2000-22 poststationäre nachsorge bei querschnittgelähmten: ausgewählte internistische aspekte (follow-up care of para-/tetraplegics: selected aspects in internal medicine)
Fortbildung Poststationäre Nachsorge bei Querschnittgelähmten: ausgewählte internistische Aspekte Follow-up care of para-/tetraplegics:
dysreflexia, urinary tract infections, kidney
selected aspects in internal medicine
stones, renal and hepatic insufficiency, gall-stones, constipation and ileus, as well as decu-
In-hospital rehabilitation of para-/tetraplegic
bitus, osteoporosis and so on. Chronic severe
patients is followed by the family doctor’s long-
pain and spasm also require optimum therapy,
term surveillance supported by annual check-
in view of their potential to reduce quality of
ups in the rehabilitation clinic. The family doc-
tor bears a heavy burden of responsibility. Loss
This article provides an overview of several rel-
of sensation may cover a wide range of com-
evant problems in internal medicine involving
plications. Most of these functional disorders
diagnosis, therapy and long-tem surveillance of
are the consequence of reduced physical activ-
ity and a disturbed autonomic nervous system. Keywords: paraplegia; tetraplegia; spinal cord
There is a significantly high incidence of pul-
injury; rehabilitation; pulmonary; coronary;
monary infection, in particular pneumonia and
autonomic dysreflexia; pain; quality of life
atelectasis, coronary heart disease, autonomic
Zusammenfassung
Harnwegsinfekte, Nierensteine, Nieren- und
gelähmten in der Klinik folgt die poststationäre
Leberinsuffizienz, Gallensteine, Obstipation
lebenslängliche Betreuung durch den Haus-
und Ileus, ferner Decubiti, Osteoporose usw.
arzt, in der Regel begleitet durch Kontroll-
Daneben sollen auch die invalidisierenden
untersuchungen in unserer Poliklinik einmal
Schmerzen und die Spastizität optimal thera-
piert werden. Sie können die Lebensqualität
Die Verantwortung des Hausarztes ist gross. Es
und die Arbeitsfähigkeit stark einschränken.
lauern viele Komplikationen, die durch die feh-
Diese Arbeit gibt einen Überblick über einige
lende Sensibilität larviert sind. Viele dieser
relevante internistische Schwerpunkte in Dia-
Funktionsstörungen beruhen überwiegend auf
gnostik und Therapie bei Querschnittgelähm-
der verminderten körperlichen Aktivität und
dem gestörten autonomen Nervensystem. Sig-
Keywords: Paraplegie; Tetraplegie; Rücken-
nifikant gehäuft sind pulmonale Affektionen,
markverletzung; Rehabilitation; pulmonal;
speziell Pneumonien und Atelektasen, koro-
koronar; autonome Dysrefexie; Schmerzen;
nare Herzkrankheit, autonome Dysreflexien,
Korrespondenz:Dr. med. A. CavigelliSchweizerisches ParaplegikerzentrumUniversitätsklinik BalgristForchstrasse 340CH-8008 ZürichFortbildung Rückblick
Noch in den 60er Jahren galt die makabre Re-
raplegikerzentren Zürich und Nottwil eröffnet
gel, wonach ein Patient an den Folgen einer
werden, wobei das Zentrum Zürich wiederum
von Rossier aufgebaut wurde mit der Funktion
Fraktur am 6. Tag und an einer HWS-7-Frak-
einer Universitätsklinik und einem Lehrstuhl
tur am 7. Tag verstarb [1]. Die Zielsetzungen
für Paraplegiologie. Heute gelingt es, die Men-
sind die gleichen geblieben. Die Therapien je-
schen am Leben zu erhalten und in einem er-
doch haben sich verändert, und die Prognose
staunlichen Masse wieder einzugliedern [3].
hat sich stark verbessert [2]. 1964 wurde das
Deshalb ist die poststationäre, lebenslange
Nachbetreuung heute wesentlich wichtiger ge-
durch den selbst querschnittgelähmten Arzt
Rossier in Genf gegründet. Wenig später wurde
Die Spastizität, die urologischen und die kar-
ein zweites Zentrum in Basel eröffnet. Ein wei-
diovaskulären Aspekte werden in separaten
teres Vierteljahrhundert später konnten die Pa-
Mortalität und Lebensqualität
Die Mortalität während den ersten 7 Jahren be-
zahl möglicher sozialer Aktivitäten [10]. Auch
trug zwischen 1973 und 1980 in den USA 13%
C1–C4 Patienten bezeichnen ihre Lebens-
[4]. Sie ist seither weiter deutlich gesunken [2].
qualität als gut, etwa 90% leben zuhause [7].
