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Standards der Raucherentwöhnung
Konsensus der ÖGP
Beilage zu Wien. Klin. Wochenschr. 117, Heft ■ (2005) Dieser Beitrag ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdruckes, der Entnahme von Abbildungen, der Funksendung, der Wiedergabe auf photomechanischem oder ähnlichem Wege und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten.
Eigentümer und Copyrightinhaber: Springer-Verlag/Wien 2005. Printed in Austria by Adolf Holzhausens Nfg., 1140 Wien, Österreich Gedruckt auf säurefreiem, chlorfrei gebleichtem Papier – TCF Tabakrauchen ist international die häufigste vermeidbare Ursache von Krankheit und vorzeitigem Tod. Weltweit werden durch Rauchen jährlich 3,5 Millionen Todesfälle verursacht, in Österreich geschätzte 10.000.
8 von 10 COPD-Patienten haben als Hauptursache ihrer Erkrankung das Tabakrauchen.
Das Risiko, an Lungenkrebs zu erkranken, ist beim Raucher verzehnfacht.
Die einzige Therapie, die die COPD kausal behandelt, ist die Raucherentwöhnung.
Das Ausmaß der tabakindizierten Gesundheitsschäden wurde für Deutschland nach jüngsten Berechnungen auf Aus diesen Gründen ist die Raucherentwöhnung eine wichtige und unersetzliche Therapie im pulmologischen Voraussetzung für eine erfolgreiche ärztliche Intervention ist eine wissenschaftlich fundierte Information.
Die im folgenden vorliegende evidenzbasierte Leitlinie stellt die wissenschaftliche Grundlage für die verschie- denen Anteile einer wirksamen Raucherentwöhnung vor, insbesondere Beratung, medikamentöse und nicht-medika-mentöse Therapie.
Wir geben eine kurze Zusammenfassung unserer Empfehlungen unter Standardisierung der Raucherentwöhnung Im folgenden Teil wird die wissenschaftliche Evidenz der Raucherentwöhnung referiert.
Diese Leitlinien repräsentieren den Konsens der ÖGP (Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie).
Prim. Dr. K. AignerOA Dr. I. HomeierDr. W. KoesslerUniv.-Prof. Dr. Prim. H. ZwickUnter Federführung von Prim. Dr. A. Lichtenschopf Konsensus
Wien Klin Wochenschr (2005) 117/■: ■–■DOI 10.1007/s00508-005-0348-5 Standards der Raucherentwöhnung
Tabakabhängigkeit ist ein chronischer Zustand, der (in erster Linie) eine vollständige Abstinenz ab einem häufig wiederholte Interventionen notwendig macht.
vorherbestimmten Tag sein soll. Das Risiko des Scheiterns Es gibt effiziente Therapien, die langdauernde Abs- durch das Rauchen einer einzigen Zigarette muss heraus- tinenz oder auch permanente Abstinenz möglich ma- 2. Informieren Sie den Raucher über die Natur und Weil effiziente Behandlungsstrategien zur Bekämp- den typischen Zeitablauf des Nikotinentzugssyndroms fung der Tabakabhängigkeit existieren, sollte jedem Patienten, der raucht, zumindest eine der folgenden 3. Beurteilen Sie die Anwendbarkeit von Nikotin- ersatz und Bupropionhydrochlorid, verschreiben Sie die a) Patienten, die den Tabakkonsum beenden wollen, Medikation entsprechend, diskutieren Sie die möglichen sollte eine Therapie angeboten werden, die die Nebenwirkungen und vermitteln Sie dem Raucher ein weiter unten aufgelisteten Elemente für eine Rau- klares Verständnis für das Rationale der medikamentösen Hilfsmittel (Hilfe bei der Bewältigung der Entzugssym- b) Patienten, die ihren Tabakkonsum derzeit nicht ptome inklusive der Lust aufs Rauchen) und für eine beenden wollen, sollten eine kurze Intervention Steigerung der Compliance, um eine adäquate Dosierung angeboten bekommen, die ihre Motivation zur Be- zu garantieren. Der Raucher sollte wissen, dass die medi- endigung verbessern soll. Ein kurzer Rat, das kamentösen Hilfsmittel bei der Bewältigung der Entzugs- Rauchen zu beenden, sollte bei jeder sinnvollen symptome helfen, aber nicht den Willen zur Raucherent- Gelegenheit gegeben werden, aber zumindest wöhnung ersetzen oder die Planung und das Management des Entwöhnungsversuches überflüssig machen.
c) Raucher mit einer schweren tabakassoziierten Er- 4. Besprechen Sie praktische Wege zur Bewältigung krankung, die sich derzeit außerstande sehen, das des Entzugssyndroms wie körperliche Bewegung, ausrei- Rauchen zu beenden, sollten eine Intervention zur chender Schlaf, die Bewältigung von verminderter Kon- Reduktion des Nikotinkonsums angeboten bekom- zentrationsfähigkeit und Gereiztheit und das Vermeiden men, wobei das Ziel der pro Tag gerauchten Ziga- von kontraproduktiver strikter Diät. Identifizieren Sie retten unter 10, besser noch unter 5 liegen sollte.
Hochrisikosituationen und das Umsetzen von einfachen Es besteht eine strenge Dosis-Wirkungsbeziehung Bewältigungsstrategien wie das Vermeiden dieser Hoch- zwischen Intensität des Entwöhnungsprogramms und risikosituationen in den ersten Wochen, das sich Beschäf- ihrer Effizienz. Behandlungen, die interpersonellen tigen und die Veränderung von Alltagssituationen, die mit Kontakt mit einbeziehen (individuell, Gruppe, pro- dem Rauchen assoziiert sind, die die Lust aufs Rauchen aktive Telefonberatung) sind effizient und diese Effi- erhöhen und einen Rückfall verursachen können. Diese zienz erhöht sich mit der Behandlungsintensität.
konditionierten Auslöser können sein: die Gesellschaft Drei Typen der Beratung und der Verhaltenstherapie anderer Raucher, Alkohol, Kaffee oder Mahlzeiten, haben sich als besonders effizient erwiesen und soll- schlechte Laune, gedrückte Stimmung, Niedergeschlagen- ten bei möglichst allen Patienten angewendet werden, 5. Führen Sie eine Kohlenmonoxidmessung vor und a) Bereitstellung einer praktikablen Beratung (Ma- während des Entwöhnungsversuches durch, initial, um nagementplan mit Stoppdatum, etc. siehe empfoh- den Raucher zu motivieren, danach, um die Angaben zu validieren und die totale Abstinenz zu verstärken.
b) Bereitstellung von sozialer Unterstützung unter 6. Setzen Sie eine 2. Sitzung innerhalb der 1. Woche
den Teilnehmern einer Raucherentwöhnung, nach dem Stoppdatum fest, um den Fortschritt zu monito- c) Hilfe bei der Rekrutierung von sozialer Unterstüt- risieren, die Compliance zu prüfen, um einen nicht gelun- genen Start neu zu etablieren, um zu ermutigen und zumotivieren. Weitere Sitzungen sollten optimalerweise inwöchentlichen Abständen bis zumindest 4 Wochen nach Empfohlene Elemente für eine Raucherberatung
1. Überzeugen Sie sich, dass der Raucher die sucht- 7. Bei allen Sitzungen sollten Sie fragen, ob geraucht und abhängigkeitsrelevanten Aspekte des Rauchens ver- wurde, ob und welche Strategien zur Bewältigung des standen hat. Daraus ergibt sich, dass das Behandlungsziel Rauchverlangens eingesetzt werden (ob erfolgreich oder nicht). Helfen Sie bei der Modifizierung der Strategien.
Europaweit liegt Österreich hinter Griechenland Die Abstinenz sollte betont werden und es sollte immer mit 44,9% Raucheranteil an der Bevölkerung über 15 wieder hervorgehoben werden, dass der Erfolg das Ergeb- Jahren, Frankreich und Dänemark mit 37,8% an vierter Stelle. Den niedrigsten Anteil an Rauchern weist Schwe- 8. Um die soziale Unterstützung zwischen den Teil- den mit 22,1% aus. Bedrückend auffallend ist die enorme nehmern zu erhöhen, helfen Sie mit, ein soziales Netz- Zunahme der Frauen unter den Rauchenden.
werk zu etablieren, wo sich die Teilnehmer gegenseitig Im Jahre 1972 haben 90% der Raucher den Abusus zwischen den Sitzungen anrufen oder eine telefonische bis zum 29. Lebensjahr begonnen, im Jahre 1997 bereits Helpline in Anspruch nehmen oder den Rauchertherapeu- Aus einer Untersuchung der Sozialmedizin in Wien 9. Stellen Sie schwangeren Raucherinnen und jenen zeigte sich bei der Nikotinabhängigkeit, gemessen nach Rauchern, die zusätzliche psychologische oder psychiatri- dem Fagerström-Test, bei 37% eine starke, bei 33% eine sche Probleme haben (depressive Erkrankung, eine Angst- geringe und bei 30% keine oder nur eine sehr geringe oder Panikstörung, Alkohol- oder Drogenmissbrauch, Schizophrenie etc.) oder an einer schweren tabakassozi- Eine Statistik aus dem Jahre 1998 von der WHO ierten Erkrankung leiden, eine massgeschneiderte und erstellt zeigt folgenden Raucheranteil (in Prozenten) bei umfassende Behandlung zur Verfügung, um Langzeitab- Raucherstatus
Epidemiologie
Weltweit stirbt alle 8 Sekunden eine Person an tabak- Österreich nimmt bei den 15-Jährigen, insbesondere assoziierten Erkrankungen, derzeit um die 5 Millionen bei den Mädchen den Spitzenplatz ein. Bei den Knaben Erdenbürger pro Jahr. Bei Beibehaltung des jetzigen Ni- werden wir nur von Deutschland mit 22% Anteil „geschla- kotinkonsums wird die Zahl nach Schätzungen im Jahre gen“. Die meisten Zigaretten werden an öffentlichen Or- 2025 auf 10 Millionen ansteigen. Etwa die Hälfte aller ten und in der Schulzeit konsumiert.
Raucher, derzeit weltweit 650 Millionen, wird durch den Der hohe Anteil der rauchenden Frauen führt auch zu Tabakkonsum getötet. In der EU sterben jährlich 550.000 einem höheren Anteil während einer Schwangerschaft.
Personen an den Folgen des Nikotinkonsums, in Öster- Etwa 20 bis 30% der schwangeren Frauen rauchen. Nur die Hälfte gibt den Konsum auf und davon fangen nach Es gibt leider nur wenige gesamtösterreichische Zah- len, die sich mit dem Nikotinkonsum beschäftigen. Die Aus dem letzten Mikrozensus zu den Rauchgewohn- Statistik Austria weist für den Raucherstatus der über heiten aus dem Jahre 1997 zeigte sich eine Belästigung der Nichtraucher (ohne Ex-Raucher) am Arbeitsplatzdurch Passivrauchen in 40,1%, davon 37,1% bei den Män- Raucherstatus
Die Tabakindustrie setzte im Jahre 2000 in Österreich über 70 Milliarden Schilling um. In Österreich wurden über 700 Millionen Packungen abgesetzt. Mit 22 Milliar- den Schilling war sie der kräftigste Steuerzahler. Konkrete Abb. 1. Bösartige Neubildungen der Luftröhre, Bronchien und Lunge-Mortalität
Zahlen werden selten genannt, aber Gewinneinbrüche Nikotin ist in reiner Form hochgiftig. Bereits 0,050 Gramm sind für den Menschen tödlich. Die Entdeckung Auf den Tabakkonsum sind 90% der Lungenkrebs- des Nutzens der Tabakpflanze geht auf die amerikani- erkrankungen und 75% der Todesfälle wegen chronischer schen Ureinwohner zurück. Innerhalb des Alltags und der Bronchitis und obstruktiver Atemwegserkrankungen zu- Zeremonien einzelner Stämme wurden Rauchrituale abge- rückzuführen. Ebenso ist das Rauchen ein wichtiger Ri- halten. Dazu wurden verschiedene Pflanzen gesammelt sikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen. Aus und gemischt. Tabak diente dabei als Trägersubstanz, die dem geänderten Rauchverhalten der Frauen zeigt sich vor allem ein gleichmäßiges Abbrennen der Rauch- auch eine Veränderung der Krankheitszahlen. So hat die mischung gewährleistete. Nikotin, ein Alkaloid der Tabak- Sterblichkeit bei Lungenkrebs bei Frauen von 1980 bis pflanze, zeichnet sich pharmakologisch durch ein bi- 2002 um 54% zugenommen und bei den Männern um valentes Wirkprofil aus. Je nach Vigilanz, psychischer 11% abgenommen, insgesamt aber eine Zunahme um 1%.
Ausgangslage und Dosis wirkt Nikotin aktivierend und Bei der COPD gibt es für Österreich keine guten stimulierend oder entspannend und beruhigend.
