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Les familiales
de Swiss santé
Dispositions Généralesvalant notice d’information Vous remplissez les conditions pour bénéficier du régime de déduction fiscale dit «Madelin»
Votre adhésion au contrat d'assurance de groupe à adhésion facultative souscrit auprès de l'association AGIS dans le cadre de la loi du 11février 1994 dite Loi "Madelin" est composée : - de la présente notice d'information qui définit le fonctionnement du contrat et expose les différentes - du certificat d'adhésion stipulant l'identité des personnes assurées et la formule de garantie que vous avez Pour bénéficier de ce régime fiscal vos garanties doivent s’inscrire dans le cadre du dispositif législatif, relatif aux contrats d’assurance complémentaire santé bénéficiant d’une aide, défini par l’article 57 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 et à ses différents décrets d’application.
Vous ne bénéficiez pas du régime «Madelin»
- des présentes dispositions générales qui définissent le fonctionnement du contrat et exposent les différentes - des dispositions personnelles stipulant l'identité des personnes assurées et la formule de garantie que vous La loi applicable au présent contrat est la loi française, notamment le Code des Assurances. En accord avec le sous- cripteur, nous nous engageons à utiliser pendant toute la durée du contrat la langue française.
Sommaire
Lexique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
I - Les garanties d’assurance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1 - Situation des garanties du contrat au regard de la loi du 13 août 2004. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 - Objet du contrat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 - Que garantit le contrat ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 - Entrée en vigueur des garanties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 - Assurance des nouveau-nés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 - Etendue territoriale des garanties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 - Cas où la garantie ne s’exerce pas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 II - La vie du contrat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1 - Vos déclarations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 - Conclusion et prise d’effet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 - Résiliation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 - La cotisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 - Règlement des prestations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 - Subrogation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 - Prescription . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 - Droit de communication et de rectification (loi 78.17 du 6 janvier 1978 modifiée). . . . . . . . . . . . . . . . 149 - Examen des réclamations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1410 - Contrôle des assurances . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Pour vous faciliter la lecture de ce document, nous avons défini certains termes fréquemment utilisés.
Régime obligatoire :
Désigne le souscripteur, l'adhérent ou l'assuré.
Régime légal de prévoyance social auquel est obligatoirement Nous :
Désigne la société d’assurance mentionnée aux
Tarif de convention :
Tarif servant de base au remboursement des honoraires et des soins dispensés par l’ensemble des professionnels Souscripteur :
de la santé ayant adhéré aux Conventions Nationales.
La personne signant le contrat et désignée aux dispositions Tarif de responsabilité :
Tarif arrêté par les Pouvoirs Publics et qui s’applique au
Adhérent :
remboursement des séjours hospitaliers et à certains actes.
La personne signant le bulletin d’adhésion et désignée Tarif d’autorité :
Tarif servant de base au remboursement des honoraires
Assuré :
et soins dispensés par des praticiens non conventionnés.
La ou les personne(s) garantie(s) par le contrat et désignée(s) aux dispositions personnelles.
Nomenclatures des actes de la Sécurité sociale :
Elles listent les actes et biens médicaux remboursables.
Dispositions personnelles :
elles servent de base pour les calculs des rembourse- Désignent également le certificat d’assurance ou d'adhésion.
ments des régimes obligatoires et complémentaires. Les nomenclatures utilisées sont la Nomenclature Domicile :
Générale des Actes Professionnels (NGAP), Lieu de résidence principale ou adresse du souscripteur, la Classification Commune des Actes Médicaux de l’adhérent ou de l’assuré précisé aux dispositions (CCAM), la Liste des Produits et Prestations (LPP) et de la Table Nationale de Biologie (TNB).
Maladie :
Echéance principale :
Toute altération de la santé constatée par une autorité Date de renouvellement du contrat ou de l’adhésion et date à partir de laquelle la cotisation est due pour Accident :
Toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part
Echéance :
de l'assuré provenant de l'action soudaine d'une cause Date de paiement de la cotisation ou d’une fraction de celle-ci si vous avez opté pour un paiement semestriel, Hospitalisation :
Séjour en qualité de patient prescrit par un médecin dans
Avenant :
une clinique ou un hôpital public ou privé, dès lors que ce Modification du contrat et document matérialisant séjour a pour objet le traitement médical ou chirurgical d'une maladie, d'un accident ou d'une maternité.
