Italiano Farmacia on line: comprare cialis senza ricetta, acquistare viagra internet.

Microsoft word - angststoornis_v1.0.doc

G r o n i n g e r T r a n s m u r a a l F o r m u l a r i u m
I n h o u d s o p g a v e R i c h t l i j n A n g s t
Paniekstoornis met en zonder agorafobie .2 Stap 1: Start met SSRI .2 Stap 2: Overstappen op ander SSRI .2 Stap 3: Start met clomipramine of imipramine .2 Stap 4: Start met een benzodiazepine.2 P79.01 Sociale angststoornis (sociale fobie).2 Stap 1: Start met SSRI .3 Stap 2: Overstappen op ander SSRI .3 P79.01 Specifieke fobie.3 P79.02 Obsessieve compulsieve stoornis (O.C.S.) .3 Stap 1: Start met SSRI .3 Stap 2: Overstappen op ander SSRI .4 Stap 3: Atypisch antipsychoticum toevoegen .4 Stap 4: Start met clomipramine .4 Gegeneraliseerde angststoornis.4 P02.01 Posttraumatische stressstoornis (PTSS).4 Stap 1: Start met SSRI. .4 Stap 2: Overstappen op ander SSRI. .4 Stap 3: Start met TCA. .4 Acute stressstoornis .5 P 75 Hypochondrie .5 Stap 1: Start met SSRI .5 Stap 2: Overstappen op ander SSRI .5 Stap 3: Start met clomipramine of imipramine .5 Serotonine(en noradrenaline)heropname remmers (SSRI’s en SNRI’s) .5 Tricyclische antidepressiva.6 Benzodiazepines .8 Atypische antipsychotica .8 Bèta-blokkers .9 Angst .10 Paniekstoornis met en zonder agorafobie .10 Sociale fobie.10 Specifieke fobie .10 Obsessieve compulsieve stoornis .10 Gegeneraliseerde Angststoornis .10 Acute stressstoornis .10 Geneesmiddelen .11 Mutaties.12 Referentielijst.12 P 7 4 A n g s t
A l g e m e e n
Bij de behandeling van angststoornissen wordt onderscheid gemaakt tussen paniekstoornis met of zonder agorafobie, specifieke fobie, sociale fobie, obsessieve compulsieve stoornis, posttraumatische stressstoornis en gegeneraliseerde angststoornis. Angststoornissen komen veel voor in combinatie met depressieve stoornissen. In deze richtlijn wordt slechts ingegaan op medicamenteuze therapie: gedragstherapie neemt echter ook een belangrijke plaats in bij de behandeling. P a n i e k s t o o r n i s m e t e n z o n d e r a g o r a f o b i e
A l g e m e e n
Ten behoeve van de behandeling wordt onderscheid gemaakt in paniekstoornissen met en zonder agorafobie. Bij paniekstoornissen zonder agorafobie en zonder comorbide ernstige depressie kan in overleg met de patiënt gekozen worden voor een psychologische of een medicamenteuze behandeling. Bij paniekstoornissen met matige tot ernstige agorafobie dient gestart te worden met medicamenteuze behandeling. M e d i c a m e n t e u z e a d v i e z e n
Patiënten met een ernstige comorbide depressie (met of zonder agorafobie) dienen primair te starten met medicamenteuze therapie. Start met een medicamenteuze behandeling langzaam en met een lage dosering. Indien de patiënt 3 maanden aanvalsvrij is geweest langzaam afbouwen naar een zo laag mogelijke onderhoudsdosering waarbij de patiënt nog net aanvalsvrij is. B e h a n d e l s c h e m a
Stap 1: Start met SSRI
Start met SSRI (citalopram, paroxetine, sertraline).
Zowel paroxetine als sertraline zijn duurder dan citalopram in de dosering bij deze subindicatie.
In het begin SSRI eventueel combineren met benzodiazepine om initiële agitatie te behandelen. Beoordeel effect na 6-8 weken op adequate dosering van SSRI. Bij onvoldoende effect of niet verdragen van de SSRI ga naar stap 2. Stap 2: Overstappen op ander SSRI
Stap over op een ander SSRI (citalopram, paroxetine, sertraline).
Zowel paroxetine als sertraline zijn duurder dan citalopram in de dosering bij deze subindicatie.
In het begin SSRI eventueel combineren met benzodiazepine om initiële agitatie te behandelen. Beoordeel effect na 6-8 weken effect op adequate dosering van SSRI. Bij onvoldoende effect of niet verdragen van de SSRI ga naar stap 3 en verwijs naar tweede lijn Stap 3: Start met clomipramine of imipramine
Start met clomipramine of imipramine.
Clomipramine is duurder dan imipramine.
Verhoog vervolgens de dosering langzaam (per week) tot de patiënt aanvalsvrij is; dit kan een hoge dosering zijn. Bij onvoldoende effect of niet verdragen ga naar stap 4. Stap 4: Start met een benzodiazepine.
Voordat gestart wordt met een benzodiazepine dient gedragstherapie toegepast te zijn. Start met * lorazepam, diazepam of oxazepam.
Beoordeel effect na maximaal 6 weken. P 7 9 . 0 1 S o c i a l e a n g s t s t o o r n i s ( s o c i a l e f o b i e )
A l g e m e e n
Voor de behandeling dient er onderscheid gemaakt te worden tussen een gegeneraliseerde sociale angststoornis en een specifieke sociale angststoornis (bv. podiumangst of examenvrees). N i e t m e d i c a m e n t e u z e a d v i e z e n
Bij de gegeneraliseerde sociale angststoornis bestaat de behandeling uit gedragstherapie, welke ondersteund kan worden met medicamenteuze therapie. Bij een specifieke sociale angststoornis kan afhankelijk van de frequentie gekozen worden uit gedragstherapie en/of medicamenteuze therapie. M e d i c a m e n t e u z e a d v i e z e n
Bij een incidentele specifieke sociale angststoornis zoals podiumangst of examenvrees wordt in tegenstelling tot
andere sociale angststoornissen atenolol of propranolol aanbevolen.
B e h a n d e l s c h e m a
Stap 1: Start met SSRI
Start met SSRI (citalopram, paroxetine, sertraline).
Zowel paroxetine als sertraline zijn duurder dan citalopram in de dosering bij deze subindicatie.