Zahlen. Nimmt man den Mikrozensus 1999, so hat etwa Im Zigarettenrauch liegt Nikotin vorwiegend als hy- 4% der Bevölkerung Beschwerden mit Husten und Atem- drophile Substanz vor, wird deshalb rasch über Schleim- not. Entsprechende Studien zur besseren Ergebung sind häute und Alveolarepithel resorbiert, gelangt innerhalb im Gange. Wenn man dem Trend aus den USA folgt, so von sieben bis zehn Sekunden in das Gehirn und bindet gab es 2000 erstmals mehr weibliche als männliche To- sich dort an nikotinerge Acetylcholinrezeptoren. Die da- desfälle bei chronisch obstruktiver Bronchitis. Die jüng- durch ausgelöste pharmakologische Reaktion setzt Neuro- sten Zahlen über die Todesursachen im Jahre 2000 in den transmitter aus Hirnzellen frei und führt beim Raucher zu USA weist den Tabakkonsum als Nummer 1 knapp vor subjektiv angenehmen Empfindungen. Die Nikotinabhän- schlechter Diät und körperlicher Inaktivität und weit vor gigkeit äußert sich mit zwanghaftem Verlangen nach Ta- dem Alkoholkonsum aus (JAMA 2004). Unter den Todes- bak, verminderter Kontrolle über Menge des konsumier- fällen wird eine Todesrate von 35.000 Fällen aus Passiv- ten Tabaks, Toleranzentwicklung, Entzugssymptomen, rauch und 1.000 Kindestote aus mütterlicher Rauchexpo- Verlust wichtiger Freizeit- und beruflicher Aktivitäten, sition angenommen. Die Schädlichkeit des Passivrauchs Weiterführung des Tabakkonsums trotz Kenntnis negati- ist in der Literatur ausreichend gut dokumentiert.
ver langfristiger Konsequenzen bzw. trotz eingetretener Aus einer repräsentativen Umfrage der Sozialmedizin Tabakfolgeschäden. Sie betrifft ca. 70 bis 80% aller Rau- in Wien geht hervor, dass etwa die Hälfte der Raucher mit cher. Durch klassische und operante Konditionierung wird ihrer Situation unzufrieden ist und das Rauchen aufgeben Rauchen an auslösende Reize aus Umwelt und Organis- mus gekoppelt bzw. an angenehme Folgen des Rauchens(Beruhigung, Stressbewältigung, soziale Kontakte) ge- Literatur
bunden. Die in das Rauchen gesetzten positiven Erwartun- Dür W (2002) Rauchen und Empowerment bei Jugendlichen.
gen erfüllen sich nach jeder Zigarette neu; der Circulus vitiosus der Sucht hat begonnen. Körperliche Abhängig- Mokdad AH, et al (2004) Actual causes of death in the United keit vom Nikotin und psychische Abhängigkeit vom Rau- chen durch Gewöhnung, angenehme Empfindungen wäh- Murray JL, Lopez AD (1996) The global burden of disease. WHO rend des Rauchens und durch negative Erwartungen an die Schoberberger R, Kunze M (1999) Nikotinabhängigkeit – Dia- Entwöhnungsphase sind die aufrechterhaltenden Bedin- gnostik und Therapie. Springer, Wien New York gungen der Tabakabhängigkeit. Den Schweregrad ihrer Statistik Austria (2002) Rauchgewohnheiten 1997. Verlag Nikotinabhängigkeit können Raucher leicht über die Be- antwortung der sechs Fragen des Fagerströmtests er- Statistik Austria (2002) Gesundheitszustand & Konsum medi- mitteln. Entzugssymptome (depressive Verstimmung, zinischer Leistungen 1999. Verlag Österreich Schlaflosigkeit, Konzentrationsstörungen, Enttäuschung Strunz B: Frauen und Rauchen. http://www.wien.gv.at und Ärger, Angst, Unruhe, Abnahme der Herzfrequenz, Strunz B: Epidemiologie. http://www.wien.gv.at Verlangen nach Süßigkeiten), als Zeichen der körper- lichen Abhängigkeit von Nikotin, können innerhalb weni-ger Stunden nach Beendigung des Tabakkonsums begin-nen, haben nach ein bis vier Tagen ihren Höhepunkt und Nikotinabhängigkeit
Die Diagnostik und Therapie der Tabakabhängigkeit Eine weitere Erklärung für die suchtmachende Wir- ist ein volksgesundheitlich wesentliches Anliegen und be- kung des Nikotins liegt nicht in der Art des Stoffes be- ruht auf wissenschaftlich gesicherten Erkenntnissen. Mit gründet, sondern in der Art der Aufnahme. Der Zigaretten- den ersten wissenschaftlichen Beweisen in den fünfziger rauch wird inhaliert und das Nikotin erreicht innerhalb und sechziger Jahren, wonach Tabakkonsum die Gesund- von sieben Sekunden das Gehirn. Jeder Zug ist ein kleiner heit gefährdet, wurden vermehrte Unternehmungen be- „Kick“, ein fast explosiver Anschub des Gehirnstoffwech- gonnen, den Tabakkonsum der Bevölkerung einzuschrän- sels. Obwohl Nikotinpflaster oder -kaugummis die gleiche ken (U.S. Public Health Service, 1964). Das „Tobacco Menge Nikotin wie Zigaretten abgeben, würde kein Rau- Dependance Syndrome“ ist nunmehr als Krankheit im cher das Gefühl der Nikotinaufnahme über die Lunge ICD-10 Code F 17.2 definiert. Damit wurde die Tabak- damit vergleichen. Der plötzliche „Kick“ nach einem tie- abhängigkeit als Störung im Sinne einer Abhängigkeit von fen Lungenzug bewirkt ein kurzes Gefühl der Entspan- einer psychoaktiven Substanz klassifiziert.
nung und Belohnung, das bald wieder vergeht und dann natürlich eine stille Unzufriedenheit hinterlässt, und vor abhängigkeit und somit für den Bedarf der Rauchtherapie allem den Wunsch nach mehr. Weitere Suchtstoffe werden unter den knapp 600 Zusatzsubstanzen vermutet, die diezigarettenherstellenden Firmen dem Tabak beimischen.
Evidenz für die Effizienz der Beratung in der
Schon in den Anfängen der Rauchertherapie in Öster- Raucherentwöhnung
reich wurde auch großer Wert auf eine ausführliche Ana-mnese gelegt, um auf die spezifischen Bedürfnisse des Problem bei der Evidenzermittlung der einzelnen eingehen zu können. Aus diesen jahrelangen Erfahrungen, kombiniert mit den neuesten Erkenntnissen Die eklektische Vorgangsweise in der Raucherbera- der Tabakabhängigkeit, wurde das Wiener Standard Rau- tung auf dem klinisch-praktischen Feld verursacht Proble- cher Inventar erstellt, das Rauchertherapeuten die Ent- me bei der Beschreibung der Wirksamkeit der verschiede- scheidung für die optimale Therapie erleichtert (Schober- nen Formen und Elemente der Raucherberatung. Es exis- berger 1998). Eine Analyse des Bedarfes der Diagnostik tieren ganz einfach zu viele individuelle Komponenten, und Therapie der Tabakabhängigkeit soll angestrebt wer- die von Interesse sind, um jede davon unabhängig von den und zwar auf Grundlage der zu Verfügung stehenden allen anderen beeinflussenden Faktoren auszutesten.
epidemiologischen Informationen über das Rauchverhal- Die Tatsache, dass jede dieser einzelnen Komponen- ten. Dazu stehen vor allem auch die Einstellungsmuster ten nur einen kleinen Effekt bewirkt und zu seiner wissen- der Bevölkerung, im Besonderen die Ausprägung des Ni- schaftlichen Evaluierung eine große Fallzahl erfordert, kotin-Prä-Abstinenz-Syndroms (Kunze 1996). Die Ein- bedeutet, dass dieser Bereich niemals eine komplette wis- stellung des Rauchers zu seinem Rauchverhalten wird als senschaftliche Evidenz erreichen wird, die eine ähnlich zunehmend wichtiges Diagnose- und Behandlungskrite- hohe Qualität aufweist, wie wir sie von der pharmakologi- rium in der Nikotintherapie erkannt. Raucher, die mit ihrem derzeitigen Rauchverhalten nicht zufrieden sind, Ein weiterer Faktor, der sich einer Zusammenfassung werden als dissonante Raucher bezeichnet. Diese Phase der Wirksamkeit der Beratung entgegenstellt, ist die Tat- wird somit als Nikotin-Prä-Abstinenz-Syndroms beschrie- sache, dass viele der vorliegenden Untersuchungen vor ben. Der konsonate Raucher ist mit seinem Rauchverhal- jener Zeit durchgeführt wurde, bevor die Raucherentwöh- ten zufrieden und beabsichtigt nicht, innerhalb der nächs- nungsstudie in methodischer Hinsicht standardisiert wur- ten Jahre sein Verhalten zu ändern.
de. So haben viele dieser Studien eine zu kurze Nachbeob- Nach Prochaska und DiClementi durchlaufen Rau- achtungsperiode, keine biochemische Validierung durch- cher einen Prozess der Entwöhnung, wobei fünf Verän- geführt, weisen eine zu geringe Fallzahl auf und haben derungsstadien unterschieden werden (Prochaska und unscharf definierte Kontrollgruppen oder keinen Ansatz mit „intendet to treat“ Analysegruppen.
Bei den neueren Studien waren die eingesetzten Bera- Präkontemplation: Der Raucher formuliert noch keine tungskonzepte lediglich von sekundärem Interesse und ihre Beschreibung in den Papers war oftmals zu kurz, um Kontemplation: Ein ernsthaftes Nachdenken in Bezug sie genau einordnen oder in späteren Studien reproduzie- Präparation: Der Raucher formuliert konkrete Pläne Trotz dieser Schwierigkeiten gibt es 2 große Gruppen, und legt den Zeitpunkt des Aufhörens fest.
die Metaanalysen auf diesem Feld durchgeführt haben: Die Aktion: Die Absicht wird im konkreten Verhalten ver- „Cochrane Tobacco Addiction Group (Cochrane Reviews)“ und das „United States Department of Human Health and Aufrechterhaltung: Ist gültig, wenn die Nikotinabsti- Services (USDHHS)“. Beide Gruppen benützen gering un- nenz über mindestens sechs Monate aufrechterhalten terschiedliche, aber sich ergänzende Zugänge. Die Coch- rane Gruppe versucht, Metaanalysen über vergleichsweise Die Dissonanz zum eigenen Rauchverhalten wird wenige Komponenten zu erstellen, dafür aber eine genü- durch verschiedene Einstellungen ausgedrückt: der gende Anzahl an Studien mit vergleichbarem Design zu Wunsch abstinent zu werden, die Absicht den Konsum zu finden, um Analysen zu erstellen, die auf dem selben reduzieren oder der Vorsatz auf eine leichtere Zigaretten- „within study design“ basieren. Um genügend Studien zu marke umzusteigen (Kunze 1998). Nach einer österreichi- finden, ist es notwendig, auch leicht unterschiedliche The- schen Erhebung sind 47% der Tabakkonsumenten konso- men unter eine generelle Thematik zu gruppieren.
nante und 53% dissonante Raucher (Schmeiser-Rieder Die USDHHS, die über 6.000 publizierte Artikel be- 1997). Die generelle Annahme, wonach alle dissonanten rücksichtigt, führt ebenfalls Analysen durch, die auf dem- Raucher mit dem Rauchen aufhören wollen, kann nicht selben „within study design“ beruhen, zusätzlich aber bestätigt werden. Österreichische Daten zeigen, dass 29% auch eine Reihe von weniger robusten Quasi-Metaanaly- der dissonanten Raucher den Tabakkonsum einstellen sen hinsichtlich einer breiter gestreuten Thematik, indem wollen. Die Mehrheit der dissonanten Raucher beabsich- sie unterschiedliche Effekte einschließt und sie über die tigt, das Rauchen zu reduzieren (57%) oder auf eine ande- re Marke umzusteigen (Jimenez-Ruiz 1998).
Im Großen und Ganzen sind die Metaanalysen von Die Einstellungsmuster der Raucher zum eigenen Cochrane und USDHHS in methodischer Hinsicht weit- Rauchverhalten, sprich der Ausprägungsgrad des Nikotin- gehend ähnlich. So werden von beiden die längsten Nach- Prä-Abstinenz-Syndroms, sind von entscheidender Be- beobachtungsperioden vorgezogen (Minimum 6 Monate), deutung für die Diagnose und Behandlung der Tabak- wenn vorhanden wird das biochemisch überprüfte Ergeb- nis dem selbstberichteten vorgezogen. Wenn sowohl kon- USDHHS empfiehlt diese Beratung bei jedem Kon- tinuierlich Abstinenzquoten als auch zeitpunktsbezogene Abstinenzquoten vorhanden sind, zieht Cochrane die er- U.K.Guidelines haben einen etwas pragmatischeren steren und USDHHS die letzteren vor.
Zugang: Bei jeder sinnvollen Gelegenheit, aber vorzugs- Beide Gruppen verwenden in ihren Metaanalysen die odds ratio von Behandlungseffekten der jeweiligen Studie,um die durchschnittlichen Behandlungseffekte abzuschät- Intensive Beratung beim niedergelassenen Arzt zen und nicht die absolute Differenz der Prozentsätze der Die Cochranegruppe hat die Effizienz von intensive- Abstinenzraten von Behandlungs- und Kontrollgruppe.
rer Beratung beim niedergelassenen Arzt verglichen mit Wenn auch in methodischer Hinsicht Unterschiede der kurzen Beratung. Die für diese Analyse herangezoge- zwischen den beiden Gruppen existieren, besteht doch ein nen Studien unterscheiden sich beträchtlich hinsichtlich hoher Grad an Übereinstimmung hinsichtlich der Ergeb- Inhalt und Format der Beratung. Im Allgemeinen wurden mehr Zeit und/oder mehr Visiten zur Verfügung gestelltmit dem Schwergewicht auf Motivation und Schulung.
Evidenz für die Wirksamkeit der Beratung in der Im Vergleich mit kurzer Beratung erhöht die intensi- vere Beratung die odds ratio auf 1,44 (95% KI = 1,23– Beratung beim niedergelassenen Arzt 1,68). Wiederum eine etwa 50%ige Erhöhung der Wahr- Kurzer Rat, das Rauchen zu beenden scheinlichkeit für einen erfolgreichen Entwöhnungsver-such.
