anlagen – Arznei- und Heilmittelvereinbarungen 2008 KV Hamburg zur Arznei- und Heilmittelvereinbarung 2008

Anpassungsfaktoren nach § 84 Absatz 2 SGB V für den Bereich der Arznei- und
Verbandmittel (unter Berücksichtigung der Anlagen 1 und 2 der Rahmenvorgaben
nach § 84 Absatz 7 SGB V – Arzneimittel – für das Jahr 2008 vom 17.09.2007)

Veränderungsfaktor
Bundesausschusses 5. Einsatz innovativer (indikationsbezogen) 7. Verlagerung zwischen Leistungsbereichen 8. Wirtschaftlichkeitsreser- ven / Zielvereinbarungen
SUMME +
Anlagen – Arznei- und Heilmittelvereinbarungen 2008 KV Hamburg zur Arznei- und Heilmittelvereinbarung 2008

Anpassungsfaktoren nach § 84 Absatz 2 SGB V für den Bereich der Heilmittel
(unter Berücksichtigung der Ziffer 1 und der Anlage 1 der Rahmenvorgaben nach §
84 Absatz 7 i.V.m. Absatz 8 SGB V – Heilmittel – für das Jahr 2008 vom 30.09.2007)

Veränderungsfaktor
Bundesausschusses 5. Einsatz innovativer (Nrn. 3-5)
(indikationsbezogen) 7. Verlagerung zwischen Leistungsbereichen 8. Wirtschaftlichkeitsreser- ven / Zielvereinbarungen
SUMME +
Anlagen – Arznei- und Heilmittelvereinbarungen 2008
KV Hamburg
Anlage 3
zur Arznei- und Heilmittelvereinbarung 2008

Indikationsbezogene Zielvereinbarungen im Rahmen der Arzneivereinbarung 2008 für die Zeit
vom 01.01.2008 bis 31.12.2008.
1. Analgetika
Um die Versorgung der Patienten mit diesen Schmerzmitteln bei zunehmendem Kostendruck
sicherzustellen, ist es notwendig, dort wo es möglich ist, durch Ersatz von kostenintensiven
gegen kostengünstige Präparate Kosten einzusparen.
Transdermale Applikationsformen
Die orale Anwendung von retardiertem Morphin gilt nach der WHO – Leitlinie als Mittel der 1.
Wahl zur Behandlung mittlerer bis schwerer, chronischer Schmerzen.
Für die in Deutschland ebenfalls oral und retardiert zur Verfügung stehenden Wirkstoffe
Oxycodon und Hydromorphon ist eine Überlegenheit zu retardiertem Morphin nicht durch Studien
belegt. Auch für die diskutierte bessere Verträglichkeit fehlen randomisierte Untersuchungen (s.
Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission d.dt. Arzteschaft 2007).
Die fixe Kombination aus Oxycodon und Naloxon (Targin), die der Vorbeugung oder Therapie
der Opioid – bedingten Obstipation dienen soll, ist z.Zt. nur mit Phase-I und II-Daten zugelassen
(„Fast-track“- Verfahren nach § 28 (3) Arzneimittelgesetz). Die Sinnhaftigkeit einer solchen fixen
Kombination mit Naloxon wird diskutiert (s. a-t-2006;37: 119-20). In den bisherigen Studien
wurde die Umstellung auf Targin nur bei Patienten geprüft, die zuvor auf Oxycodon eingestellt
waren. Zur Umstellung von anderen Opioiden wie dem Erstwahlmittel Morphin auf Targin
liegen keine Erfahrungen vor.
Transdermale Applikationsformen können indiziert sein, wenn Patienten nicht in der Lage sind
orale Opioide wie Morphin zu sich zu nehmen. Eine generelle Überlegenheit hinsichtlich der
Nebenwirkungen gegenüber oraler Anwendung von retardiertem Morphin ist nicht ausreichend
belegt (Empfehlungen zur Therapie von Tumorschmerzen; AVP Sonderheft der
Arzneimittelkommission d. dt. Ärzteschaft 2007). Trotz geringerer Ausprägung der Obstipation ist
auch hier meist eine begleitende, laxierende Therapie notwendig.
Die Verordnung transdermaler Applikationsformen, die gegenüber oraler Applikationsform auch
als Generikum viel kostenintensiver ist, sollte auf o.g. Fälle beschränkt bleiben.
Fentanyl wird ebenfalls alternativ zur oral-transmukosalen Anwendung angeboten. Aufgrund der
geringen klinischen Erfahrung und der hohen Kosten handelt es sich hierbei um ein
Reservearzneimittel (s. AT 2005/ Jg.35, Nr.2).
Generisches Einsparpotential ist in der Gruppe der Opioide bei den oralen Morphinpräparaten
sowie der transdermalen Applikationsformen vorhanden und kann durch Wahl günstiger
Generika realisiert werden.
a) Opioide
Es wird vereinbart, dass die Kosten je DDD der abgeteilten oral bzw. oral-transmukosalen zu
verabreichenden und transdermalen Opioide (Morphin ab 60mg, Hydromorphon, Oxycodon,
Pentacozin, Fentanyl-Lutschtablette, Fentanyl - und Buprenorphin – Pflaster) (5,50 Euro) um 14
% gesenkt werden sollen.
b) Triptane
Alle Vertreter der selektiven Serotonin-5-HT1-Agonisten haben ein ähnliches Wirkungsprofil.
Unterschiede gibt es in der Pharmakokinetik und damit in der Wirkungsdauer sowie der
Häufigkeit des Wiederauftretens von Migräneanfällen.
Anlagen – Arznei- und Heilmittelvereinbarungen 2008
KV Hamburg
Am besten untersucht ist Sumatriptan, das in Dosen von 25 – 100mg oral bei 40 – 70% der
Patienten die Beschwerden innerhalb von zwei Stunden lindert (s. hierzu
Arzneiverordnungsreport 2006 S. 154ff).
Durch Substitution von teuren Analogpräparaten durch günstige Sumatriptangenerika können
Kosten eingespart werden.
Die von den Vertragspartnern ermittelten durchschnittlichen Kosten je DDD der oralen Triptane
(5,42 Euro) sollen um 11 % gesenkt werden.
2. Mittel bei obstruktiven Atemwegserkrankungen

