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Schmerzmanagement bei
gynäkologischen Patientinnen
Therapiekonzepte aus Sicht des Anästhesisten
In der Schweiz leiden rund 16 Prozent der Bevölkerung an chronischem Schmerz. Dieser zählt zu denhäufigsten Gründen, einen Arzt zu konsultieren. Nur wenn der Schmerz frühzeitig behandelt wird, bestehtdie Möglichkeit, eine Chronifizierung mit all ihren Folgen für die Betroffenen, das soziale Umfeld und dasGesundheitssystem insgesamt zu verhindern. Die Schweizerische Gesellschaft zum Studium des Schmerzes(SGSS) setzt sich für eine professionelle Schmerzdiagnostik und -therapie ein, allerdings ist dies auch dieAufgabe jedes Frauenarztes.
Eine Vielzahl von Studien (1) belegen, dass chroni- ■ Der neurogene Ursprung: Eine Deafferenzierung scher Schmerz in der Schweiz und in ganz Europa ein entsteht bei der Kompression eines Nerven- grosses gesundheitspolitisches Problem darstellt.
stamms, einer Nervenwurzel oder eines Plexus.
Die direkten Kosten für Diagnose, Behandlung und Diese kann auch nach einer zeitweiligen Kompres- Medikation, aber auch indirekte Ausgaben durch sion auftreten und danach Folgebilder zeigen. In kurz- und längerfristige Arbeitsausfälle und Einkom- einem solchen Fall kann die Deafferenzierung mensverluste strapazieren zunehmend das Gesund- die Persistenz von Schmerzen erklären, das heits- und Sozialsystem. Experten schätzen, dass die heisst: Eine zentrale Schmerzempfindung hält Ausgaben für die Behandlung chronischer Schmer- auch nach dem Wegfall der peripheren Stimulie- zen die zusammengefassten Therapiekosten für koronare Herzkrankheit, Krebs und Aids übersteigen. ■ Ursprung sine materia und psychogene Ursache: Der psychogene Ursprung des Schmerzes wird in der Diagnose nicht nur nach Ausschluss organi- scher Krankheiten erklärt. Man stützt sich auch auf Unabhängig von seinem somatischen, neurologi- eine positive psychopathologische Semiologie.
schen oder psychologischen Ursprung ist derSchmerz als solcher immer ein subjektives Erlebnis, welches als ein zentrales, neuropsychologisches Phä- nomen zu begreifen ist. Die Internationale Gesell- Wichtige durch chronische Schmerzen bestimmte schaft zum Studium des Schmerzes (IASP) definiert den Schmerz als «ein unangenehmes Sinnes- und ■ Erkrankungen oder Störungen des Bewegungs- Gefühlserlebnis, das mit einer echten oder potenziel- len Gewebsschädigung einhergeht oder wie eine ■ Komplexe regionale Schmerzsyndrome (M. Su- solche beschrieben wird». Bei dieser Definition ist deck, sympathische Reflexdystrophie, Kausalgie) wesentlich, dass der Begriff Schmerz nicht allein auf zugrunde liegende ursächliche Schädigungen bezo- gen wird. Die Diagnose des Schmerztyps sollte er- möglichen, dass nicht nur die Art der vorbestehenden Pathologie, sondern auch der schmerzerregende Me- chanismus erkannt wird. Unterschieden werden: ■ Der somatische Ursprung: Ein Übermass von nozi- Zu den entsprechenden spezifischen Krankheitsbil- zeptiven Reizen ist oft der ausschlaggebende Me- chanismus, der seinerseits auf einen traumati- ■ Chronische Unterbauchschmerzen (chronic pelvic schen, infektiösen oder degenerativen Ursprung ■ Schmerzhafte Menstruationsbeschwerden ■ Pelvipathia vegetativa■ Dysmenorrhö Die Schweizerische Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (SGSS)
Die SGSS ist die wissenschaftliche Schmerzgesellschaft in der Schweiz. Sie wurde 1990 als schweizerische Die chronischen Unterbauchschmerzen Sektion der International Association for the Study of Pain (IASP) gegründet und verfolgt die gleichen (chronic pelvic pain, CPP) sind mit einer Ziele wie die Muttergesellschaft, nämlich die Förderung der Schmerzforschung, den Austausch von wissen- schaftlichen Erkenntnissen und praktischen Erfahrungen sowie die Förderung von Unterricht und Fortbil-dung. Ihr Ziel ist somit die Verbesserung der schmerztherapeutischen Versorgung im Lande. Die SGSS ist bis 50-jährigen Frauen sehr häufig (3, 4) eine interdisziplinäre Gruppe aus verschiedenen medizinischen und nichtmedizinischen Fachrichtungen.
und machen 10 Prozent der ambulantengynäkologischen Konsultationen aus (5).
Interpellation
Eine einheitliche Definition für CPP fehlt.
Im Oktober 2005 hat die SGSS durch die Nationalräte Felix Gutzwiller und Franco Cavalli eine Interpella- tion eingereicht. Darin macht die Gesellschaft den Bundesrat auf die steigende Zahl chronischer Schmerz- patienten aufmerksam. Die SGSS sieht einen Handlungsbedarf und hat den Bundesrat angefragt, wie er den steigenden Kosten für die Diagnose und Behandlung von chronischem Schmerz entgegenzutreten plant.