In het begin SSRI eventueel combineren met benzodiazepine om initiële agitatie te behandelen. Beoordeel na 6-8 weken effect op adequate dosering van SSRI. Bij onvoldoende effect of niet verdragen van de SSRI ga naar stap 2. Stap 2: Overstappen op ander SSRI
Stap over op een ander SSRI (citalopram, paroxetine, sertraline).
Zowel paroxetine als sertraline zijn duurder dan citalopram in de dosering bij deze subindicatie.
In het begin SSRI eventueel combineren met benzodiazepine om initiële agitatie te behandelen. Beoordeel effect na 6-8 weken effect op adequate dosering van SSRI. Bij onvoldoende effect of niet verdragen van de SSRI verwijs naar tweede lijn. P 7 9 . 0 1 S p e c i f i e k e f o b i e
N i e t m e d i c a m e n t e u z e a d v i e z e n
Behandeling van deze angststoornis bestaat uit gedragstherapie. M e d i c a m e n t e u z e a d v i e z e n
Indien psychologische interventies onvoldoende effectief zijn, kan een SSRI (citalopram, paroxetine, sertraline)
worden overwogen.
Zowel paroxetine als sertraline zijn duurder dan citalopram in de dosering bij deze subindicatie.
Bij angstaanjagende situaties gedurende een bepaalde periode (b.v. vliegangst) kan een benzodiazepine
(*lorazepam, diazepam, of oxazepam) in een lage dosering voorgeschreven worden.
P 7 9 . 0 2 O b s e s s i e v e c o m p u l s i e v e s t o o r n i s ( O . C . S . )
A l g e m e e n
Een obsessieve compulsieve stoornis wordt bij voorkeur behandeld in de tweede lijn. M e d i c a m e n t e u z e a d v i e z e n
Bij O.C.S. zonder ernstige comorbide depressie starten met gedragstherapie en bij onvoldoende effect medicamenteuze behandeling toevoegen als ondersteuning van de behandeling. Bij O.C.S. met ernstige comorbide depressie starten met medicatie. Gedragstherapie kan pas gestart worden wanneer voldoende resultaat bereikt is met de medicamenteuze therapie. B e h a n d e l s c h e m a
Stap 1: Start met SSRI
Start met SSRI (citalopram, paroxetine, sertraline).
Zowel paroxetine als sertraline zijn duurder dan citalopram in de dosering bij deze subindicatie.
In het begin SSRI eventueel combineren met benzodiazepine om initiële agitatie te behandelen. Beoordeel na 6-8 weken effect op adequate dosering van SSRI. Bij onvoldoende effect of niet verdragen van de SSRI ga naar stap 2. Stap 2: Overstappen op ander SSRI
Stap over op een ander SSRI (citalopram, paroxetine, sertraline).
Zowel paroxetine als sertraline zijn duurder dan citalopram in de dosering bij deze subindicatie.
In het begin SSRI eventueel combineren met benzodiazepine om initiële agitatie te behandelen. Beoordeel effect na 6-8 weken effect op adequate dosering van SSRI. Bij onvoldoende effect of niet verdragen van de SSRI ga naar stap 3 en verwijs naar tweede of derde lijn. Stap 3: Atypisch antipsychoticum toevoegen
Bij onvoldoende of geen effect kan een atypisch antipsychoticum (risperidon, olanzapine of quetiapine) worden
toegevoegd aan een SSRI.
Bij onvoldoende effect of niet verdragen van atypisch antipsychoticum ga naar stap 4. Stap 4: Start met clomipramine
Start met clomipramine.
Bij onvoldoende effect of niet verdragen van clomipramine verwijs naar derde lijn. G e g e n e r a l i s e e r d e a n g s t s t o o r n i s
N i e t m e d i c a m e n t e u z e a d v i e z e n
Behandeling van deze angststoornis bestaat uit cognitieve therapie, bij voorkeur in groepen. Bij een gegeneraliseerde angststoornis met ernstige comorbide depressie dient primair gestart te worden met farmacotherapie. M e d i c a m e n t e u z e a d v i e z e n
Start een behandeling met paroxetine of venlafaxine.
Venlafaxine is duurder dan paroxetine.
P 0 2 . 0 1 P o s t t r a u m a t i s c h e s t r e s s s t o o r n i s ( P T S S )
M e d i c a m e n t e u z e a d v i e z e n
Er zijn geen geneesmiddelen geregistreerd voor behandeling van deze indicatie. Bij een ernstige comorbide depressie direct starten met medicamenteuze behandeling. Bij een milde of matige comorbide depressie kunnen psychosociale maatregelen ook de stressstoornis verlichten. B e h a n d e l s c h e m a
Stap 1: Start met SSRI.
Start met SSRI (citalopram, paroxetine, sertraline).
Zowel paroxetine als sertraline zijn duurder dan citalopram in de dosering bij deze subindicatie.
In het begin SSRI eventueel combineren met benzodiazepine om initiële agitatie te behandelen. Beoordeel na 6-8 weken effect op adequate dosering van SSRI. Bij onvoldoende effect of niet verdragen van de SSRI ga naar stap 2. Stap 2: Overstappen op ander SSRI.
Stap over op een ander SSRI (citalopram, paroxetine, sertraline).
Zowel paroxetine als sertraline zijn duurder dan citalopram in de dosering bij deze subindicatie.
In het begin SSRI eventueel combineren met benzodiazepine om initiële agitatie te behandelen. Beoordeel effect na 6-8 weken effect op adequate dosering van SSRI. Bij onvoldoende effect of niet verdragen van de SSRI ga naar stap 3 Stap 3: Start met TCA.
• Start met amitriptyline of imipramine.
Imipramine is duurder dan amitriptyline.
A c u t e s t r e s s s t o o r n i s
M e d i c a m e n t e u z e a d v i e z e n
Start een kortdurende behandeling met oxazepam.
Evalueer na 2 weken, verleng tot maximaal 6 weken. P 7 5 H y p o c h o n d r i e
A l g e m e e n
Onderscheid ten behoeve van de behandeling patiënten met en zonder een ernstige comorbide depressie. M e d i c a m e n t e u z e a d v i e z e n
Patiënten met een ernstige comorbide depressie dienen primair te starten met medicamenteuze therapie. Patiënten zonder ernstige comorbide depressie dienen in eerste instantie een psychologische behandeling te ondergaan. Eventueel kan in later stadium kan ook medicamenteuze therapie ingezet worden. B e h a n d e l s c h e m a
Stap 1: Start met SSRI
Start met SSRI (citalopram, paroxetine, sertraline).