a) inhalative Glucocorticoide
Um die therapeutischen Verbesserungen im Bereich der Antiasthmatika trotz des Kostendrucks
umzusetzen, ist es notwendig noch mehr als bisher Einsparmöglichkeiten zu realisieren.
Die beim Asthma bronchiale verwendeten inhalativen Glucocorticoide (Monopräparate) werden
weitgehend als therapeutisch äquivalent angesehen. Relevante Unterschiede in der klinischen
Wirksamkeit sind nicht belegt (Arzneitherapie 23. Jahrgang Heft 1, 2005).
Durch den Einsatz von preisgünstigen Budesonidgenerika, vor allem bei Neueinstellungen,
können Kosten gespart werden.
Die von den Vertragspartnern ermittelten durchschnittlichen Kosten je DDD der inhalativen
Glucocorticoide ( Budesonid, Ciclesonid, Beclomethason, Fluticason und Mometason jeweils als
Monopräparate) (0,66 Euro) sollen um 6 % gesenkt werden.

b) inhalative langwirksame Beta-2-Sympathomimetika
Die inhalativen langwirksamen Beta-2-Sympathomimetika werden insbesondere bei Patienten
mit nächtlichem Asthma oder häufiger Bedarfsmedikation tagsüber eingesetzt.
Der Einsatz sollte leitliniengerecht erfolgen, da es aus Studien Hinweise auf eine Zunahme von
Asthmakomplikationen gibt (Arzneimittelbrief Nr. 11, Nov. 2005/Arznei-telegramm 2005, Jg. 36,
Nr. 8).
Salmeterol-Inhalat entspricht Formoterolfumarat-Inhalat zur Vorbeugung von Asthmaanfällen,
auch bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (Arzneimittelkursbuch 2007/2008, S. 2069).
Durch den Einsatz von generischem Formoterol können Kosten eingespart werden.
Es wird vereinbart, dass bei der Verordnung von langwirksamen Beta-2-Sympathomimetika
generisches Formoterol bevorzugt verordnet werden soll. Der Verordnungsanteil an DDD von
generischem Formoterol soll erhöht werden.
c) Fixe Kombinationen von inhalativen Glukokortikoiden (ICS) und langwirkenden
Betasympathomimetika
Zwei der zur Zeit am Markt verfügbaren Kombinationspräparate verursachen ca. 8 Millionen Euro
Kosten pro Jahr und sind unter den Top 10 der kostenintensivsten Arzneimittel in Hamburg für
2007 vertreten.
Die aktuellen Leitlinien zur Therapie von Asthma der dt. Atemwegsliga e.V. und der Deutschen
Gesellschaft für Pneumologie empfehlen für mittelgradig persistierendes Asthma (Stufe 3) die
Gabe von ICS plus inhalatives langwirkendes Betasympathomimetikum.
In den Leitlinien werden zur medikamentösen Therapie zwei verschiedene
Behandlungsprinzipien vorgeschlagen:
Anlagen – Arznei- und Heilmittelvereinbarungen 2008
KV Hamburg
1. Die Therapie wird initial an einem höheren Schweregrad orientiert.("Step down"-
Prinzip). Medikamente bzw. Dosierungen werden dann schrittweise reduziert.
2. Die Therapie wird initial dem aktuellen Schweregrad entsprechend festgesetzt und
die Dosis der eingesetzten Präparate wird allmählich bis zum Erreichen der
bestmöglichen Symptomkontrolle gesteigert.
Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen kommt in seinem
Abschlussbericht „Fixe Kombinationen aus Kortikosteroiden und lang wirksamen Beta-2-
Rezeptoragonisten zur inhalativen Anwendung bei Patienten mit Asthma bronchiale" (Stand
30.03.2007) zu folgendem Ergebnis:
„Der Zusatznutzen einer fixen inhalativen Kombination von Fluticason und Salmeterol gegenüber
der freien inhalativen Kombination beider Substanzen hinsichtlich patientenrelevanter
Therapieziele ist bei Jugendlichen und Erwachsenen nicht belegt ."
„Bei Jugendlichen und Erwachsenen ist ein Unterschied im Nutzen der fixen inhalativen
Kombination von Budesonid und Formoterol gegenüber der fixen inhalativen Kombination von
Salmeterol und Fluticason nicht belegt.
Es ist von einer gleichen Wirksamkeit dieser fixen Kombinationen im Vergleich zur Gabe der
Einzelkomponenten auszugehen. Für diese Kombinationen ist der Komponentennachweis erfüllt.
Allerdings ist die wünschenswerte Flexibilität bei der Wahl der Dosierung der Einzelkomponenten
schwieriger umzusetzen (s. AVR 2007; S. 484).
Der Einsatz der Kombinationspräparate soll leitliniengerecht erfolgen, d.h. so wenig Medikation,
wie zur bestmöglichen Asthmakontrolle nötig.
3. Mittel mit Wirkung auf das Renin – Angiotensin – System

Die generelle Überlegenheit der Sartane gegenüber den deutlich günstigeren, generisch
verfügbaren ACE Hemmern ist laut Studienlage entsprechend der jeweiligen Indikation nicht
belegt (s. auch Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission d. dt. Ärzteschaft – Arterielle
Hypertonie – 2004). Unstrittig ist der Einsatz der Sartane z.B. im Falle von
Unverträglichkeitsreaktionen bei der Therapie mit ACE Hemmern, die bei ca. 10 – 15% der
Patienten auftritt (Literaturwerte). Die Verordnungszahlen deuten allerdings im Bereich der
Kombinationspräparate auf einen höheren Einsatz hin.
a) Mono - und Kombinationspräparate
Die Vertragspartner vereinbaren, dass das Verhältnis der verordneten Packungen von ACE-
Hemmern (Mono – und Kombinationspräparate) zu den Sartanen (Mono und
Kombinationspräparate) 80 : 20 betragen soll.
b) Monopräparate
Die Vertragspartner vereinbaren, dass die durchschnittlichen Kosten je DDD der ACE – Hemmer
und Sartane (nur Monopräparate/ohne Captopril) (0,20 Euro) nicht ansteigen sollen.
c) Aliskiren
Aliskiren (Rasilez) ist der erste neu zugelassene Renin-Inhibitor zur Behandlung der
Hypertonie. Derzeit sind allerdings noch keine klinischen Vorteile gegenüber den ACE-Hemmern
oder den Angiotensin-1-Rezeptorantagonisten erkennbar (Neue Arzneimittel, Ausgabe 10/2007,
DAZ). Der Einsatz dieses kostenintensiven Präparates sollte kritisch geprüft werden.


