2000-22 poststationäre nachsorge bei querschnittgelähmten: ausgewählte internistische aspekte (follow-up care of para-/tetraplegics: selected aspects in internal medicine)

Fortbildung
Poststationäre Nachsorge
bei Querschnittgelähmten:
ausgewählte internistische Aspekte
Follow-up care of para-/tetraplegics: dysreflexia, urinary tract infections, kidney selected aspects in internal medicine stones, renal and hepatic insufficiency, gall-stones, constipation and ileus, as well as decu- In-hospital rehabilitation of para-/tetraplegic bitus, osteoporosis and so on. Chronic severe patients is followed by the family doctor’s long- pain and spasm also require optimum therapy, term surveillance supported by annual check- in view of their potential to reduce quality of ups in the rehabilitation clinic. The family doc- tor bears a heavy burden of responsibility. Loss This article provides an overview of several rel- of sensation may cover a wide range of com- evant problems in internal medicine involving plications. Most of these functional disorders diagnosis, therapy and long-tem surveillance of are the consequence of reduced physical activ- ity and a disturbed autonomic nervous system.
Keywords: paraplegia; tetraplegia; spinal cord There is a significantly high incidence of pul- injury; rehabilitation; pulmonary; coronary; monary infection, in particular pneumonia and autonomic dysreflexia; pain; quality of life atelectasis, coronary heart disease, autonomic Zusammenfassung
Harnwegsinfekte, Nierensteine, Nieren- und gelähmten in der Klinik folgt die poststationäre Leberinsuffizienz, Gallensteine, Obstipation lebenslängliche Betreuung durch den Haus- und Ileus, ferner Decubiti, Osteoporose usw.
arzt, in der Regel begleitet durch Kontroll- Daneben sollen auch die invalidisierenden untersuchungen in unserer Poliklinik einmal Schmerzen und die Spastizität optimal thera- piert werden. Sie können die Lebensqualität Die Verantwortung des Hausarztes ist gross. Es und die Arbeitsfähigkeit stark einschränken.
lauern viele Komplikationen, die durch die feh- Diese Arbeit gibt einen Überblick über einige lende Sensibilität larviert sind. Viele dieser relevante internistische Schwerpunkte in Dia- Funktionsstörungen beruhen überwiegend auf gnostik und Therapie bei Querschnittgelähm- der verminderten körperlichen Aktivität und dem gestörten autonomen Nervensystem. Sig- Keywords: Paraplegie; Tetraplegie; Rücken- nifikant gehäuft sind pulmonale Affektionen, markverletzung; Rehabilitation; pulmonal; speziell Pneumonien und Atelektasen, koro- koronar; autonome Dysrefexie; Schmerzen; nare Herzkrankheit, autonome Dysreflexien, Korrespondenz:Dr. med. A. CavigelliSchweizerisches ParaplegikerzentrumUniversitätsklinik BalgristForchstrasse 340CH-8008 Zürich Fortbildung
Rückblick
Noch in den 60er Jahren galt die makabre Re- raplegikerzentren Zürich und Nottwil eröffnet gel, wonach ein Patient an den Folgen einer werden, wobei das Zentrum Zürich wiederum von Rossier aufgebaut wurde mit der Funktion Fraktur am 6. Tag und an einer HWS-7-Frak- einer Universitätsklinik und einem Lehrstuhl tur am 7. Tag verstarb [1]. Die Zielsetzungen für Paraplegiologie. Heute gelingt es, die Men- sind die gleichen geblieben. Die Therapien je- schen am Leben zu erhalten und in einem er- doch haben sich verändert, und die Prognose staunlichen Masse wieder einzugliedern [3].
hat sich stark verbessert [2]. 1964 wurde das Deshalb ist die poststationäre, lebenslange Nachbetreuung heute wesentlich wichtiger ge- durch den selbst querschnittgelähmten Arzt Rossier in Genf gegründet. Wenig später wurde Die Spastizität, die urologischen und die kar- ein zweites Zentrum in Basel eröffnet. Ein wei- diovaskulären Aspekte werden in separaten teres Vierteljahrhundert später konnten die Pa- Mortalität und Lebensqualität
Die Mortalität während den ersten 7 Jahren be- zahl möglicher sozialer Aktivitäten [10]. Auch trug zwischen 1973 und 1980 in den USA 13% C1–C4 Patienten bezeichnen ihre Lebens- [4]. Sie ist seither weiter deutlich gesunken [2].
qualität als gut, etwa 90% leben zuhause [7].