Zowel paroxetine als sertraline zijn duurder dan citalopram in de dosering bij deze subindicatie.
In het begin SSRI eventueel combineren met benzodiazepine om initiële agitatie te behandelen. Beoordeel na 12 weken effect op adequate dosering van SSRI. Bij onvoldoende effect of niet verdragen van de SSRI ga naar stap 2. Stap 2: Overstappen op ander SSRI
Stap over op een ander SSRI (citalopram, paroxetine, sertraline).
Zowel paroxetine als sertraline zijn duurder dan citalopram in de dosering bij deze subindicatie.
In het begin SSRI eventueel combineren met benzodiazepine om initiële agitatie te behandelen. Beoordeel effect na 12 weken effect op adequate dosering van SSRI. Bij onvoldoende effect of niet verdragen van de SSRI ga naar stap 3 Stap 3: Start met clomipramine of imipramine
• Start met clomipramine of imipramine.
Clomipramine is duurder dan imipramine.
G e n e e s m i d d e l e n
S e r o t o n i n e ( e n n o r a d r e n a l i n e ) h e r o p n a m e r e m m e r s ( S S R I ’ s e n S N R I ’ s )
Citalopram
Druppels 40 mg/ml (15 ml) 1 gtt = 2 mg
Tablet 20 mg, 40 mg
D: 1 dd 20 (bij druppels 16) mg, zo nodig verhogen tot 40 (bij druppels 32)mg , max. 60 (bij druppels 48) mg.
A: Ouderen 20 (bij druppels 16) mg per dag, max. 40 (bij druppels 32) mg per dag. Na stoppen kunnen
B: Maagdarmstoornissen, zweten, hoofdpijn, agitatie, verwardheid, angst, nervositeit, droge mond, tremor, slapeloosheid, duizeligheid, vermoeidheid, slaperigheid, smaakstoornissen, seksuele stoornissen en oculaire stoornissen C: Zwangerschap. Voorzichtigheid is geboden bij bipolaire-I-stoornis (alleen voor te schrijven in combinatie met NSAID’s en coumarines verhogen het risico op (maag)bloedingen. Selegiline, MAO-remmers en Sint-Janskruid geven kans op het serotoninesyndroom. Enzyminductoren verminderen de antidepressieve werking. Sertindol en thioridazine geven kans op QT-verlenging, torsade de pointes en /of ventriculaire aritmie. Anti-aritmica plasmaspiegel stijgt, met pro-aritmisch effect tot gevolg. De TCA plasmaconcentratie neemt sterk toe, wat verergering van (anticholinerge) bijwerkingen en mogelijk toxische effecten veroorzaakt. Paroxetine
Suspensie 2 mg/ml (150 ml)
Tablet 20 mg, 30 mg
D: Paniekstoornis, sociale fobie en PTSS: 1 dd 10 - 20 mg, in 2 weken verhogen tot 1 dd 20 - 40 mg, max. 60 mg per
Obsessieve compulsieve stoornis: 1 dd 20 mg gedurende elke week, daarna per week verhogen tot minimaal 1dd 40 mg, max. 60 mg per dag. Gegeneraliseerde stressstoornis: 1 dd 20 mg, daarna verhogen tot maximaal 50 mg per dag. Bij een goede respons de behandeling minimaal 0,5 - 1 jaar doorbehandelen. A: Dit middel is niet geregistreerd voor posttraumatische stressstoornissen. Ouderen maximaal 40 mg per dag B: Misselijkheid, slaperigheid, zweten, tremor, asthenie, droge mond, slapeloosheid, maagdarmstoornissen, hoofdpijn, agitatie, verwardheid, angst en nervositeit. C: Voorzichtigheid is geboden bij leverfunctiestoornissen. Voorzichtigheid is geboden bij bipolaire-I-stoornis (alleen voor te schrijven in combinatie met stemmingsstabilisator). Niet combineren met ritonavir. NSAID’s en coumarines verhogen het risico op (maag)bloedingen. De plasma-spiegels van fenytoïne, propafenon, mexiletine, tricyclische antidepressiva kunnen stijgen. Enzyminductoren verminderen de antidepressieve werking. Carbamazepine verhoogt plasmaspiegels en toxiciteit. Dextromethorfan, (niet-selectieve) MAO-remmers en Sint-Janskruid geven kans op het serotoninesyndroom. Erytromycine, pimozide, sertindol , terfenadine, thioridazine geven kans op QT-verlenging, torsade de pointes en /of ventriculaire aritmie Sertraline
Oplossing 20 mg/ml (60 ml)
Tablet 50 mg
D: Sociale fobie: 1 dd 25 mg, na 1 week verhogen tot 50 mg. Bij onvoldoende respons max. 200 mg per dag.
Paniekstoornis: 1 dd 50 mg, in 2 weken verhogen 100 mg per dag, max. 200 mg per dag. Obsessieve compulsieve stoornis: 1 dd 50 mg gedurende 5 weken, eventueel verhogen tot max. 200 mg per dag. Posttraumatische stressstoornis: 1 dd 50 mg, in 2 weken verhogen tot 100 mg per dag. Eventueel verhogen tot 200 mg per dag. A: Dit middel is niet geregistreerd voor paniekstoornissen, obsessieve compulsieve stoornissen, en posttraumatische ejaculatiestoornissen, hoofdpijn, agitatie, verwardheid, angst en nervositeit. C: Voorzichtigheid is geboden bij leverfunctiestoornissen. Voorzichtigheid is geboden bij bipolaire-I-stoornis (alleen voor te schrijven in combinatie met stemmingsstabilisator). NSAID’s en coumarines verhogen het risico op (maag)bloedingen. De plasmaspiegels van anti-aritmica propafenon en mexiletine stijgen en er treedt een pro-aritmisch effect op. Enzyminductoren verminderen de antidepressieve werking. Venlafaxine
Capsule MGA 37, 5 mg, 75 mg, 150 mg
Tablet 37,5 mg
D: Paniekstoornis: start met 1 dd 37,5 mg (gereg afgifte) en verhoog na 4-7 dagen tot 1dd 75 mg (gereg afgifte). Max.