Anlagen – Arznei- und Heilmittelvereinbarungen 2008
KV Hamburg
4. Kardioselektive Betarezeptorenblocker
Die klassischen kardiovaskulären Indikationen der beta 1 – selektiven Betablocker sind arterielle
Hypertonie und koronare Herzkrankheit. Für diese Indikationen sind die meisten Wirkstoffe
dieser Gruppe zugelassen .
Für die Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz sind von den reinen beta 1 – selektiven
Betablockern nur Metoprolol, Bisoprolol und Nebivolol zugelassen.
Der Arzneiverordnungsreport 2006 schlägt Bisoprolol als Leitsubstanz für die o.g. wichtigsten
kardiovaskulären Indikationen der Betablocker vor.
Durch die Substitution von teuren Analogpräparaten durch preisgünstige Bisoprololgenerika und
den Einsatz günstiger Atenololpräparate (nur: Hypertonie und koronare Herzkrankheit!) kann ein
relevantes Einsparpotential realisiert werden (s. AVR 2006 S. 127ff.).
Carvedilol ist ein nichtselektiver Betarezeptorenblocker, allerdings mit überwiegender
Betarezeptorenblockade. Ebenso wie Bisoprolol und Metoprolol in Retard - Formulierung gilt für
Carvedilol der lebensverlängernde Nutzen bei Herzinsuffizienz als erwiesen. Ob eines der in der
Herzinsuffizienztherapie nachweislich wirksamen und etablierten Betablockerregime den
anderen überlegen ist, bleibt nach wie vor zu prüfen. Derzeit gibt es dafür keine hinreichende
Evidenz (s. blitz-a-t 7. Juli 2003). Der Einsatz dieses kostenintensiveren Betablockers ist daher
sorgfältig abzuwägen.
Es wird vereinbart, dass die von den Vertragspartnern ermittelten durchschnittlichen Kosten je
DDD der oralen Darreichungsformen der beta1- selektiven Betablocker (0,36 Euro) um 17 %
gesenkt werden sollen.
5. Nitrate
Langwirkende Nitrate erhöhen die Belastungstoleranz und lindern die Symptome von Patienten
mit Angina-pectoris-Anfällen. Nach den Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der
dt. Ärzteschaft (2004b) sind sie aber nur Mittel zweiter Wahl nach Betablockern, da eine
Reduktion klinischer Endpunkte nicht nachgewiesen wurde.
Es gibt keine klinischen Studien, die eine Überlegenheit eines bestimmten Langzeitnitrats
nachgewiesen haben (Arzneiverordnungsreport 2006 S. 141ff).
Die von den Vertragspartner ermittelten durchschnittlichen Kosten je DDD (orale
Darreichungsformen und TTS)
der langwirkenden Nitrate (0,27 Euro) sollen um 6 % gesenkt
werden.
6. Antidiabetika
Insuline

Um die wachsende Anzahl an Diabetikern weiterhin ausreichend arzneilich versorgen zu können,
ist es erforderlich, dort wo es medizinisch und pharmakologisch möglich ist, kostengünstig zu
therapieren.
a) Kurzwirksame Insuline
„Derzeit gibt es keine Belege für eine Überlegenheit kurzwirksamer Insulinanaloga gegenüber
Humaninsulin bei der Behandlung von erwachsenen Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1. Die
Aussagekraft und das Design bisher verfügbarer Studien sind unzureichend und lassen keine
Rückschlüsse auf die meisten patientenrelevanten Therapieziele wie die Verminderung von
Folgekomplikationen oder die Gesamtsterblichkeit zu. Bei Kindern und Jugendlichen ist der
Nutzen mangels Daten unklar. Zu diesem Ergebnis kommt der Abschlussbericht des Instituts
für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG), den die Kölner
Anlagen – Arznei- und Heilmittelvereinbarungen 2008 KV Hamburg Wissenschaftler am 6. Juni 2007 veröffentlicht haben.“ (Pressemitteilung des IQWIG vom 6.06.2007) Das Institut für Wirtschaftlichkeit und Qualität im Gesundheitswesen (IQWIG) hatte bereits 2005 in seinen Abschlussbericht über kurzwirksame Analoginsuline festgestellt, dass keine überzeugenden Belege für eine Überlegenheit kurzwirksamer Insulinanaloga gegenüber Humaninsulin hinsichtlich patientenrelevanter Therapieziele bei der Behandlung des Typ 2 Diabetes bestehen. Daraufhin hat der gemeinsame Bundesausschuss beschlossen, dass kurzwirksame Insulinanaloga für Typ 2 Diabetiker grundsätzlich nur dann zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähig sind, wenn sie nicht teurer als Humaninsulin sind (Arzneiverordnungsreport 2006 S. 372 ff.). Durch den bevorzugten Einsatz der kurzwirksamen Humaninsuline anstelle der o.g. Analoginsuline und hierbei unter besonderer Berücksichtigung preisgünstiger (Human-) Insuline können Kosten eingespart werden. Es wird vereinbart, dass die von den Vertragspartner ermittelten durchschnittlichen Kosten je DDD der kurzwirksamen Insuline (1,36 Euro) um 7 % gesenkt werden sollen. Dabei sollte die Anzahl der verordneten DDD der preisgünstigen (unterhalb des Festbetrages) kurzwirksamen Humaninsuline mindestens 15 % betragen. für kurzwirksame
Preisvergleichsliste Humanisuline
Preise lt. Ifap 15.09.07

b)
Längerwirksame Insuline

Die längerwirksamen Insulinanaloga sind im Vergleich zu den konventionellen längerwirksamen
Humaninsulinen erheblich teurer. Klinisch relevante Vorteile gegenüber herkömmlichen
Verzögerungsinsulinen sind nicht belegt. Schutz vor diabetischen Folgeerkrankungen ist nur für
Humaninsulin nachgewiesen (Arzneimittelkursbuch 2007/2008 S. 181).
Anlagen – Arznei- und Heilmittelvereinbarungen 2008
KV Hamburg
Durch entsprechende Substitution, strenge Indikationsstellung und den Einsatz preisgünstiger
Humaninsuline können auch hier Kosten gespart werden.
Es wird vereinbart, dass die durchschnittlichen Kosten je DDD der längerwirksamen Insuline
(1,45Euro) um 3 % gesenkt werden sollen. Dabei sollte der Anteil der verordneten DDD der
preisgünstigen (unterhalb des Festbetrages) Humaninsuline mindestens 15 % betragen.
Preisliste
längerwirkender Humaninsuline