Transport :
Le transport sanitaire du malade ou de l’accidenté de
son domicile ou du lieu de l’accident à l’hôpital (ou à la clinique) le (ou la) plus proche. L’assuré garde le libre choix de l’établissement hospitalier.
I - les garanties d’assurance
1 - Situation des garanties du
doivent prévoir pour les frais engagés dans le cadre
contrat au regard de la loi
du parcours de soins des taux de remboursement
minimum sur les postes suivants :
du 13 août 2004
- honoraires des médecins : 30 % de la Base de rem- Les garanties de votre contrat s’inscrivent dans le cadre - médicaments à vignettes blanches (remboursés à 65 % du dispositif législatif, relatif aux contrats d’assurance par la Sécurité sociale) : 30% de la Base de rembour- complémentaire santé bénéficiant d’une aide, dits «contrats responsables» défini par l’article 57 de la loi - frais d’analyses ou de laboratoire : 35 % de la Base n° 2004-810 du 13 août 2004 et à ses différents décrets de remboursement de la Sécurité sociale. Les garanties de votre contrat sont conformes avec ces Le dispositif prévu par cette loi est principalement axé dispositions. En cas d’évolutions législatives et régle- sur le respect du parcours de soins coordonné pour
mentaires effectuées dans ce cadre, les garanties du les personnes de 16 ans et plus, qui consiste à déclarer contrat seront mises en conformité après information un Médecin traitant et à le consulter en priorité. Celui-ci préalable, sauf refus exprimé de votre part (Art L. 112-3 coordonne les soins et oriente le patient, si nécessaire, vers un Médecin correspondant et mettra à jour le 2 - Objet du contrat
La Sécurité sociale sanctionne le non-respect du par-
cours de soins en diminuant ses remboursements et
Le contrat « les familiales de Swiss santé » a pour objet en autorisant les médecins spécialistes du secteur I
de vous garantir le remboursement de frais médicaux, consultés directement à majorer leurs honoraires.
chirurgicaux et/ou d’hospitalisation occasionnés par Dans ce contexte, la loi impose de nouvelles exigences pour les contrats complémentaire santé depuis le 1er janvier 2006, pour qu’ils puissent bénéficier des aides fiscales ou sociales prévues par la législation. constatés médicalement et survenus postérieurement à Ainsi les garanties des contrats complémentaire santé, la prise d’effet des garanties en complément des prestations conformément à l’article L871-1 du Code de la Sécurité ne peuvent pas prendre en charge la majoration du
Pour chaque assuré, sont couvertes les dépenses de santé ticket modérateur de la Sécurité sociale en cas de
engagées entre les dates d’effet et de résiliation de sa non-respect du parcours de soins, prévue aux articles garantie. (Servent de référence, la date des soins retenue L. 161-36-3 et L. 161-36-2 du Code de la Sécurité sociale, par le Régime Obligatoire pour les actes remboursés par ne peuvent pas prendre en charge la contribution
la Sécurité sociale, et la date de prescription médicale forfaitaire et la franchise médicale prévues au II et
pour les actes non pris en charge par le Régime Obligatoire).
III de l'article L 322-2 du Code de la Sécurité sociale, Les dates de propositions, d’exécution et de paiement doivent laisser à la charge des Assurés une part
des actes et travaux dentaires doivent se situer dans la forfaitaire sur le dépassement d’honoraires des
spécialistes consultés en dehors du parcours de
soins, prévu au point 8 de l’article L. 162-5 du Code de
Les remboursements dépendent des garanties choisies et indiquées aux dispositions personnelles. Ils ne peuvent doivent prendre en charge la totalité du ticket
en aucun cas être supérieurs aux dépenses réelles. modérateur d’au moins deux actes de prévention
3 - Que garantit le contrat ?
