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L’incerto confine diagnostico tra Disturbo Psicotico ed Ossessivo Compulsivo nell’esame di quattro casi clinici The uncertain units between Psychotic and Obsessive Compulsive Disorder in the examination of four clinical case reports VALERIO ORLANDI, SIMONA GHERARDELLI, GIUSEPPE BERSANI III Clinica Psichiatrica, Università di Roma, La Sapienza RIASSUNTO. Numerose evidenze suggeriscono l’esistenza di possibili sovrapposizioni sintomatologiche tra Schizofrenia e
Disturbo Ossessivo Compulsivo e la sempre maggior esigenza di distinguere un particolare sottotipo di DOC, spesso di gra-
vità maggiore per evoluzione e prognosi, caratterizzato dalla coesistenza con sintomi psicotici.
La descrizione di quattro casi clinici di “DOC atipico” con aspetti psicotici è proposta in questo lavoro nel tentativo di ap-
portare un contributo alla definizione dei rapporti reciproci tra le due sindromi, per meglio spiegare situazioni al confine tra
delirio ed ossessione in cui l’egodistonia non è presente, ma il giudizio di realtà è, almeno in parte, conservato.
PAROLE CHIAVE: Disturbo Ossessivo Compulsivo, schizofrenia, insight.
SUMMARY. Many evidences suggest the possible existence of a symptomathological overlap between Schizophrenia and Ob-
sessive Compulsive Disorder and the necessity to distinguish a particular subtype of OCD, often of remarkable gravity for
both evolution and prognosis, characterized by coexistence of psychotic symptoms.
The description of four clinical cases of “atypical OCD” with psychotic features, has been proposed in this article, in the at-
tempt at briging a contribution to the definition of the mutual relationship that may occur between the two syndromes.
KEY WORDS: Obsessive Compulsive Disorder, schizophrenia, insight.
La presenza di sintomi ossessivo-compulsivi all’in- spesso di gravità maggiore per evoluzione e prognosi, terno di quadri clinici di Schizofrenia, così come il ri- caratterizzato dalla coesistenza di sintomi psicotici e scontro di sintomi psicotici in un Disturbo Ossessivo coincidente con il sottotipo “con scarso insight” consi- Compulsivo (DOC), è stata identificata da diversi Au- Recentemente, il riscontro di sintomi ossessivo-com- Spesso è difficile nella pratica clinica differenziare le pulsivi in soggetti psicotici trattati con neurolettici ati- ossessioni e le compulsioni dai deliri di un processo pici (3, 4), ha contribuito a rinnovare l’interesse dei cli- psicotico ed alcuni elementi, come la compromissione nici nei confronti della possibile comorbidità in Asse I del senso di realtà e della critica, precorsi dalla defini- di DOC e Schizofrenia nel tentativo di spiegarne il zione di Insel ed Akiskal “DOC con caratteristiche psi- cotiche”, sembrano suggerire l’esistenza di manifesta- In realtà, la relazione tra DOC e disturbi psicotici è zioni cliniche eterogenee e di sintomi non propria- stata oggetto di discussione fin dalle prime descrizio- mente specifici del DOC. Di qui l’importanza e l’esi- ni della malattia. Nel corso del XIX secolo, infatti, no- genza di distinguere un particolare sottotipo di DOC, nostante numerose descrizioni di casi clinici sottoli- Rivista di psichiatria, 2002, 37, 3 neassero la presenza di sintomi psicotici in soggetti ti a lungo termine, del funzionamento globale e del- con prevalenti ossessioni e compulsioni identificando l’ambito socio-lavorativo e psicopatologico (27).