Im allgemeinen wird die Lebensqualität trotz
der Behinderung als gut bezeichnet [5–7], wo-
Standes der Medizin ist die eine Sache, die den
bei sie im Verlauf des Lebens nicht abnimmt
Fortschritt bringt. Die andere ist es, die spezi-
[8]. Die Lebensqualität ist nicht signifikant fischen Probleme bei Querschnittgelähmten zuvon der Lähmungshöhe abhängig [9]. Sie ist
kennen, prophylaktisch vorzugehen und gege-
assoziiert mit dem Ausbildungsniveau, dem
Pulmonale Schwerpunkte
Die Gefahr des Auftretens von Störungen re-
spasmen, Lungenabszesse, pleurale Affektio-
spiratorischer Funktionen spielt besonders in
der Frühphase eine entscheidende prognosti-
bolien, Tracheitiden, obere Atemwegsinfekte
sche Rolle. Besonders die respiratorische In-
suffizienz beeinflusst die Mortalität [11].
In der chronischen Phase ist die Inzidenz der
Bei Läsionen oberhalb C3 kommt es zum Ver-
Atelektasen und Pneumonien sowohl bei Para-
lust der Zwerchfellinnervation. Bei einer Lä-
plegikern als auch bei Tetraplegikern signifi-
sion C3–C5 wird die Zwerchfellinnervation
kant erhöht und nimmt im Alter zu [13, 14].
mit Hauptniveau C4 direkt betroffen. Die Pa-
Dies kann wahrscheinlich auf die Tendenz der
tienten sind ebenfalls beatmet. Zu beachten ist
vermehrten Sekretion sowie der verminderten
auch der Funktionsausfall der abdominalen
Auswurfmöglichkeit zurückgeführt werden
und interkostalen Muskulatur, bedingt durch
eine reduzierte Verstrebungsfunktion (para-doxe Thorax- und Atemexkursion). Eine ge-schädigte Funktion der Beckenbodenmusku-
Lungenfunktionsprüfung
latur mit signifikanter Reduktion der respira-torischen Parameter findet man bereits bei
duktion der funktionellen Residualkapazität(FRC), der forcierten Vitalkapazität (FVC), desin- und exspiratorischen Spitzenflusses (PEF,
Komplikationen
PIF), des mittleren inspiratorischen Flusses, der Reservekapazität, des Hustenstosses, des
In der Frühphase treten gehäuft auf: Adult re-
Atemzugvolumens (VT) und eine Erhöhung der
spiratory distress syndrome (ARDS), Aspira-
tionen, Atelektasen, Bronchitiden, Broncho-
Störungen können Hypoxie, Hyperkapnie und
Fortbildung
Sekretretention bewirken. Die Lungenfunktion
nen die respiratorischen Symptome deutlich re-
zeigt daher primär eine Restriktion, häufig zu-
duzieren [16]. Wichtig sind auch die konse-
quente Mobilisation, intensive Physiotherapie,
Atelektasen können beispielsweise bei feh-
Muskeltraining und die nicht-invasiven atem-
lender Sensibilität asymptomatisch auftreten,
unterstützenden Massnahmen [11]. Speziell
jedoch in der Lungenfunktion sind sie eher
kann die respiratorischen Infektionen und an-dere pulmonale Komplikationen vermindern,wobei der Rückgang der Restriktion in der
Pragmatische Therapie
Lungenfunktionsprüfung beobachtet werdenkann [17]. Benzodiazepine werden bei quer-
Die gründliche und regelmässige internistische
schnittgelähmten Patienten als Antispastika
Untersuchung erlaubt das frühzeitige Erfassen
eingesetzt, sollten jedoch hinterfragt werden
von Komplikationen trotz fehlender Sensibi-
[18], auch aus pulmonaler Sicht. Auch andere
lität. Die frühzeitige Diagnostik und Therapie
Medikamente wie z.B. Morphin sind sehr vor-
helfen, die Komplikationen zu vermindern.
sichtig einzusetzen [19]. Bei querschnitt-
Ferner sollen alle empfohlenen Impfungen re-
gelähmten Patienten muss auch an die neuro-
gelmässig durchgeführt werden. Differential-
gene Darmfunktionsstörung als relative Kon-
diagnostisch muss auch an das Schlafapnoe-
traindikation gedacht werden. Eine antibio-
tische Therapie erfolgt gemäss Resistenzlage.
obigen Befunden gehäuft anzunehmen ist.