2004 als Definition der CPP vor: «Bei CPP Diese Interpellation wurde im Rahmen der «European Week Against Pain» eingereicht, welche vom 17. bis22. Oktober 2005 stattgefunden hat.
handelt es sich um nichtzyklische, mindes-tens seit sechs Monaten bestehende Inhalt der Interpellation
Als langfristiges Ziel der Interpellation der SGSS an den Bundesrat soll erreicht werden, dass chronischer Schmerz auch in der Schweiz nicht nur als Symptom, sondern, wie von weltweit renommierten Fachperso- nen eindringlich befürwortet, als eigenständige Krankheit anerkannt wird. Im Weiteren stellt die SGSS zur Diskussion, Studierende an den medizinischen Fakultäten in Zukunft auch in der Diagnostik und Therapie des chronischen Schmerzes aus- und fortzubilden. Bereits zum fünften Mal führt die SGSS zusammen mitder europäischen Vereinigung der international tätigen Gesellschaften zum Studium des Schmerzes (Euro- führen». Mögliche Ursachen für CPP sind pean Federation of International Association for the Study of Pain Chapters, EFIC) die «Europäische Woche gegen Schmerz» durch. Ziel dieser internationalen Aktionswoche ist es in erster Linie, dass die Einstellung zur Problematik des chronischen Schmerzes geändert wird und entsprechende Lösungen erarbeitet werden.
Spätstadium) oder Pelvic inflammatoryDisease (PID), aber auch nichtgynäkolo-gische Ursachen wie Adhäsionen, Reiz-darmsyndrom, interstitielle Zystitis, Mus- keine identifizierbare Ursache (3). Es wird zunächst die ursächliche Erkrankung an- Wirkung hauptsächlich auf ihrer entzün- Ko-Analgetika
zur Wirkungsverstärkung und gleichzeitigen Dosis-und (Nebenwirkungs-)verminderung der Analgetika paroxystische Eigenschaften aufweisen.
Die wichtigsten Präparate sind in Kasten ■ Antidepressiva
Umfeld den Schmerz deutlich verstärken.
■ Antikonvulsiva
■ Sedativa (Beruhigungsmittel)
Die Verabreichungsform der Analgetika ist je nach Indikation und Einzelfall pas- Myotonolytika®
send auszuwählen; grundsätzlich existie- ren Möglichkeiten für die orale (ggf. re- zu variieren, wobei jeweils die einfachste Antiarrhythmika
– Lidocain
male, parenterale (i.m., i.v., s.c.), spinale (ggf. epidurale, intrathekale) Anwendung.
der CPP die Beckenbodenrehabilitation – Die Physiotherapie ist bei vielen Schmer- dromen. Sie ist auch eine nützliche Hilfe wurde ihr Nutzen in Erwägung gezogen.
Die Hauptgruppen sind in Kasten 2 auf- Antidepressiva die bessere Alternativedarstellen. Bei Schmerzen ohne erkenn- Mittels einer Elektrode wird ein Wechsel- Therapie bei CPP erfolgt durch eine Infil- ben. Dieser erzeugt Hitze und ein elektri- venstimulation über Hautelektroden.
heisst der Nerv wird zerstört. Es kommen dafür nur kleine, sensible Nerven infrage.
Pharmakotherapie: Die Wahl eines Medi- wendet, die durch einen kleinen chirurgi- ebenso ab wie von der Intensität, der Ko- soll auch an der Auswirkung auf die täg- Als Regionalanästhesie gelten alle Arten lichen Aktivitäten im physischen und so- einzelner Arzt sollte für die Verschrei- spielsweise ist dies der Fall bei rücken- stätigt oder ausgeschlossen und die wei- Interventionelle Schmerztherapie: Eine wenn es nicht möglich ist, die eigentliche In Lokalanästhesie wird eine Kanüle un- roiden oder Lokalanästhetika injiziert.
zung für eine erfolgreiche Behandlung.
Facharzt FMH für Gynäkologie und Geburtshilfe familiären, sozialen und professionellen Isolation und letztendlich zur weit gehen- Alon, E.: Practical Aspects of Pain Manage- Physiotherapie: Eine gezielte Physiothe- Alon, E.: Anästhesie und Schmerzlinderung in der Geburtshilfe. Hans Huber Verlag, Bern 1996. Psychiaters, die kognitive Verhaltensthe- Mathias, S.D., Kuppermann, M., Liberman, R.F., Lipschutz, R.C., Steege, J.F.: Chronic pelvicpain: prevalence, health-related quality of life, and economic correlates. Obstet Gynecol. 1996; 87(3): lungsart mit der Patientin vorgängig ab- Jamieson, D.J., Steege, J.F.: The prevalence of dysmenorrhea, dyspareunia, pelvic pain, and irrita- lenksteifigkeit entstanden sind. Die Phy- ble bowel syndrome in primary care practices. Ob- stet Gynecol. 1996; 87(1): 55–58. Facharzt FMH für Anästhesiologie Reiter, R.C.: A profile of women with chronic Konsiliararzt UniversitätsSpital Zürich früher gewohnten körperlichen Tätigkei- pelvic pain. Clin Obstet Gynecol 1990; 33: 130–136. Lee, N.C., Dicker, R.C., Rubin, G.L., Ory, H.W.: Berücksichtigung der psychosozialen Di- Confirmation of the preoperative diagnoses for mension: Eine der schlimmsten Konse- hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 1984 1; 150(3): Facharzt FMH für Anästhesiologie Howard, F.M.: The role of laparoscopy in chro- nic pelvic pain: promise and pitfalls. Obstet Gyne- col Surv. 1993; 48(6): 357–387. Review.

Source: http://praxisprofalon.schmerzkonsilium.ch/gems/schmerzmanagementGyn2006.pdf