il DOC con termini come “folie raisonnante, folie lu- Per quanto riguarda, invece, la presenza di ossessio- cide, folie avec coscience”, le opinioni circa una classi- ni e compulsioni che precedono l’esordio di sintomi ficazione appropriata delle manifestazioni ossessive e psicotici si hanno le descrizioni di Stengel (28). Studi di compulsive erano ampiamente variabili sia nello follow up, condotti su campioni di pazienti con DOC spettro dei disturbi nevrotici che in quello dei distur- allo scopo di valutare il possibile manifestarsi di di- bi psicotici (1). Legrand Du Saulle (1875), ad esem- sturbi psicotici, hanno mostrato tassi d’incidenza com- pio, classificava il DOC tra i disturbi nevrotici pur ri- presi tra lo 0,7 ed il 12,3 % (29-32).
ferendo, in alcuni pazienti, la presenza di sintomi e L’interesse per le relazioni intercorrenti tra DOC e comportamenti francamente psicotici. Pierre Janet, le Schizofrenia è stato recentemente rinnovato dalla de- cui teorie psicologiche riguardo alla psicoastenia han- scrizione, frequente in letteratura, di casi di DOC con no contribuito all’inserimento di tale sindrome nel- compromissione della capacità di insight, ovvero con l’ambito delle nevrosi, riferiva di pazienti che svilup- alta convinzione della ragionevolezza delle ossessioni.
pavano nel tempo sintomi psicotici, attribuibili, però, Insel ed Akiskal (18), ad esempio, hanno descritto sia a psicosi affettive che a deliri paranoidei (7). Per- quattro pazienti con DOC, inquadrati poi in un “DOC sino Freud, che concettualizzò il DOC tra le malattie con caratteristiche psicotiche” che esibivano, lungo un nevrotiche, era particolarmente colpito dall’“irrazio- decorso di malattia particolarmente grave, veri e pro- nale natura della malattia” e descrisse il decorso cli- pri deliri. I soggetti descritti ritenevano realistiche e ra- nico di un paziente con ossessioni che sviluppò solo in gionevoli le proprie ossessioni, vi resistevano in modo seguito un disturbo delirante (8, 9). Lewis (10) e Sch- delirante, avevano una grave compromissione dell’in- neider (11) evidenziarono, inoltre, in alcuni casi di sight emozionale, non riferivano stati ansiosi o tensio- DOC una riduzione della capacità di critica e resi- ne soggettiva e comunicavano tutti l’esistenza di rela- stenza nei confronti dei sintomi. La presenza o meno zioni familiari conflittuali. Sulla base di tale riscontro di insight ha, quindi, da sempre attirato l’attenzione gli Autori avanzarono l’ipotesi dell’esistenza di diffe- dei clinici tanto che Lewis (10) e Jaspers (12) diffe- renti gradi di insight e resistenza nel DOC, in cui esi- renziavano le ossessioni dai pensieri deliranti sulla sterebbero pazienti in grado di riconoscere la natura base della presenza o assenza di insight. In seguito va- eccessiva e senza senso delle loro preoccupazioni ed ri Autori hanno tentato di definire, con termini di vol- altri in cui le ossessioni sarebbero ritenute realistiche e ta in volta diversi, pazienti in cui la consapevolezza di ragionevoli. Idee ossessive possono, inoltre, sviluppar- malattia è fortemente ridotta o del tutto assente. Al- si e trasformarsi in idee prevalenti, talvolta in veri e cuni hanno parlato di “psicosi ossessiva” (13-15), altri propri deliri, come accade in pazienti che sviluppano di “DOC con idee prevalenti” (16, 17), di “DOC con secondariamente psicosi affettive o Schizofrenia, o es- aspetti psicotici” (18-21) e, recentemente, di “DOC sere così vivide da poter essere confuse con le pseu- con scarso insight” (2, 22, 23).