le remboursement des frais pour le lit d’accompagnant pendant 15 jours par an, en cas d’hospitalisation d’un Le contrat « Les familiales de Swiss santé » se compose bénéficiaire du contrat accompagné par son conjoint, d’une garantie de base et de plusieurs modules optionnels – un ascendant direct ou un enfant, dans les limites du le souscripteur ou l’adhérent peut choisir la garantie de base seule ou couplée avec un ou plusieurs modules. Les le remboursement des prothèses dentaires, des modules ne peuvent pas être souscrits seuls.
implants, de l’orthodontie, de la parodontologie non La prise en charge des soins en secteur non conventionné pris en charge par le Régime Obligatoire ou hors s'effectue sur la base du secteur conventionné.
nomenclature, dans les limites des montants et plafonds 3.1 La garantie de base
le versement d’un forfait optique pour les verres et les Dans les conditions et limites de la formule de garantie montures. Ce forfait couvre également les lentilles choisie, le contrat prévoit les garanties suivantes si elles prescrites ;non prises en charge par le Régime sont précisées aux dispositions personnelles : Obligatoire ainsi que la chirurgie réfractive (myopie, hypermétropie, presbytie), sur prescription médicale.
3.1.1 Le remboursement des frais médicaux : Le forfait est versé une fois par année d’assurance et les frais de médecine générale et spécialisée (visites, par personne dans la limite des frais réels et peut être consultations, déplacements de médecins, soins majoré de 50 % s’il n’a pas du tout été utilisé l’année précédente. Ce report est cumulé une année maximum à la fois, ce qui correspond à un bonus de +50% maximum. les actes de radiologie, d’imagerie, d’échographie, Vous pouvez bénéficier de garanties d’assistance si elles les soins et prothèses dentaires, les frais d’orthodontie, sont prévues et mentionnées aux dispositions personnelles.
Leurs conditions de prise en charge sont précisées dans les hospitalisations, y compris le forfait hospitalier, la "Convention d’assistance santé" SWISS1735.
les frais de transport du malade ou de l’accidenté, le remboursement des actes de prévention prévus par 3.2 Les modules optionnels
l’arrêté publié le 18 juin 2006 et des articles L871-1 et Les modules garantissent la prise en charge des prestations remboursées ou non par le régime obligatoire, prévues les appareillages auditifs, orthopédiques et autres pour chaque module, dans les limites d’un plafond annuel par bénéficiaire assuré. Les garanties sont précisées Pour le remboursement des frais relatifs aux actes et biens médicaux, nous nous conformons aux dispositions de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels Il prévoit dans les limites des montants indiquées :
(NGAP), de la Classification Commune des Actes le remboursement des vaccins recommandés pour les Médicaux (CCAM), de la Liste des Produits et voyageurs par le conseil supérieur d’hygiène publique Prestations (LPP) et de la Table Nationale de Biologie de France (rage, typhoïde, hépatite A, méningite à (TNB), pris en charge par la Sécurité sociale.
méningocoques, encéphalite à tiques, encéphalite japonaise, fièvre jaune) ainsi que les antipaludéens pour les voyages. 3.1.2 Le versement d’indemnités forfaitaires : L’assistance pour les voyages, les conditions de prise en le remboursement de la chambre particulière, dans les charge sont précisées dans la "Convention d’assistance le remboursement des frais de télévision pendant 15 jours, Ce module ne peut pas être choisi si vous adhérez dans en cas d’hospitalisation (y compris maternité) d’un bénéficiaire dans les limites du plafond journalier prévu, 4 - Entrée en vigueur des
Il prévoit dans les limites des montants indiquées :
garanties
le remboursement des dépistages : de l’ostéoporose (ostéodensitométrie), du cancer du colon (kit de prélè- Les garanties de votre contrat, ainsi que les augmentations vement pour les tests Hémocult®* et Hemocheck®* ; de garantie et les extensions d’assurance, prévues par avenant Prepacol®* dans le cadre d’une coloscopie prescrite), sont acquises sans délai d’attente.