Beide Gruppen haben Metaanalysen durchgeführt, um In einem Subset von Studien (5 von 15), bei denen die die Wirksamkeit von kurzen Einzelberatungen von nieder- intensivere Intervention follow-up Visiten inkludierte, be- trug die odds ratio sogar 1,60 (95% KI = 1,10–2,33).
Die Raucher waren unselektiert, hatten also den Arzt In dieser Analyse fand sich auch eine gewisse Evi- nicht notwendigerweise wegen der Raucherentwöhnung denz dafür, dass die intensivere Beratung für jene Raucher kontaktiert. Üblicherweise werden 1 bis 2 Sitzungen von von höherem Nutzen war, die eine tabakassoziierte Er- jeweils wenigen Minuten bereitgestellt. Das Schwerge- krankung aufweisen (odds ratio von 1,82 gegen 1,23).
wicht liegt auf unterstützender und beratender Schulung Eine Erklärung dafür wäre, dass bei diesen Rauchern mit oder auch ohne Verordnung eines pharmakologischen eine höhere Motivation zur Entwöhnung bestanden hat.
Vergleicht man die Resultate der 2 Cochraneanalysen, Im Cochranereport hat die kurze Beratung verglichen die kurze mit keiner Beratung und die intensivere gegen mit üblicher Behandlung bzw. keiner Beratung eine odds die kurze Beratung, kann man eine approximative Dosis- ratio von 1,69 (95% KI = 1,45–1,98).
Wirkungsbeziehung für die Effizienz einer Beratung beim USDHHS schätzt die odds ratio für die Beratung etwas niedriger ein und zwar auf 1,3 (95% KI = 1,1–1,6).
Weil der Effekt der kurzen gegen keine Beratung auf Die kurze Beratung erhöht also die Chancen für eine 1,69 geschätzt wird und der Effekt der intensiveren versus kurzen Beratung auf 1,44, kann erwartet werden, dass die Wenn auch die kurze Beratung eine sichere Wirksam- intensivere Beratung im Vergleich zu keiner 1,69 x 1,44 = keit aufweist, so ist die absolute Differenz der Erfolgs- 2,43 beträgt. Wenn das auch eine Schätzung zwischen raten doch eher klein und liegt bei etwa 3% Verbesserung.
verschiedenen Studien darstellt und aus diesem Grund Darüber hinaus hat man gesehen, dass diese Art der anfällig für konfundierende Faktoren ist, so wird diese Beratung dem eher weniger abhängigen Raucher zugute Schätzung durch eine weitere Cochraneanalyse unter- kommt (Jackson et al. 1986) und dass die Wirkung haupt- stützt, die die Effizienz einer Beratung mit mehr als einer sächlich darin besteht, die Anzahl von ernsthaften Ent- Visite mit keiner Beratung verglichen hat. Der geschätzte wöhnungsversuchen zu erhöhen als die Wahrscheinlich- relative Benefit betrug 2,54 (95% KI = 2,02–3,19). Daraus keit zu verbessern, dass ein begonnener Entwöhnungs- können wir mit einiger Gewissheit auf eine Dosis-Wir- versuch erfolgreich zu Ende geführt wird (West et al.
kungsbeziehung der Intensität der ärztlichen Beratung 2000). Geschätzte 40% der Raucher unternehmen nach einer kurzen Beratung einen Entwöhnungsversuch (Russel Kurze Beratung kann also weniger abhängigen
Rauchern helfen, das Rauchen zu beenden und stärker
abhängige Raucher motivieren, einen Entwöhnungs-
versuch zu unternehmen.
Cochrane hat eine Metaanalyse von Studien durchge- führt, die Einzelbehandlungen durch spezialisierte Rau- Jedem Raucher sollte wiederholt auf kurze und
chertherapeuten mit kurzer Beratung oder anderer mini- prägnante Art und Weise geraten werden, das Rau-
maler Unterstützung verglichen haben. In den 11 Studien chen zu beenden.
unterschied sich die Intensität und die Zusammensetzung Die optimale Zahl dieses Ratschlags ist nicht klar. In der Beratung bemerkenswert. Motivationale und verhal- einer Studie von Senore et al. 1998 wurde gesehen, dass tensmodifizierende Komponenten waren üblich, wie auch sich der Effekt verringert, wenn der Rat zu oft wiederholt die Erarbeitung eines detaillierten und strukturierten Ent- wöhnungsplanes inklusive Rückfallsprophylaxe. In allen Studien fand sich eine klare Evidenz für einen zusätz- Es besteht begrenzte Evidenz, dass Gruppenbehand- lichen Effekt für diese Form der Beratung: lung, die Schulung in eher frontalem Stil einsetzt, weniger Geschätzte odds ratio 1,55 (95% KI = 1,27–1,99) effizient ist als Gruppen, die „gruppendynamisch“ organi- siert sind und in denen die Mitglieder eine aktivere Rolleeinnehmen (Hajek et al. 1985).
Sie hat den Vorteil des breiten Zugangs und der nied- Die Behandlungsintensität kann durch viele Para- Das führt zu einer guten Kosten-Nutzen-Relation, meter definiert werden. Am einfachsten durch die aufge- wenn auch die absoluten Erfolgsraten relativ niedrig sind wendete Zeit: durchschnittliche Dauer der Sitzungen, Zahl im Vergleich mit Einzelberatung. Telefonische Beratung der Sitzungen und die Gesamtzeit während des Entwöh- verringert darüber hinaus Barrieren der Einzelberatung nungsversuches. Für jede dieser Parameter hat die USD- wie Anfahrtswege und zeitliche Beschränkung.
HHS eine extensive Quasi-Metaanalyse durchgeführt und Studien über telefonische Beratung sind notorisch die Wirksamkeit der Behandlungsintensität unabhängig schwer durchzuführen mit adäquater methodischer Stren- vom klinischen Setting, vom Therapeuten und von der ge und führen selten eine biochemische Validierung der Behandlungsform und dem Rauchertyp erhoben.
Generell sind sie nur effektiv, wenn die Beratung proaktiv durchgeführt wird, das heißt, wenn die Helpline Die Analyse der Sitzungsdauer ergibt eine klare Do- den Raucher zu den vorher vereinbarten Terminen zurück- sis-Wirkungsbeziehung, in dem die odds ratio von 1,0 ruft (Fiore et al. 2000, Zhu et al. 1996).
(kein Kontakt) auf 1,3 für weniger als 3 Minuten auf 1,6 HSDHHS gibt eine odds ratio an von 1,2 (95% KI = für 3 bis 10 Minuten und auf 2,3 für mehr als 10 Minuten Cochrane gibt keine Erfolgsrate an – konkludiert, dass der Effekt der Helplines derzeit unklar ist.
In ähnlicher Weise steigt die odds ratio von 1,0 für 0 oder 1 Sitzung, auf 1,4 für 2 oder 3 Sitzungen, auf 1,9 für Im Vergleich zur Einzelberatung zusätzliche Effekte: 4 bis 8 Sitzungen und auf 2,3 für mehr als 8 Sitzungen Erfahrung von anderen Gruppenmitgliedern, positive Be- wältigungsstrategien, Lernen durch geteilte Erfahrung, Bietet diese Analyse auch starke Evidenz für die Effi- Einsatz von subtilem Gruppendruck, um die Abstinenz als zienz der höheren Zahl an Sitzungen, so sagt sie noch nichts über den optimalen Zeitpunkt der einzelnen Sitzun- Die klinische Erfahrung zeigt, dass die zusätzliche gen während des Entwöhnungsversuches aus. Aus der soziale Unterstützung und die Kameraderie eine wesent- klinischen Erfahrung und der „survival curve data“ kön- liche Hilfe zur Verstärkung von Motivation und Aufrecht- nen wir ableiten, dass die 2. Sitzung optimalerweise inner- erhaltung der Abstinenz sein kann. Ein zusätzlicher Vorteil halb einer Woche nach dem Stoppdatum angesetzt werden besteht darin, dass ein Arzt 15 bis 30 Raucher in jeder sollte. Mehrere Studien haben gezeigt, dass Abstinenz in 1-stündigen Sitzung behandeln kann, hingegen in der Ein- der 1.Woche ein extrem guter Prädiktor für den endgülti- zelbehandlung maximal 4 in derselben Zeit – was vermu- gen Erfolg darstellt (Stapleton et al. 1995, Westman et al.
ten lässt, dass die Gruppenbehandlung kosteneffizienter 1997), woraus geschlossen werden kann, dass jede An- strengung zur Verstärkung der Behandlung in dieser Pe- Sowohl Cochrane als auch USDHHS haben Metaana- riode unternommen werden sollte. Wenn der Raucher in lysen dazu durchgeführt. Im Cochranereview werden nur der ersten Woche an den schweren Entzugssymptomen Studien eingeschlossen, die zumindest 2 Sitzungen ange- scheitert oder an der schlechten medikamentösen Com- boten haben (Stead et al. 2002). Wie bei anderen Reviews pliance oder an einer ineffizienten verhaltensmodifizie- über die Beratung wiesen die inkludierten Komponenten renden Therapie, dann kann eine zusätzliche Sitzung zu bemerkenswerte Unterschiede zwischen den Studien auf, diesem Zeitpunkt oftmals die letzte Gelegenheit darstel- sie reichen von reiner Schulungsaktivität bis zu formeller len, vollständige Abstinenz zu erkämpfen.
kognitiv-verhaltensmodifizierender Therapie.
Verglichen mit minimaler Intervention hatte die Grup- penbehandlung eine odds ratio von 1.9 (95% KI = 1,2– Eine der zwingendsten Analysen der USDHHS be- In der schon 1996 durchgeführten Analyse der USD- trifft die odds ratio des Erfolges und der Gesamtzeit der HHS hatte die Gruppentherapie verglichen mit keiner In- Behandlung in der Einzelberatung (Fiore et al. 2000). Im tervention eine odds ratio von 2.2 (95% KI = 1,6–3,0) Grunde ist das eine Kombination von 2 oben angeführten Einzelanalysen und kann als Multiplikation der Anzahl Wenige Studien haben Gruppen versus Einzelbehand- von Sitzungen mit der durchschnittlichen Dauer der Sit- lung untersucht, der Cochranereview fand aber keinen signifikanten Unterschied zwischen Einzel- und Gruppen- Die odds ratio steigt in einer eindeutigen Dosis-Wir- beratung, wenn die Untersuchungen hinsichtlich der Ge- kungsbeziehung bis etwa zu einer Gesamtzeit von 31 bis samtbehandlungszeit gematcht wurden (Stead et al. 2002).
90 Minuten: odds ratio = 3,0 (95% KI = 2,3–3,8). Wenn auch die odds ratio für eine Behandlungszeit über 90 Langzeiterfolg (6 bis 12 Monate) der Nikotinabstinenz Minuten gering höher liegt, so gibt es doch keine statisti- verdoppelt (Silagy 1994). Die odds ratio für den Erfolg sche signifikante Evidenz für eine Verbesserung.
der Nikotinersatztherapie verglichen mit Placebo war Aus diesen Studien kann man mit großer Wahrschein- 1,71% (95% KI = 1,56–1,87). Die odds ratio für die ver- lichkeit schließen, dass die optimale Gesamtdauer der schiedenen Nikotinersatzprodukte waren: 1,61 für Kau- Behandlung bei etwa 90 Minuten liegt.
gummi; 2,07 für das Pflaster; 2,92 für den Nasalspray; Von den 3 vorangestellten Sets an Ergebnissen kann und 3,05 für den Inhaler. Keine der Studien hat die Effi- man folgende weitreichende Empfehlung abgeben: zienz von verschiedenen Nikotinersatzstoffen direkt mit- Optimalerweise sollte einem motivierten Raucher, der einen Entwöhnungsversuch durchführen will, folgendes Allerdings fanden Hjalmarson und Mitarbeiter in 3 Studien mit ähnlichem Design und mit eingeschlossener Ein Minimum von 4 Sitzungen zu je 15 Minuten oder Gruppentherapie bemerkenswert konsistente Daten be- züglich der 12-Monatserfolgsrate bei Nikotinkaugummi Davon sollte die 1. Sitzung nach dem Stopptag inner- (29%), Nikotinnasalspray (27%) und Nikotininhaler (28%) verglichen mit Placebo (16%, 15% und 18%) (Hjal- Wenn dieses wöchentliche Schema weitergeführt wird, folgt eine Kursdauer von 4 bis 6 Wochen. Es ist Die relativ hohe Erfolgsrate in der Studie von Hjal- sicher nicht bloß koindizierend, dass der Raucher diese marson reflektiert die Stärke des verhaltenstherapeuti- Zeitspanne benötigt, um über die schwersten Entzugssym- ptome zu gelangen und wo er daher die meiste Unterstüt- Die jüngste Metaanalyse über Nikotinersatz wurde 2002 von der Cochrane Gruppe durchgeführt. Es wurdennur randomisierte Studien aufgenommen, die Nikotin- Literatur
ersatz mit Placebo oder keiner Behandlung verglichen Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al (2000) Treating tobacco oder Studien, in denen verschiedene Dosierungen von use and dependence. Clinical practice Guideline, Md: US Nikotinersatz verglichen wurden. Studien mit einer Nach- Dept Health Human Services. Public Health Service beobachtungszeit unter 6 Monaten wurden ausgeschieden.