Gegeneraliseerde en sociale angststoornis: 1dd per dag 75 mg, zo nodig (niet eerder dan na 4 dagen) verhogen tot 1dd 225 mg. A: Venlafaxine is een serotonine en noradrenaline heropname remmer (SNRI) B: Vermoeidheid, abnormale dromen, duizeligheid, slapeloosheid, nervositeit, sedatie, verhoogde spiertonus, paresthesie, tremor, hypertensie, vasodilatatie, verminderde eetlust, droge mond, obstipatie, misselijkheid, braken, gewichtsverlies of -toename, verhoogd serumcholesterol, gapen, zweten, abnormale accommodatie, mydriasis, visusstoornis, seksuele dysfunctie en mictiestoornis. C: Zwangerschap, lactatie en lang-QT-intervalsyndroom. Voorzichtigheid is geboden bij bipolaire-I-stoornis (alleen voor te schrijven in combinatie met stemmingsstabilisator). Enzyminductoren verminderen de antidepressieve werking. MAO-remmers geven kans op het serotoninesyndroom. Amprenavir, atazanavir, delavirdine, fosamprenavir, efavirenz, indinavir, nelfinavir, ritonavir en saquinavir kunnen venlafaxine toxiciteit veroorzaken. Sertindol kan QT-verlenging veroorzaken. Sint-Janskruid verlaagt de venlafaxine spiegel, waarbij tevens het serotoninesyndroom optreden. Er is een sterke toename van de TCA plasma-concentratie. T r i c y c l i s c h e a n t i d e p r e s s i v a
Amitriptyline
Capsule MGA 25 mg, 50 mg
Tablet 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg
D: Start 2-3 dd 25 mg of 50-75 mg ’s avonds, zo nodig geleidelijk verhogen tot 150 mg. Max. 300 mg per dag.
A: Bij staken de dosering geleidelijk verminderen. Ouderen 1/3-1/2 van de dosering. Bij patiënten met een cardiale stoornis of een vermoeden hiervan is het maken van een ECG aangewezen. Bepaal bloedspiegels bij TCA in de volgende gevallen; bij veel bijwerkingen op een lage dosering, bij uitblijven van effect, bij twijfels over therapietrouw en bij vermoeden van een langzaam of snel metabolisme, onder invloed van co-medicatie en/of genetisch polymorfisme B: Duizeligheid, obstipatie, droge mond, wazig zien, transpireren, sufheid, slaperigheid, seksuele bijwerkingen, gewichtstoename, eosinofilie, leukopenie en orthostatische hypotensie. C: Voorzichtigheid is geboden bij angina pectoris, bipolaire-I-stoornis (alleen voor te schrijven in combinatie met stemmingsstabilisator), hartfalen, leverfunctiestoornissen, porfyrie en prostaathyperplasie. Niet gebruiken in combinatie met moxifloxacine. Enzyminductoren verminderen de werking. Bupropion, CYP2D6-remmers, SSRI's , terbinafine, cimetidine en ritonavir geven kans op verhoogde TCA toxiciteit. De werking van clonidine wordt verminderd. MAO-remmers geven kans op het serotoninesyndroom. Sint-Janskruid verlaagt de TCA spiegel. De werking van direct werkende sympathicomimetica wordt versterkt, van indirect werkende sympathicomimetica verzwakt. Thioridazine geeft een verhoogd risico op cardiotoxiciteit en ongewenste anticholinerge effecten. Clomipramine
Dragee 10 mg, 25 mg
Tablet 10 mg, 25 mg
Tablet MGA 75 mg
D: OCS: 1 dd 25 mg. In 2 weken verhogen tot 150 mg per dag. Max 250 mg/dag.
Paniekstoornis: 1 dd 25 mg, in 1 tot 2 weken verhogen tot 75-100 mg per dag. Onderhoudsdosering 25-200 mg per dag. A: OCS bij ouderen: 1dd 10 mg per dag, in 10 dagen verhogen tot 30-50 mg per dag. Dosering bij ouderen aanpassen tot 1/3-1/2 van de dosering voor volwassenen. Bij patiënten met een cardiale stoornis of een vermoeden hiervan is het maken van een ECG aangewezen. Bepaal bloedspiegels bij TCA in de volgende gevallen; bij veel bijwerkingen op een lage dosering, bij uitblijven van effect, bij twijfels over therapietrouw en bij vermoeden van een langzaam of snel metabolisme, onder invloed van co-medicatie en/of genetisch polymorfisme B: Onrustgevoelens, hoofdpijn, geheugen-, concentratie-, slaap-, smaak- en spraakstoornissen, nachtmerries, desoriëntatie, hallucinaties, depersonalisatie, paresthesie, galactorroe, vergroting van de borstklieren, foto-sensibilisatie, pruritus, smaakstoornissen, vertraagde zaadlozing, anorgasmie, erectie- en libidostoornissen, duizeligheid, obstipatie, droge mond, wazig zien, transpireren, gewichtstoename, eosinofilie, leukopenie, ortho-statische hypotensie, tachycardie, palpitaties, intracardiale geleidingsvertraging en verlenging QTc-interval. C: Porfyrie. Voorzichtigheid is geboden bij angina pectoris, bipolaire-I-stoornis (alleen voor te schrijven in combinatie met stemmingsstabilisator), epilepsie, hartfalen, leverfunctiestoornissen en prostaathyperplasie. Niet gebruiken in combinatie met moxifloxacine. Enzyminductoren verminderen de werking. Bupropion, CYP2D6-remmers, SSRI's, terbinafine, cimetidine en ritonavir geven kans op een verhoogde TCA -spiegel. De werking van clonidine wordt verminderd. MAO-remmers geven kans op het serotoninesyndroom. De werking van direct werkende sympathicomimetica wordt versterkt, van indirect werkende sympathicomimetica verzwakt. Thioridazine geeft een verhoogd risico op cardiotoxiciteit en ongewenste anticholinerge effecten. Imipramine
Dragee 10 mg, 25 mg
Tablet 10 mg, 25 mg
D: Paniekstoornis: 1dd 25 mg 's avonds, in 2 weken verhogen tot 100-150 mg per dag. Max. 300 mg per dag.