Insulin-Isophan Humulin Basal Nph F Pen ISU Preisangaben für langwirkende
Insulinanaloga

Die Preislisten erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Die Preise sind der ifap Liste vom 15.09.07 entnommen Abk. V. Zam – Zylinderampullen ILO – Injectionslösung Amp – Ampullen ISU - Injectionssuspension SUS – Suspension . Anlagen – Arznei- und Heilmittelvereinbarungen 2008
KV Hamburg

c) Orale Antidiabetika
Sulfonylharnstoffe
Weitere Einsparmöglichkeiten bei den Antidiabetika ergeben sich durch den Einsatz
preisgünstiger Glibenclamid-Generika.
Es wird vereinbart, dass die von den Vertragspartnern ermittelten durchschnittlichen Kosten je
DDD von Glimepirid und Glibenclamid (0,22 Euro) nicht ansteigen sollen.

Glitazone
In zwei kontrollierten klinischen Langzeitstudien wurde für Rosiglitazon (Avandia) ein erhöhtes
Frakturrisiko festgestellt. Diese Feststellung ließ sich anhand des Wirkmechanismus plausibel
erklären (blitz-a-t 21.2.07/Arzneitelegramm).
Die Fachinformation zu Avandia enthält seit Beginn diesen Jahres den Hinweis auf dieses
erhöhte Frakturrisiko, das als häufige Nebenwirkung eingestuft wurde.(Fachinformation
Avandia Stand: Januar 2007). Auch für Pioglitazon (Actos) wurde ebenfalls ein erhöhtes
Frakturrisiko festgestellt, sodass der Verdacht nahe liegt, dass es sich um einen Klasseneffekt
der Glitazone handelt (Arznei-telegramm 2007/Jg.38, Nr. 4).
Eine im Juni 2007 publizierte Metaanalyse ist zu dem Ergebnis gekommen, dass die Gabe von
Rosiglitazon das Risiko eines Herzinfarktes erhöht. Dieses Ergebnis wurde und wird seitdem
kontrovers diskutiert (s. hierzu a-t 2007; 38: 91-2).
Die Emea hat verfügt, dass die Fachinformationen von Avandia, Avandamet und Avaglim
auf die Kontraindikation für Rosiglitazon bei Patienten mit akutem, koronarem Syndrom (ACS)
hinweisen müssen (Pressemitteilung der Emea v. 24. Jan. 08).
Die Vertragspartner vereinbaren, dass bei der Verordnung von Glitazonen das Verhältnis von
Kosten, Nutzen und Risiko kritisch geprüft werden soll. Der Verordnungsanteil der Glitazone an
verordneten DDD (im Verhältnis zur Gruppe der oralen Antidiabetika) soll 3,7 % nicht
übersteigen.
7. Mittel bei Säure bedingten Erkrankungen
Um eine ausreichende Versorgung der Patienten zu gewährleisten, ist es notwendig, auch in
dieser Gruppe Einsparpotentiale zur realisieren.
Dies soll erreicht werden durch die korrekte Indikationsstellung bei der Verordnung von
Protonenpumpenhemmern sowie durch die Verordnung von möglichst preisgünstigen
Protonenpumpenhemmern.
In der derzeit gültigen Anlage 6 (Protonenpumpeninhibitoren) der Arzneimittelrichtlinien ist
festgelegt, dass die Behandlung von Refluxbeschwerden mit negativem endoskopischen Befund
nicht routinemäßig mit Protonenpumpenhemmern behandelt werden sollten. Hier stehen gerade
bei gelegentlich auftretenden oder leichteren Refluxbeschwerden mit negativem endoskopischen
Befund als kostengünstige Alternative die Antazida und H2-Antagonisten zur Verfügung.
„Alle Protonenpumpeninhibitoren (PPI) sind bei der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD)
bezüglich Wirksamkeit und Sicherheit gleichwertig. Hinsichtlich Nebenwirkung und Interaktionen

Anlagen – Arznei- und Heilmittelvereinbarungen 2008
KV Hamburg
bestehen nur geringe und klinisch nicht relevante Unterschiede. PPI unterliegen der
Festbetragsregelung. Omeprazol-Generika sind je nach Dosierung und Behandlungsdauer bis zu
40 % günstiger als der Festbetrag. Die aktuelle Studienlage bietet keinen Grund, das teure
Pantoprazol zu verordnen.“ (Wirkstoff aktuell, Ausgabe 03/2007, Stand: 20. April 2007)
Es wird vereinbart, dass der Generikaanteil am generikafähigen Ausgabenvolumen für die
Protonenpumpeninhibitoren gehalten werden soll. Die Anzahl der DDD an
Protonenpumpenhemmern (auf Basis der DIMDI DDD 2007) soll nicht gesteigert werden.
8. Lipid senkende Mittel
a) Statine