doallucinazioni e, seppur occasionalmente, con vere e La relazione tra DOC e psicosi è stata analizzata se- proprie allucinazioni (10, 18, 26, 33, 34). Tuttavia il per- guendo due filoni di ricerca: valutando la frequenza corso che porta dalla compulsione all’allucinazione delle ossessioni e compulsioni in pazienti psicotici e ri- imperativa non è stato molto descritto dalla letteratu- cercando sintomi psicotici in soggetti con iniziale dia- ra internazionale. Casi di “DOC atipico” con aspetti gnosi di DOC. Studi recenti suggeriscono l’insorgenza psicotici, confrontati successivamente con pazienti os- di sintomi ossessivo-compulsivi in una percentuale di sessivi tipici, sono stati proposti da Eisen e Rasmussen soggetti con diagnosi di Schizofrenia compresa tra il 30 (19). Lo studio ha mostrato nei soggetti con aspetti psi- ed il 59% (24, 25) e la diagnosi di DOC nel 7,8% di 77 cotici alcune caratteristiche comuni quali la giovane pazienti schizofrenici o schizoaffettivi (20).
età al momento del ricovero, il sesso prevalentemente Studi retrospettivi, condotti prima dell’introduzione maschile, il più grave deterioramento funzionale e la di criteri diagnostici standardizzati per il DOC e la Schizofrenia, suggerivano che la presenza di sintomi Alla luce delle numerose evidenze di possibili so- ossessivo-compulsivi clinicamente significativi in pa- vrapposizioni sintomatologiche tra Schizofrenia e Di- zienti con Schizofrenia fosse associata ad una progno- sturbo Ossessivo Compulsivo, in questo lavoro si è cer- si relativamente migliore (26). In realtà, studi più re- cato di apportare un contributo, attraverso la descri- centi hanno riportato che il 13% di 163 pazienti schi- zione della storia psicopatologica di quattro pazienti, zofrenici presentavano rilevanti sintomi ossessivo- alla definizione dei rapporti reciproci tra le due sin- compulsivi ed una prognosi peggiore, in termine di esi- dromi, anche considerando l’introduzione nel DSM IV Rivista di psichiatria, 2002, 37, 3 L’incerto confine diagnostico tra Disturbo Psicotico ed Ossessivo Compulsivo del sottotipo “DOC con scarso insight” al fine di me- Emergono, inoltre, spunti deliranti con tematiche di glio spiegare situazioni al confine tra delirio ed osses- autoriferimento rispetto ai familiari che non avrebbe- sione, in cui l’egodistonia non è presente, ma il giudizio ro fiducia in lui, gli si rivolgerebbero in tono denigra- di realtà è, almeno in parte, conservato.
torio e lo controllerebbero in ogni suo movimento, avolte, tramite un aeroplano per non farlo sbagliare.
La descrizione di tali episodi procede con un certo CASO CLINICO 1
distacco affettivo, un’espressione del volto marcata-mente fatua e con sorrisi incongrui ai contenuti del di- A. A. è un uomo di 30 anni. Primogenito di cinque scorso. Il paziente, tuttavia, si definisce “frustrato e af- germani, disoccupato, vive con il padre affetto da di- sturbo ossessivo compulsivo grave in trattamento far- Nel corso della storia psicopatologica ha effettuato macologico da diversi anni. E’ inoltre riferita familia- quattro ricoveri presso la nostra struttura ricevendo rità per malattia psichiatrica anche in una sorella del inizialmente diagnosi di Disturbo del Controllo degli paziente affetta da schizofrenia cronica in trattamento Impulsi e Disturbo di Personalità NAS, modificata in farmacologico. Assenti relazioni sentimentali stabili, ri- seguito in Schizofrenia Indifferenziata. Trattato per feriti soltanto rapporti sessuali promiscui per una “no- molti anni con psicofarmaci, soprattutto clomipramina tevole difficoltà ad entrare in sintonia con le donne” e carbamazepina, con scarsi risultati, l’introduzione di che giudica “cattive e perfide, buone solo a prendermi un neurolettico atipico (olanzapina) ha portato ad un in giro e farmi sentire una nullità”.
miglioramento della sintomatologia riferita.