des infections génitales par le chlamydiae trachomatis (la détection par Polymerase Chain Reaction du chlamydiae trachomatis sur l’endocol et l’urètre), 5 - Assurance des nouveau-nés
le remboursement des contraceptifs prescrits achetés en pharmacie et non pris en charge par le Régime Le nouveau-né peut être assuré immédiatement et garanti Obligatoire, pour les moyens contraceptifs suivants : sans délai d’attente, si la demande d’adhésion munie d’un contraceptifs oraux (pilule), patchs, implants, anneaux, bulletin de naissance, nous parvient dans le mois qui suit le remboursement des substituts nicotiniques pour sa naissance. Dans ce cas, il bénéficie des garanties du arrêter de fumer, ainsi que Zyban®* et Champix®*: contrat sans cotisation supplémentaire jusqu’à son premier médicaments à prendre sous la surveillance obligatoire anniversaire, à condition que ses parents étaient déjà assurés avant la naissance de l’enfant. La cotisation du contrat le remboursement des vaccins non pris en charge par sera ensuite réajustée automatiquement sans que cela le Régime Obligatoire en recommandations générales du calendrier vaccinal ; les vaccins pour enfants (varicelle, pneumocoque, méningocoque, gastro-entérite), le remboursement de la prévention dentaire non prise 6 - Etendue territoriale des
en charge par le Régime Obligatoire, sur prescription garanties
médicale : curetage sous gingival, pose de vernis fluoré, dentifrice au statut de médicament prescrit par un dentiste, La garantie remboursement des frais médicaux, chirurgicaux et/ou d’hospitalisation, de votre contrat s’exerce dans tous les pays, à partir du moment où le Régime Obligatoire intervient.
Il prévoit dans les limites des montants indiquées :
Le règlement des prestations est toujours effectué en France une allocation forfaitaire en cas de cure thermale prise et dans la monnaie légale de l’Etat Français. Cette extension de garantie ne concerne que les assurés résidant durablement le remboursement des soins de chiropractie, d’ostéopathie, de diététiciens, de pédicures et de podologues, non le remboursement du petit appareillage pris en charge 7 - Cas où la garantie ne
s’exerce pas
le remboursement des traitements contre l’insuffisance veineuse non pris en charge par le Régime Obligatoire, Les maladies et accidents ainsi que leurs suites et
sur prescription médicale. Ce remboursement conséquences résultant :
concerne les bas de contention et les médicaments non - d’un acte intentionnel de l’assuré,
remboursés. La liste des médicaments concernés est - de l’usage de drogues ou de stupéfiants non
disponible sur simple demande aux Centres Relation médicalement prescrits,
- de l’alcoolisme, de l’ivresse ou de la démence,
le remboursement des médicaments dans le cadre des - de la participation de l’assuré à des rixes sauf
traitements de la ménopause et de traitements érectiles.
légitime défense,
La liste des médicaments concernés est disponible sur - de la guerre étrangère, de la guerre civile,
simple demande aux Centres Relation Clients et Réseaux, - de la participation active de l’assuré à des émeutes
et mouvements populaires, à des actes de terro-
* ou tout autre médicament de même classe thérapeutique risme et de sabotage,
- de cataclysme,
- de la désintégration du noyau atomique, de
l’émission de radiation ionisante et tout phéno-
mène de radioactivité.
Sont également exclus de la garantie :
- les maladies médicalement constatées ou accidents
survenus à l’occasion du service national ou de
périodes militaires supérieures à un mois,
- les hospitalisations et séjours en établissement,
centre ou service dit de long séjour,
- les traitements esthétiques non consécutifs à un
accident garanti,
- les frais de diététique (hospitalisation et traitements),
- les cures de rajeunissement ainsi que leurs suites,
- les traitements par psychanalyse,
- les frais de voyage et de séjour en établissement
thermal, en établissement médico-social, en éta-
blissement à caractère sanitaire, de vacances, en
aérium, home d’enfants,
- la pratique des sports à titre professionnel ou à
titre amateur avec compétitions au niveau national
ou international ainsi que les entraînements
afférents,
- la pratique des sports mécaniques et aériens (y
compris alpinisme, spéléologie).