A: Dosering bij ouderen aanpassen tot 1/3-1/2 van de dosering voor volwassenen. Bij patiënten met een cardiale
stoornis of een vermoeden hiervan is het maken van een ECG aangewezen. Bepaal bloedspiegels bij TCA in de volgende gevallen; bij veel bijwerkingen op een lage dosering, bij uitblijven van effect, bij twijfels over therapietrouw en bij vermoeden van een langzaam of snel metabolisme, onder invloed van co-medicatie en/of genetisch polymorfisme. B: Onrustgevoelens, hoofdpijn, geheugen-, concentratie-, slaap-, smaak- en spraakstoornissen, nachtmerries, desoriëntatie, hallucinaties, depersonalisatie, paresthesie, galactorroe, vergroting van de borstklieren, fotosensibilisatie, pruritus, smaakstoornissen, vertraagde zaadlozing, anorgasmie, erectie- en libidostoornissen, duizeligheid, obstipatie, droge mond, wazig zien, transpireren, gewichtstoename, eosinofilie, leukopenie, orthostatische hypotensie, tachycardie, palpitaties, intracardiale geleidingsvertraging en verlenging QTc-interval. C: Voorzichtigheid is geboden bij angina pectoris, bipolaire-I-stoornis (alleen voor te schrijven in combinatie met stemmingsstabilisator) hartfalen, leverfunctiestoornissen, porfyrie en prostaathyperplasie. Niet gebruiken in combinatie met moxifloxacine. Enzyminductoren verminderen de werking. Bupropion, CYP2D6-remmers, SSRI's, terbinafine, cimetidine en ritonavir geven kans op een verhoogde TCA -spiegel. Sint-Janskruid verlaagt de TCA spiegel. De werking van clonidine wordt verminderd. MAO-remmers geven kans op het serotonine-syndroom. De werking van direct werkende sympathicomimetica wordt versterkt, van indirect werkende sympa-thicomimetica verzwakt. Thioridazine geeft een verhoogd risico op cardiotoxiciteit en ongewenste anticholinerge effecten. B e n z o d i a z e p i n e s
*Lorazepam
Tablet 1 mg, 2,5 mg
Injvlst 4 mg/ml (ampul 1 ml)
D: Paniekstoornis, gegeneraliseerde angststoornis :Start met 1 dd 1 mg, streefdosering 2-4 mg/dag.
Angst en spanning in het algemeen: 0,05 mg/kg lich.gewicht, zo nodig na 2 uur herhalen (intramusculair of intraveneus). A: Afhankelijkheid kan voorkomen; na stoppen kunnen onthoudingsverschijnselen en recidief optreden B: Sedatie, spierzwakte, ataxie, hoofdpijn, duizeligheid, dubbelzien, afvlakking van emoties, moeheid, anterograde amnesie, toe- en afname eetlust, droge mond, toegenomen speekselvloed, nystagmus, hypotensie, urineretentie, urine-incontinentie, menstruatiestoornissen, veranderingen in libido, huidreacties, fotosensibiliteit, ademhalings-depressie en verminderde zuurstofspanning. C: Voorzichtigheid is geboden bij leverfunctiestoornissen. I: De sedatieve werking van alcohol en andere centraal-depressieve stoffen kan worden versterkt. Diazepam
injvlstf 5 mg/ml (ampul 2 ml)
rectiole 5 mg/2,5ml, 10 mg/2,5ml
tablet 2 mg, 5 mg, 10 mg
zetpil 5 mg, 10 mg
D: Oraal: Angst en spanning: 3 x daags 2 mg. Paniekstoornis: 5-10 mg per dag, zo nodig verhogen tot 40-50 mg per
dag. Gegeneraliseerde angststoornis: 5 mg per dag, zo nodig verhogen tot 40 mg per dag. Rectaal: 2-3 x daags 5-10 mg, max 60 mg per dag. IV: 0,1-0,2 mg/kg lich. gewicht elke 8 uur tot symptomen afnemen, daarna therapie oraal voortzetten. B: Sedatie, spierzwakte, ataxie, hoofdpijn, duizeligheid, dubbelzien, afvlakking van emoties, moeheid en een vergroot risico op vallen of (verkeers) ongelukken. Na IV toediening: hypotensie, tachycardie, ademhalingsdepressie en anterograde amnesie. C: Voorzichtigheid is geboden bij leverfunctiestoornissen, myasthenie en porfyrie. I: Enzyminductoren verminderen de werking van diazepam. Ritonavir is gecontraindiceerd. Amprenavir, atazanavir, delavirdine, fosamprenavir, indinavir, nelfinavir en saquinavir kunnen toxiciteit van diazepam induceren. Oxazepam
Tablet 10 mg, 50 mg
D: Angst en spanning: 3-4 x per dag 10 mg, zo nodig 3-4 x per dag 20 mg.
A: Afhankelijkheid kan voorkomen; na stoppen kunnen onthoudingsverschijnselen en recidief optreden.
B: Sedatie, spierzwakte, ataxie, hoofdpijn, duizeligheid, dubbelzien, afvlakking van emoties, moeheid, anterograde
amnesie, toe- en afname eetlust, droge mond, toegenomen speekselvloed, nystagmus, hypotensie, urineretentie, urine-incontinentie, menstruatiestoornissen, veranderingen in libido, huidreacties, fotosensibiliteit, ademhalings-depressie en verminderde zuurstofspanning. C: Voorzichtigheid is geboden bij leverfunctiestoornissen en porfyrie. I: De sedatieve werking van alcohol en andere centraal-depressieve stoffen kan worden versterkt. A t y p i s c h e a n t i p s y c h o t i c a
Risperidon
Drank 1 mg/ml; 100 ml
Tablet 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 6 mg, 8 mg
Tablet orodispergeerbaar 'Quicklet' 1 mg, 2 mg
D: OCS: dosering geleidelijk verhogen tot 2-3 mg per dag.
A: Dit middel is niet geregistreerd voor angst
B: Slapeloosheid, agitatie, angst, hoofdpijn, slaperigheid, moeheid, duizeligheid, concentratiestoornissen,
maagdarmstoornissen, gewichtstoename, wazig zien, priapisme, erectie-, ejaculatie- en orgasmestoornissen, urine-incontinentie, rhinitis, huiduitslag en andere allergische reacties. Bij demente ouderen is een 3-voudig verhoogd risico op cerebrovasculaire bijwerkingen gevonden Voorzichtigheid is geboden bij leverfunctiestoornissen. Ritonavir beinvloedt de toxiciteit van risperidon. Enzyminductoren verminderen het effect van risperidon. Olanzapine
Tablet, omhuld, 2,5 mg, 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg
Tablet, orodispergeerbaar 'Velotab' 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg
D: Start met 1 dd per dag 10 mg, onderhoudsdosering 5-20 mg per dag.
