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Revisión de un estudio por Koch et al. sobre el
impacto de las restricciones al aborto en la mortalidad materna en Chile

Antecedentes

La mortalidad materna—esto es, las muertes de mujeres por complicaciones relacionadas
con el embarazo—está determinada por una variedad de factores. Éstos incluyen el nivel
general de desarrollo de un país, la condición de las mujeres en la sociedad, la calidad y
accesibilidad de los servicios de salud (incluida la atención antes, durante y después del
embarazo), la capacidad de las mujeres para determinar el momento y espaciamiento de
sus embarazos mediante la anticoncepción,1 la situación legal del aborto inducido y la
disponibilidad de servicios de aborto seguro (o, si éstos faltan, el acceso a una atención
postaborto adecuada).2
Investigaciones anteriores han encontrado que el aborto inseguro—procedimientos
realizados por un proveedor de servicios sin capacitación, en un entorno inseguro, o en
ambas situaciones—está entre los principales factores que causan las muertes
relacionadas con el embarazo en los países en desarrollo, lo que representa cerca del 13%
de la mortalidad materna.2 Está bien establecido que las subregiones con altas tasas de
aborto inseguro también tienen una alta incidencia de muertes maternas relacionadas con
el aborto;2 y que la mortalidad relacionada con el aborto es baja o inexistente en países
con leyes de aborto liberales.3,4
Evaluación de un nuevo estudio de Chile

Un nuevo estudio realizado por Koch y otros afirma que la prohibición total del aborto en
Chile en 1989 no condujo a un aumento en la incidencia de la mortalidad relacionada con
el aborto. El estudio sostiene que “hacer que el aborto sea ilegal no es necesariamente
equivalente a promover el aborto inseguro.”5
Sin embargo, como se detalla enseguida, el estudio tiene varias fallas conceptuales y
metodológicas graves que invalidan algunas de sus conclusiones concernientes al aborto
y a la mortalidad materna.
1. La ley de aborto de Chile anterior a 1989 ya era altamente restrictiva, por lo que
en este caso no es posible derivar conclusiones sobre el impacto de un cambio de
una ley liberal hacia una restrictiva:
 Antes de 1989, el aborto era legal en Chile solamente para salvar la vida de la mujer6 (en ocasiones, la ley era interpretada para permitir el aborto si la salud de la mujer estaba amenazada7). Esto significa que en el panorama de leyes restrictivas, Chile ya figuraba entre los países en donde el aborto es altamente restringido. El endurecimiento adicional en 1989 de dicha ley, ya de antemano severa, colocó a Chile claramente en el grupo de países con las leyes más restrictivas—aquellos en donde el aborto inducido está prohibido bajo cualquier circunstancia.  Un número relativamente pequeño de abortos legales se realizaba para salvar la vida o para proteger la salud de la mujer embarazada.8 Por lo tanto, no es de extrañarse (y de hecho debería esperarse) que después de que la ley de Chile se hizo más estricta en 1989, la proporción del total de abortos que eran abortos ilegales no aumentó sustancialmente. 2. Los autores fundamentan su análisis y basan su análisis en una evidencia
bastante limitada y poca fidedigna: Los autores afirman que están usando
“evidencia empírica” como base para sus argumentos acerca de la incidencia del
aborto y de la mortalidad relacionada en Chile. Sin embargo, basarse exclusivamente
en el sistema de registro civil y estadísticas vitales para evaluar la incidencia y las
consecuencias del aborto inducido, en un contexto en donde el procedimiento está
altamente restringido—y, por lo tanto, es en gran parte clandestino—es una debilidad
metodológica muy seria.
 Para entender apropiadamente el impacto de una práctica clandestina, es necesario investigar mucho más a fondo. En décadas recientes se ha desarrollado una gama de métodos de investigación que utilizan fuentes de datos tales como encuestas a mujeres y encuestas a profesionales de la salud. Dichos métodos han sido revisado por expertos científicos y sus resultados han sido publicado en revistas académicas; ésto, con el propósito específico de hacer frente a las graves limitaciones de los sistemas de registro en la medición de la incidencia y consecuencias del aborto inseguro.  Con frecuencia, el aborto como causa de muerte se reporta erróneamente o se subestima en países en donde el procedimiento es ilegal bajo toda circunstancia o en la mayoría de las circunstancias. En Chile, es muy poco probable que las mujeres que sufren complicaciones derivadas de abortos inseguros lo admitan abiertamente debido a las posibles sanciones criminales (incluidas las condenas a prisión por haber tenido un aborto). Por la misma razón, muchas mujeres pueden no buscar ayuda médica a pesar de sufrir complicaciones relacionadas con el aborto. Así mismo, los médicos que tratan a las mujeres con complicaciones postaborto pueden reportar erróneamente (o no reportar del todo) las muertes y morbilidad derivadas del aborto inseguro, con el objeto de proteger a sus pacientes de sanciones criminales. 3. La evidencia existente no apoya el argumento de que las leyes restrictivas de
aborto carecen de un impacto negativo en la salud de las mujeres: Además de
describir la situación en cuanto a la baja mortalidad materna en Chile, los autores
citan las razones de mortalidad materna bajas en Irlanda, Malta y Polonia como
evidencia de que las leyes de aborto restrictivas no producen un efecto nocivo en la
salud de las mujeres. Pero se sabe que las mujeres en estos países viajan a países
vecinos con leyes liberales de aborto para interrumpir los embarazos no deseados o
buscar atención postaborto. Además, esos países son excepciones a la regla.
 Casi todos los países que se clasifican entre los que tienen las razones de mortalidad materna más bajas en el mundo, permiten el aborto legal con base en causales amplias; y casi todos los países con las razones de mortalidad materna más altas tienen leyes de aborto altamente restrictivas.1  En los países que han liberalizado sus leyes de aborto a lo largo de las pasadas dos décadas, tales como Etiopía, Nepal y Sudáfrica, la evidencia está comenzando a demostrar que las reformas a las leyes de aborto están asociadas con mejores resultados de salud materna.9–12
4. Los autores subestiman la incidencia de la hospitalización por complicaciones
derivadas del aborto inseguro en Chile: Aunque esto no afecta las tendencias
estimadas en la mortalidad por aborto, cabe destacar que los autores, al sobreestimar
la proporción de todos los casos de atención postaborto que corresponden a los
abortos espontáneos, parecen haber subestimado la incidencia de las complicaciones
derivadas del aborto inducido que son tratadas en hospitales.
 Para estimar el número de casos de complicaciones derivadas de abortos espontáneos en 2001-2008, los autores dependen de una metodología no publicada y desarrollada por el primer autor*13 Usando este enfoque, ellos estimaron que el 88% del total de los casos de tratamiento postaborto fueron abortos espontáneos. En contraste, según un enfoque que ha sido revisado por expertos en varias ocasiones y ha sido publicado en una variedad de revistas científicas, 14 solamente el 28% de los casos de aborto hospitalizados en Chile en 1990 fueron abortos espontáneos.15
Conclusión