- Par ailleurs, les frais d’hospitalisation pour le
traitement des affections mentales ou psychia-
triques seront limités à 90 jours pour toute la
vie du contrat ou de l’adhésion.
Dans le cas des situations énoncées ci-dessus, le contrat prendra néanmoins en charge les obligations minimales prévues par l’article R871-2 du Code de la Sécurité sociale : C'est-à-dire, prévoir pour les frais engagés dans cadre du parcours de soins, des taux de remboursement minimum sur les postes suivants : honoraires des médecins : 30 % de la Base de rem- médicaments à vignettes blanches (remboursés à 65 % par la Sécurité sociale) : 30% de la Base de frais d’analyses ou de laboratoire : 35 % de la Base de remboursement de la Sécurité sociale.
II -La vie du contrat
1 - Vos déclarations
fraction de cotisation et au plus tôt à la date fixée aux dispositions personnelles. Les mêmes dispositions s’appli- 1.1. A la souscription ou à l’adhésion
quent à tout avenant au contrat ou à l’adhésion.
Le contrat est établi d’après vos déclarations et la coti- 2.3. Durée
Vous devez répondre à la souscription ou à l’adhésion Le contrat ou l’adhésion est conclu pour une durée avec précision aux questions et demandes de rensei- annuelle. A l’expiration de chaque période annuelle, il est gnement figurant dans la proposition d’assurance.
reconduit de plein droit d’année en année, sauf résiliation par vous ou par nous dans les formes et conditions qui suivent.
1.2. En cours de contrat
Vous devez nous déclarer toutes les modifications suivantes :
changement de la composition de la famille (naissance, 3 - Résiliation
cessation ou changement d’affiliation d’un des assurés au 3.1. Par vous :
En cas d’exercice de votre droit à renonciation dans le changement de domicile ou fixation hors de France métro- cadre et dans les conditions prévus par les articles L112-9 et L 112 2-1 du Code assurances et les articles L121.20-8 et suivants du Code de la consommation.
1.3. A la souscription, à l’adhésion ou en cours
Chaque année à l’échéance anniversaire du contrat ou de contrat
de l’adhésion moyennant préavis d’au moins deux Vous devez déclarer les garanties de même nature souscrites En cas de changement de domicile, de situation ou de Les déclarations en cours de contrat doivent être faites régime matrimonial, de profession, de retraite profes- par lettre recommandée adressée à notre siège social ou sionnelle ou cessation d’activité professionnelle, si les
à notre représentant conformément aux dispositions de risques garantis sont en relation directe avec la
l’article L113.2 du Code des Assurances. La circonstance situation antérieure et ne se retrouvent pas dans la
nouvelle doit être déclarée par l’assuré dans un délai de situation nouvelle. La résiliation doit intervenir dans
15 jours à partir du moment où il en a eu connaissance.
les 3 mois suivant l’événement et prend effet un mois Toute réticence, fausse déclaration intentionnelle,
En cas d’augmentation de votre cotisation annuelle toute omission ou déclaration inexacte entraîne
supérieure à la variation de l’indice, selon les disposi- l’application des sanctions prévues par le Code des
tions du paragraphe 5.2. L’ajustement de la cotisation Assurances.
en fonction de l’âge ne constitue pas un motif de rési- Article L113.8 - Nullité du contrat,
Article L113.9 - Réduction des indemnités.