Damit auch weiterhin trotz des entstehenden Kostendrucks die Patienten ausreichend versorgt
werden können, müssen Einsparpotentiale möglichst konsequent umgesetzt werden.
Der therapeutische Nutzen der CSE – Hemmer zur Prophylaxe kardiovasculärer Ereignisse bei
gefährdeten Patienten ist in zahlreichen Langzeitstudien bei unterschiedlichen
Risikopopulationen belegt. Die einzelnen Statine sind weitgehend in ihrer Wirksamkeit
vergleichbar, so dass nach der Kosten/Nutzen – Relation für die allgemeine Therapie ein
günstiges Simvastatin – Generikum das Mittel der Wahl darstellt (zur Vergleichbarkeit der Statine
s. auch Stellungnahme d. Gemeinsamen Bundesausschuss/Dez.2004).
Durch weiter steigenden Einsatz der günstigeren Generika der Referenzsubstanz Simvastatin
und durch Umstellen der Patienten von höherpreisigen Statinen auf die Referenzsubstanz,
können die Kosten gesenkt werden.
Es wird vereinbart, dass die von den Vertragspartnern ermittelten durchschnittlichen Kosten je
DDD der Statine (0,24 Euro) um 16 % gesenkt werden sollen.
b) Ezetimib

In Hamburg ist die Zahl der Verordnungen von 2.875 im ersten Quartal 2005 auf 4.044 im dritten
Quartal 2006 gestiegen. Damit verbunden ist eine Erhöhung der Bruttokosten von 417.000 Euro
auf 680.000 Euro. Die Tagestherapiekosten für eine Behandlung mit Ezetimib lagen in 2005 bei
1,64 Euro für Ezetrol und 1,26 Euro für Inegy. Eine Therapie mit einem Simvastatin-
Generikum verursachte dagegen pro Tag lediglich Kosten in Höhe von 0,34 Euro.

„Bei der Auswahl eines Lipidsenkers gehört ein nachgewiesener Überlebensvorteil neben Preis
und Nebenwirkungsprofil zu den wichtigsten Kriterien. Dieser ist für Ezetimib im Gegensatz zu
den gut geprüften Statinen wie Simvastatin, Pravastatin und Atorvastatin bisher nicht belegt.
Auch die Langzeitsicherheit des erst kürzlich eingeführten Cholesterinresorptionshemmers lässt
sich derzeit nicht hinreichend abschätzen.“ (Wirkstoff Aktuell, Ausgabe 03/2003, Stand 11.
August 2003)
Das Arzneimittelkursbuch 2007/2998 (s. 361) beurteilt Ezetimib als Mittel der Reserve. Aus
diesen Gründen soll die freie oder fixe Kombination eines Statins (zur Wahl des Statins s.o.) mit
Ezetimib erst bei Verfehlen der risikoadaptierten Zielwerte bei einer Statintherapie oder bei
Unverträglichkeit eins Statins erfolgen (Zulassungsindikationen: Hypercholesterinämie, wenn
Statin allein nicht oder nicht ausreichend wirkt; homozygote familiäre Hypercholesterinämie;
Statinunverträglichkeit)
9. Calciumkanalblocker

Anlagen – Arznei- und Heilmittelvereinbarungen 2008
KV Hamburg
Die Hauptgruppe bilden die Calciumantagonisten vom Dihydropyridin – Typ.
Beurteilungen zufolge gibt es keine ausreichenden Belege dafür, dass einzelne Wirkstoffe der
Dihydropyridine aufgrund von pharmakodynamischen oder pharmakokinetischen Eigenschaften
in der Behandlung der essentiellen, arteriellen Hypertonie und Angina pectoris generell
therapeutisch überlegen wären. Ausnahme ist das nichtretardierte Nifedipin, das aufgrund seiner
pharmakokinetischen Eigenschaften klinisch relevante Nachteile hat (Hinweis zu
Calciumantagonisten vom Dihydropyridin – Typ; Anlage 6 der Arzneimittel-Richtlinien). Ohne
Qualitätsverlust in der Therapie kann also bei diesen Indikationen auf günstige generische
Wirkstoffe bzw. Präparate zurückgegriffen werden.
Es wird vereinbart, dass die von den Vertragspartnern ermittelten durchschnittlichen Kosten je
DDD der oralen Darreichungsformen der langwirkenden Dihydropyridine (0,16 Euro) um 26 %
gesenkt werden sollen.
10. Antidepressiva
Große Metaanalysen z.B. der Cochrane Collaboration haben keinen generellen
Wirksamkeitsunterschied zwischen den herkömmlichen tricyclischen Antidepressiva (z.B.
Amitriptylin) und den neueren Antidepressiva (z.B. Citalopram, Paroxetin) feststellen können (s.
AVR 2006, S. 825 ff.). Somit kann nicht von einer generellen Überlegenheit der neueren
Serotonin-Rückaufnahme-Inhibitoren gegenüber den älteren klassischen Antidepressiva
ausgegangen werden. Zur Auswahl des optimalen Arzneimittels für den einzelnen Patienten sind
vielmehr folgende Faktoren entscheidend: individuelle Verträglichkeit (Interaktionspotential),
Überdosierungssicherheit, Ansprechen in einer früheren Krankheitsepisode, Handhabbarkeit,
Anwendungserfahrung, Komorbidität und Komedikation, Patientenpräferenzen und Kosten (s.
hierzu Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission d. dt. Ärzteschaft „Depression“, 2006).
In den vergangenen Jahren sind eine Reihe neuerer Antidepressiva wie beispielsweise
Reboxetin (z.B. Solvex) Mirtazapin (z.B. Remergil), Venlafaxin (Trevilor) und Duloxetin
(Cymbalta) auf den Markt gekommen. Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
beurteilt in ihren Therapieempfehlungen
die älteren sogenannten „Trizyklika“, die selektiven Serotonin-Rückaufnahme-Inhibitoren (z.B.
Citalopram),Reboxetin, Venlafaxin, Duloxetin und Mirtazapin als ähnlich antidepressiv wirksam
(Therapieempfehlungen der AkdÄ, Depression, 2. Auflage 2006). Den Ausführungen des
Arzneimittelkursbuches 2007/2008 zufolge, werden die letztgenannten Wirkstoffe als „Variante
ohne besonderen Stellenwert“ (Duloxetin, Venlafaxin, Reboxetin – S. 1899, S. 1933; S. 1925)
und „umstrittenes Therapieprinzip“ (Mirtazapin – S. 1918) eingeschätzt.
Der Einsatz dieser kostenintensiven Wirkstoffe ist deshalb sorgfältig abzuwägen.
Durch Verordnung günstiger generischer Wirkstoffe können Kosten eingespart werden. Es wird
vereinbart, dass die von den Vertragspartnern ermittelten durchschnittlichen Kosten je DDD der
Serotonin-Rückaufnahme-Inhibitoren (SSRI) (0,55 Euro) um 5 % gesenkt werden sollen.
11. Nichtsteroidale Antirheumatika und Antiphlogistika (inkl. Coxibe)

Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft hat Empfehlungen zur Anwendung von
allen Cox-2-Hemmern veröffentlicht (1/05 in Arzneiverordnung in der Praxis Bd. 32, Ausgabe1,
Jan.05).
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Coxibe nur für die kurzfristige Anwendung von
Patienten zu vertreten sind, die ein nachgewiesenes erhöhtes Risiko für gastrointestinale
Nebenwirkungen haben und die weder zu den kardiovaskulären Risikopatienten zählen, noch
unmittelbar vor oder nach einem operativen Eingriff sich befinden.
Anlagen – Arznei- und Heilmittelvereinbarungen 2008
KV Hamburg
Im Arznei - telegramm wird gar die Marktrücknahme aller Cox-2-Hemmer wegen negativer
Nutzen – Schadens – Bilanz gefordert (2/2005 AT S.22).
Die Vertragspartner vereinbaren, dass sich die Verordnung der Coxibe streng nach o.g.
Therapieempfehlungen richten soll und dass der Verordnungsanteil an verordneten DDD für
Coxibe nicht größer als 1 % betragen soll.
12. Osteoporosemittel
a) Bisphosphonate

Bisphosphonate haben gut belegte und vergleichbare Effekte bei der Sekundärprophylaxe der
manifesten Osteoporose mit vorrangegangenen Frakturen und werden daher in den
maßgebenden Leitlinien als Mittel erster Wahl empfohlen (Arzneimittelkommission d. dt.
Ärzteschaft 2003, National Institute for Health and Clinical Excellence - NICE – 2005a). Für die
Primärprophylaxe ist nach den aktuellen Leitlinien eine differenzierte Risikoermittlung
Vorrausetzung (s. hierzu Arzneiverordnungsreport 2006 S. 129ff).
Durch die bevorzugte Verordnung der generisch zur Verfügung stehenden Alendronsäure
können Kosten eingespart werden.
Die Vertragspartner vereinbaren, dass die durchschnittlichen Kosten je DDD
von Alendronsäure (Tagesdosis 10mg/Wochendosis 70 mg) und Risedronsäure (Tagesdosis
5mg/Wochendosis 35 mg) (1,23 Euro) um 7 % gesenkt werden sollen.
b.) Teriparatid
Bei Teriparatid (Forsteo) handelt es sich um ein Mittel der Reserve zur Behandlung der
manifesten (nach Wirbelkörperfraktur) Osteoporose bei postmenopausalen Frauen. Der
Therapiehinweis des gemeinsamen Bundesausschusses (Anlage 4 der Arzneimittelrichtlinien)
bewertet dieses kostenintensive Mittel als in der Regel unwirtschaftlich, Nur unter folgenden
kumulativ vorliegenden Bedingungen wäre eine Verordnung zu rechtfertigen:
1. Vorliegen einer manifesten Osteoporose mit mindestens 2 neuen Frakturen in den letzten
18 Monaten und
2. kein ausreichendes Ansprechen auf eine direkte und adäquate Vorbehandlung über 3. nach Absetzen der Bisphosphonatbehandlung aufgrund von Unverträglichkeiten ( z.B. ösophagale Ulcera, Erosionen oder Skrikturen oder entsprechende schwere gastrointestinale Symptome) oder 4. bei Kontraindikationen oder Unverträglichkeiten gegen Raloxifen Die Behandlung darf max. 18 Monate dauern und sollte unter Berücksichtigung der Relation von
Nutzen und Risiko erfolgen.
Für eine ausreichende Calcium - und Vitamin D –Aufnahme ist während der Behandlung zu
sorgen. Die Kombination mit anderen Arzneimitteln zur Osteoporosetherapie ist unwirtschaftlich.
13. Systemische Glucocorticoide
Systemische Glucocorticoide werden überwiegend zur Entzündungshemmung und
Immunsuppression eingesetzt.
Prednisolon gilt als Mittel der Wahl mit hohem Bewährungsgrad für Glucocorticoid-
Indikationen (Arzneimittelkursbuch 2004/2005). Außerdem hat Prednisolon gegenüber seinem
Prodrug Prednison pharmakokinetische Vorteile, weil es bereits die aktive Wirkform darstellt.
Dies führt zu einem schnelleren Wirkungseintritt und damit zu einem Vorteil in der akuten
Anlagen – Arznei- und Heilmittelvereinbarungen 2008
KV Hamburg
Therapieindikation. Für das kostenintensivere Methylprednisolon sind keine wesentlichen
therapeutischen Unterschiede dokumentiert (Arzneiverordnungsreport 2006 S. 547ff).
„Fluorierte Glucocorticoide eignen sich nicht zur Dauerbehandlung, weil sie wegen intensiverer
Rezeptorbindung die endogene Rhythmik der Nebennierensekretion langzeitig unterdrücken und
ihre eiweißkatabolen sowie zentralnervösen Störwirkungen ausgeprägter sind. Sie sind jedoch
angezeigt, wenn eine längerfristige Suppression der Nebennierenrinde sinnvoll ist“
(Arzneimittelkursbuch 2004/2005). Aus diesem Grund ist bei fluorierten Glucocorticoiden auf eine
strenge Indikationsstellung zu achten
.
Es wird vereinbart, dass die von den Vertragspartnern ermittelten durchschnittlichen Kosten je
DDD (0,33 Euro) der oralen systemischen Glucocorticoide um 9 % gesenkt werden sollen.