Giunge all’osservazione per una sintomatologia ca- ratterizzata da dispercezioni uditive, spunti deliranticon tematiche di autoriferimento, blocchi del pensie- CASO CLINICO 2
ro, crisi pantoclastiche e rituali compulsivi che mettein atto come risposta alle dispercezioni uditive. Non F.M. è un uomo di 33 anni, primogenito di tre ger- mani, vive con la moglie e due figli di 16 ed 11 anni. At- Il paziente fa risalire l’esordio della sintomatologia tualmente disoccupato, ha lavorato in precedenza co- all’età di 16 anni quando sarebbero insorte, per la me manovale. Presente familiarità psichiatrica in uno prima volta, dispercezioni uditive sotto forma di “vo- zio paterno con riferiti deliri di persecuzione.
ci di angeli”, che lo incitavano ad andare a messa e Giunge all’osservazione con una sintomatologia ca- continuare gli studi e “voci maligne di sesso femmi- ratterizzata da idee ossessive, rituali compulsivi di con- nile”, che si rivolgevano a lui in maniera denigratoria trollo, disforia, irritabilità, dispercezioni uditive, spunti ed imperativa. In seguito, queste ultime dispercezio- deliranti, flessione del tono dell’umore in senso de- ni uditive avrebbero preso il sopravvento sulle pre- pressivo ed insonnia. L’esordio dell’attuale sintomato- cedenti ed il paziente le avrebbe associate alle “voci logia è riconducibile all’età di 10 anni, quando il pa- di due ragazze e di una bambina” che abiterebbero ziente avrebbe iniziato ad avere un impulso ossessivo, nei pressi della sua casa. Le “voci” apparterrebbero incoercibile ed egodistonico, a fissare i genitali propri all’“esercito del male capitanato dal diavolo” e sa- e delle persone che incontrava. Per tale motivo avreb- rebbero responsabili dei blocchi del pensiero e dei ri- be attuato dei comportamenti di evitamento progressi- tuali compulsivi che rallentano il paziente nelle nor- vo: dapprima evitando di indossare occhiali da sole, mali mansioni quotidiane impedendogli, a volte, di quindi evitando il più possibile i contatti con gli altri, i uscire di casa. Il paziente riferisce, infatti, di dover ef- luoghi affollati ed i mezzi pubblici. Parallelamente au- fettuare ogni mattina “una lotta contro le voci, gli ar- mentava l’attività lavorativa “per non pensare” fino a madi di casa ed i vestiti”, che sarebbero altri mezzi quando, per l’ingravescente persistere della sintomato- del diavolo per “infliggermi sofferenza e ricordarmi che sono una nullità”. Al fine di vincere questa guer- Il paziente fa, inoltre, risalire l’insorgenza di idee os- ra continua vengono attuati dei rituali, che impegna- sessive di simmetria ed ordine, associate a rituali di no il paziente a volte per più di due ore, caratterizza- controllo, crisi di agitazione con riferita difficoltà nel ti dal contare i secondi che passano, lavarsi le mani controllare gli impulsi e facile irritabilità che talora ed il viso due volte, indossare abiti il più possibile sti- sfocia in aggressività prevalentemente verbale, all’età rati. Le dispercezioni uditive sarebbero, inoltre, re- di venti anni quando, iniziato un trattamento farmaco- sponsabili di crisi pantoclastiche eterorivolte duran- logico imprecisato, prestava il servizio di leva.
te le quali il paziente getterebbe oggetti contro le fi- Con la nascita dei figli la sintomatologia sarebbe peggiorata ulteriormente ed il paziente avrebbe inizia- Rivista di psichiatria, 2003, 37, 3 to a presentare la preoccupazione che potesse accade- solo quando il paziente riesce a riordinare le linee se- re “qualcosa di brutto” alla sua famiglia, aumentando condo un modello prestabilito che non riesce a verba- per questo motivo, in frequenza ed intensità, i rituali lizzare interamente. Tali immagini, con annessi rituali compulsivi. Successivamente, per limitare il più possi- compulsivi di ordine e simmetria, sarebbero evidenti bile l’impulso a guardare i propri genitali, avrebbe ini- durante tutto il corso della giornata ma soprattutto du- ziato ad indossare le mutande dei figli ed a cambiarle 4 o 5 volte almeno nell’arco della giornata.