A: Ouderen zo nodig aanvankelijk 5 mg per dag.
B: Slaperigheid, gewichtstoename, abnormaal looppatroon, vallen, meestal voorbijgaande stijging van de prolactinespiegel, toegenomen eetlust, verhoogde glucosespiegels, verhoogde triglyceridenspiegels, extrapyramidale verschijnselen, duizeligheid, orthostatische hypotensie, voorbijgaande obstipatie en droge mond, asthenie, oedeem, pneumonie, urine-incontinentie en asymptomatische, voorbijgaande stijging van transaminasewaarden. Bij demente ouderen is een 2-voudig verhoogde risico op sterfte en een 3-voudig verhoogd risico op cerebrovasculaire bijwerkingen. C: Voorzichtigheid is geboden bij leverfunctiestoornissen. I: Fluvoxamine zorgt voor een toename in de bijwerkingen. Ritonavir beïnvloedt de effectiviteit van olanzapine. Quetiapine
Tablet, omhuld 25 mg, 100 mg, 200 mg, 300 mg
D: Start met 50 p.d. Na 3 dagen ophogen naar 100 mg p.d. Daarna op geleide van het klinisch beeld ophogen.
A: Dit middel is niet geregistreerd voor de onderhoudsdosering van manische episoden.
B: Voorbijgaande
obstipatie, droge mond, dyspepsie, asthenie, suizeligheid, tachycardie, (orthostatische) hypotensie, rhinitis, gewichtstoename, leukopenie en stijging van transaminasewaarden. QT-intervalsyndroom. Voorzichtigheid is geboden bij leverfunctiestoornissen. CYP3A4-remmers geven kans op ernstige ventriculaire ritmestoornissen. Enzyminductoren verminderen het therapeutisch effect van quetiapine. Ritanavir beïnvloedt de toxiciteit van quetiapine. B è t a - b l o k k e r s
Atenolol
Tablet 10 mg, 25 mg, 50 mg
Injvlstf 0,5 mg/ml (ampul 10 ml)
D: 10 tot 50 mg, een uur voor optreden, examen, e.d. Om uit te proberen eerst een dag van tevoren 10 tot 50 mg
B: Verlenging atrioventriculaire geleidingstijd, bradycardie, hypotensie, verergering hartfalen, maagdarmstoornissen en verhoogde triglyceriden- VLDL-concentratie en verlaagde HDL concentratie in het bloed. C: Lactatie. Voorzichtigheid is geboden bij het fenomeen van Raynaud (bij complicaties als slecht helende wondjes, ulceraties of gangreen), onbehandelde hypothyreoidie en nierfunctiestoornissen. I: NSAID's verminderen het antihypertensieve effect (indicatie hypertensie). Diltiazem en verapamil geven kans op sinusbradycardie en stoornissen in de AV-geleiding, verminderde linkerventrikelfunctie en hypotensie. Het gebruik van desensibilitatie-kuur is gecontraïndiceerd. Propranolol
Capsule MGA 80 mg, 160 mg
Tablet 10 mg, 40 mg, 80 mg
D: 10 tot 25 mg, een uur voor optreden, examen, e.d. Om uit te proberen eerst een dag van tevoren 10 tot 25 mg
A: Dit middel is niet geregistreerd voor examen- en podiumvrees. Bij ouderen de aanvangsdosering verlagen. B: Verlengde atrioventriculaire geleidingstijd, bradycardie, hypotensie, verergering van hartfalen, koude extremiteiten, verergering van het fenomeen van Raynaud, vermoeidheid, paradoxale hypertensie, verminderd libido, erectiestoornissen, bronchoconstrictie, hypoglycemie, stijging plasmakaliumconcentratie, maagdarmstoornissen, agitatie, verwardheid, desoriëntatie, angst, hallucinaties, visusstoornissen, hoofdpijn, duizeligheid en paresthesie. C: Voorzichtigheid is geboden bij astma, COPD, hypothyreoïdie met bradycardie, leverfunctiestoornissen en Dosering rizatriptan moet aangepast worden. Het anti-astmatische effect van bèta-2-sympathicomimetica kan worden verminderd. Diltiazem en verapamil geven kans op sinusbradycardie, stoornissen in de AV-geleiding, verminderde linkerventrikelfunctie en hypotensie. Het gebruik van desensibilitatie-kuur is gecontraïndiceerd. Propranolol remt in combinatie met antidiabetica de respons op hypoglycemie, maskeert tachycardie als beginsymptoom van hypoglycemie en remt mogelijk de insuline secretie. Thioridazine spiegels stijgen mogelijk met QT-verlenging tot gevolg. A r g u m e n t a t i e
• De werkgroep conformeert zich aan de Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen(MDR) . Daar waar afgeweken wordt van de MDR zal dit in de argumentatie benoemd worden[1]. • De werkgroep conformeert zich voor de indeling van de richtlijn aan de indeling van DSM-IV-classificatie [2] en niet aan de MDR. In de indeling van de MDR valt een acute stressstoornis onder een posttraumatische stressstoornis, volgens hen is er enkel een verschil in tijdsduur. • Bij een aantal subindicaties van angst uit de MDR heeft de werkgroep de keuze gemaakt om de laatste stappen (vaak derde lijn) uit het behandelschema niet over te nemen in deze richtlijn. • De werkgroep conformeert zich aan de geneesmiddelkeuze van de MDR. Hierin zijn ook geneesmiddelen opgenomen die niet voor de betreffende subindicatie geregistreerd zijn. P a n i e k s t o o r n i s m e t e n z o n d e r a g o r a f o b i e
Medicamenteuze adviezen
• Wanneer een patiënt minimaal 3 maanden aanvalsvrij is geweest dient naar een zo laag mogelijke onderhoudsdosering te worden • Een serotonerge TCA en een SSRI blijken even effectief. Op grond van tolerantie en veiligheid gaat de voorkeur uit naar de • Bij geen verbetering of onacceptabele bijwerkingen instellen heeft overstappen op een ander SSRI de voorkeur. Het overstappen kan in het algemeen direct gebeuren, wel dient men rekening te houden met de halfwaardetijd van het eerste middel(cave de overstimulatie van het serotonerge systeem) [1] . S o c i a l e f o b i e
Medicamenteuze adviezen
• De bètablokkers (propanolol en atenolol) zijn effectief bij de farmacotherapie van het specifieke subtype van sociale fobie en niet bij S p e c i f i e k e f o b i e
Medicamenteuze adviezen
• Benzodiazepinen moeten gereserveerd worden voor patiënten die zeer onregelmatig met de fobische stimulus worden geconfronteerd, die niet gemotiveerd zijn voor gedragtherapie en de betreffende situatie niet kunnen ontwijken. Om deze gevallen kan gedurende de periode van blootstelling aan de angstwekkende situatie een benzodiazepine worden voorgeschreven in een lage dosering[1]. • De MDR heeft geen voorkeur uitgesproken binnen de groep van de benzodiazepinen[1]. • De werkgroep is van mening dat bij een specifieke fobie dezelfde benzodiazepinen de voorkeur hebben als bij paniekstoornis met en O b s e s s i e v e c o m p u l s i e v e s t o o r n i s