14. Selektive alpha 1 – Rezeptorenblocker
Selektive alpha1-Rezeptorenblocker können indiziert sein zur Behandlung von Miktionsstörungen
bei benigner Prostatahyperplasie. Es handelt sich dabei um die Wirkstoffe Doxazosin, Alfuzosin,
Terazosin und Tamsulosin. Ausreichend lange Eliminationshalbwertzeiten und galenische
Retardierung erlauben heute bei allen Substanzen eine tägliche Einmaldosierung.
Von einer vergleichbaren Wirksamkeit der o.g. Substanzen zur symptomatischen Behandlung
der PHP kann ausgegangen werden (s. AVR 2006 S. 927ff).
Durch die Verordnung von generisch verfügbaren Wirkstoffen können Kosten eingespart werden.
Die von den Vertragspartner ermittelten durchschnittlichen Kosten je DDD (0,47 Euro) sollen um
15 % gesenkt werden.
15. Biosimilar:
Ein Biosimilar ist ein neues biotechnologisch hergestelltes Arzneimittel, für das der Hersteller
aufgrund seiner vergleichbaren Wirkung und Qualität zu einem bereits zugelassenen
biotechnologischen Arzneimittel (Refenzprodukt) die Zulassung beantragt hat.
Nachfolgepräparate so komplexer Moleküle wie Somatotropin oder Epoetin alfa werden von der
zuständigen europäischen Arzneimittelbehörde (EMEA) in einem umfassenden
Zulassungsverfahren auf eine vergleichbare pharmazeutische Qualität, Sicherheit und klinische
Effektivität geprüft. Dieses Verfahren ist sehr viel umfangreicher und anspruchsvoller als die
Vorgehensweise bei der Zulassung üblicher Generika
a) Somatropin:
Die EMEA hat die vorgelegten wissenschaftlichen Erkenntnisse dahingehend bewertet, dass
Omnitrope® und das Referenzarzneimittel Genotropin® hinsichtlich klinischer Effektivät und
Sicherheit vergleichbar sind und daher die Nutzen-Risiko-Bewertung für die beanspruchten
Indikationen positiv ausfällt. Durchgreifende sachliche Argumente gegen die Anwendung von
Omnitrope in den zugelassenen Indikationen sind nicht ersichtlich. Der um ca. 25% niedrigere
Preis gegenüber Originalpräparaten spricht vielmehr auch unter Berücksichtigung der gleich
hohen Qualität für seine Verordnung.
Die Vertragspartner vereinbaren, dass die Somatropinhaltigen Biosimilars einen
Verordnungsanteil an verordneten DDD im Verhältnis zu den Erstanbieterpräparaten von
mindestens 10 % haben sollen.
b) Erythropoetin

Anlagen – Arznei- und Heilmittelvereinbarungen 2008
KV Hamburg
Die amerikanische Zulassungsbehörde (FDA) hat am 9.3.07 in einem dritten Hinweis in kurzer
Folge nachdrücklich vor dem Einsatz Erythropoetin stimulierender Substanzen bei Patienten mit
Tumoranämie gewarnt, die keine Chemotherapie oder Radiatio erhalten. Vor diesem Hintergrund
möchten wir eindringlich darauf hinweisen, dass Erythropoetin stimulierende Substanzen nicht
zur Behandlung eines Fatigue-Syndroms bei Krebspatienten zugelassen sind
.
Bei Einsatz Erythropoetin stimulierender Substanzen in zugelassenen Indikationen empfiehlt die
amerikanische Zulassungsbehörde generell einen Hb-Wert von 12 mg/dl (7,4 mmol/l) nicht zu
überschreiten.
„Bei der Korrektur der renalen Anämie sollten keine „normalen„ Hämoglobinwerte angestrebt
werden, da dadurch nicht nur Vorteile, sondern im Gegenteil höhere kardiovaskuläre Risiken für
den Patienten entstehen können. Die gängige Praxis mit einem Zielwert zwischen 10,5 und 11,5
g/dl wird durch Untersuchungen gestützt.“ ( Arzneiverordnungen in der Praxis – Band 34-
Ausgabe 2 – April 2007) Die K/DOQI Leitlinien 2006 der National Kidney Foundation in den USA
empfehlen einen Zielbereich von 11 – 12 mg/dl.
Nach Ablauf des Patentschutzes für Erythropoetin und auf Basis der von der EMEA erlassenen
Richtlinien für ähnliche biologisch-medizinische Produkte, die rekombinantes Erythropoetin
enthalten
(sogenannte Biosimilars), wurden von einigen Generikahersteller Erythropoetine auf
den Markt gebracht.
Durch konsequente Einstellung auf Biosimilars können erhebliche Kosten eingespart werden.
Es wird vereinbart dass der Verordnungsanteil an verordneten DDD der erythropoetinhaltigen
Biosimilars im Verhältnis zu den Erstanbieterpräparaten mindestens 20% betragen soll.
16. niedermolekulare Heparine
Hauptanwendungsgebiet der niedermolekularen Heparine ist die peri- und postoperative
Primärprophylaxe sowie die Behandlung tiefer Venenthrombosen. Für diese Indikationen haben
direkte klinische Vergleichsstudien eine vergleichbare klinische Wirksamkeit der verschiedenen
niedermolekularen Heparine gezeigt, während es für andere Indikationen mehr Studien gibt, die
eine Anwendung von Enoxaparin unterstützen (White u. Ginsberg 2003). Aus diesem Grunde
wird Enoxaparin als Leitsubstanz für die Substitution teurer Analogpräparate aus der Gruppe der
niedermolekularen Heparine definiert. (s. AVR 2006 S.138/139)
Durch die bevorzugte Verordnung von Enoxaparin-haltigen Präparaten können in Abhängigkeit
von Indikation, Dosierungen und Dauer der Behandlung Kosten eingespart werden.
Die Vertragspartner vereinbaren, dass der prozentuale Anteil der verordneten DDD von
Enoxaparin (unter Beachtung o.g .Kriterien für den Kostenvergleich) erhöht werden soll.