Atropin 0,3–0,6 mg s.c./i.m. wird eingesetzt bei
Gute Sitzhaltung und Rollstuhl-Anpassung so-
Bradykardien durch vagale Reizung, eventuell
wie Inhalationen gemäss Lungenfunktion kön-
Gastrointestinale Schwerpunkte
Die gastrointestinale Symptomatik unterschei-
Diät, verbunden mit sportlichen Aktivitäten,
det sich bei Querschnittgelähmten grundle-
ansonsten leiden sie an Obstipation. Es droht
gend von den Nichtgelähmten [20]. Mit dieser
die Gefahr eines Ileus, besonders wenn unge-
Störung muss sich der Querschnittgelähmte le-
achtet obstipierende Medikamente eingesetzt
benslang auseinandersetzen. Das linksseitige
werden. Als Komplikationen treten autonome
und das rekto-sigmoidale Kolon zeigen eine
Dysreflexien (paroxysmale Tachykardie mit
deutlich verlangsamte Transitzeit [21], wahr-
Bradykardie), Divertikulose, Divertikulitis,
scheinlich ist jedoch das ganze Kolon mitbe-
Hämorrhoiden, Analfissuren sowie eine ver-
troffen [22]. Gelegentlich sind prokinetische
Medikamente indiziert [22, 23]. Frühzeitig diagnostiziert und therapiert kanndie Morbidität und die Mortalität vermindert
Prophylaxe und Therapie
werden [24]. Trotzdem hat jeder vierte Patientschwerwiegende chronische gastrointestinale
Beschwerden [20]. Bei älteren Patienten liegt
und Rektumfunktionsstörung kann verbessert
die Prozentzahl noch deutlich höher [25]. Dies
oder behoben werden durch Laxativa, die eine
kann die täglichen Aktivitäten reduzieren [26].
Die Lähmung des sakralen Parasympathikus
wirksame Substanzen wie Sorbit, Mannit oder
führt zu einer Atonie des Mastdarms und des
Laktulose werden z.B. eingesetzt, wenn der
Rektums. Bei einer Lähmung oberhalb des Sa-
Feigensirup oder reichlich Bewegung nicht aus-
reichen. Ebenfalls bewährt hat sich das isoos-
Darmfunktion wieder in Gang, die Regelung
erfolgt über die spinale Ebene. Die Dehnung
(Transipeg®), bei dem gemäss unseren Erfah-
des Mastdarms führt zur Relaxation des äus-
Blähungen auftreten. Die Dosis richtet sichnach dem klinischen Bild und kann deutlichhöher sein als bei Gehfähigen. Füll- und Quell-
Obstipation
stoffe sind ebenfalls möglich, wenn die vorge-gebene Trinkmenge eingehalten werden kann
Die meisten Patienten benötigen eine medika-
(Katheterismus). Darmirritierende Substanzen
mentöse Therapie oder eine entsprechende
wie Rizinusöl oder Diphenylmethanderivate
Fortbildung
verwenden wir nicht, da sie eher für den kurz-
Akutes Abdomen
zeitigen Gebrauch gedacht sind. Daneben müs-sen auch Änderungen wie Bettruhe, neue Me-
Als sekundäre Zeichen können auftreten: au-
dikamente z.B. Opiate, Codein, Antazida (be-
tonome Dysreflexie, Berührungsschmerzen der
sonders mit Magnesium und Kalzium), Anti-
Schultern, Zunahme der Spastizität, Übelkeit,
depressiva, Anticholinergika, Sedativa und
eventuell Erbrechen [24], Druckdolenz nur
teilweise auch Eisen vorher bedacht werden.