Im allgemeinen wird die Lebensqualität trotz der Behinderung als gut bezeichnet [5–7], wo- Standes der Medizin ist die eine Sache, die den bei sie im Verlauf des Lebens nicht abnimmt Fortschritt bringt. Die andere ist es, die spezi- [8]. Die Lebensqualität ist nicht signifikant fischen Probleme bei Querschnittgelähmten zuvon der Lähmungshöhe abhängig [9]. Sie ist kennen, prophylaktisch vorzugehen und gege- assoziiert mit dem Ausbildungsniveau, dem Pulmonale Schwerpunkte
Die Gefahr des Auftretens von Störungen re- spasmen, Lungenabszesse, pleurale Affektio- spiratorischer Funktionen spielt besonders in der Frühphase eine entscheidende prognosti- bolien, Tracheitiden, obere Atemwegsinfekte sche Rolle. Besonders die respiratorische In- suffizienz beeinflusst die Mortalität [11].
In der chronischen Phase ist die Inzidenz der Bei Läsionen oberhalb C3 kommt es zum Ver- Atelektasen und Pneumonien sowohl bei Para- lust der Zwerchfellinnervation. Bei einer Lä- plegikern als auch bei Tetraplegikern signifi- sion C3–C5 wird die Zwerchfellinnervation kant erhöht und nimmt im Alter zu [13, 14].
mit Hauptniveau C4 direkt betroffen. Die Pa- Dies kann wahrscheinlich auf die Tendenz der tienten sind ebenfalls beatmet. Zu beachten ist vermehrten Sekretion sowie der verminderten auch der Funktionsausfall der abdominalen Auswurfmöglichkeit zurückgeführt werden und interkostalen Muskulatur, bedingt durch eine reduzierte Verstrebungsfunktion (para-doxe Thorax- und Atemexkursion). Eine ge-schädigte Funktion der Beckenbodenmusku- Lungenfunktionsprüfung
latur mit signifikanter Reduktion der respira-torischen Parameter findet man bereits bei duktion der funktionellen Residualkapazität(FRC), der forcierten Vitalkapazität (FVC), desin- und exspiratorischen Spitzenflusses (PEF, Komplikationen
PIF), des mittleren inspiratorischen Flusses, der Reservekapazität, des Hustenstosses, des In der Frühphase treten gehäuft auf: Adult re- Atemzugvolumens (VT) und eine Erhöhung der spiratory distress syndrome (ARDS), Aspira- tionen, Atelektasen, Bronchitiden, Broncho- Störungen können Hypoxie, Hyperkapnie und Fortbildung
Sekretretention bewirken. Die Lungenfunktion nen die respiratorischen Symptome deutlich re- zeigt daher primär eine Restriktion, häufig zu- duzieren [16]. Wichtig sind auch die konse- quente Mobilisation, intensive Physiotherapie, Atelektasen können beispielsweise bei feh- Muskeltraining und die nicht-invasiven atem- lender Sensibilität asymptomatisch auftreten, unterstützenden Massnahmen [11]. Speziell jedoch in der Lungenfunktion sind sie eher kann die respiratorischen Infektionen und an-dere pulmonale Komplikationen vermindern,wobei der Rückgang der Restriktion in der Pragmatische Therapie
Lungenfunktionsprüfung beobachtet werdenkann [17]. Benzodiazepine werden bei quer- Die gründliche und regelmässige internistische schnittgelähmten Patienten als Antispastika Untersuchung erlaubt das frühzeitige Erfassen eingesetzt, sollten jedoch hinterfragt werden von Komplikationen trotz fehlender Sensibi- [18], auch aus pulmonaler Sicht. Auch andere lität. Die frühzeitige Diagnostik und Therapie Medikamente wie z.B. Morphin sind sehr vor- helfen, die Komplikationen zu vermindern.
sichtig einzusetzen [19]. Bei querschnitt- Ferner sollen alle empfohlenen Impfungen re- gelähmten Patienten muss auch an die neuro- gelmässig durchgeführt werden. Differential- gene Darmfunktionsstörung als relative Kon- diagnostisch muss auch an das Schlafapnoe- traindikation gedacht werden. Eine antibio- tische Therapie erfolgt gemäss Resistenzlage.
obigen Befunden gehäuft anzunehmen ist.