17. Blutzuckerteststreifen
Die Vertragspartner vereinbaren, dass die unten aufgeführten Angaben zur
Verordnungshäufigkeit von Blutzuckerteststreifen berücksichtigt werden sollen.
Verordnungshäufigkeit von Blutzuckerteststreifen

Intensivierte Insulintherapie nach Bedarf, in der Regel 4-6
Pumpentherapie Teststreifen pro Tag;d.h.400
Bei insulinpflichtigem Gestations- bis max. 600 Teststreifen pro
Anlagen – Arznei- und Heilmittelvereinbarungen 2008
KV Hamburg
Diabetes Quartal
Typ 2 Diabetiker mit oraler Therapie in der Regel keine BZ – Test-
oder mit oraler Therapie und Insulin streifen; sonst nach Bedarf 50-
100 Teststreifen pro Quartal
Konventionelle Insulintherapie
Typ 2 Diabetiker nach Bedarf, 150 – max. 200
Teststreifen pro Quartal
Typ 1 Diabetiker nach Bedarf, max. 400 Test-
Streifen pro Quartal
Neu – und Ersteinstellung sowie in der Regel ca. 250 Test-
Therapieumstellung auf Insulin streifen für 6 Wochen

Die Prüfgremien sind gehalten, die o.g. Verordnungshinweise im Rahmen von
Wirtschaftlichkeitsprüfungen zu beachten.
18. Atypische Neuroleptika
Neuere sogenannte atypische Neuroleptika stellen mit ca. 10 Mill. Euro pro Jahr einen
deutlichen Kostenanteil in Hamburg dar.
Atypische Neuroleptika werden hauptsächlich zur First-Line-Therapie der akuten schizophrenen
Episode angewandt. Diese Priorisierung in der medikamentösen Behandlung der Schizophrenie
wird von der Behandlungsleitlinie der dt. Gesellschaft für Psychatrie, Psychotherapie und
Nervenheilkunde (DGPPN) gestützt (s. S3 Praxisleitlinie d. DGPPN).
Nachdem Studien wie z.B. die CATIE–Studie oder die CUtlASS 1–Studie diese Überlegenheit in
der Therapie im Vergleich zu älteren hochpotenten Neuroletika wie z.B. Perphenazin oder
Haloperidol nicht bestätigen konnten, wird in Fachkreisen darüber diskutiert, ob die
angenommene therapeutische Überlegenheit der „Atypika“ durch die wissenschaftliche Evidenz
ausreichend belegt wird. Kritiker gehen davon aus, dass in den Studien in der Vergangenheit die
durch zu hohe Dosierung der älteren Neuroleptika entstandenen Aussagen zur besseren
Verträglichkeit der „Atypika“ zu relativieren sind. Unbestritten ist, dass auch die neueren
Substanzen erhebliche Nebenwirkungen z.B. im Bereich des metabolischen Syndroms haben
können und dass im Behandlungsfall die Risiken aller möglichen Nebenwirkungen berücksichtigt
werden müssen (s. hierzu Psychatr. Prax. 2007 jan;34(1):46-9).
In den Fokus der Aufmerksamkeit fällt diese Diskussion vor allem aufgrund des hohen
Kostenunterschieds von älteren hochpotenten Wirkstoffen wie z.B. Haloperidol und neueren sog.
Atypika wie z.B. Quetiapin.
Fachlicher Konsens ist allerdings, dass die Wahl des Neuroleptikums sich in erster Linie an den
individuellen therapeutischen Erfordernissen des einzelnen Patienten orientieren muss. Zur
Diskussion gestellt wird allerdings der Absolutheitsanspruch der „First-Line-Therapie“ in Bezug
auf seine wissenschaftliche bzw. therapeutische Evidenz.

Bei der Auswahl eines Neuroleptikums sollte auf bestehende Preisunterschiede hauptsächlich
vor dem Hintergrund ausgelaufener Patente geachtet werden. Wurde medizinisch/therapeutisch
entschieden, dass Olanzapin oder Risperidon das Mittel der Wahl für den zu behandelnden
Patienten darstellt, sollten entsprechende Generika bevorzugt verordnet werden.
Anlagen – Arznei- und Heilmittelvereinbarungen 2008 KV Hamburg Die Vertragspartner vereinbaren, dass die entsprechenden Verordnungsanteile der verordneten DDD der Olanzapin- bzw. Risperidon - haltigen Generika 50% im Verhältnis zu den DDD der jeweiligen Originalpräparate betragen sollen. Anlagen – Arznei- und Heilmittelvereinbarungen 2008
KV Hamburg
Anmerkungen:
Die Vertragspartner verpflichten sich, den Ärzten die notwendigen Informationen zur Umsetzung
der obigen Zielvereinbarungen zur Verfügung zu stellen.
Voraussetzungen für den Austausch von Präparaten ist die im Einzelfall zu prüfende
medizinische Unbedenklichkeit dieser Maßnahme
Die gesetzten Ziele (Kosten/DDD) sind so gewählt, dass Spielraum für individuelle
Therapieentscheidungen besteht.
Die oben verwendeten Daten beruhen auf den Frühinformationsdaten des 1. Halbjahres 2007.
Grundlage der Berechnungen ist die vom DIMDI herausgegebene amtliche Fassung des ATC
Index mit DDD Angaben für Deutschland im Jahr 2007
(Stand 1. Januar 2007).
Preisänderungen der Arzneimittel werden entsprechend berücksichtigt.
Sofern die Anzahl der DDD über alle vereinbarten Indikationsgruppen je Praxis im Verhältnis zu
den Fallzahlen trotz Erreichung der Verordnungsziele um mehr als 10% ansteigt, soll die
Arbeitsgruppe nach § 2 Abs. 3 einen Hinweis auf Mengenausweitung an den Prüfungsausschuss
geben, der in einem durchzuführenden Prüfverfahren nach § 106 SGB V entsprechend
berücksichtigt werden kann.
Bezüglich der im Rahmen der Zielfeldprüfungen zu berücksichtigenden Rabatte wird für das Jahr
2008 durch die Prüfungsstelle (praxisbezogen) ein pauschalierter Abzug in Höhe von 14,15 %
auf alle zielfeldprüfungsrelevanten Verordnungskosten vorgenommen. Anlässlich der
Richtgrößenvereinbarung 2009 werden die Partner dieser Vereinbarung die Berücksichtigung
von Rabatten erneut verhandeln.

Source: http://www.kvhh.net/media/public/db/media/1/2010/01/176/38_anlagen_arznei-undheilmittelvereinbarung2008.pdf

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