bei inkomplett gelähmten Patienten. Das an-
Therapeutisch soll die Ursache behoben wer-
gespannte und geblähte Abdomen sowie Fie-
den, bei einem Subileus nach den üblichen Ab-
berschübe zwingen zur notfallmässigen Ab-
führmassnahmen Versuch mit 3 ҂ 0,5 mg Pro-
klärung. Eine Appendizitis z.B. hat bei 4% ei-
nen letalen Ausgang, führt bei 12% zu einer
mentösen Auslösung des Stuhlganges werden
Hemikolektomie rechts, und 23% haben post-
am häufigsten rektale Suppositorien (Bisaco-
dyl®) verwendet [27]. Daneben kann die ein-
stisch das CT als bildgebendes Verfahren be-
geübte Abdominalmassage oder die Rektal-
vorzugt wird [28]. Gehäuft sind Cholezystitis,
massage ebenfalls eine Lösung darstellen, gele-
Cholangitis, Pankreatitis (autonomes Nerven-
gentlich jedoch ist die manuelle Ausräumung
system) [29, 30], Leberfunktionsstörungen
notwendig [24]. Besteht nach optimaler Ein-
(Medikamente), Harnwegsinfekte und Nieren-
stellung durch die obigen Therapiemassnah-
funktionsstörungen [31], Nephrolithiasis [13],
men eine Inkontinenz, sollte nach Ausschluss
Abszedierungen usw. Bildgebende diagnosti-
einer pseudomembranösen Kolitis ein Spezia-
sche Verfahren müssen bereits bei Verdacht
herangezogen werden, ansonsten kann es zusehr schwerwiegenden Komplikationen kom-men.
Thromboembolische Komplikationen
Klinisch ist die tiefe Venenthrombose (TVT)
Prophylaxe in der Frühphase
meist asymptomatisch, je nach Läsionshöheauch die Lungenembolie. Die TVT bzw. die
Initial Kompressionsstrümpfe (Klasse II). Von
Lungenembolie stellt auch heute noch beson-
grosser Wichtigkeit ist die frühzeitige Mobili-
ders initial eine Hauptursache der Mortalität
sation. Niedermolekulare Heparine sind in ih-
dar [32–34]. Im akuten Stadium beträgt die
rer Wirksamkeit als Prophylaxe anerkannt [32,
Inzidenz der TVT über 10%, nach 6–12 Mo-
37], auch bei Querschnittgelähmten [33, 35,
naten nimmt sie trotz Sistieren der Therapie
38]. Sie vermindern die Inzidenz von Venen-
thrombosen, verändern die Mortalität wahr-scheinlich jedoch nicht [13, 32]. Niedermole-kulare Heparine werden auch bei nicht Quer-
Diagnostik
schnittgelähmten zur Therapie der TVT ver-wendet [39]. Die Hospitalisationstage bei
Nebst der Symptomatik (anfänglich täglich
rückenmarkverletzten Patienten haben abge-
Beinumfangprotokoll) wird bei Verdacht der
nommen, weil sich die Möglichkeiten der pro-
Ultraschall und die Bestimmung der D-Dimere
phylaktischen Bekämpfung der sekundären
eingesetzt [36], so dass nur selten Phlebo-
Komplikationen deutlich verbessert haben,
auch bei der TVT und der Lungenembolie [40]. Langfristig führen wir bei den Patienten keineThromboseprophylaxe durch [41], sofernkeine positive Anamnese vorliegt. Bei Patien-ten mit zusätzlichen Risikofaktoren ist dieAntikoagulation indiziert. Bei allen übrigenverwenden wir niedermolekulares Heparin.