Fiore MC, Wetter DW, Bailey WC, et al (1996) The agenca for Die wichtigste Messdeterminante war Rauchabsti- health care policy and research smoking cessation clinical nenz nach mindestens 6 Monaten. Die rigoroseste Defini- practice guideline. JAMA 275: 1270–1280 tion für Abstinenz in der jeweiligen Studie wurde verwen- Lancaster T, Stead LF (2002) Individual behavioural counsel- det, ebenso biochemische Validierung, falls vorhanden.
ling for smoking cessation. Cochrane Library, Issue 2: Es wurden 106 Studien identifiziert, 94 davon mit einer Kontrollgruppe ohne Nikotinersatz.
Hall SM (1999) Psychological interventions: state of the art.
Die odds ratio für Abstinenz mit Nikotinersatz vergli- Nicotine Tob Res 1: S169–173 (Br Med J (1979) 2: 231– chen mit Placebo betrug 1,73 (95% KI = 1,62–1,85).
Odds ratio für die verschiedenen Nikotinersatzstoffe: Senore C, Battista RN, Shapiro SH, et al (1998) Predictors of smoking cessation following physicians‘counselling. Prev Silagy C, Stead LF (2002) Physician advice for smoking cessa- tion. The Cochrane Library, Issue 2: Update Software West R, McNeill A, Raw M (2000) Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Thorax 55: 987–999 Diese Ergebnisse waren weitgehend unabhängig von der Dauer der Therapie, der Intensität der zusätzlichen Medikamentöse Therapie
Unterstützung mit der die Nikotinersatztherapie angebo- Nikotintherapie
ten wurde. Bei den hoch abhängigen Rauchern fand sichein signifikanter Benefit für den 4mg Kaugummi im Ver- gleich zum 2 mg (odds ratio: 2,67 [KI = 1,69–4,22]). Es Bei der Raucherentwöhnung vermindert die Einnah- fand sich eine schwache Evidenz für eine höhere Effizienz me von Nikotin die Entzugserscheinungen in den ersten von Kombination von Nikotinersatz. Höhere Dosierung Monaten, wodurch dem Betroffenen die Bewältigung der von Nikotinpflaster scheint eine geringe Verbesserung der psychologischen und verhaltensrelevanten Aspekte des Erfolgsraten zu bringen. Nur eine einzige Studie verglich Nikotinersatz direkt mit anderer Pharmakotherapie, in Durch die Nikotinersatztherapie (NRT) werden nied-
welcher Bupropion signifikant besser als Nikotinpflaster rigere Nikotinspiegel aufgebaut verglichen mit dem
Rauchen (vor allem die hohen Spitzenwerte, die beim Die Autoren ziehen die Schlussfolgerung, dass alle im Rauchen erzeugt werden). Die NRT Substanzen werden Handel erhältlichen Nikotinersatzformen (Kaugummi, stufenweise abgebaut (üblicherweise über 2 bis 6 Wo-
Pflaster, Inhaler, Sublingualtablette, Nasalspray) als Teil chen) parallel mit dem Rückgang der Entzugssymptome.
einer Strategie zur Umsetzung der Raucherentwöhnung Die Ergebnisse, die aus einer Metaanalyse von 53 effizient sind. Sie erhöhen die Erfolgsrate etwa um das 1,5 Studien mit insgesamt 17.703 Teilnehmern, die verschie- bis 2fache, unabhängig vom eingesetzten Setting.
dene Formen der NRT verwendet haben (Kaugummi, Die Effizienz von Nikotinersatz scheint weitgehend Pflaster, Spray und Inhaler), indizieren, dass NRT den unabhängig von der Intensität der zusätzlichen Unterstüt- zung zu sein. Das Angebot von intensiverer Unterstützung worauf durch neuerliches Kauen eine frische Oberfläche ist nicht essentiell für den Erfolg der Nikotinersatzproduk- des Gummis eröffnet wird. Der Kaugummi kann etwa 20 te, obwohl diese natürlich den Gesamterfolg der Entwöh- bis 30 Minuten gekaut werden. Circa 0,8 mg bis 1,0 mg nung erhöht, so die Meinung der Autoren des Cochrane Nikotin kann aus einem 2mg Stück entzogen werden und circa 1,2–1,4 mg aus dem 4 mg Stück (Benowitz 1988).
Im Jahr 2003 erschien ein Artikel „Impact of over the Bei Anwendung des Nikotinkaugummis können 1/3 der counter sales on effectiveness of pharmaceutical aids for Blutspiegel (beim 2 mg Stück) und 2/3 (beim 4 mg Stück) smoking cessation“ von JP Pierce, in dem die Wirksam- der Blutspiegel des Nikotins, die durchs Rauchen erreicht keit der Nikotinersatzprodukte zumindest teilweise ange- werden, erzielt werden (McNabb 1984, Tonnesen 1988, Aus dem „California Tobacco survey“ der Jahre 1992, Ein basaler Vorteil, der durch die Anwendung des 1996 und 1997 ermitteln die Autoren retrospektiv die Kaugummis erreicht wird, ist die Selbsttitration der Dosis Entwöhnungsversuche der angegebenen Jahre, den Ein- verglichen mit dem Pflaster, das eine unveränderliche satz von Nikotinersatzpräparaten und von Bupropion.
Dosis abgibt. So kann ein Stück Kaugummi eingenom- Sie finden eine wesentliche Zunahme der Entwöh- men werden, wann immer es gewünscht oder gebraucht nungsversuche in den beschriebenen Jahren. 17,2% der Entwöhnungswilligen verwendete 1999 ein Nikotinersatz- Der prinzipielle Nachteil des Kaugummis ist die po-
produkt, Bupropion oder beides. Die Länge der Anwen- tentielle Unterdosierung, die den mangelnden Erfolg in
dung betrug mit einem Durchschnitt von 14 Tagen weit einigen Studien erklären könnte. Das angenäherte Dosis- weniger als empfohlen. Für das Jahr 1999 fand sich bei äquivalent für das höchste Nikotinpflaster beträgt 20 den Entwöhnungswilligen mit einem täglichen Konsum Stück des 2 mg Kaugummis, wohingegen die durch- unter 15 Zigaretten pro Tag kein kurzfristiger und auch schnittliche Einnahme des Kaugummis beim Großteil der Studien nur um 5 bis 6 Stück beträgt (Tonnessen 1994).
Die Autoren schließen, dass Nikotinersatzprodukte Eine Möglichkeit, die Einnahme des Kaugummis zu seit der „over the counter“ Verfügbarkeit keine effektive erhöhen, besteht in der fixen Dosierungsanordnung oder Hilfe für eine langfristige Raucherentwöhnung darstellen.
in der Verwendung von 4 mg Stücken anstatt der 2 mg Einschränkend für die Studie muss man anführen, dass die Daten retrospektiv ermittelt wurden und dass die Nebenwirkung: Hauptsächlich leichte, vorüberge- Studie auch nicht darauf angelegt war, die Hypothese der hende lokale Symptome im Mund, Rachen und Magen verminderten Effizienz von Nikotinersatzprodukten nach- vom verschluckten Nikotin (z. B.: Übelkeit, Erbrechen, zuweisen. Bezüglich der statistischen Power der Studie Schluckauf, Magenverstimmung). In der Lung Health Stu- kann man sagen, dass die Gesamtzahl mit insgesamt über dy wurden 3.094 Raucher mit milder COPD 5 Jahre nach- 20.000 Rauchern groß war, die Anzahl derjenigen, die verfolgt. Die Anwendung des 2 mg Kaugummis erschien Nikotinersatzprodukte anwendeten, aber eher gering war.
sicher und verursachte weder kardiovaskuläre Probleme Im Anbetracht der zur Verfügung stehenden Studien noch andere Nebenwirkungen, selbst bei den Personen, und Metaanalysen über Nikotinersatz bleibt daher als die weiterrauchten und gleichzeitig den Nikotinkaugummi Der Nikotinkaugummi kann allein oder in Verbindung Es gibt nach wie vor keinen Grund anzunehmen, dass mit dem Pflaster verwendet werden. Wenn der Kaugummi Nikotinersatzstoffe nicht wirksam sind.
allein verwendet wird, dann sollte das auf Basis eines Der Effekt der Nikotinersatzstoffe ist gering, für die fixen Dosisregimes geschehen, zum Beispiel alle 2 Stun- den und bei Bedarf zusätzlich ein Stück.
Raucher sollten die Hilfe von Spezialisten in An- Der 2 mg Kaugummi kann bei Rauchern mit leichter spruch nehmen, wenn und wo immer möglich.
bis mittelgradiger Abhängigkeit angewendet werden (z.B.
Der Einsatz von Nikotinersatzprodukten in einem frü- Fagerström-Skala unter 6), wohingegen stark abhängige heren Entwöhnungsversuch ist kein Grund, sie nicht Raucher (Fagerström-Skala über 6) mit dem 4 mg Kau- für einen neuerlichen Entwöhnungsversuch einzuset- gummi beginnen sollten. Wenn ein Raucher mehr als 15 Stück des 2 mg Kaugummis benötigt, kann es von Nutzen Die Wahl des spezifischen Produkts wird in erster sein, wenn er zum 4mg Kaugummi wechselt.
Linie durch seine Verträglichkeit und seine Anwen- Die optimale Dauer der Behandlung ist nicht bekannt.
In den meisten Studien wird der Kaugummi für 6 bis 12Wochen verwendet, fallweise bis zu 1 Jahr. Individuali- sierte Anwendung der Dauer wird empfohlen. 10 Prozent Das Nikotin ist im ionenaustauschenden Harz der der erfolgreichen Entwöhner verwenden den Kaugummi Gummigrundlage enthalten, Bicarbonat ist enthalten, um noch 12 Monate nach Beginn der Entwöhnung.
ein alkalisches Milieu in der Mundhöhle zu erreichen,wodurch die Absorption des Nikotin erleichtert wird. Um Nebenwirkungen durch verschlucktes Nikotin zu mini-mieren, ist eine genaue Instruktion des Patienten wichtig.
Das Nikotinpflaster ist ein fixes Nikotinabgabesystem, Der Kaugummi sollte nur 5- bis 10-mal gekaut wer- das etwa 1 mg Nikotin pro Stunde durch 16 Stunden oder den, bis das Nikotin geschmeckt werden kann, dann sollte 24 Stunden abgibt. Die Nikotinsubstitution beträgt circa der Kaugummi für einige Minuten nicht gekaut werden, 50% der des beim Rauchen erzielten (21 mg beim 24 h Pflaster und 15 mg beim 16 h Pflaster). Verglichen mit Nikotinspiegel mit denen bei der Anwendung von 2 mg dem Kaugummi ist die Anwendung des Pflasters um vie- Kaugummi erreichten vergleichbar (das sind relativ nied- les einfacher, aber es ist keine Selbsttitrierung möglich In einer Studie betrug die Erfolgsrate 15% und 5% Die empfohlen Anwendungsdauer beträgt 8 bis 12 nach 12 Monaten (p = 0,001) für aktiv versus Placebo Wochen. In einer multizentrisch angelegten Entwöhnungs- (Tonnesen 1996). Die mittlere Nikotinsubstitution, basie- studie in den USA, in dem 0, 7, 14 und 21 mg Nikotin- rend auf einer Bestimmung nach 1–2 Wochen Therapie pflaster untersucht wurden, wurde ein Dosis-Wirkungs- betrug 38–43% der Spiegel beim Rauchen.
verhältnis mit ansteigenden Nikotindosen berichtet 3 andere Studien haben diese Ergebnisse bestärkt mit (Transdermal Nicotine Study Group 1991).
odds ratios zugunsten der aktiven Behandlung von 1,6, 2,2 2 große placebokontrollierte Studien mit 600 und und 1,6 (Hjalmarson 1997, Hjalmarson 1996, Schneider 1.686 Rauchern wurden 1993 publiziert (Russel 1993, Imperial Cancer Research Fund 1993). Eine 1-Jahreser- Eine andere randomisierte Studie (n = 223) zeigte den folgsrate von 9,3% in der aktiven Pflastergruppe gegen Nikotininhaler dem Placebo signifikant überlegen 5,0% in der Placebopflastergruppe wurde in der ersten (p kleiner 0,01), besonders bei Kurzzeitentwöhnung (un- Studie (Russel 1993) berichtet und eine 3 Monatserfolgs- rate von 14,4% versus 8,6% in der zweiten (Imperial Die berichteten Nebenwirkungen beinhalteten Mund-/ Cancer Research Fund 1993). Unter 8 Studien, die die Rachen-Irritationen und Husten (Sutherland 1992). Der Langzeiterfolgsrate der Raucherentwöhnung untersuchen, Inhaler kann möglicherweise einige der Verhaltensweisen, zeigten 5 ein signifikantes Ergebnis zugunsten des Niko- die mit dem Rauchen assoziiert sind (z.B.: orale und taktile Verstärkung) ersetzen in Verbindung mit der zur Nebenwirkungen sind hauptsächlich milde lokale Verfügungstellung von Nikotinersatz. Zumindestens 4 Hautirritationen, die bei 10 bis 20% der Anwender auftre- Inhalerfüllungen sollten pro Tag verwendet werden, die ten. In lediglich 1,5 bis 2% muss die Pflasterbehandlung optimale Zahl beträgt 4–10 pro Tag und die Dauer der wegen starker Hautreaktionen abgebrochen werden (Fa- Anwendung ist 3 Monate mit 3 weiteren Monaten der stufenweisen Verminderung bei Bedarf. Mit schnellen und In Anbetracht seiner einfachen Anwendung ist das häufigen Zügen kann die Dosis erhöht werden.