Sin dall’esordio sarebbero presenti, inoltre, disperce- Presenti, inoltre, fin dall’esordio pseudoallucinazioni zioni uditive in forma di “voci” della madre e del pa- uditive sotto forma di “voci di Gesù e Satana” che, lo- ziente stesso, che tenterebbero di aiutarlo a vincere la calizzate nella mente, gli impartirebbero ordini di com- condizione di marcata ansia e disagio che le ideazioni portamento. La voce di Satana avrebbe preso, nel tem- po, il sopravvento e sarebbero comparse ideazioni di Inquadrato inizialmente con diagnosi di Schizofrenia riferimento in base alle quali il paziente sarebbe in gra- Indifferenziata, la diagnosi attuale è di Disturbo Os- do di capire tramite sguardi ed ammiccamenti che la sessivo Compulsivo e Disturbo Schizoide di Persona- gente parla di lui e lo considera “scemo od omosessua- Trattato fin dall’età di 22 anni con triciclici (clomi- Trattato nel corso degli anni con antidepressivi, sia pramina), benzodiazepine, un ciclo di ECT, SSRI (flu- triciclici (clomipramina ed imipramina), che serotoni- voxamina) e neurolettici sia tradizionali (aloperidolo, nergici (fluvoxamina), e con diversi neurolettici sia ti- pipamperone, trifluoperazina) che atipici (clozapina, pici (aloperidolo, pimozide, promazina trifluoperazi- risperidone) senza risultati apprezzabili, ha riportato na) che atipici (risperidone e clozapina) senza obietti- un miglioramento della sintomatologia con la seguen- vabili miglioramenti, il paziente è attualmente in trat- te terapia: clomipramina, paroxetina, olanzapina ed tamento con olanzapina, fluvoxamina ed acido val- proico. La diagnosi è di Disturbo Ossessivo Compulsi-vo e Disturbo Borderline di Personalità.
CASO CLINICO 4
CASO CLINICO 3
S.M. è un uomo di 33 anni, secondogenito di due ger- mani, con riferita familiarità per malattia psichiatrica, D.S. è un uomo di 33 anni. Secondogenito di tre ger- non specificata, nel ramo materno. Si evidenziano rap- mani, viene riferita familiarità psichiatrica per disturbi porti conflittuali in famiglia con svalutazione della fi- d’ansia nel padre e nel fratello maggiore. Attualmente gura materna e figura paterna vissuta in termini di for- disoccupato, ha lavorato in precedenza soltanto come te rigidità. Attualmente disoccupato, ha lavorato come Giunge all’osservazione per una sintomatologia ca- L’esordio dell’attuale sintomatologia risale all’età di ratterizzata da dispercezioni uditive, ritiro sociale, di- 26 anni quando comparvero, per la prima volta, rituali sforia, irritabilità ed idee ed immagini ossessive con ri- ossessivi progressivamente più lesivi ed autoinferti.