Fortbildung Druckulzera
Das Auftreten von Druckulzera gehört zu den
mindern die Beurteilbarkeit besonders für
häufigsten Komplikationen wegen verminder-
den Patienten. Bei gesicherter Osteomyelitis
ter Sensibilität, fehlender Bewegungsfähigkeit
ist eine resistenzgerechte systemische anti-
und schlechter Durchblutung [13]. Die typi-
schen Lokalisationen der Druckulzera sind:
– Differentialdiagnostisch muss auch an den
Malleolen, Fersen, Trochanter maior, Sitzbein,
Sacrum usw. Auch bei Querschnittgelähmten
– Luftundurchlässige Folien bilden eine
bewährt sich das Grundprinzip der Nass-The-
feuchte Kammer und fördern so das bakte-
rapie mit Ringerlösung von Seiler und Stähelin
ausgezeichnet [42–45]. Leider liegen keineguten Vergleichsstudien mit Ringerlösung vor. Risikofaktoren erkennen und behandeln
Hydrogel (Hydrosorb®) zeigt ebenfalls gute
Immobilität bzw. ungenügende Mobilisation,
Resultate, es wurden keine Vergleiche mit Rin-
gerlösung durchgeführt [55]. Diese und ähn-
(Hypalbuminämie, Anämie, Leukopenie usw.),
liche Produkte sind geeignet, wenn es dem Pa-
Diabetes mellitus, periphere vaskuläre Erkran-
tienten nicht möglich ist, eine konsequente
kungen [46–48] usw. sind Risikofaktoren, die
Druckentlastung durchzuführen, da sie einen
optimal therapiert werden müssen. Speziell ge-
fährdet sind Patienten mit einer komplettenLähmung [13].
– Ohne Druckentlastung kann ein Dekubitus
Nutritive Defizite erkennen und behandeln
nicht abheilen. Bei Ulzera an den Malleolen
Bei schlecht abheilenden Ulzera müssen auch
oder an den Fersen gilt das Schuhverbot. Er-
der Eiweiss-, Eisen-, Zink-, Selen-, Vitamin B1-,
laubt sind nur Pantoffeln, die eine absolute
B6-, B12- und der Vitamin-D-Mangel therapiert
Druckentlastung garantieren. Man muss be-
denken, dass die Patienten keinerlei Schmer-zen empfinden können. Superweiche Ma-
tratzen, Luftmatratzen oder Antidekubitus-
– Dekubitus I (Rötung ohne Hautdefekt): Fett-
gaze auflegen, z.B. Jalonet® oder Adaptic®.
mit einem guten Kissen (z.B. Roho-Luft-Kis-
sen) können notwendig sein. Bei Bettruhe
– Dekubitus II (subfaszial): Nassbehandlung
hat sich die 30-Grad-Schräglage durchge-
(z.B. Laminat®), zweimal täglich Verband-
– Geringe Nekrose durch Nass-Therapie ablö-
sen, mässige Nekrose zweimal täglich enzy-
– Dekubitus III (Muskeln und Sehnen): The-
matisch behandeln mit Clostridiopeptidase
A (z.B. Iruxol mono®), viel Nekrose chirur-
– Dekubitus IV (offen, mit Osteomyelitis): In
gisch abtragen. Zwischen den chirurgischen
der Regel wird chirurgisch débridiert und
Débridements enzymatische Lokaltherapie.
saniert [49]. Systemische antibiotische The-
Ebenfalls geeignet sind Präparate mit Kolla-
genase, Fibrinolysin, Streptokinase usw.
Wenn die Tupfer austrocknen, sterben die Fi-
– Ulzera mit einem weissen Rand deuten auf
brozyten ab und werden beim Verbandwechsel
eine Ischämie hin. Die Druckentlastung ist
wurde, sollten keine zytotoxischen Substanzen
– Bei Ulzera, die überwärmt, gerötet und an-
geschwollen sind, besteht ein dringender In-
Lösungen und keine Desinfektionsmittel wie
fektverdacht, welcher nur systemisch thera-
Jod, Brom oder Farbstoffe usw. mehr einset-
pierbar ist. Farbige Desinfektionsmittel ver-
Osteoporose
Risikofaktoren für eine D-Hypovitaminose
gretol, Phenytoin und Rifampicin sowie (7.)