Medicamenteuze adviezen
• In tegenstelling tot andere angststoornissen blijkt in de eerste weken van de behandeling met SSRI’s geen toename van angst- en paniek te ontstaan. Wanneer er sprake is van een comorbide paniekstoornis of gegeneraliseerde angststoornis kan deze angsttoename wel optreden[1]. • Moderne atypische antipsychotica hebben de voorkeur omdat waarschijnlijk langdurig behandeld moet worden, en de klassieke antipsychotica op de lange termijn tardieve dyskinesie kunnen veroorzaken[1]. G e g e n e r a l i s e e r d e A n g s t s t o o r n i s
Medicamenteuze adviezen
• Er zijn geen vergelijkende studies van venlafaxine versus een SSRI beschikbaar[1]. • De SSRI paroxetine blijft bij langdurig gebruik effectief, mogelijk geldt dit ook voor andere SSRI’s[1]. • Voor venlafaxine wordt een startdosering van 75 mg aanbevolen. Er is een tendens dat hogere doseringen effectiever zijn en sneller effect sorteren dan de lage dosis van 37,5 mg[1]. A c u t e s t r e s s s t o o r n i s
Medicamenteuze adviezen
• In de MDR wordt een acute stressstoornis niet als aparte subindicatie beschreven, maar ingedeeld bij de posttraumatische • Er zijn geen vergelijkende studie bekend naar benzodiazepinen gebruik bij acute stressstoornissen. • In de praktijk (eerste lijn) wordt oxazepam het meest gebruikt. • Voor diazepam is op grond van bijwerkingen en lange halfwaardetijd geen plaats meer bij acute stressstoornis. G e n e e s m i d d e l e n
Atypische antipsychotica
• In de aanbevelingen van de MDR wordt bij OCS enkel de groepsnaam atypische antipsychotica genoemd, en daar geen voorkeur binnen aangegeven. Alleen wordt opgemerkt dat haloperidol vanwege het risico op extrapiramidale bijwerkingen niet de voorkeur heeft[1]. • De werkgroep heeft aripiprazol, clozapine, olanzapin, risperdon, sulpiride, quetiapine, sertindol beoordeeld. • De atypische antipsychotica zijn niet geregistreerd voor OCS. • Aripiprazol wordt vanwege de beperkte ervaring niet opgenomen in de richtlijn Angst[4]. • Clozapine wordt vanwege de bijwerkingen niet opgenomen in de richtlijn Angst [4]. • Sulpiride is beperkt onderzocht en wordt daarom niet opgenomen in de richtlijn Angst [4]. • Sertindol wordt vanwege het vergrote cardiovasculaire risico niet opgenomen in de richtlijn Angst[4]. • Bij OCS worden in de stap van de atypische antipsychotica olanzapine, risperidon en quetiapine opgenomen in de richtlijn. • Vanwege het ontbreken van vergelijkende onderzoeken bij deze indicatie is de werkgroep van mening dat het niet mogelijk is om een uitspraak te doen over klinisch relevante verschillen tussen olanzapine, risperidon en quetiapine. Benzodiazepines
• Volgens de MDR zijn alprazolam, clonazepam, diazepam en lorazepam voldoende onderzocht bij angststoornissen[1]. • De werkgroep voegt conform de NHG-standaard en het Farmaceutisch Kompas oxazepam toe bij angststoornissen[3,4]. • Clonazepam is als enige van de bovenstaande groep niet geregistreerd voor angststoornissen en wordt daarom niet opgenomen in • Er zijn geen klinisch relevante verschillen aanwezig tussen alprazolam, diazepam, lorazepam en oxazepam[1,3,4,5]. • De dosisequivalentie is vastgesteld op alprazolam 5 mg, diazepam 45 mg, lorazepam 3 mg en oxazepam 150 mg[1,6]. • Op basis van prijsgegevens wordt alprazolam niet opgenomen in de richtlijn. • Bij acute stressstoornissen wordt alleen oxazepam opgenomen in de richtlijn[experience based]. Bètablokkers
• Volgens de MDR zijn atenolol en propranolol voldoende onderzocht bij een incidentele specifieke sociale angststoornis[1]. • Atenolol en propranolol zijn niet geregistreerd voor incidentele specifieke sociale angststoornissen. • De werkgroep is van mening dat er geen klinisch relevante verschillen aanwezig zijn tussen atenolol en propranolol. • De dosisequivalentie van atenolol en propranolol is vastgesteld op 30 mg en 17,5 mg [1]. Serotonine (en noradrenaline) heropname remmers
Angststoornissen:
• Volgens de MDR is in het algemeen bij angststoornissen geen duidelijke voorkeur voor een van de SSRI’s (citalopram, sertraline,
paroxetine, fluvoxamine, en fluoxetine) [1,3]. • De werkgroep heeft de volgende SSRI’s beoordeeld: citalopram, sertraline, paroxetine, fluvoxamine, en fluoxetine. • Fluvoxamine wordt vanwege het veroorzaken van ernstige misselijkheid aan het begin van de therapie niet opgenomen in de richtlijn. Voor patiënten met een angststoornis is deze misselijkheid een ondermijning van de therapie [4,7]. • Fluoxetine wordt vanwege de trager intredende werking en de lange eliminatiehalfwaardetijd van de metaboliet, waardoor tot enkele weken na staken interactie kan optreden met nieuw ingestelde antidepressieve therapie niet opgenomen in de richtlijn[4] • Citalopram, sertraline en paroxetine zijn vergelijkbaar qua effectiviteit en tolerantie[1]. • Citalopram is niet geregistreerd voor een van de subindicatie’s van angststoornissen. • Paroxetine is niet geregistreerd voor specifieke fobie en hypochondrie. • Sertraline is niet geregistreerd voor paniekstoornissen, specifieke fobie, OCS, Posttraumatische stressstoornis, en hypochondrie. • Alleen bestaat bij paroxetine wel een grotere kans op farmacokinetische interacties bij het gebruik van andere geneesmiddelen. • De werkgroep is van mening dat er bij angststoornissen geen klinisch relevante verschillen zijn tussen citalopram, sertraline en • Behalve bij de gegeneraliseerde angststoornis worden citalopram, paroxetine en sertraline opgenomen in de richtlijn. • De dosisequivalentie is vastgesteld op citalopram 25 mg, paroxetine 30 mg, sertraline 100 mg[1].