Atropin 0,3–0,6 mg s.c./i.m. wird eingesetzt bei Gute Sitzhaltung und Rollstuhl-Anpassung so- Bradykardien durch vagale Reizung, eventuell wie Inhalationen gemäss Lungenfunktion kön- Gastrointestinale Schwerpunkte
Die gastrointestinale Symptomatik unterschei- Diät, verbunden mit sportlichen Aktivitäten, det sich bei Querschnittgelähmten grundle- ansonsten leiden sie an Obstipation. Es droht gend von den Nichtgelähmten [20]. Mit dieser die Gefahr eines Ileus, besonders wenn unge- Störung muss sich der Querschnittgelähmte le- achtet obstipierende Medikamente eingesetzt benslang auseinandersetzen. Das linksseitige werden. Als Komplikationen treten autonome und das rekto-sigmoidale Kolon zeigen eine Dysreflexien (paroxysmale Tachykardie mit deutlich verlangsamte Transitzeit [21], wahr- Bradykardie), Divertikulose, Divertikulitis, scheinlich ist jedoch das ganze Kolon mitbe- Hämorrhoiden, Analfissuren sowie eine ver- troffen [22]. Gelegentlich sind prokinetische Medikamente indiziert [22, 23].
Frühzeitig diagnostiziert und therapiert kanndie Morbidität und die Mortalität vermindert Prophylaxe und Therapie
werden [24]. Trotzdem hat jeder vierte Patientschwerwiegende chronische gastrointestinale Beschwerden [20]. Bei älteren Patienten liegt und Rektumfunktionsstörung kann verbessert die Prozentzahl noch deutlich höher [25]. Dies oder behoben werden durch Laxativa, die eine kann die täglichen Aktivitäten reduzieren [26].
Die Lähmung des sakralen Parasympathikus wirksame Substanzen wie Sorbit, Mannit oder führt zu einer Atonie des Mastdarms und des Laktulose werden z.B. eingesetzt, wenn der Rektums. Bei einer Lähmung oberhalb des Sa- Feigensirup oder reichlich Bewegung nicht aus- reichen. Ebenfalls bewährt hat sich das isoos- Darmfunktion wieder in Gang, die Regelung erfolgt über die spinale Ebene. Die Dehnung (Transipeg®), bei dem gemäss unseren Erfah- des Mastdarms führt zur Relaxation des äus- Blähungen auftreten. Die Dosis richtet sichnach dem klinischen Bild und kann deutlichhöher sein als bei Gehfähigen. Füll- und Quell- Obstipation
stoffe sind ebenfalls möglich, wenn die vorge-gebene Trinkmenge eingehalten werden kann Die meisten Patienten benötigen eine medika- (Katheterismus). Darmirritierende Substanzen mentöse Therapie oder eine entsprechende wie Rizinusöl oder Diphenylmethanderivate Fortbildung
verwenden wir nicht, da sie eher für den kurz- Akutes Abdomen
zeitigen Gebrauch gedacht sind. Daneben müs-sen auch Änderungen wie Bettruhe, neue Me- Als sekundäre Zeichen können auftreten: au- dikamente z.B. Opiate, Codein, Antazida (be- tonome Dysreflexie, Berührungsschmerzen der sonders mit Magnesium und Kalzium), Anti- Schultern, Zunahme der Spastizität, Übelkeit, depressiva, Anticholinergika, Sedativa und eventuell Erbrechen [24], Druckdolenz nur teilweise auch Eisen vorher bedacht werden. bei inkomplett gelähmten Patienten. Das an- Therapeutisch soll die Ursache behoben wer- gespannte und geblähte Abdomen sowie Fie- den, bei einem Subileus nach den üblichen Ab- berschübe zwingen zur notfallmässigen Ab- führmassnahmen Versuch mit 3 ҂ 0,5 mg Pro- klärung. Eine Appendizitis z.B. hat bei 4% ei- nen letalen Ausgang, führt bei 12% zu einer mentösen Auslösung des Stuhlganges werden Hemikolektomie rechts, und 23% haben post- am häufigsten rektale Suppositorien (Bisaco- dyl®) verwendet [27]. Daneben kann die ein- stisch das CT als bildgebendes Verfahren be- geübte Abdominalmassage oder die Rektal- vorzugt wird [28]. Gehäuft sind Cholezystitis, massage ebenfalls eine Lösung darstellen, gele- Cholangitis, Pankreatitis (autonomes Nerven- gentlich jedoch ist die manuelle Ausräumung system) [29, 30], Leberfunktionsstörungen notwendig [24]. Besteht nach optimaler Ein- (Medikamente), Harnwegsinfekte und Nieren- stellung durch die obigen Therapiemassnah- funktionsstörungen [31], Nephrolithiasis [13], men eine Inkontinenz, sollte nach Ausschluss Abszedierungen usw. Bildgebende diagnosti- einer pseudomembranösen Kolitis ein Spezia- sche Verfahren müssen bereits bei Verdacht herangezogen werden, ansonsten kann es zusehr schwerwiegenden Komplikationen kom-men. Thromboembolische Komplikationen
Klinisch ist die tiefe Venenthrombose (TVT) Prophylaxe in der Frühphase