3.2. Par nous :
Chaque année pour :
2 - Conclusion et prise d’effet
réticence ou fausse déclaration à la souscription, à l’ad- 2.1. Conclusion du contrat
Le contrat ou l’adhésion est conclu par l’accord entre le fraude ou tentative de fraude pour obtenir des presta- souscripteur ou l'adhérent et nous, l’assureur. La date tions indues : la résiliation prend alors effet 10 jours de conclusion du contrat ou de l'adhésion est celle des dispositions personnelles qui sont transmises au sous- 3.3. De plein droit :
En cas de décès du souscripteur ou de l’adhérent. Si
2.2. Prise d’effet
d’autres assurés sont garantis, le contrat ou l’adhésion Le contrat ou l'adhésion produira ses effets le lendemain est maintenu jusqu’à la prochaine échéance à partir de à midi du jour du paiement de la première cotisation ou 3.4. Forme de la résiliation
dont il n’a pas eu connaissance est intervenu pendant Par vous :
Dans tous les cas où vous avez la faculté de demander la 3.6.2 En cas d’exercice du droit à renonciation dans le soit par lettre recommandée à notre siège social ou cadre des articles L 112-2-1 du Code des assurances auprès de votre Centre relations clients ; la résiliation et L121.20-8 et suivants du Code de la consommation prendra effet au jour de la réception de la lettre recom- mandée avec accusé de réception par la compagnie, Le contrat peut être exécuté immédiatement et inté- soit en effectuant une déclaration contre récépissé à gralement à compter de sa conclusion à la demande La cotisation dont le souscripteur est redevable en contrepartie de l’exécution immédiate et intégrale du La résiliation pour l’un des événements repris au 3ème contrat avant l’expiration de ce délai de renonciation alinéa du paragraphe 4.1 devra être effectuée par lettre est égale au prorata de la cotisation annuelle pour la recommandée avec accusé de réception, en indiquant la période écoulée entre la conclusion du contrat et nature de l’événement justifiant cette résiliation.
Si des prestations ont été versées, le souscripteur Par nous :
s’engage à rembourser à l’assureur les montants perçus La résiliation doit être notifiée par lettre recommandée Si des cotisations ont été perçues, l’assureur les Dans le cas de résiliation au cours de la période annuelle remboursera, déduction faite de la cotisation au prorata d’assurance, la cotisation payée vous sera remboursée au de la période de garantie dans un délai de 30 jours.
prorata de la période non courue, sauf dans les cas ci-dessous : réticence ou fausse déclaration à la souscription, à 4 - La cotisation
fraude ou tentative de fraude pour obtenir des 4.1 Montant des cotisations
En début d’assurance, le montant de la cotisation correspondant à la formule et au(x) module(s) choisi(s) 3.5. Conséquences de la résiliation sur le droit
est fixé en fonction de l’âge des assurés à la prise d’effet aux prestations
de l’adhésion et du lieu du domicile du souscripteur.
Les prestations sont dues, pour les soins et traitements Elle évolue contractuellement, à chaque échéance principale, en cours, jusqu’à la date d’effet de la résiliation.
en fonction de l’âge des assurés, de 2% jusqu’à l’âge de 65 ans et de 3% à partir de 66 ans.
3.6. Conséquences en cas d'exercice du droit à
renonciation
4.2. Variation des cotisations
3.6.1 En cas d'exercice du droit à renonciation, dans le La cotisation évolue également à chaque échéance principale cadre de l'article L 112-9 du Code des assurances du contrat ou de l’adhésion en fonction de l’évolution des Dès lors qu’il a connaissance d’un sinistre mettant en taux d’accroissement des dépenses de santé publiés par la jeu la garantie, le souscripteur ne peut plus exercer ce Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés et de la structure de nos remboursements. Il est En cas de renonciation l’assureur procédera au rem- convenu que si les bases techniques de détermination de ces boursement des cotisations dans le délai de 30 jours taux d’accroissement venaient à être profondément modifiées, suivant la date de résiliation, déduction faite du montant un nouvel indice de variation des cotisations serait défini.
correspondant à la durée où le contrat a effectivement 4.3. Révision du tarif
L’intégralité de la prime reste due à l’assureur, si le Une évolution des résultats techniques constatée sur souscripteur exerce son droit de renonciation alors une ou plusieurs formules, sur une catégorie de risques qu’un sinistre mettant en jeu la garantie du contrat et ou de garanties peut nous amener à changer les conditions tarifaires. Dans cette hypothèse, vous pourrez résilier le les notes d’honoraires et autres faits acquittés justifiant contrat ou l’adhésion, dans les trente jours suivant la les dépenses réelles, y compris pour les actes non pris date où vous aurez eu connaissance de cette modification, la résiliation intervenant un mois après sa notification.