Por las razones descritas anteriormente, el estudio de Koch y otros no altera el acervo de
evidencia existente sobre el impacto de las restricciones al aborto sobre la mortalidad
* Los autores indicaron que su metodología se fundamentó en un estudio que estimó el porcentaje de todos
los embarazos que representa los abortos espontáneos después de las seis semanas de gestación, estudio que
igualmente incluye los abortos espontáneos muy tempranos que ocurren antes de ser reconocidos
clínicamente. La pérdida temprana y espontánea de embarazos es común; y es poco probable que las
mujeres que la sufren busquen atención hospitalaria. Aunque Koch y colegas no explicaron este enfoque
metodológico, su dependencia de este estudio probablemente explica la enorme sobreestimación de la
contribución de los abortos espontáneos a los casos de abortos atendidos en instituciones de salud.
materna. En particular, dado que las leyes de aborto en Chile ya eran altamente
restrictivas antes de 1989, el estudio no demuestra que el restringir significativamente las
leyes de aborto no produzca un impacto negativo en la salud de las mujeres.
Un conjunto de investigaciones, ampliamente publicadas en revistas con arbitraje, deja en
claro que la disminución reciente en la morbilidad y la maternidad maternas por aborto
inseguro en Chile, coincide con un mayor acceso a la anticoncepción y uso de los
anticonceptivos, así como al uso de métodos de aborto clandestino menos peligrosos. El
misoprostol, un medicamento que puede ser usado para inducir el aborto, está disponible
de manera legal y amplia en Chile.16 Algunos grupos de mujeres han ayudado a ampliar
la disponibilidad del misoprostol; y los proveedores de servicios de aborto así como las
propias mujeres han estado usando el medicamento para interrumpir embarazos desde los
años noventa.16,17 El uso de misoprostol como abortivo está asociado con un menor riesgo
de consecuencias graves para la salud, comparado con el uso ilegal de procedimientos
quirúrgicos y métodos tradicionales del aborto. Aún más, se considera que el misoprostol
sea un importante factor para explicar la disminución de las muertes relacionadas con el
aborto en las pasadas dos décadas.17–20
Al ayudar a reducir los embarazos no planeados, los programas de planificación familiar
ayudan a disminuir la necesidad de recurrir al aborto inseguro. El uso de anticonceptivos
ha aumentado sustancialmente en Chile a partir de los años sesenta.21–23 El aumento
inicial en el uso anticonceptivo marcó el comienzo de una extendida disminución en la
incidencia del aborto inseguro y de las hospitalizaciones relacionadas con el aborto
inducido.24
La evidencia relativa a leyes de aborto, aborto inseguro y salud materna indica que se
podría lograr reducciones adicionales en la mortalidad y morbilidad maternas en Chile a
través de estrategias como la liberalización de la ley de aborto en el país y dando a las
mujeres un acceso significativo a los servicios de aborto legal y seguro.
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Source: http://www.mileschile.cl/wp-content/uploads/2013/06/Comunicado-Guttmacher-Advisory.-respecto-a-Dr.-Koch-2012.05.24_SP.pdf