meist asymptomatisch, je nach Läsionshöheauch die Lungenembolie. Die TVT bzw. die Initial Kompressionsstrümpfe (Klasse II). Von Lungenembolie stellt auch heute noch beson- grosser Wichtigkeit ist die frühzeitige Mobili- ders initial eine Hauptursache der Mortalität sation. Niedermolekulare Heparine sind in ih- dar [32–34]. Im akuten Stadium beträgt die rer Wirksamkeit als Prophylaxe anerkannt [32, Inzidenz der TVT über 10%, nach 6–12 Mo- 37], auch bei Querschnittgelähmten [33, 35, naten nimmt sie trotz Sistieren der Therapie 38]. Sie vermindern die Inzidenz von Venen- thrombosen, verändern die Mortalität wahr-scheinlich jedoch nicht [13, 32]. Niedermole-kulare Heparine werden auch bei nicht Quer- Diagnostik
schnittgelähmten zur Therapie der TVT ver-wendet [39]. Die Hospitalisationstage bei Nebst der Symptomatik (anfänglich täglich rückenmarkverletzten Patienten haben abge- Beinumfangprotokoll) wird bei Verdacht der nommen, weil sich die Möglichkeiten der pro- Ultraschall und die Bestimmung der D-Dimere phylaktischen Bekämpfung der sekundären eingesetzt [36], so dass nur selten Phlebo- Komplikationen deutlich verbessert haben, auch bei der TVT und der Lungenembolie [40].
Langfristig führen wir bei den Patienten keineThromboseprophylaxe durch [41], sofernkeine positive Anamnese vorliegt. Bei Patien-ten mit zusätzlichen Risikofaktoren ist dieAntikoagulation indiziert. Bei allen übrigenverwenden wir niedermolekulares Heparin. Fortbildung
Druckulzera
Das Auftreten von Druckulzera gehört zu den mindern die Beurteilbarkeit besonders für häufigsten Komplikationen wegen verminder- den Patienten. Bei gesicherter Osteomyelitis ter Sensibilität, fehlender Bewegungsfähigkeit ist eine resistenzgerechte systemische anti- und schlechter Durchblutung [13]. Die typi- schen Lokalisationen der Druckulzera sind: – Differentialdiagnostisch muss auch an den Malleolen, Fersen, Trochanter maior, Sitzbein, Sacrum usw. Auch bei Querschnittgelähmten – Luftundurchlässige Folien bilden eine bewährt sich das Grundprinzip der Nass-The- feuchte Kammer und fördern so das bakte- rapie mit Ringerlösung von Seiler und Stähelin ausgezeichnet [42–45]. Leider liegen keineguten Vergleichsstudien mit Ringerlösung vor.
Risikofaktoren erkennen und behandeln Hydrogel (Hydrosorb®) zeigt ebenfalls gute Immobilität bzw. ungenügende Mobilisation, Resultate, es wurden keine Vergleiche mit Rin- gerlösung durchgeführt [55]. Diese und ähn- (Hypalbuminämie, Anämie, Leukopenie usw.), liche Produkte sind geeignet, wenn es dem Pa- Diabetes mellitus, periphere vaskuläre Erkran- tienten nicht möglich ist, eine konsequente kungen [46–48] usw. sind Risikofaktoren, die Druckentlastung durchzuführen, da sie einen optimal therapiert werden müssen. Speziell ge- fährdet sind Patienten mit einer komplettenLähmung [13]. – Ohne Druckentlastung kann ein Dekubitus Nutritive Defizite erkennen und behandeln nicht abheilen. Bei Ulzera an den Malleolen Bei schlecht abheilenden Ulzera müssen auch oder an den Fersen gilt das Schuhverbot. Er- der Eiweiss-, Eisen-, Zink-, Selen-, Vitamin B1-, laubt sind nur Pantoffeln, die eine absolute B6-, B12- und der Vitamin-D-Mangel therapiert Druckentlastung garantieren. Man muss be- denken, dass die Patienten keinerlei Schmer-zen empfinden können. Superweiche Ma- tratzen, Luftmatratzen oder Antidekubitus- – Dekubitus I (Rötung ohne Hautdefekt): Fett- gaze auflegen, z.B. Jalonet® oder Adaptic®.
mit einem guten Kissen (z.B. Roho-Luft-Kis- sen) können notwendig sein. Bei Bettruhe – Dekubitus II (subfaszial): Nassbehandlung hat sich die 30-Grad-Schräglage durchge- (z.B. Laminat®), zweimal täglich Verband- – Geringe Nekrose durch Nass-Therapie ablö- sen, mässige Nekrose zweimal täglich enzy- – Dekubitus III (Muskeln und Sehnen): The- matisch behandeln mit Clostridiopeptidase A (z.B. Iruxol mono®), viel Nekrose chirur- – Dekubitus IV (offen, mit Osteomyelitis): In gisch abtragen. Zwischen den chirurgischen der Regel wird chirurgisch débridiert und Débridements enzymatische Lokaltherapie.
saniert [49]. Systemische antibiotische The- Ebenfalls geeignet sind Präparate mit Kolla- genase, Fibrinolysin, Streptokinase usw.