Nikotinpflaster das Mittel der ersten Wahl unter den ver-schiedenen Nikotinersatzstoffen. Das Pflaster ist auch in der Allgemeinpraxis wirksam in Verbindung mit minima- Der Nikotin Nasalspray (NNS) besteht aus einer ler unterstützender Verhaltenstherapie.
handgetriebenen Spraypumpe mit einer Nikotinlösung.
Jeder Hub enthält 0,5 mg Nikotin, womit 1mg freige- setzt wird, wenn, wie vorgeschrieben in beide Nasen- Jeder Inhaler enthält 10 mg Nikotin und kann angenä- hert 5 mg Nikotin freigeben. In der klinischen Anwendung Der NNS ist eine starke und schnell wirkende Niko- wird bei jeder Inhalation ungefähr 1,5–2 mg Nikotin abge- tinersatzsubstanz mit einem pharmakokinetischen Profil, geben und die Zahl der durchschnittlich pro Tag verwen- das sehr nahe dem der Zigaretten kommt. Nach einer deten Dosen beträgt 5 bis 6. So sind die damit erreichten Einzeldosis von 1 mg Nikotin wird der Spitzenspiegel Tabelle 1
innerhalb von 5 bis 10 Minuten erreicht mit einem mittle- Pomerleau CS (eds) Nicotine replacement. A critical eval- uation. Alan R. Liss. Inc, New York, pp 187–218 3 mit dem NNS publizierte Studien geben folgende Silagy C, Lancaster T, Stead LF, et al (2002) Nicotine replace- 1-Jahreserfolgsraten für NNS versus Placebo an: 26% und ment therapy for smoking cessation (Cochrane Review).
10% (Hjalmarson 1994); 27% und 15% (Sutherland 1992) The Cochrane Library, Issue 2: Update Software und 27% und 17% (Blondal 1993). Nikotinsubstitution Silagy C, Mant D, Fowler G, Lodge M (1994) Meta-analysis on mit dem NNS betrug 40% nach 1 Monat, aber 79% bei efficacy of nicotine replacement therapies in smoking ces- den Langzeitverwendern nach 1 Jahr (Sutherland 1992).
Der Nasalspray verursacht folgende lokale Nebenwir- kungen: Niesen, nasale Sekretion, Irritation und Stauung,wässrige Augen, Husten. Über 5% stufen diese Nebenwir- Bupropionhydrochlorid
kungen als unakzeptabel ein. Der Großteil dieser Sympto- me nimmt in den ersten Tagen nach Beginn an Schwere ab. Die hochabhängige Gruppe der Raucher scheint dieZielgruppe für diese Anwendung zu sein. Der NNS sollte Bupropion gilt als First Line Medikament zur Be- für 3 Monate verwendet werden, aber in den meisten handlung der Tabakabhängigkeit, das als sicher und effizi- Studien wurde er bis zu einem Jahr verwendet. Die Dosis ent definiert und von der U.S. Food and Drug Administra- beträgt 10–40 Hübe in beide Nasenlöchern pro Tag. We- gen des seltenen Einsatzes in Österreich wurde der Nasal- Bei zwei Multicenter-Studien konnte im Vergleich mit spray 2003 von der Firma vom Markt genommen, ist aber Placebo die Einnahme von Bupropionhydrochlorid die über internationale Apotheken erhältlich.
Empfehlung: Bupropion ist in der Raucherentwöh- Nikotinersatztherapie-Kombinationen nung wirksam und soll als First Line Medikament mit Zwei Studien kombinierten Nikotinkaugummi und Ausnahme bei Kontraindikationen angewendet werden Pflaster und fanden eine Verbesserung des Ergebnisses innerhalb von 3 Monaten, die im späteren follow-up wie- Bupropionhydrochlorid wurde in USA 1997 in der Indikation der Raucherentwöhnung zugelassen.
Verschiedene Kombinationen mögen für verschiedene Nach einer Analyse des 5-jährigen Therapieeinsatzes klinische Populationen angepasst sein (z.B.: leicht versus zeigte Ferry et al. folgende Daten auf.
schwer Abhängige, Patienten mit Mundkrebs versus Bei einem 5-jährigen Beobachtungszeitraum unter der COPD-Patienten etc.). Zum gegenwärtigen Zeitpunkt Vorraussetzung einer 30%igen 1-Jahresabstinenz kann auf scheint die Anwendung des Nikotinpflasters mit der Ein- 10 000 mit Zyban® Therapierte 19 das Leben gerettet nahme von 1 bis 6 Stück Nikotinkaugummi bei Bedarf pro werden und bei 86 können schwere tabakassoziierte Er- Tag eine sichere Kombination zu sein (Fagerström 1993).
Empfehlungen für die Verwendung von 4 verschiede- Das Risiko einer schwerwiegenden Nebenwirkung nen Nikotinersatzprodukten bei der chronisch obstrukti- beträgt 0,22%, 0,1% für das Auftreten eines cerebralen Krampfanfalls und 0,12% für eine schwerwiegende Über-empfindlichkeitsreaktion.
Zyban® kann daher als sicher und effizient bezeichnet 1 Tablette enthält 2 mg Nikotin. Als Hilfsstoffe sind β-Cyclodextrin, Crospovidon, Magnesiumstearat undhochdispensiertes Siliciumdioxid enthalten.
Cochrane Review: „Antidepressiva in der Raucher- Die Tablette wird unter die Zunge gelegt, wo sie sich langsam auflöst und den Wirkstoff freigibt.
Auswahlkriterien: Randomisierte Studien, die Anti- Sie soll nicht geschluckt oder gekaut werden.
depresssiva mit Placebo verglichen oder Studien mit we- niger als 6 Monaten Follow up wurden ausgeschieden.
Übelkeit, Beschwerden im Magen-Darm-Trakt, Ergebnisse: Fünf Studien mit Bupropion, eine davon mit Langzeitanwendung zur Rückfallprophylaxe, zeigten Schmerzen im Mund oder Rachen, trockener Mund, eine Erhöhung der Entwöhnungsrate.
Brennen im Mund, Entzündung der Nasenschleim- In einer Studie erhöhte Bupropion in Kombination mit Nikotinpflaster die Entwöhnungsrate.
Kribbeln und Brennen in Armen und Beinen, Nikotin aktiviert das mesolimbische System und führt Die Nikotintablette kann allein oder in Kombination zu einer Freisetzung von Dopamin im Nucleus accum- bens, die für Reward und Craving verantwortlich gemachtwird.
Literatur
Die Entzugssymptomatik bringt man mit einer Ände- Benowitz NL (1988) Toxicity of nicotine. Implications with rung der noradrenergen Aktivität im Locus coeruleus in regard to nicotine replacement therapy. In: Pomerleau OF, Wirkungsmechanismus von Bupropionhydrochlorid geschlossen werden. Die empfohlene Dosierung für ältere Bupropion ist ein selektiver Inhibitor der neuronalen Patienten beträgt 150 mg 1-mal täglich.
Wiederaufnahme von Katecholaminen (Noradrenalin undDopamin) mit minimalem Effekt auf die Wiederaufnahme von Indolamin (Serotonin) ohne inhibitorischen Effekt auf Zyban 150 mg-Retardtabletten müssen mit Vorsicht Obwohl der genaue Wirkungsmechanismus in der bei Patienten mit Leberfunktions- störungen angewendet Raucherentwöhnung nicht bekannt ist, geht man davon werden. Aufgrund der erhöhten pharmakokinetischen Va- aus, dass die Wirkung mit der verminderten Wiederauf- riabilität bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Le- nahme von Dopamin im mesolimbischen System und der berfunktionsstörung beträgt die empfohlene Dosierung für verminderten Aufnahme von Noradrenalin im Locus diese Patienten 150 mg 1-mal täglich.
Zyban 150 mg-Retardtabletten müssen mit Vorsicht bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen angewendet Metabolisierung: In der Leber über Cytochrom P450-En- werden. Die empfohlene Dosierung für diese Patienten Zyban 150 mg-Retardtabletten sind bei Patienten mit einer Überempfindlichkeit gegenüber Bupropion oder einem der Hilfsstoffe kontraindiziert.
Der Anteil an unverändert ausgeschiedenem Bupro- Zyban 150 mg-Retardtabletten sind kontraindiziert bei Patienten, die derzeit an Krampfanfällen (epileptische Die mittlere Elimniationshalbwertzeit nach regel- Anfälle) leiden oder jemals in der Vergangenheit an mäßiger Einnahme beträgt 21 stunden, steady state Kon- zentration ist nach 8 Tagen erreicht.
Zyban 150 mg-Retardtabletten sind kontraindiziert bei Patienten mit einem Tumor des zentralen Nervensys- Zyban 150 mg-Retardtabletten sind kontraindiziert bei Patienten, die zu irgendeinem Zeitpunkt der Behand- lung einen abrupten Entzug von Alkohol oder irgendeines anderen Arzneimittels durchführen, von dem bekannt ist,dass ein Entzug mit dem Risiko des Auftretens von Krampfanfällen verbunden ist (insbesondere Benzodiaze- Es wird empfohlen, mit der Behandlung zu beginnen, pine oder Benzodiazepin-ähnliche Arzneimittel).
während der Patient noch raucht. Zu Beginn der Therapie Zyban 150 mg-Retardtabletten sind bei Patienten mit wird ein Tag innerhalb der ersten zwei Behandlungswo- einer derzeitigen oder früheren Diagnose einer Bulimie chen festgelegt, an dem der Patient mit dem Rauchen aufhört („Rauchverzichtstag“), vorzugsweise in der zwei- Die Anwendung von Zyban 150 mg-Retardtabletten ist bei Patienten mit schwerer Leberzirrhose kontraindiziert.
Die Anfangsdosierung beträgt 150 mg 1-mal täglich Die gleichzeitige Anwendung von Zyban 150 mg-Re- während der ersten sechs Tage, diese wird ab Tag 7 auf 1 tardtabletten und Monoaminooxidasehemmern (MAO- 150 mg 2-mal täglich heraufgesetzt. Zwischen den aufein- Hemmern) ist kontraindiziert. Zwischen dem Ende einer anderfolgenden Einzeldosen muss eine Zeitspanne von Behandlung mit irreversiblen MAO-Hemmern und dem Beginn der Behandlung mit Quomem 150 mg-Retard- Die maximale Einzeldosis darf 150 mg und die maxi- tabletten müssen mindestens 14 Tage vergehen. Bei rever- male Tagesgesamtdosis darf 300 mg nicht überschreiten siblen MAO-Hemmern ist ein Zeitraum von 24 Stundenausreichend.
Anwendung bei Kindern und Jugendlichen Zyban 150 mg-Retardtabletten sind bei Patienten mit einer bipolaren Erkrankung in der Krankheitsgeschichte Die Anwendung bei Patienten unter 18 Jahren wird kontraindiziert, da das Arzneimittel während der depressiven nicht empfohlen, da die Sicherheit und Wirksamkeit von Phase der Erkrankung manische Episoden auslösen kann.
Zyban 150 mg-Retardtabletten bei diesen Patienten nichtuntersucht wurde.
Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für dieAnwendung Krampfanfälle (epileptische Anfälle) Zyban 150 mg-Retardtabletten müssen bei älteren Personen mit Vorsicht angewendet werden. Eine erhöhte Die empfohlene Dosis von Zyban 150 mg-Retard- Empfindlichkeit einiger älterer Personen kann nicht aus- tabletten darf nicht überschritten werden, da Bupropion mit einem dosisabhängigen Risiko von Krampfanfällen Stimulantien wie Ephedrin mit Coffein und Methyl- verbunden ist. Bei Dosen bis zur empfohlenen täglichen phenidat wurden wegen ihrer Wirkung auf die Gewichts- Höchstdosis (300 mg Bupropionhydrochlorid täglich) be- zunahme untersucht. Es fand sich keine über die Dauer der trägt die Häufigkeit von Krampfanfällen ca. 0,1% (1 von Behandlung hinausgehende Wirkung dieser Substanzen.
Die Anxiolytika Buspiron und Ondansetron konnten Es besteht ein erhöhtes Risiko, dass bei Anwendung keine Effizienz für die RE nachweisen.
von Zyban 150 mg-Retardtabletten Krampfanfälle auftre- Der Nikotinantagonist Mecamylamin könnte eine ten, wenn prädisponierende Risikofaktoren vorliegen, die Down-Regulation der Nikotinrezeptoren bewirken. In die Krampfschwelle herabsetzen. Daher dürfen Zyban Kombination mit dem Nikotinpflaster konnte es die Abs- 150 mg-Retardtabletten bei Patienten mit prädisponieren- tinenzraten vergrößern. Es traten aber häufig Nebenwir- den Faktoren für die Herabsetzung der Krampfschwelle kungen wie Benommenheit und Obstipation auf.
nicht angewendet werden, es sei denn, es liegt eine zwin- Eine chemische Aversionstherapie mit Silberacetat, gende klinische Begründung dafür vor, dass der poten- das einen metallischen Geschmack beim Rauchen verur- zielle medizinische Nutzen der Raucherentwöhnung das sacht, scheint in der Praxis nur einen marginalen Effekt zu potenziell erhöhte Risiko für das Auftreten von Krampf- anfällen überwiegt. Bei diesen Patienten sollte erwogen Clonidin ist möglicherweise effizient, sein Platz in werden, ob eine Tageshöchstdosis von 150 mg als Erhal- tungsdosis während der Gesamtdauer der Behandlung Lobelin, das dem Nikotin ähnelt, konnte seine Wir- kung nicht nachweisen. Es ist in sehr niedrigen Dosen im Alle Patienten sollten auf mögliche prädisponierende Faktoren hin untersucht werden, dazu gehören: Eine anorektische Substanz, das Phenylpropanolol, hat die Gewichtszunahme bei der RE beeinflussen kön- gleichzeitige Verabreichung anderer Arzneimittel, von denen bekannt ist, dass sie die Krampfschwelle herab- Zusammenfassend kann man sagen, dass bisher nur setzen (z.B. Antipsychotika, Antidepressiva, Anti- die Nikotinersatztherapie und das Bupropion ihren Platz malariamittel, Tramadol, Theophyllin, systemische in der Raucherentwöhnung gefunden haben.