un acte de naissance de l’enfant de l’assurée pour béné- Vous verserez la portion de cotisation calculée sur la ficier de son adhésion gratuite la première année, base du tarif précédent, au prorata du temps écoulé lorsque l’assuré bénéficie d’un autre Régime complé- entre la date du dernier appel de cotisation et la date mentaire, les décomptes de prestations de ce régime, en cas de frais d’optique, la facture détaillée établie par Par ailleurs, si les prestations allouées par votre Régime Obligatoire viennent à être modifiées, nous pourrons en cas de frais dentaires, la facture détaillée établie par revoir la cotisation en conséquence à partir de l’échéance qui suit immédiatement cette modification.
pour le remboursement des frais d’obsèques : une copie de l’acte de décès, la facture des frais d’obsèques 4.4. Paiement des cotisations
et une pièce établissant la qualité du bénéficiaire : Pour chaque année d’assurance, la cotisation est photocopie du livret de famille, de la carte d’identité, annuelle et payable d’avance. Nous pouvons accepter des du passeport ou toute autre pièce que nous estimerons paiements semestriels, trimestriels ou mensuels ; il en est alors fait mention aux dispositions personnelles.
En cas de non-paiement d’une cotisation dans les 10
5.2. Procédure simplifiée
jours de son échéance, indépendamment de notre
Dans les départements où nous avons signé un accord droit de poursuivre l’exécution du contrat ou de
avec votre caisse d’assurance maladie, nous vous faisons l’adhésion en justice, nous pouvons adresser une lettre
bénéficier d’un système simplifié de remboursement de recommandée de mise en demeure et suspendre la
garantie 30 jours après l’envoi de cette lettre. Nous
Directement reliés aux services informatiques des différentes pouvons résilier le contrat ou l’adhésion 10 jours
caisses, nous ferons un traitement simultané du calcul après l’expiration de ce délai de 30 jours et réclamer
de notre participation au remboursement des frais exposés la totalité de la cotisation annuelle échue.
et effectuerons le paiement correspondant.
Le contrat ou l’adhésion, en cas de suspension, reprend
ses effets le lendemain à midi du jour où les cotisations
Ainsi, vous n’aurez pas à nous transmettre le décompte arriérées, les cotisations venues à échéance, les éventuels
des prestations du Régime Obligatoire.
frais de poursuite et de recouvrement ont été payés.
Si vous ne souhaitez pas bénéficier de cette possibilité, La suspension des garanties entraîne pour chaque
vous devez le préciser sur la proposition d’assurance (ou assuré, la perte de tout droit aux prestations se rap-
le bulletin d’adhésion) ou le notifier par écrit à notre portant à des accidents, maladie ou maternité survenus
siège social ou à votre Centre de relations clients. Le pendant cette période.
règlement de notre participation s’effectuera alors selon 5 - Règlement des prestations
5.3. Renseignements complémentaires
Notre médecin conseil peut vous demander tous ren- 5.1. Procédure classique
seignements complémentaires sur la maladie ou l’acci- Pour obtenir le règlement des prestations, vous devez dent traité, et notamment de répondre à un questionnaire ou de fournir une attestation médicale.
les décomptes originaux des prestations des Régimes Vous pouvez lui communiquer ces renseignements les ordonnances, les originaux des factures de l’établis- sement hospitalier et les notes d’honoraires de 5.4. Expertise
Sauf cas de force majeure, l’assuré malade ou accidenté doit, les factures de frais de télévision en cas d’hospitalisation, le cas échéant, à notre demande, se soumettre à l’examen d’un médecin mandaté par nous. L’assuré a la possibilité de Article L114-1 :
se faire représenter par un médecin de son choix. Les hono- Toutes actions dérivant d'un contrat d'assurance sont raires du médecin que nous avons mandaté sont à notre prescrites par deux ans à compter de l'événement qui y charge, l’assuré conservant à sa charge ceux éventuellement exposés en cas d’assistance par le médecin de son choix.