Wenn die Tupfer austrocknen, sterben die Fi- – Ulzera mit einem weissen Rand deuten auf brozyten ab und werden beim Verbandwechsel eine Ischämie hin. Die Druckentlastung ist wurde, sollten keine zytotoxischen Substanzen – Bei Ulzera, die überwärmt, gerötet und an- geschwollen sind, besteht ein dringender In- Lösungen und keine Desinfektionsmittel wie fektverdacht, welcher nur systemisch thera- Jod, Brom oder Farbstoffe usw. mehr einset- pierbar ist. Farbige Desinfektionsmittel ver- Osteoporose
Risikofaktoren für eine D-Hypovitaminose gretol, Phenytoin und Rifampicin sowie (7.) sind (1.) Bewegungsmangel, (2.) einseitige Ernährung, (3.) ungenügende Sonnenexposi- tion (Inpatients), (4.) Sonnenblocker, (5.) Ma- gel [51], ungenügende Sonnenexposition [50] Fortbildung
fere Werte als an den oberen Extremitäten, kommen bei Querschnittgelähmten häufig vor, auch Leber- und Nierenerkrankungen könnengehäuft sein [31]. Chronisch rückenmarkver-letzte Patienten haben daher eine vermehrte Therapie
Osteopenie sowie eine Zunahme der Frakturender langen Knochen [53]. Der Knochenabbau An erster Stelle steht die körperliche Aktivität beginnt unmittelbar nach dem Unfall. Ent- [51, 57]. Es gilt auch, die Risikofaktoren dem scheidend ist die Zeit seit dem Ereignis, nicht Patienten zu übermitteln bzw. sie zu vermei- das Alter [53]. Pathophysiologisch ist das 25- den. Prophylaktisch setzen wir Calcii carbonas Hydroxyvitamin-D erniedrigt und das Para- in Kombination mit Cholecalciferol ein [50] thormon erhöht. Wahrscheinlich handelt es (z.B. Calcimagon-D3 [enthält 500 mg Kalzium sich um einen sekundären Hyperparathyreoi- und 10 µg, entspricht 400 I.E. Vitamin D3]), dismus [53]. Unter Therapie mit Bisphospho- jedoch nicht routinemässig, daher nur bei nat konnte bei paraplegischen Patienten histo- positiver Anamnese bzw. gemäss Diagnostik.
chemisch eine Abnahme der Osteoklasten [54] Wahrscheinlich spielen aber auch Zink, Ma- gnesium, Kalium, Ballaststoffe und Vitamin Ceine Rolle. Östrogene: Übliche Kontraindi-kationen bzw. keine speziellen Kontraindika- Diagnostik
tionen bei rückenmarkverletzten Patienten.
Östrogen-Modulatoren scheinen für postme- nopausale Frauen eine gute Alternative zu sein, niedrigt), des Parathormons (erhöht) und des jedoch liegen noch keine Arbeiten bei Quer- ionisierten Kalziums (erniedrigt) im Serum schnittgelähmten vor. Bisphosphonate könn- [50]. Bei Querschnittgelähmten, die bereits ten sich bei Querschnittgelähmten günstig viele Medikamente einnehmen müssen und die auswirken. Der sehr umständliche Einnahme- jung sind, sollte die Diagnose gesichert sein. Im modus ist bei bereits körperlich Behinderten kaum zumutbar, wenn sie z.B. einer Arbeit prolin ausgeschieden [51, 53]. Die Knochen- nachgehen. Die Spastizität vermindert die densitometrie (bone mineral density, RMD) zeigt an den unteren Extremitäten deutlich tie- Funktionseinschränkung durch Schmerzen