Steroide, Chinolone und sedierende Antihistaminika).
Bei Patienten, denen ein solches Arzneimittel wäh-rend der Behandlung mit Zyban 150 mg-Retardtablet- ten verschrieben wird, sollte eine Tageshöchstdosis Fluoxetin ist ein selektiver Serotinin Reuptake In-
von 150 mg für die restliche Dauer der Behandlung in hibitor (Physicians Desk Reference 1997) Eine klinische Studie fand erhöhte Entwöhnungsraten bei depressiven Rauchern bei Einnahme von 60 mg/Tag Fluoxetine ver- Schädel-Hirn-Trauma in der Krankheitsgeschichte; glichen mit Placebo. Sie fanden keine signifikanten Medi- Diabetes, der mit zuckersenkenden Arzneimitteln kamenteneffekt bei nicht depressiven Rauchern (Niaura R die Anwendung von Stimulanzien oder Appetitzüg- Fluoxetin könnte nützen, die Gewichtszunahme bei der Raucherentwöhnung hintanzuhalten. 2 Studien konn-ten eine geringere Gewichtszunahme bei abstinenten Rau- Literatur
chern finden, die Fluoxetin eingenommen haben ver- Ferry L, Johnston JA (2003) Efficacy and safety of Bupropion glichen mit Placebo (Spring et al. 1995, Pomerleau et al.
Sr for smoking cessation: data from clinical trials and five 1991). Dieser Vorteil scheint sich nach Absetzen des Me- years of postmarketing experience. Int Clin Pract 57: 224– Venlafaxin erhöht wie das Bupropion die Spiegel von
Hughes JR, Stead LF, Lancaster T (2002) Antidepressants for Serotonin und Norepinephrin, es hat aber nur einen smoking cessation (Cochrane Review). The Cochrane Li- schwachen Effekt bei der Inhibierung des Dopamin Reu- ptakes (Physicians Desk Reference 1997). In einer 1998durchgeführten Studie hatten alle Patienten, die entwederVelafaxin oder Placebo eingenommen haben identische Andere medikamentöse Hilfsmittel zur
Abstinenzraten am Ende einer 10-wöchigen Behandlungs- Raucherentwöhnung
phase und am Ende der 12 Monate, die Raten betrugen Neben dem Bupropion wurden einige andere Antide- 25% und 20% (Cincipipini et al. 1998). pressiva in der Raucherentwöhnung eingesetzt wie Fluo- Moclobemid ist ein reversibler Monoaminoxidase A
xetin, Venlafaxin, Moclobenid, Doxepin und Nortryptilin.
Inhibitor (Johanson CE et al. 1993). Zigarettenrauchen Für keines dieser Medikamente liegen bisher ausreichende inhibiert die MAO-Aktivität; Raucher haben eine niedri- Daten vor, die eine breite Anwendung rechtfertigen.
gere MAO-Aktivität als Nichtraucher (Fowler et al. 1996).
Das lässt sich auch über die Stimulatoren der oberen Aus diesem Grund könnte eine Erhöhung der MAO in- Atemwege sagen, der Ascorbinsäure und der Zitronen- folge einer abrupt beginnenden Entwöhnung zu einer säure. Sie ahmen die sensorischen Stimuli des Rauchens Depression führen, eine Effekt, der wiederum von Moclo- nach. In Anbetracht ihres vernachlässigbaren Nebenwir- kungs-profils kommen Sie unter Umständen als Hilfsmit- In einer Studie wurde Moclobemid über 3 Monate mit tel bei der Raucherentwöhnung in Zukunft in Frage.
Es wurde nach 6 Monaten eine signifikant erhöhte signifikant höhere Abstinenzraten. Nach Absetzen des Abstinenzrate (selbstberichtet) für Moclobemid gefunden Inhalers verschwand dieser Unterschied.
und nach 12 Monaten ein Trend zu höherer Abstinenz.
In einer Studie mit schwarzem Pfefferextraktinhaler Aber es fand sich kein Unterschied zwischen den Gruppen bei sofortiger Abstinenz fanden sich signifikant weniger bezüglich Depression, Ängstlichkeit oder Entzugssympto- Entzugserscheinungen verglichen mit Placebo (Rose et al.
1994). Zusätzlich waren dysphorische Stimmungen und Doxepin ist ein trizyklisches Antidepressivum mit
Ängstlichkeit beim Inhaler vermindert.
einem unbekannten Wirkungsmechanismus. In einer dop- Bisher wurden relativ wenige wissenschaftliche Stu- pelblinden, placebokontrollierten Studie mit 19 Patienten, dien durchgeführt, die die Effizienz dieser Substanzen für blieben 7 von 9 in der Doxepingruppe abstinent vergli- die Raucherentwöhnung unterstützen konnten. Dennoch chen mit 1 von 10 in der Placebogruppe. Dieses Ergebnis muss gesagt werden, dass die Nebenwirkungen minimal legt nahe, dass Doxepin ein wirkungsvolles Hilfsmittel bei sind und die Kosten niedrig. Zusätzliche Studien werden der Entwöhnung sein könnte. Größere Studien müssen benötigt, um ihre klinische Verwendbarkeit zu prüfen.
allerdings noch abgewartet werden. Es ist interessant, dass andere Studien zeigen konnten, dass Doxepin sowohl diekörperliche Entzugssymptomatik als auch das Craving Eine Kombination von Ephedrin mit Coffein wurde vermindern konnte (Edwards et al. 1988, Murphy et al.
untersucht, um die Effekte auf die Raucherentwöhnung und die Gewichtszunahme zu untersuchen (Robinson et Nortryptilin ist ein weiteres trizyklisches Antidepres-
al. 1995). Patienten wurden randomisiert in eine Gruppe sivum, das für die Raucherentwöhnung getestet wurde. In mit 20mg Ephedrin mit 200 mg Coffein oder Placebo. Die einer Studie mit 119 Rauchern war Nortryptilin in einer Verumgruppe hatte eine geringere Gewichtszunahme, die antidepressiven Dosis auch wirksam auf die Entwöh- Entwöhnungsraten und das Rauchverlangen unterschieden nungsrate (Humfleet et al. 1995). Nach 8 Wochen fanden sich 54% in der aktiven versus 35% in der Placebogruppe.
Der Gewichtsvorteil verschwand mit dem Absetzen Der positive Nortryptilineffekt fand sich unabhängig von Methylphenidat ist eine Substanz, die das ZNS stimu- Im Cochrane Report 2002 wurden 2 randomisierte liert, das die Hyperaktivität vermindert und die Konzen- Studien mit einer Nachbeobachtungzeit von 6 Monaten trationsfähigkeit bei Kindern mit krankhaften Defiziten in identifiziert. Beide konnten eine signifikante Verbesse- diesem Bereich erhöhen hilft. Eine kleine, nicht blind rung der Erfolgsrate zeigen. Die kombinierte odds ratio durchgeführte Studie hat einen gewissen Gewinn bei der für Nortryptilin betrug 3,2 (KI = 1,8–5,7).
Verwendung dieser Substanz für die Raucherentwöhnungversprochen (Robinson et al. 1995). In dieser Studie wurde orales Methylphenidat durch 5 Tage nach sofortiger und kompletter Beendigung des Während des Rauchens führen sich Raucher nicht nur Rauchens verabreicht. Es traten signifikante Entzugser- systemische Dosen von Nikotin zu, sondern erfahren auch scheinungen auf, die Patienten gaben aber eine spürbare eine Stimulation der oberen Atemwege, wie ein gewisses Erleichterung der Symptomatik im Vergleich mit früheren Brennen in Mund und Rachen. Wiederholtes gemeinsames Entwöhnungsversuchen an. 63% der Teilnehmer gaben an, Auftreten dieser sensorischen Stimuli verstärkt das dass sie nach diesen 5 Tagen nicht mehr rauchten.
Diese Ergebnisse legen einen Vorteil in der Behand- Inhaler mit Ascorbinsäure und Zitronensäure und ei- lung der Tabakabhängigkeit mit Methylphenidat nahe.
nem Extrakt aus schwarzen Pfeffer wurden entwickelt, um Eine placebo-kontrollierte, doppelblinde Studie würde einen ähnlichen sensorischen Stimulus zu erzeugen, um so Entzugssymptome zu vermindern. In einer Studie wurdendie Probanden angewiesen einen Inhaler mit Zitronensäu- re bei jedem Verlangen nach einer Zigarette zu verwenden Buspiron ist ein anxiolytisches Medikament, das
(Behm et al. 1993).Während der ersten 12 Tage der Ent- nicht zur Benzodiazepamgruppe gehört. Im Unterschied wöhnung konnte der Inhaler die Kohlenmonoxidspiegel zu anderen Anxiolytika hat es keine sedative oder muskel- signifikant verringern und die Abstinenz erhöhen, der Ef- relaxierende Wirkung. Ein Grund, das Buspiron bei der fekt blieb aber auf schwere Raucher beschränkt.
Raucherentwöhnung einzusetzen, ist das häufige Auftre- Dieser Inhaler mit Zitronensäure wurde auch in Kom- ten von Ängstlichkeit in der Entwöhnung.
bination mit Nikotinersatzprodukten getestet. In einer ran- In einer doppelblinden, placebo-kontrollierten Studie domisierten, placebokontrollierten Studie, in der der In- mit Buspiron konnte kein Unterschied in der Entwöh- haler mit einem Nikotinpflaster kombiniert eingesetzt nungsrate und bezüglich Entzugssymptomen zu Placebo wurde, waren die Abstinenzraten nach 10 Wochen signifi- gefunden werden (Robinson et al. 1992).
kant höher für die Gruppe mit Zitronensäureinhaler und In einer weiteren Studie wurde Buspiron und Placebo Pflaster verglichen mit der Gruppe mit Pflaster und Lak- durch 6 Wochen nach Beendigung des Rauchens ver- glichen; bis zu 1 Jahr Nachbeobachtung fand sich keiner- In einer anderen Studie wurden die Patienten rando- lei Unterschiede zwischen den Gruppen zu irgendeinem misiert zugeteilt einer Gruppe mit Beratung und Inhaler Beobachtungszeitpunkt (Schneider et al. 1996). Buspiron und einer Gruppe mit Beratung allein durch 3 Wochen scheint also nicht effektiv in der Raucherentwöhnung ein- (Levin et al. 1993). Die Gruppe mit dem Inhaler erzielte Ondansetron ist ein selektiver 5-HT3 Rezeptorant-
Therapie gefunden. Der Effekt erreichte Signifikanz bei agonist mit anxiolytischer Potenz. Die klinische Indika- den Patienten, die das Silberazetat in den 3 Wochen nach tion für seinen Einsatz ist die Prävention und Behandlung Beendigung weiterverwendet haben. Nach 12 Monaten von Übelkeit und Erbrechen induziert durch Chemothera- fand sich kein Unterschied mehr zwischen den Behand- peutika. In Tierstudien wurde gefunden, dass 5-HT3 Antagonisten die verstärkenden Effekte einiger psycho- In einer anderen Studie, die Silberazetatkaugummi aktiver Drogen, einschließlich des Nikotins, verminderte.
mit Nikotin- oder Placebokaugummi verglichen hat, wa- Dementgegen steht die Tatsache, dass in einer randomi- ren die Abstinenzraten mit Silberazetat signifikant niedri- sierten, placebo-kontrollierten Studie kein signifikanter ger als mit Nikotinkaugummi (Jensen et al. 1990). Es Effekt hinsichtlich Entwöhnungsrate oder Entzugssym- fanden sich nur gering höhere Raten als bei Placebo.
ptome gefunden wurde (West et al. 1996).
Daraus kann man schließen, dass Silberazetat einen Übereinstimmend damit fand eine Studie bei Freiwil- begrenzten Effekt hat bei Rauchern, die zu seiner Ein- ligen, die nicht an einer Entwöhnung interessiert waren, nahme motiviert sind, aber es hat einen sehr begrenzten keinen Effekt des Ondansetron auf die Zahl der pro Tag gerauchten Zigaretten (Zacny et al. 1993). Diese Ergeb-nisse sprechen nicht für Ondansetron als ein effizientes Hilfsmittel für die Raucherentwöhnung.
Im Cochrane Report wurden darüber hinaus noch je Cimetidin. Der H2 Rezeptor Antagonist Cimetidin
1 Studie über Diazepam, Meprobamat, Metoprolol und verringert die mittlere totale systemische Clearence von Oxprenolol. Für keine dieser Substanzen fand sich ein Nikotin um 30% und es erhöht die Plasmanikotinspiegel konsistenter Effekt beim Einsatz in der Raucherentwöh- nach einer intravenösen Gabe von Nikotin. Es ändert auch nung. Die verfügbare Evidenz reicht aber auch nicht aus, um einen möglichen Effekt auszuschließen.
Eine Studie an Freiwilligen, die nicht zu einer Ent- wöhnung motiviert waren, fand keine Unterschiede zwi- schen Medikamentenwirkung und Placebo auf die Höhedes Kohlenmonoxids, des Plasmanikotin- oder Plasmako- Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass Mecamyl- tininspiegels (Gossop et al. 1988). Zusätzlich konnte Ci- amin in Kombination mit dem Nikotinpflaster bessere metidin die Nikotinelimination bei schweren Rauchern Ergebnisse erzielt in der Raucherentwöhnung als das Pflas- nicht verändern im Unterschied zu einer Population von ter alleine. Die bisher vorhandenen Daten sprechen dafür.