tuali compulsivi associati. Tale sintomatologia sarebbe Vengono riferiti episodi in cui il paziente era obbliga- insorta all’incirca intorno ai 14 anni quando, in conco- to a fermarsi per strada e stendersi sul marciapiede mitanza con difficoltà scolastiche, avrebbe iniziato ad “per riposarsi un po’”, ad accendere e spegnere conti- avere delle “fissazioni” consistenti nel toccarsi fre- nuamente il televisore restando in apnea per vari se- quentemente parti del corpo, aggiustarsi i vestiti, guar- condi e, sempre in apnea, a contare i secondi che pas- dare più volte l’orologio, accompagnate a progressivo savano davanti al semaforo rosso, a camminare, a re- ritiro sociale. Da allora non avrebbe più presentato in- stare in equilibrio su una gamba sola ed a passare sul- tervalli liberi, pur con un lieve miglioramento della sin- le strisce pedonali. In seguito viene riferito ritiro socia- tomatologia che, comunque, non avrebbe consentito al le e comparsa di comportamenti bizzarri (il paziente paziente di ultimare gli studi. La sintomatologia si è inizia ad avvicinare una lampada accesa ad un occhio poi progressivamente trasformata per il sempre più ed a puntarsi l’asciugacapelli acceso sul naso). Col pas- frequente comparire, nel campo visivo del paziente, sare del tempo i rituali si fanno sempre più pericolosi, nella sua mente e, talora, sugli arti, di linee rette o cur- attuati allo scopo di eliminare l’ansia ed associati alla ve o di “elementi di densità”. La presenza di queste fi- compulsione di attuarli ed alla paura di morire. Inizia gure geometriche renderebbe impossibile l’esecuzione ad accendere di seguito sigarette, che spegne sistema- di qualsiasi movimento ed attività che riprenderebbe ticamente sul palmo della mano sinistra, a passare l’ac- Rivista di psichiatria, 2002, 37, 3 L’incerto confine diagnostico tra Disturbo Psicotico ed Ossessivo Compulsivo cendino acceso sulle dita delle mani fino a bruciarsele Nel secondo caso clinico descritto, invece, l’inqua- e ad immergere in olio ed acqua bollente le stesse ri- dramento diagnostico è di DOC con scarso insight portando di frequente estese e gravi ustioni.
in paziente con Disturbo di Personalità Borderline.
Durante il ricovero il paziente inizia a parlare della In questo caso le dispercezioni uditive sembrerebbe- presenza “reale e costante” nella sua vita di un “bam- ro insorgere parallelamente alle idee ossessive come bino piccolo che vive dentro di me, è bello e soffre tentativo di spiegare razionalmente gli impulsi intru- moltissimo perché torturato se non compio i rituali”.
sivi, incoercibili e senza senso che arrecano marcato Emerge, inoltre, l’idea delirante di essere in continuo disagio. Tali dispercezioni, stabili nel tempo, non han- pericolo perché torturato dalle forze diaboliche che lo no mai assunto le caratteristiche dello spazio-tempo- costringono a compiere i rituali per “non far del male ralità proprie dei disturbi psicotici e sarebbero da in- ai miei genitori ed al piccolo che è in me”. Tali idee de- terpretare come voci interne, vissute come “rappre- liranti si strutturano nei giorni successivi in una sorta sentazione “ della lotta da porre in atto contro le idee di “sdoppiamento della personalità” ed inizia a parlare ossessive. Il caso clinico sembrerebbe in accordo con di M1 e M2 che pare al momento dominante su M1.
l’ipotesi di “psicosi ossessivo-compulsiva” di Insel ed Sono presenti idee deliranti di trasmissione del pensie- Akiskal (18), secondo la quale un particolare sottoti- ro con scarsa consapevolezza di malattia. Con l’intro- po di pazienti con DOC considererebbe le proprie os- duzione di neurolettici atipici (olanzapina e clozapina) sessioni come reali e ragionevoli. Tale possibilità è si assisteva ad un peggioramento della sintomatologia stata, inoltre, rafforzata da vari clinical report secon- ossessivo-compulsiva e dell’aggressività eterorivolta e do i quali la prevalenza di DOC con scarso insight si decideva, quindi, di introdurre una terapia a base di sarebbe stimata tra il 6% ed il 47% (15, 19, 36, 37), clorpromazina, acido valproico, clomipramina e benzo- con una media di 25 % secondo i più moderni field diazepine con miglioramento