Bei Querschnittgelähmten kommen die neuro- durch die brennende, schneidende oder elek- genen Schmerzen sehr häufig vor und müssen exakt von den somatischen Schmerzen abge- – Der Grundschmerz ist konstant. Nicht wel- grenzt werden, da sich die Therapien deutlich lenförmig. Aufgepfropft sind schmerzhafte – Schmerzverlaufsblätter (z.B. Krebsliga) sind – Der neurogene Schmerz ist typischerweise eine absolute Notwendigkeit für die Über- sicht. Eine erfolgreiche Therapie gelingt sel- pästhesie, Hyperästhesie, Dysästhesie, Hy- – Häufig ist eine Kombination von trizykli- – Der Patient mit neurogenem Schmerz spricht nur geringfügig auf Analgetika an. Die Ver- – Wie bekannt ist, hat die Depression einen Suchtgefahr und der relativen Kontraindika- Einfluss auf die Schmerzen [58]. Da sie je- tion bei neurogener Darmfunktionsstörung doch gelegentlich laviert ist, verwenden wir diagnostisch hilfreiche Fragebögen (z.B. die – Neurogene Schmerzen sind unterhalb oder – Der neurogene Schmerz ist charakterisiert Fortbildung
– Siehe auch Schmerztherapie gem. Krebsliga. gelähmten, wobei gemäss unserer Erfahrung– Beachtung der Nebenwirkungen, insbeson- dere der Obstipation bei neurogener Darm- Medikamenten gehört, abgesehen von einigen Non-Respondern. Gabapentin wirkt deutlich antidepressiv besonders in höheren Dosierun- gen (bis 1800 mg tgl.) [61]. Es kann zusätzlich – Siehe auch Schmerztherapie gemäss Krebs- dosisabhängig die Spastizität bei Querschnitt- liga. Die nachstehenden Medikamente müs- gelähmten reduzieren [64]. Eingesetzt werden 600, 900, 1200 und 1800 mg pro Tag ohne Pla- – Antikonvulsiva: Gabapentin [52, 60, 61] teau-Effekt [65]. Die Verträglichkeit scheint (Neurontin®) 3–4 ҂ 300 mg p.o. tgl., bei sehr gut zu sein [65], bzw. eine Überdosis zeigt Verträglichkeit auch deutlich höher [60].
nur geringe Nebenwirkungen [66]. Neurogene Valproat (Depakine®) 3–4 ҂ 300 mg p.o. tgl.
Schmerzen zeigen (bei Diabetikern) die nach- stehende Reihenfolge des Ansprechens: (1.) tri- zepin), Carbamazepin [52] (Tegretol®) 3–4 zyklische Antidepressiva, (2.) Dextromethor- ҂ 200 mg p.o. tgl. Bei allen Antikonvulsiva phan, (3.) Carbamazepin, (4.) Tramadol, (5.)ist auch eine antidepressive Wirkung be- Gabapentin, (6.) selektive Serotonin-reuptake- Inhibitoren, (7.) Mexiletin [52]. Mexiletin [52] – Trizyklische Antidepressiva [52, 62, 63]: wurde früher auch gelegentlich recht erfolg- Clomipramin (Anafranil®) 3–4 ҂ 25 mg p.o.
reich als Therapie bei neurogenen Schmerzen tgl. (eher aktivierend), Amitriptylin (Saro- eingesetzt. Es ist jedoch auf dem schweizeri- ten®) 3 ҂ 50 mg p.o. tgl. (eher sedierend). Sie schen Markt nicht mehr erhältlich. Im wei- teren werden auch intrathekal Clonidin und auch einer Chronifizierung der sekundären Schmerzen und der Spastizität eingesetzt [67, – Neuroleptika: Hochpotent: Haloperidol (Haldol®) 3 ҂ 1 mg p.o. tgl. Niederpotent: Als nicht medikamentöse Therapie muss be- sonders die transkutane elektrische Nervensti- abends p.o. tgl., Pipamperon (Dipiperon®) mulation (TENS) erwähnt werden, die in Ein-3 ҂ 40 mg p.o. tgl.
zelfällen ebenfalls eine Erleichterung bringen – Dextromethorphan [52] (Pretuval®), 2–4 ҂ kann [69, 70]. Es sollte aber unbedingt ver- mieden werden, die Stimulationselektroden in Trizyklische Antidepressiva und Antikonvul- allodynischen Hautarealen zu befestigen, was siva zeigen wahrscheinlich die beste Wirkung die Schmerzen erheblich verschlimmern kann.