sind (1.) Bewegungsmangel, (2.) einseitige
Ernährung, (3.) ungenügende Sonnenexposi-
tion (Inpatients), (4.) Sonnenblocker, (5.) Ma-
gel [51], ungenügende Sonnenexposition [50]
Fortbildung
fere Werte als an den oberen Extremitäten,
kommen bei Querschnittgelähmten häufig vor,
auch Leber- und Nierenerkrankungen könnengehäuft sein [31]. Chronisch rückenmarkver-letzte Patienten haben daher eine vermehrte
Therapie
Osteopenie sowie eine Zunahme der Frakturender langen Knochen [53]. Der Knochenabbau
An erster Stelle steht die körperliche Aktivität
beginnt unmittelbar nach dem Unfall. Ent-
[51, 57]. Es gilt auch, die Risikofaktoren dem
scheidend ist die Zeit seit dem Ereignis, nicht
Patienten zu übermitteln bzw. sie zu vermei-
das Alter [53]. Pathophysiologisch ist das 25-
den. Prophylaktisch setzen wir Calcii carbonas
Hydroxyvitamin-D erniedrigt und das Para-
in Kombination mit Cholecalciferol ein [50]
thormon erhöht. Wahrscheinlich handelt es
(z.B. Calcimagon-D3 [enthält 500 mg Kalzium
sich um einen sekundären Hyperparathyreoi-
und 10 µg, entspricht 400 I.E. Vitamin D3]),
dismus [53]. Unter Therapie mit Bisphospho-
jedoch nicht routinemässig, daher nur bei
nat konnte bei paraplegischen Patienten histo-
positiver Anamnese bzw. gemäss Diagnostik.
chemisch eine Abnahme der Osteoklasten [54]
Wahrscheinlich spielen aber auch Zink, Ma-
gnesium, Kalium, Ballaststoffe und Vitamin Ceine Rolle. Östrogene: Übliche Kontraindi-kationen bzw. keine speziellen Kontraindika-
Diagnostik
tionen bei rückenmarkverletzten Patienten. Östrogen-Modulatoren scheinen für postme-
nopausale Frauen eine gute Alternative zu sein,
niedrigt), des Parathormons (erhöht) und des
jedoch liegen noch keine Arbeiten bei Quer-
ionisierten Kalziums (erniedrigt) im Serum
schnittgelähmten vor. Bisphosphonate könn-
[50]. Bei Querschnittgelähmten, die bereits
ten sich bei Querschnittgelähmten günstig
viele Medikamente einnehmen müssen und die
auswirken. Der sehr umständliche Einnahme-
jung sind, sollte die Diagnose gesichert sein. Im
modus ist bei bereits körperlich Behinderten
kaum zumutbar, wenn sie z.B. einer Arbeit
prolin ausgeschieden [51, 53]. Die Knochen-
nachgehen. Die Spastizität vermindert die
densitometrie (bone mineral density, RMD)
zeigt an den unteren Extremitäten deutlich tie-
Funktionseinschränkung durch Schmerzen
Bei Querschnittgelähmten kommen die neuro-
durch die brennende, schneidende oder elek-
genen Schmerzen sehr häufig vor und müssen
exakt von den somatischen Schmerzen abge-
– Der Grundschmerz ist konstant. Nicht wel-
grenzt werden, da sich die Therapien deutlich
lenförmig. Aufgepfropft sind schmerzhafte
– Schmerzverlaufsblätter (z.B. Krebsliga) sind
– Der neurogene Schmerz ist typischerweise
eine absolute Notwendigkeit für die Über-
sicht. Eine erfolgreiche Therapie gelingt sel-
pästhesie, Hyperästhesie, Dysästhesie, Hy-
– Häufig ist eine Kombination von trizykli-
– Der Patient mit neurogenem Schmerz spricht
nur geringfügig auf Analgetika an. Die Ver-
– Wie bekannt ist, hat die Depression einen
Suchtgefahr und der relativen Kontraindika-
Einfluss auf die Schmerzen [58]. Da sie je-
tion bei neurogener Darmfunktionsstörung
doch gelegentlich laviert ist, verwenden wir
diagnostisch hilfreiche Fragebögen (z.B. die
– Neurogene Schmerzen sind unterhalb oder
– Der neurogene Schmerz ist charakterisiert
Fortbildung
– Siehe auch Schmerztherapie gem. Krebsliga. gelähmten, wobei gemäss unserer Erfahrung– Beachtung der Nebenwirkungen, insbeson-
dere der Obstipation bei neurogener Darm-
Medikamenten gehört, abgesehen von einigen
Non-Respondern. Gabapentin wirkt deutlich
antidepressiv besonders in höheren Dosierun-
gen (bis 1800 mg tgl.) [61]. Es kann zusätzlich
– Siehe auch Schmerztherapie gemäss Krebs-
dosisabhängig die Spastizität bei Querschnitt-
liga. Die nachstehenden Medikamente müs-
gelähmten reduzieren [64]. Eingesetzt werden
600, 900, 1200 und 1800 mg pro Tag ohne Pla-
– Antikonvulsiva: Gabapentin [52, 60, 61]
teau-Effekt [65]. Die Verträglichkeit scheint
(Neurontin®) 3–4 ҂ 300 mg p.o. tgl., bei
sehr gut zu sein [65], bzw. eine Überdosis zeigt
Verträglichkeit auch deutlich höher [60].
nur geringe Nebenwirkungen [66]. Neurogene
Valproat (Depakine®) 3–4 ҂ 300 mg p.o. tgl.