Nichtrauchern, wo die Nikotinclearence um 30% sank.
Mecamylamin ist ein Nikotinantagonist, der das ad
Clonidin (Catapressan) ist ein Alpha2-Sympatho-
libidum Rauchverhalten steigert, wenn es in Kurzzeitstu- mimetikum, das zur Behandlung des Hypertonus einge- dien verabreicht wird. Es beeinflusst den Rauchgenuss setzt wird. Es wurde gezeigt, dass es sowohl Alkohol- als und einen Gutteil der physiologischen, verhaltensrelevan- auch Opiatentzugssymptome vermindern kann. Darüber ten und verstärkenden Eigenschaften des Nikotins. Wenn hinaus geben die AHCPR Guidelines dem Clonidin ein es mit Nikotinersatzstoffen verabreicht wird, könnte ein „B“ Rating für die Raucherentwöhnung.
partieller agonistischer Effekt im Sinne einer Down-Regu- In einer Studie an Rauchern mit erfolglosen früheren lation von Nikotinrezeptoren erzeugt werden.
Entwöhnungsversuchen, erzielten jene mit Clonidin eine Eine randomisierte, placebo-kontrollierte klinische doppelt so hohe Entwöhnungsrate als jene mit Placebo Studie fand heraus, dass eine Kombination von Mecamyl- (Glassman et al. 1988). Dieser Effekt blieb auch nach amin mit dem Nikotinpflaster höhere Abstinenzraten er- 6 Monaten noch bestehen. Der Cochrane Report identifi- zielte als das Pflaster allein (Rose et al. 1994).Die Absti- zierte 5 Studien, die den Selektionskriterien entsprechen.
nenzraten blieben auch nach 6 und 12 Monaten höher.
Die gepoolte odds ratio für Clonidin versus Placebo be- Mecamylamin reduzierte auch signifikant das Craving, trug 1,89 (95% KI = 1,30–2,74). Es gab eine hohe Inzi- negative Stimmungen und den Appetit. Nebenwirkungen denz für dosisabhängige Nebenwirkungen wie trockener wie Benommenheit oder Verstopfung waren häufig.
Der Cochrane Report kann über Mecamylamin ins- Die Konklusion aus diesen Studien: Clonidin ist ef- gesamt 2 Studien ausfindig machen. Seine Konklusion fektiv für die Raucherentwöhnung. Allerdings basiert ergibt, dass Mecamylamin plus Nikotinpflaster der allei- diese Konklusion auf einer kleinen Zahl an Studien, die nigen Anwendung von Nikotinpflaster überlegen ist. Wei- anfällig für Bias sind. Prominente Nebenwirkungen limi- tere Studien mit höheren Patientenzahlen sind aber not- wendig, um Mecamylamin für die Raucherentwöhnung Lobelin. Der Effekt des Lobelin ist dem des Nikotin
ähnlich; seine Wirkung auf die Nikotinrezeptoren des pe-ripheren Nervensystems ist aber deutlich geringer. Lo- belin war enthalten in Medikamenten wie Bantron und Silberazetat interagiert mit dem Rauchen, indem es
CigArrest, die, wenn auch sicher, von der FDA wegen einen metallischen Geschmack produziert. In der Theorie fehlender Wirksamkeit vom Markt genommen wurden.
sollte dieser Effekt vom Rauchen abhalten.
Eine neuere Studie über sublinguales Lobelin bestä- In der Praxis ist der Beitrag von Silberazetat mar- tigte den Mangel an Wirksamkeit (Glover et al. 1998). Das einzige positive Ergebnis war ein Trend zu gering erhöh- In einer Studie, die Silberazetat mit Placebo verglich, ten Entwöhnungsraten mit Lobelin bei stark abhängigen wurde ein Trend zu höherer Abstinenz bei der aktiven Rauchern, bestimmt durch den Fagerströmtest.
CigArrest ist wieder erhältlich, aber mit einer sehr Literatur
geringen Dosis Lobelin. Deshalb wird das neue Produkt David S, Lancaster T, Stead LF (2002) Opioid antagonist for als Homöopathikum vermarktet. Keine Studie hat die Ef- smoking cessation (Cochrane Review). From the Cochrane fizienz von CigArrest bei der Raucherentwöhnung zeigen Gourlay SG, Stead LF, Benowitz NL (2002) Clonidine for Phenylpropanolamin ist eine anorektische Substanz,
smoking cessation (Cochrane Review). From the Cochrane die bei der Gewichtskontrolle in der Raucherentwöhnung helfen könnte. In einer randomisierten, placebo-kontrol- Hughes JR, Stead LF, Lancaster T (2002) Antidepressants for lierten, doppel-blinden Studie wurde entweder Phenylpro- smoking cessation (Cochrane Review). From the Cochrane panolamin oder ein Placebokaugummi durch 4 Wochen verabreicht an entwöhnungswillige Raucher (Klesges Hughes JR, Stead LF, Lancaster T (2002) Anxiolytics for smok- 1995). Die Autoren fanden keine Unterschiede bei den ing cessation (Cochrane Review). From the Cochrane Li- Entwöhnungsraten zwischen den Behandlungsgruppen.
Aber es fand sich eine geringere Gewichtszunahme so- Lancaster T, Stead LF (2002) Mecamylamine (a nicotine antag- wohl bei Männern als auch bei Frauen, die Phenyl- onist) for smoking cessation (Cochrane Review). From the propanolamin eingenommen haben. Die Substanz konnte keine anderen Entzugsymptome beeinflussen.
Diese Ergebnisse legen nahe, dass Phenylpropanola- min bei der Kontrolle der Gewichtszunahme bei der Ent- Nichtmedikamentöse Therapie der
wöhnung sein kann aber kein wirkungsvolles Hilfsmittel Raucherentwöhnung
für die Nikotinentwöhnung darstellt.
Sowohl verhaltenstherapeutische Maßnahmen als Cotinin ist ein Metabolit des Nikotin. Einige frühere
auch die medikamentöse Therapie haben sich in der Rau- Daten haben eine gewisse Wirksamkeit bei der Raucher- cherentwöhnung (RE) in den letzten Jahren zunehmend entwöhnung vermuten lassen. Diese konnten nicht bestä- tigt werden; nachfolgende Daten haben ergeben, dass Co- Dieser Review untersucht die Bedeutung der nicht- tinin das Rauchen nicht vermindert und das Nikotinent- zugssyndrom verstärkt (Hatsukami et al. 1997).
Als Basis dienen 2 große review groups – die des U.S.
Naltrexon ist ein Opioidantagonist, der erst kürzlich
Department of Health and Human Services (USDHHS) von der FDA für die Behandlung der Alkoholabhängigkeit und die Cochrane Tabacco Addiction Group (Cochrane zugelassen wurde. Es gibt Hinweise, dass das Opioid- Reviews). Beide Gruppen haben sämtliche relevante Un- system an der verstärkenden Wirksamkeit verschiedener tersuchungen der letzten Jahre auf dem Gebiet der nicht- Drogen einschließlich dem Nikotin beteiligt sein könnte.
medikamentösen RE zusammengefasst. Beide Gruppen 2 Studien haben die Wirkungen des Naltrexon in der verwenden die odds ratio des Behandlungserfolges als Raucherentwöhnung untersucht (Sutherland et al. 1997, Parameter der Effektivität der Therapie. Beide Register Houtsmuller et al. 1997). Sie fanden einen generell nied- enthalten Studien, die durch elektronische Recherchen in rigen Effekt der Substanz auf den Nikotinentzug, das Med line, Embase und Psyclit sowie Handsuche von Rauchverhalten oder den Rauchgenuss. Die derzeit er- Fachzeitschriften, Konferenzunterlagen und Literaturhin- reichbaren Daten unterstützen den Einsatz von Naltrexon weisen früherer Studien und Übersichtsarbeiten identifi- nicht bei der Behandlung der Nikotinabhängigkeit oder ziert wurden. Bezüglich der Erfolgsrate wird versucht, des Entzugssyndroms. Die Cochrane Gruppe schließt aus längere Nachbeobachtungsperioden der Abstinenzrate von diesen 2 Studien, dass die Datenlage noch zu gering ist, um eine endgültige Aussage über die Wirksamkeit von Folgende Methoden sollen nun im Detail näher er- Naltrexon für die Raucherentwöhnung zu machen.
Adrenokortikotropischem Hormon (ACTH). Von
einer Therapie mit ACTH wurde vermutet, dass es wirk- sam sei bei der Entwöhnung, weil endogene Kortikotro- pinspiegel während des Entwöhnungsprozesses absinken (Targovnik 1989). 2 kleine nicht blind durchgeführteStudien mit ACTH-Injektionen zeigten einen potentiellen Akupunktur, Akupressur, Laser-Akupunktur,
Benefit (Bourne 1985, McElhaney 1989). Elektrostimulation
In der ersten Studie mit 10 Rauchern konnten alle das Rauchen für 7 Monate beenden und es fand sich eine 1973 wurde die Akupunktur in der RE zum ersten Mal substantielle Reduktion der Entzugssymptomatik nach 1 eingesetzt, nachdem man Erfahrungen bei Opium Rau- oder 2 Injektionen ACTH. In der anderen Studie konnten chern gemacht hat, dass durch Elektrostimulation an Aku- 13 von 15 Rauchern das Rauchen reduzieren, wenn ACTH punkturnadeln (Elektroakupunktur) Entzugserscheinun- in einem 3-Tages-Intervall während der ersten 1 bis 2 gen der Opiumsucht in den Hintergrund rückten (Wen 1973). Übertragen auf die Nikotinabhängigkeit würde dies Leider waren diese Studien weder placebo-kontrol- bedeuten, dass auch hier durch Akupunktur die Entzugs- liert, noch geblindet und sie wurden in Raucherentwöh- erscheinungen gelindert werden könnten und dadurch die nungskliniken durchgeführt an Rauchern, die hoch moti- Rückfallsrate minimiert werden würde. Infolge wurden viert zur Entwöhnung waren. Daher müssen noch kontrol- sowohl herkömmliche Akupunkturnadeln, als auch Ober- lierte Studien diese Ergebnisse bestätigen.
flächen-Elektroden zur Therapie der Nikotinsucht einge- setzt, bis letztlich auch die transkraniellen Elekrotherapie Es zeigt sich zusammenfassend, dass Akupunktur, vor allem in den ehemaligen Oststaaten Europas zum Akupressur und Laser-Akupunktur keinen Einfluss auf die Einsatz kam. Neuerdings gelangt sowohl auch Akupressur Abstinenzrate im Rahmen einer RE haben. Es zeigt sich als auch auch die „Laser-Akupunktur“ zur Verwendung.
auch kein Einfluss auf die Häufigkeit von Entzugserschei- Einzelne Studien haben gezeigt, dass kurzeitige Ab- nungen. Ein großer Teil der Studien weist methodischen stinenzraten (nach 3 Monaten) zwischen 88% bis 95% Schwächen auf. Zum einen wurde nicht dargestellt wie unter Verwendung von Akupunktur möglich sind (Fuller randomisiert wurde, zum anderen wurden selten bioche- 1982, Choy 1983). Es fehlen jedoch großteils randomi- mische Marker einer Nikotinabstinenz eingesetzt. Vor al- sierte Langzeitstudien. 1990 hat dann die erste randomi- lem würde man sich durch einen solchen bias eher günsti- sierte Meta-Analyse durchwegs negative Ergebnisse für ge Ergebnisse betreffend die Erfolgsrate von Akupunktur, den Einsatz der Akupunktur in der RE gebracht (Ter Riet Akupressur und Laser-Akupunktur erwarten. Trotzdem 1990). Hier wurden Akupunktur mit Placebo Akupunktur auftretende positive Ergebnisse betreffend Akupunktur (Tian 1996) werden in der Regel einem Placeboeffekt Zu einem ähnlichen Ergebnis kommen auch andere zugeschrieben. Somit könnte man vorsichtig argumentie- ren, dass Akupunktur immer noch besser ist als gar keine Das USDHHS hat in einer Meta-Analyse 5 Studien Intervention in der RE; allerdings basiert diese Annahme untersucht, die Akupunktur mit Placebo- Akupunktur ver- auf nur 3 Studien, die allerdings auch keine Langzeit- glichen hat. Es zeigt sich hier kein signifikanter Unter- effekte darstellen (He 1997, Lacroix 1977, Waite 1998).
schied zwischen den beiden Therapiearmen. Daher schlie- Ein möglicher Einsatzbereich der Akupunktur könnte ßen die Autoren, dass etwaige positive Effekte (höhere in der Minimierung von Entzugserscheinungen liegen, Abstinenzrate), hervorgerufen durch Akupunktur, haupt- wie dies im Tierversuch schon gezeigt wurde (Cheng sächlich auf positiven Erwartungen der Patienten in dieser 1980, Han 1993). Studien bezüglich Akupunktur als The- rapie des akuten Nikotinentzuges bei Menschen liegennoch nicht vor. Beim chronischen Entzug zeigt sich jeden- Die Cochrane Review hat folgende Fragestellungen
falls keine Verbesserung durch den Einsatz von Akupunk- bezüglich Effektivität von Akupunktur, Akupressur
und Laser-Akupunktur in der RE evaluiert:
Conclusio: Akupunktur, Akupressur, Laser-Akupunk-
gibt es neben dem Placeboeffekt eine signifikante tur sowie Elektrostimulation haben sich als Therapiefor- Verbesserung der Abstinenzrate,
men der RE nicht effektiver als Placebo erwiesen.
b) sind diese Therapieoptionen erfolgreicher als andere sind diese Therapieoptionen erfolgreicher als gar kei- Hypnose wird seit vielen Jahren in der Verhaltensthera- pie (Kirsch und Lynn 1995) eingesetzt, bei chronischen Nur randomisierte Studien wurden herangezogen, als Schmerzzuständen (Hart und Alden 1994), sowie um die primäres Endziel wurde die komplette Abstinenz nach 12 Lebensqualität bei Tumorpatienten zu verbessern (Newton Monaten vorausgesetzt. Eine erfolgreiche RE wurde 1992), um nur einige Beispiele zu nennen. Wie die patho- durch biochemische Marker (CO, Serum-Cotinin, Harn- physiologischen Mechanismen, die zu diesen Veränderun- gen führen, erklärbar sind, ist allerdings weitgehend unklar.