La décision sera communiquée à l’assuré par notre Médecin 1° En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l'assureur Si l’assuré ne l’a pas contesté dans les 30 jours, le diagnostic du Médecin Conseil est considéré comme acquis. En cas de 2° En cas de sinistre, que du jour où les intéressés en désaccord, l’assuré doit transmettre une attestation médicale ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont Dans le cas d’avis médicaux contradictoires, les médecins Quand l'action de l'assuré contre l'assureur a pour désignent un expert (s’ils n’y parviennent pas, la désignation cause le recours d'un tiers, le délai de la prescription ne est effectuée par le Président du Tribunal de Grande court que du jour où ce tiers a exercé une action en Instance du lieu du domicile de l’assuré).
justice contre l'assuré ou a été indemnisé par ce dernier. Cette nomination est faite sur simple requête signée des La prescription est portée à dix ans dans les contrats deux parties ou d’une seulement, l’autre partie ayant été d'assurance sur la vie lorsque le bénéficiaire est une personne distincte du souscripteur et, dans les contrats Les honoraires de l’expert et les éventuels frais de sa nomination d'assurance contre les accidents atteignant les personnes, sont supportés moitié par nous, moitié par vous.
lorsque les bénéficiaires sont les ayants droit de l'assuré Tant que cette expertise amiable n’a pas eu lieu, les parties s’interdisent d’avoir recours à la voie judiciaire.
Pour les contrats d'assurance sur la vie, nonobstant les dispositions du 2°, les actions du bénéficiaire sont 5.5. Délais à respecter
prescrites au plus tard trente ans à compter du décès de Toutes les pièces concernant une maladie ou un accident doivent être remises trois mois au plus tard après la date Article L114-2 :
La prescription est interrompue par une des causes 5.6. Sanctions
ordinaires d'interruption de la prescription et par la Si l’assuré ne respecte pas un des points précédemment
désignation d'experts à la suite d'un sinistre.
énoncés, nous pouvons refuser notre remboursement.
L'interruption de la prescription de l'action peut, en outre, résulter de l'envoi d'une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l'assureur à l'assuré en 6 - Subrogation
ce qui concerne l'action en paiement de la prime et par l'assuré à l'assureur en ce qui concerne le règlement de En cas d’accident avec un tiers responsable, l’assureur exercera son recours conformément à l’article L121.12 du Code des Assurances à concurrence des prestations et Article L114-3 :
indemnités versées à l’assuré.
Par dérogation à l'article 2254 du code civil, les parties au contrat d'assurance ne peuvent, même d'un commun accord, ni modifier la durée de la prescription, ni ajouter 7 - Prescription
aux causes de suspension ou d'interruption de celle-ci.
La prescription est l’extinction d’un droit après un délai prévu par la loi. Toutes actions dérivant du présent contrat sont prescrites dans les délais et termes des articles 8 - Droit de communication et
9 - Examen des réclamations
de rectification
En cas de difficultés liées à votre contrat ou adhésion, (Loi 78.17 du 6 janvier 1978 modifiée)
nous vous conseillons de consulter tout d’abord votre intermédiaire d’assurance ou, à défaut, le Centre de relations Conformément à l'article 32 de la loi du 06 janvier 1978 clients qui gère votre contrat ou votre adhésion. Si la dite "informatique et libertés", modifiée par la loi réponse ne vous satisfait pas, vous pouvez demander n°2004-801 du 06 août 2004, nous vous informons que l’avis d’un médiateur indépendant. Les conditions d’accès le responsable du traitement de vos données personnelles au Médiateur vous seront communiquées sur simple est SwissLife Prévoyance et Santé. Vous pourrez exercer
vos droits d'accès et de rectification prévus par les articles 39 et 40 de la loi précitée auprès du Médecin Conseil pour les informations à caractère médical, et pour les autres données auprès de la Direction Services Clients, tous deux situés : 1, rue du Maréchal de Lattre de
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Source: http://www.masantemobile.fr/pdf/Familiales-DGT.pdf