Schmerzen zeigen (bei Diabetikern) die nach-
stehende Reihenfolge des Ansprechens: (1.) tri-
zepin), Carbamazepin [52] (Tegretol®) 3–4
zyklische Antidepressiva, (2.) Dextromethor-
҂ 200 mg p.o. tgl. Bei allen Antikonvulsiva phan, (3.) Carbamazepin, (4.) Tramadol, (5.)ist auch eine antidepressive Wirkung be-
Gabapentin, (6.) selektive Serotonin-reuptake-
Inhibitoren, (7.) Mexiletin [52]. Mexiletin [52]
– Trizyklische Antidepressiva [52, 62, 63]:
wurde früher auch gelegentlich recht erfolg-
Clomipramin (Anafranil®) 3–4 ҂ 25 mg p.o.
reich als Therapie bei neurogenen Schmerzen
tgl. (eher aktivierend), Amitriptylin (Saro-
eingesetzt. Es ist jedoch auf dem schweizeri-
ten®) 3 ҂ 50 mg p.o. tgl. (eher sedierend). Sie
schen Markt nicht mehr erhältlich. Im wei-
teren werden auch intrathekal Clonidin und
auch einer Chronifizierung der sekundären
Schmerzen und der Spastizität eingesetzt [67,
– Neuroleptika: Hochpotent: Haloperidol
(Haldol®) 3 ҂ 1 mg p.o. tgl. Niederpotent:
Als nicht medikamentöse Therapie muss be-
sonders die transkutane elektrische Nervensti-
abends p.o. tgl., Pipamperon (Dipiperon®) mulation (TENS) erwähnt werden, die in Ein-3 ҂ 40 mg p.o. tgl.
zelfällen ebenfalls eine Erleichterung bringen
– Dextromethorphan [52] (Pretuval®), 2–4 ҂
kann [69, 70]. Es sollte aber unbedingt ver-
mieden werden, die Stimulationselektroden in
Trizyklische Antidepressiva und Antikonvul-
allodynischen Hautarealen zu befestigen, was
siva zeigen wahrscheinlich die beste Wirkung
die Schmerzen erheblich verschlimmern kann.
gegen neurogene Schmerzen bei Querschnitt-
Reintegration und Selbständigkeit
Wie eingangs erwähnt ist die Lebensqualität
durch die Pflege). Die physische Aktivität mag
assoziiert mit dem Ausbildungsniveau, dem
bei Behinderten eine entscheidende Rolle spie-
len, speziell bei Tetraplegikern, bezogen auf die
zahl möglicher sozialer Aktivitäten [10]. Dies-
Lebensqualität [71]. Der Bartel-Index (100-
bezüglich bemühen sich die Berufsberatung,
Punkte-Skala) kann durch das Training bei Te-
der Sozialdienst, die Ergotherapie sowie der
traplegikern von 13,8 auf 46,1 und bei Para-
Arzt von Anfang an. Die Berufsberatung, die
plegikern von 37,7 auf 74,4 Punkte im Durch-
Ergotherapie und der Sozialdienst beginnen
schnitt angehoben werden. Die Studie bezieht
möglichst bald nach dem Unfall mit dem Auf-
sich auf 711 rückenmarkgeschädigte Patien-
bau und der Realisierung einer neuen berufli-
ten [72]. Im Rahmen der Physiotherapie wird
chen Perspektive. Diverse Computersteuersy-
versucht, dem Verletzten die Voraussetzungen
steme können den Patienten unterstützen. Für
für eine grösstmögliche Selbständigkeit und
Querschnittgelähmte sind sie hervorragende
körperliche Aktivität anzubieten bzw. anzu-
Kommunikations-, Lern- und Arbeitsmittel.