Als Ergebnis zeigt sich, dass Akupunktur einer Pla- In der RE werden der Hypnose vor allem drei Wir- cebo-Akupunktur in keinster Weise überlegen ist. Die kungsmechanismen zugeschrieben, nämlich die Vermin- odds ratio (OR) beträgt nach 12 Monaten 1,08 (95% CI derung des Dranges zu rauchen, der Stärkung der Willens- 0,77 bis 1,52). Auch wenn man mehrere Akupunkturtech- kraft aufzuhören, sowie der Konzentrationssteigerung und niken vergleicht (Ohr-Akupunktur, nicht Ohr-Akupunk- Focusierung auf die eigentliche Therapie (Spiegel 1993).
tur) zeigt sich kein signifikanter Unterschied. Vergleicht Unter der Hypnosetherapie soll die Einstellung des Rau- man Akupunktur mit anderen RE Interventionen so zeigen chers zum Rauchen und zu seinem eigenen Körpergefühl sich ebenfalls keinerlei Änderungen bezüglich der primä- beeinflusst und geändert werden. Auch ist es möglich ren Endziele. Nach 12 Monaten ergeben sich in den güns- Techniken der Selbst-Hypnose zu erlernen und anzuwen- tigsten Fällen OR von 0,87 (95% CI 0,61 bis 1,24). Wenn den. Diese Methode wird als kostengünstiger und mit man Akupunktur einerseits sowie den Einsatz überhaupt einer höheren Compliance von Seiten des Patienten be- keiner Therapie miteinander vergleicht, ergibt sich nach 6 Monaten ebenfalls kein signifikanter Unterschied (OR Es fehlen zur Zeit zum Thema Hypnose in der RE randomisierte Studien mit entsprechend großer Fallzahl.
Bezüglich Akupressur gibt es in der Cochrane Review Daher liegen hauptsächlich Case Reports oder kleine un- hat keine randomisierten Studien, außer einer Arbeit (Tian kontrollierte Studie vor, die eine entsprechend große 1996), in der sich ein Benefit gegenüber „advice“ mit Streubreite zeigen, mit Abstinenzraten von 4–88% in 6 einer OR von 9,18 (95% CI 3,95 bis 21,3) zeigt.
Monaten. Ein weiteres Problem stellen die vielen ver- Sowohl die Verwendung von Laser-Akupunktur (OR schiedenen Hypnosetherapieformen dar, wodurch ein di- 0,99, 95% CI 0,56 bis 1,74) (Cai 2000), als auch von rekter Vergleich fast unmöglich ist.
Elektrostimulation (OR 1,19, 95% CI 0,50 bis 2,82) (Pick- Das USDHHS kann daher keine Angaben über eine worth 1997) haben keinerlei signifikante Verbesserungen Effektivität von Hypnose in der RE machen und verweist gegenüber den Kontrollgruppen gebracht.
Die Cochrane Review hat folgende Fragestellungen Aversion erzeugenden Reize eine Dosis-Wirkungs-Bezie- bezüglich Effektivität von Hypnose evaluiert: a) Hat die Hypnose einen therapeutischen Effekt auf die Nikotinab- Insgesamt wurden 66 Studien gefunden und bewertet.
stinenz, b) Ist die mögliche Erfolgsrate einer Hypnose Davon konnten 24 Studien aufgrund ihres Studiendesigns größer als durch andere Interventionen hervorgerufen? in Metaanalysen inkludiert werden. Allerdings sind die Nur randomisierte Studien wurden herangezogen, als meisten Studien, die sich mit dieser Thematik befasst primäres Endziel wurde die komplette Abstinenz nach 6 haben, zumindest 20 Jahre alt. Ein weiterer großer Nach- Monaten vorausgesetzt. Sowohl biochemische Marker teil ist auch hier eine gute Kontrollgruppe, da eine ent- (CO, Serum-Cotinin, Harn-Cotinin) als auch die Ergeb- sprechende Verblindung in der Regel nicht möglich ist.
nisse durch Telefoninterviews wurden herangezogen und Zehn Studien bezogen sich auf Schnellrauchen und zehn zugelassen. 9 Studien wurden herangezogen, doch variier- weitere betrafen andere Aversionsmethoden. Zehn Stu- te das Studiendesign betreffend Methodik, Anzahl an Sit- dien umfassten zwei oder mehr Bedingungen, die bei zungen, sowie Länge der einzelnen Sitzungen so beträcht- aversionserzeugenden Reizen die Bewertung einer Dosis- lich, dass eine Meta-Analyse nicht vorgenommen werden Wirkungs-Beziehung ermöglichten. Die odds ratio für kann. 4 Studien haben Hypnose mit Placebo verglichen, Abstinenz infolge Schnellrauchens betrug im Vergleich drei davon waren zu klein, um statistisch relevant zu sein, zur Kontrolle 2.08 (95%-CI 1.39–3.12). Mehrere Fakto- die größte (Rabkin 1984) zeigte jedoch keinen Benefit ren deuten darauf hin, dass dieses Ergebnis vorsichtig zu interpretieren ist. Aufgrund des relativen Mangels an klei- Es zeigt sich also, dass Hypnose die 6 Monatsabsti- nen Studien mit negativen Ergebnissen fiel das Trichter- nenzrate nicht verlängern kann. Auch das fehlende Einset- diagramm der einbezogenen Studien asymmetrisch aus.
zen einer passenden Placebogruppe lässt seriöse placebo- Die meisten Studien wiesen eine Anzahl schwerwiegen- kontrollierte Studien nicht zu. Zum Teil konnten in Stu- der methodologischer Probleme auf, die wahrscheinlich dien beachtliche Erfolgsraten mit Hypnose präsentiert zu falsch positiven Ergebnissen führten. Die einzige Stu- werden (z.B. Dedenroth 1968), doch waren diese Studien die mit einer biochemischen Validierung aller selbstbe- richteten Abstinenzfälle erbrachte ein nicht signifikantes Es besteht also in Zukunft Bedarf an größeren rando- misierten und kontrollierten Studien, in denen vor allem Andere Aversionstherapien erwiesen sich als unwirk- auch die Methodik der verwendeten Hypnoseformen klar sam (OR 1,19, 95% CI 0,77–1,83). Bezüglich der Intensi- tät der aversionserzeugenden Reize bestand eine grenz-wertige Dosis-Wirkungs-Beziehung (OR 1,66, 95% CI Conclusio: Hypnose hat sich als Therapieform bis-
lang nicht effektiver als Placebo erwiesen.
Auch das USDHHS kommt zu ähnlichen Ergebnis- sen, zumal auf bei Schnellrauchen mögliche gesundheitli- Aversives Rauchen
che Probleme hingewiesen wird, und es nur unter entspre- Die Aversionstherapie verbindet den angenehmen chend medizinischer Kontrolle durchgeführt werde sollte.
Reiz des Zigarettenrauchens mit einem Reiz, der unange-nehm ist. Ziel ist es, den Zwang zum Rauchen zu unter- Conclusio: Die vorhandenen Studien liefern keine
binden. Aversionstherapien wurden in der Vergangenheit ausreichende Evidenz, um die Wirksamkeit des Schnell- vielfach eingesetzt um Verhaltensstörungen zu behandeln.
rauchens festzustellen oder zu bestimmen, ob bei aver- Die weitaus häufigste Aversionsmethode bei Zigaretten- sionserzeugenden Reizen eine Dosis-Wirkungs-Bezie- rauchern ist das Schnellrauchen. Dabei wird der Raucher aufgefordert alle 6 bis 10 Sekunden einen Zug von derZigarette zu machen. Geraucht werden sollen 3 Zigaretten Körperliche Bewegung
hintereinander. Nach einer kurzen Pause werden neuerlich In vielen Studien der letzten Jahre konnte gezeigt 3 Zigaretten geraucht. Solche Sitzungen werden 3–10-mal werden, dass sich körperliche Bewegung günstig auf die wiederholt über einen Zeitraum von ein bis vier Wochen.
Vermeidung der Nikotinentzugssymptomatik auswirkt.
Während des Rauchens wird der Raucher aufgefordert an Bewegung bewirkt eine Reduktion des „Cravings“ (Bock möglichst unangenehme Dinge zu denken.
1999, Grove 1993, Ussher 2001), vermindert Schlafstö- Andere in der Literatur beschriebene Aversions- rungen (O’Conner 1995) und Stress (King 1993), und methoden beinhalten Elektroschocks (Conway 1977), zu- kann der Gewichtszunahme entgegenwirken (Kawachi führen von Schmerzreizen mit einem Gummiband über 1996). Auch wird durch Sport das Selbstwertgefühl ge- dem Handgelenk (Berecz 1979) sowie das Verabreichen steigert (McAuley 1997). Auch rezente Arbeiten beschrei- bitter schmeckender Substanzen während des Rauchens ben einen Zusammenhang zwischen der Intensität der körperlichen Bewegung und der daraus resultierenden Ab- Das Spezialregister der Tobacco Addiction Review nahme des Rauchverhaltens. Auch hängt eine verminderte Group wurde nach Studien durchsucht, die Methoden des Rückfallsrate mit dem Ausmaß der körperlichen Bewe- Aversion erzeugenden Rauchens bewerteten.
gung oft deutlich zusammen (Metheny 1998).
Die Cochrane Review hat zwei Ziele: erstens soll Die Cochrane Library hat 8 Studien über einen Ver- festgestellt werden, wie wirksam Schnellrauchen und an- laufszeitraum von zumindest 6 Monaten untersucht. In dere aversionserzeugende Methoden sind, um Raucher bei allen Studien wurde ein körperliches Training über zumin- der Entwöhnung zu unterstützen; und zweitens, ob bei der dest 6 Wochen durchgeführt, die Dauer betrug meist min- Raucherentwöhnung bei unterschiedlicher Intensität der destens 30 min täglich, mit 2 bis 3 Wiederholungen pro Woche. Diese Vorgaben entsprechen auch dem USDHHS.
gung und erhöhten Abstinenzraten, sodass größere rando- 2 Studien zeigen eine deutlich gesteigerte Abstinenzrate in misierte, kontrollierte Studien von Nöten sein werden.
der körperlich aktiven Gruppe gegenüber der Kontroll-gruppe (Marcus 1999, Martin 1997). In der aktiven Grup- pe konnte eine Abstinenzrate von 11,9% nach 1 Jahr Sowohl Akupunktur, Hypnose als auch „aversives gegenüber 5,4% in der Kontrollgruppe erzielt werden.
Rauchen“ haben sich nicht als nicht erfolgreiche Maßnah- Alle anderen Studien zeigen keinen signifikanten Zusam- men in der RE erwiesen. Einzig vermehrte körperliche menhang zwischen körperlicher Bewegung und gesteiger- Bewegung begonnen schon vor dem „quit day“ als Addi- ten Abstinenzraten, wiewohl doch ein Trend zu höheren tiv könnte die Abstinenzrate weiter erhöhen.
Abstinenzraten durch Training möglich erscheint. Aller-dings waren in diesen Studien (Hill 1985, Marcus 1991, Literatur
Marcus 1995) die Kollektive zu klein um aussagekräftigzu erscheinen.
Abbot NC, Stead LF, White AR, Barnes J (2002) Hypnotherapy Als optimaler Zeitpunkt, um ein entsprechendes kör- for smoking cessation. In: White AR, Rampes H, Ernst E(eds) Acupunture for smoking cessation (Cochrane Re- perliches Training zu beginnen wird der Beginn des Trai- view). From the Cochrane Library, Issue 1 nings vor dem „quit day“ angegeben, um so nicht mit 2 Hajek P, Stead LF (2002) Aversive smoking for smoking cessa- Verhaltensänderungen am gleichen Tag zu beginnen (King tion. In: White AR, Rampes H, Ernst E (eds) Acupunture 1996, Emmons 1994). In sämtlichen Studien wurde erwar- for smoking cessation (Cochrane Review). From the Co- tungsgemäß eine Verbesserung der allgemeinen Leis- Ussher MH, West R, Taylor AH, McEwen A (2004) Exercise interventions for smoking cessation (Cochrane Review).
Conclusio: Es gibt derzeit keinen eindeutigen Hin-
From the Cochrane Library, Issue 1, Chichester, UK weis, dass körperliche Bewegung die Abstinenzrate er- White AR, Rampes H, Ernst E (2002) Acupuncture for smoking höht, dennoch gibt es Hinweise für einen positiven Zu- cessation (Cochrane Review). From the Cochrane Library, sammenhang zwischen vermehrter körperlicher Bewe-

Source: http://rauchstopp.eu/wp-content/uploads/2008/04/standards-der-raucherentwohnung-osterreich.pdf