gegen neurogene Schmerzen bei Querschnitt- Reintegration und Selbständigkeit
Wie eingangs erwähnt ist die Lebensqualität durch die Pflege). Die physische Aktivität mag assoziiert mit dem Ausbildungsniveau, dem bei Behinderten eine entscheidende Rolle spie- len, speziell bei Tetraplegikern, bezogen auf die zahl möglicher sozialer Aktivitäten [10]. Dies- Lebensqualität [71]. Der Bartel-Index (100- bezüglich bemühen sich die Berufsberatung, Punkte-Skala) kann durch das Training bei Te- der Sozialdienst, die Ergotherapie sowie der traplegikern von 13,8 auf 46,1 und bei Para- Arzt von Anfang an. Die Berufsberatung, die plegikern von 37,7 auf 74,4 Punkte im Durch- Ergotherapie und der Sozialdienst beginnen schnitt angehoben werden. Die Studie bezieht möglichst bald nach dem Unfall mit dem Auf- sich auf 711 rückenmarkgeschädigte Patien- bau und der Realisierung einer neuen berufli- ten [72]. Im Rahmen der Physiotherapie wird chen Perspektive. Diverse Computersteuersy- versucht, dem Verletzten die Voraussetzungen steme können den Patienten unterstützen. Für für eine grösstmögliche Selbständigkeit und Querschnittgelähmte sind sie hervorragende körperliche Aktivität anzubieten bzw. anzu- Kommunikations-, Lern- und Arbeitsmittel.
Sie werden frühzeitig in der Rehabilitation ein- Konkret können der Rollstuhlsport, das Hand- fahrrad, Schwimmbäder, Hippotherapie usw.
Die Selbständigkeit zu fördern [14], gehört zu eingesetzt werden, während im Spital auch das den primären Zielen (durch Ergotherapie, Phy- Laufband [73] und der Gehroboter (Lokomat) siotherapie, initial auch durch Aktivierung und sowie das Motomed (Spezialfahrrad) zum Ein- Fortbildung
Tabelle 1
Die gestörten Funktionen erhalten oder verbessern.
Die Patienten möglichst sozial und beruflich reintegrieren durch den interdisziplinären Einsatz aller Teams.
Komplikationen vermeiden bzw. so früh als möglich behandeln.
Die zur Verfügung stehenden Wiederherstellungsbehandlungen optimal einsetzen.
Die Hausärzte durch Weiterbildungen unterstützen.
Lebenslängliche Nachbetreuung der Patienten im Sinne einer Unterstützung des Hausarztes.
Die Forschung zugunsten der Patienten vorantreiben.
satz kommen, ferner Tischtennis, Tanzen, Bo- sind die Hauptursachen für die Komplikatio- genschiessen, Leichtathletik und Mannschafts- nen bei querschnittgelähmten Patienten, dazu sport. Diese Sportarten können helfen, ge- sundheitsbeeinträchtigenden Bewegungsman- Die akuten Leiden bei neurogenen Funktions- störungen der inneren Organe sind sehr häu- Dazu gehört das Erlernen einer sicheren Sitz- fig. Bei Querschnittgelähmten muss diesbezüg- balance, Selbsttransfer vom Rollstuhl ins Bett lich eine optimale Prophylaxe durchgeführt und umgekehrt, die Beherrschung des Roll- werden. Die nur sehr schwer erkennbaren Sym- stuhls inkl. das selbständige Überwinden von ptome müssen frühzeitig wahrgenommen wer- den, auch mit der Unterstützung von minde- Der Verletzte lernt, die gelähmten Gliedmassen stens jährlichen Laborkontrollen und weiteren selbständig täglich durchzubewegen, insbeson- diagnostischen Massnahmen, besonders bei äl- dere auch, um Kontrakturen zu vermeiden und teren Patienten und bei Patienten mit stark ein- die Spastizität zu verhindern. All dies muss geschränkter körperlicher Aktivität [13].
nach der Entlassung langfristig fortgesetzt wer- Die chronischen Leiden sind bei Querschnitt- gelähmten ebenfalls gehäuft. Auch hier ist Selbständigkeit durch Versorgung mit Hilfs- mitteln wie z.B. Rollstuhl und Duschrollstuhl, Patienten und die Ausschöpfung der Thera- Toilettenaufsatz, Spezialmatratzen, Stehpult piemöglichkeiten von grosser Wichtigkeit.
usw., durch PC-Training und Haushaltarbei- Chronische Leiden führen zu Arbeitsausfällen ten, sie unterstützen und planen beim Woh- und hohen Spitalkosten, eventuell auch zu Ar- nungsumbau und helfen bei den Vorbereitun- beitslosigkeit. Die Lebensqualität wird ver- gen bezüglich Versorgung mit einem angepass- ten Fahrzeug. Diese Dienstleistungen sind mit Deshalb ist die lebenslange Nachbetreuung der Hospitalisation nicht abgeschlossen. Je eine grosse Aufgabe, speziell für die Hausärzte nach Verlauf sind Reparaturen, Anpassungen und die Poliklinik. Die konsequente Therapie und Neuanschaffungen notwendig (Tab. 1).