Sie werden frühzeitig in der Rehabilitation ein-
Konkret können der Rollstuhlsport, das Hand-
fahrrad, Schwimmbäder, Hippotherapie usw.
Die Selbständigkeit zu fördern [14], gehört zu
eingesetzt werden, während im Spital auch das
den primären Zielen (durch Ergotherapie, Phy-
Laufband [73] und der Gehroboter (Lokomat)
siotherapie, initial auch durch Aktivierung und
sowie das Motomed (Spezialfahrrad) zum Ein-
Fortbildung Tabelle 1
Die gestörten Funktionen erhalten oder verbessern.
Die Patienten möglichst sozial und beruflich reintegrieren durch den interdisziplinären Einsatz aller Teams.
Komplikationen vermeiden bzw. so früh als möglich behandeln.
Die zur Verfügung stehenden Wiederherstellungsbehandlungen optimal einsetzen.
Die Hausärzte durch Weiterbildungen unterstützen.
Lebenslängliche Nachbetreuung der Patienten im Sinne einer Unterstützung des Hausarztes.
Die Forschung zugunsten der Patienten vorantreiben.
satz kommen, ferner Tischtennis, Tanzen, Bo-
sind die Hauptursachen für die Komplikatio-
genschiessen, Leichtathletik und Mannschafts-
nen bei querschnittgelähmten Patienten, dazu
sport. Diese Sportarten können helfen, ge-
sundheitsbeeinträchtigenden Bewegungsman-
Die akuten Leiden bei neurogenen Funktions-
störungen der inneren Organe sind sehr häu-
Dazu gehört das Erlernen einer sicheren Sitz-
fig. Bei Querschnittgelähmten muss diesbezüg-
balance, Selbsttransfer vom Rollstuhl ins Bett
lich eine optimale Prophylaxe durchgeführt
und umgekehrt, die Beherrschung des Roll-
werden. Die nur sehr schwer erkennbaren Sym-
stuhls inkl. das selbständige Überwinden von
ptome müssen frühzeitig wahrgenommen wer-
den, auch mit der Unterstützung von minde-
Der Verletzte lernt, die gelähmten Gliedmassen
stens jährlichen Laborkontrollen und weiteren
selbständig täglich durchzubewegen, insbeson-
diagnostischen Massnahmen, besonders bei äl-
dere auch, um Kontrakturen zu vermeiden und
teren Patienten und bei Patienten mit stark ein-
die Spastizität zu verhindern. All dies muss
geschränkter körperlicher Aktivität [13].
nach der Entlassung langfristig fortgesetzt wer-
Die chronischen Leiden sind bei Querschnitt-
gelähmten ebenfalls gehäuft. Auch hier ist
Selbständigkeit durch Versorgung mit Hilfs-
mitteln wie z.B. Rollstuhl und Duschrollstuhl,
Patienten und die Ausschöpfung der Thera-
Toilettenaufsatz, Spezialmatratzen, Stehpult
piemöglichkeiten von grosser Wichtigkeit.
usw., durch PC-Training und Haushaltarbei-
Chronische Leiden führen zu Arbeitsausfällen
ten, sie unterstützen und planen beim Woh-
und hohen Spitalkosten, eventuell auch zu Ar-
nungsumbau und helfen bei den Vorbereitun-
beitslosigkeit. Die Lebensqualität wird ver-
gen bezüglich Versorgung mit einem angepass-
ten Fahrzeug. Diese Dienstleistungen sind mit
Deshalb ist die lebenslange Nachbetreuung
der Hospitalisation nicht abgeschlossen. Je
eine grosse Aufgabe, speziell für die Hausärzte
nach Verlauf sind Reparaturen, Anpassungen
und die Poliklinik. Die konsequente Therapie
und Neuanschaffungen notwendig (Tab. 1).
zeigt aber Erfolge bei den Querschnittgelähm-ten. Viele Komplikationen können tatsächlichfrühzeitig erkannt oder optimal therapiert wer-
Schlussfolgerung
den. Die Lebenserwartung der Patienten iststeigend [32]. Drei Viertel aller Patienten be-
Die verminderte körperliche Aktivität und zeichnen ihre Lebensqualität sogar als gut [5]. die Störung des sympathischen Nervensystems
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