della sintomatologia de- Il terzo caso clinico è stato inquadrato con una dop- Trattato negli anni precedenti con neurolettici tipici pia diagnosi di DOC e Disturbo Schizoide di Persona- (aloperidolo, flufenazina decanoato, trifluoperazina, lità. All’esordio, per il prevalere della sintomatologia clorpromazina), antidepressivi triciclici (clomiprami- negativa caratterizzata principalmente da ritiro sociale na) e benzodiazepine, i risultati erano stati del tutto in- ed appiattimento affettivo, era stata fatta diagnosi di Schizofrenia, trattata con neurolettici tipici ed atipicicon peggioramento del DOC. Durante l’ultimo ricove-ro si osservava un sostanziale miglioramento delle DISCUSSIONE
condizioni psicopatologiche obiettivabili, con riduzio-ne del tempo di latenza alle risposte, maggior velocità Nel primo caso clinico è possibile formulare l’ipote- nello svolgere le normali attività quotidiane, produtti- si diagnostica di una forma di Schizofrenia cronica di vità verbale maggiore e ridotta intensità e frequenza base in cui successivamente si sono instaurati, per la sia delle idee ossessive e dei rituali compulsivi. L’intro- presenza di voci imperative, rituali di tipo compulsivo duzione di olanzapina è stata effettuata in considera- agiti nel tentativo di contrastare il contenuto denigra- zione di alcuni studi preliminari inerenti l’aggiunta del torio delle allucinazioni uditive. I rituali messi in atto principio attivo in questione a farmaci serotoninergici hanno, però, il contraddittorio effetto di determinare nel trattamento di pazienti con DOC resistente al trat- ansia, agitazione e tensione soggettiva.
In questo caso, quindi, i rituali potrebbero essere in- In questo caso si potrebbe ipotizzare un nucleo cen- terpretati come un tentativo del soggetto di attenuare o trale psicopatologico di tipo psicotico in soggetto con far scomparire, senza peraltro riuscirvi, la sintomatolo- sintomatologia ossessivo-compulsiva che, dopo l’intro- gia positiva della malattia psicotica che metterebbe, in- duzione farmacologica di clozapina, sarebbe peggiora- vece, in evidenza una preponderante sintomatologia ne- ta. E’ noto, infatti, come la clozapina possa slatentizza- gativa ed affettiva. Le dispercezioni uditive si accompa- re od aggravare, in pazienti schizofrenici in fase inizia- gnerebbero, infatti, a notevole angoscia e disagio ed i re- le di trattamento, rituali compulsivi (4, 39) in maniera lativi rituali compulsivi, attuati come mezzo di “ribellio- dose correlata (40), generalmente reversibile alla so- ne al maligno”, contribuirebbero ad incrementare il riti- spensione del trattamento (39) od all’introduzione di ro sociale. Quanto detto è in accordo con Lysaker et al.
SSRI, in particolare fluvoxamina (41-44).
(35) che riportano l’associazione di sintomi ossessivo- Nel quarto caso clinico l’orientamento diagnostico compulsivi in pazienti schizofrenici con il peggioramen- è stato di comorbidità in Asse I di Psicosi NAS e to globale della sintomatologia psicotica.
DOC. Il paziente, infatti, dopo una prima diagnosi di Rivista di psichiatria, 2003, 37, 3 DOC ricevuta all’età di 26 anni e trattata con scarsi BIBLIOGRAFIA
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Source: http://www.rivistadipsichiatria.it/allegati/00179_2002_03/fulltext/131_137.pdf

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be less than 47 dB for coherent channel cable systems,when measured with modulated carriers and time Measuring averaged.” In other words, the visual carrier must be at least 51dB above any interfering signals, except (there isalways an “except”) in a system with harmonically cable system related carriers (HRC). In an HRC system, the visual carrier must be at least 47 dB abo

Glad case study

Case Study G r e a t e r L o s A n g e l e s C o u n c i l o n D e a f n e s s C a s e S t u d y Breaking down the sounds of silence The Greater Los Angeles Council on Deafness (GLAD) establishes a statewide network of Polycom’s ViewStation™ video systems to help deaf and hard of hearing people overcome their daily struggle to communicate easily and effectively. “We installed Polyc

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