Gegeneraliseerde angststoornis
:
• Volgens de MDR zijn bij een gegeneraliseerde angststoornis paroxetine, venlafaxine of buspiron eerste keus. Deze volgorde wordt
bepaald door de bijwerkingen/ risico’s [1]. • Bij gegeneraliseerde angststoornis zijn citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, en sertraline onvoldoende onderzocht[1]. • De werkgroep heeft de paroxetine, venlafaxine en buspiron beoordeeld voor de gegeneraliseerde angststoornis. • Voor behandeling met buspiron dient de patiënt eerst af te bouwen en te stoppen met benzodiazepinen alvorens met buspiron kan worden gestart[8]. Dit middel is moeilijker te hanteren en de effectiviteit is discutabel. Wordt op grond hiervan niet opgenomen in de richtlijn. • Er is over behandeling van gegeneraliseerde angststoornis met venlafaxine goed onderzoek gepubliceerd met goede effecten • De werkgroep is van mening dat er geen klinisch relevante verschillen zijn bij gegeneraliseerde angststoornis tussen paroxetine en • De dosisequivalentie is vastgesteld op paroxetine 30 mg en venlafaxine 112,5 mg[1]. Tricyclische antidepressiva
Paniekstoornissen en hypochondrie:
• Bij paniekstoornissen en hypochondrie zijn alleen clomipramine en imipramine voldoende onderzocht. En zijn volgens de MDR
slechts aanwijzingen dat clomipramine iets effectiever is dan imipramine[1]. • Imipramine is niet geregistreerd voor paniekstoornissen. • Clomipramine en imipramine zijn niet geregistreerd voor hypochondrie. • De werkgroep is van mening dat er bij deze subindicatie geen klinisch relevante verschillen aanwezig zijn tussen clomipramine en • De dosisequivalentie is vastgesteld op clomipramine 125 mg en imipramine 125 mg [1].

Posttraumatische stressstoornis:
• Bij posttraumatische stressstoornis zijn alleen amitriptyline en imipramine voldoende onderzocht [1].
• Amitriptyline en imipramine zijn niet geregistreerd voor posttraumatische stressstoornis.
• De werkgroep is van mening dat er bij deze subindicatie geen klinisch relevante verschillen aanwezig zijn tussen amitriptyline en • De dosisequivalentie is vastgesteld op amitriptyline 125 mg en imipramine 125 mg [1] . M u t a t i e s
6/7/2006
R e f e r e n t i e l i j s t
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Trimbos-instituut, ‘Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen 2003’, Utrecht 2003 [R]. American Psychiatric Association, ‘Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder (revision)’, Am J Psychiatry 2000; 157(4 Suppl), p. 1-45 [D]. Terluin B, van Heest FB, van der Meer, ‘NHG-standaard Angststoornissen’, Huisarts Wet 2004; 47(1): 26-37[R]. Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor Zorgverzekeringen, Farmacotherapeutisch Kompas 2006, Amstelveen, CVZ 2005[D]. van Balkom AJLM, Nauta M, Bakker A, Meta-analysis in the treatment of panic disorders with agoraphobia: review and re-examination, Clin Psychol Psychother 1995; 2 :1-14[A1] Winap, Informatorium Medicamentorum 2006, KNMP[D] Anderson I.M., Edwards J.G., ‘Guidelines for choice of selective serotonin reuptake inhibitor in depressive illness’, Adv in Psych Treatm 2001; 7, p. 170–180[R]. Davidson JR e.a. ‘Efficacy, safety, and tolerability of venlafaxine extended release and buspirone in outpatient with generalized anxiety disorder’, J Clin Psychiatry 1999; 60(8), p 528-535[A2]. Sareen L., Stein M., ‘A review of the epidemiology and approaches to the treatment of social anxiety disorder’ Drugs 2000; 59(3), p. 497-509[A1]. 10. Haskins J.T. e.a., Pamplet: Venlafaxine XR is an efficacious short- and long-term treatment for generalized anxiety disorder, 11. Haskins J.T. e.a., Pamplet: Double-blind, placebo-controlled study of once daily venlafaxine XR in outpatients with generalized

Source: http://proeftuinfarmaciegroningen.tmade.nl/qmfiles/Angststoornis_v1.0.pdf

Mcpgoldberg

RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL OF EZETIMIBE/SIMVASTATIN AND ATORVASTATIN IN DIABETES Ezetimibe/Simvastatin vs Atorvastatin in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and Hypercholesterolemia: The VYTAL Study RONALD B. GOLDBERG, MD; JOHN R. GUYTON, MD; THEODORE MAZZONE, MD; RUTH S. WEINSTOCK, MD, PHD;ADAM POLIS, MA; PATRICIA EDWARDS RN, BSN; JOANNE E. TOMASSINI, PHD; AND ANDREW M. TERSHAKOVEC

rscws.com

First Published: 20:09 IST(27/5/2012)Last Updated: 20:23 IST(27/5/2012)I am a bit of a dreamer. And that’s one of the reasons I am able to do this show. I dream that one day wewil be living in a country where things wil be different. I dream that one day, in our country, the rich and thepoor wil both get the same good quality healthcare. To many it may seem like a totaly impractical, and anunac

Copyright © 2010-2014 Drugstore Pdf Search