zeigt aber Erfolge bei den Querschnittgelähm-ten. Viele Komplikationen können tatsächlichfrühzeitig erkannt oder optimal therapiert wer- Schlussfolgerung
den. Die Lebenserwartung der Patienten iststeigend [32]. Drei Viertel aller Patienten be- Die verminderte körperliche Aktivität und zeichnen ihre Lebensqualität sogar als gut [5].
die Störung des sympathischen Nervensystems Literatur
1 Paeslack V. 25 years Heidelberg Rehabilitation Center for 6 Dijkers M. Quality of life after spinal cord injury: a meta ana- Spinal Cord Injuries – retrospect and prospects. Rehabilita- lysis of the effects of disablement components. Spinal Cord 2 DeVivo MJ, Krause JS, Lammertse DP. Recent trends in mor- 7 Hall KM, Knudsen ST, Wright J, Charlifue SW, Graves DE, tality and causes of death among persons with spinal cord Werner P. Follow-up study of individuals with high tetraple- injury. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:1411–9.
gia (C1–C4) 14 to 24 years postinjury. Arch Phys Med Re- 3 Wahle H. 10-year follow-up of occupational integration of 50 patients with complete paraplegia. Rehabilitation (Stuttg) 8 Eisenberg MG, Saltz CC. Quality of life among aging spinal cord injured persons: long-term rehabilitation outcomes. Pa- 4 DeVivo MJ, Kartus PL, Stover SL, Rutt RD, Fine PR. Seven- year survival following spinal cord injury. Arch Neurol 9 Cushman LA, Hassett J. Spinal cord injury: 10 and 15 years 5 Whiteneck GG, Chartifue SW, Frankel HL, Fraser MH, 10 Clayton KS, Chubon RA. Factors associated with the qual- Gardner BP, Gerhart KA, et al. Mortality, morbidity, and psy- ity of life of long-term spinal cord injured persons. Arch Phys chosocial outcomes of persons spinal cord injured more than 20 years ago. Paraplegia 1992;30:617–30.
Fortbildung
11 Stocker R, Burgi U. Respiratory problems after injuries of the 34 Geerts WH, Code KI, Jay RM, Chen E, Szalai JP. A pros- cervical spine. Schweiz Med Wochenschr 1998;128:1462–6.
pective study of venous thromboembolism after major 12 Jackson AB, Groomes TE. Incidence of respiratory compli- trauma [see comments]. N Engl J Med 1994;331:1601–6.
cations following spinal cord injury. Arch Phys Med Reha- 35 Kim SW, Charallel JT, Park KW, Bauerle LC, Shang CC, Gor- don SK, et al. Prevalence of deep venous thrombosis in pa- 13 McKinley WO, Jackson AB, Cardenas DD, DeVivo MJ.
tients with chronic spinal cord injury. Arch Phys Med Re- Long-term medical complications after traumatic spinal cord injury: a regional model systems analysis. Arch Phys Med Re- 36 Roussi S, Bentolila S, Boudaoud L, Casadevall N, Vallee C, Carlier R, et al. Contribution of D-dimer determination in 14 Schonherr MC, Groothoff JW, Mulder GA, Eisma WH.
the exclusion of deep venous thrombosis in spinal cord in- Functional outcome of patients with spinal cord injury: re- jury patients. Spinal Cord 1999;37:548–52.
habilitation outcome study. Clin Rehabil 1999;13:457–63.
37 Geerts WH, Jay RM, Code KI, Chen E, Szalai JP, Saibil EA, 15 Fishburn MJ, Marino RJ, Ditunno JF Jr. Atelectasis and et al. A comparison of low-dose heparin with low-molecu- pneumonia in acute spinal cord injury. Arch Phys Med Re- lar-weight heparin as prophylaxis against venous throm- boembolism after major trauma [see comments]. N Engl J 16 DeLuca RV, Grimm DR, Lesser M, Bauman WA, Almenoff PL. Effects of a beta2-agonist on airway hyperreactivity in 38 Green D. Current trends in the use of heparins in thrombo- subjects with cervical spinal cord injury. Chest 1999;115: prophylaxis. Semin Thromb Hemost 1999;25 Suppl 1: 17 Rutchik A, Weissman AR, Almenoff PL, Spungen AM, Bau- 39 Levine M, Gent M, Hirsh J, Leclerc J, Anderson D, Weitz J, man WA, Grimm DR. Resistive inspiratory muscle training et al. A comparison of low-molecular-weight heparin ad- in subjects with chronic cervical spinal cord injury. Arch Phys ministered primarily at home with unfractionated heparin administered in the hospital for proximal deep-vein throm- 18 Broderick CP, Radnitz CL, Bauman WA. Diazepam usage in bosis [see comments]. N Engl J Med 1996;334:677–81.
veterans with spinal cord injury. J Spinal Cord Med 1997;20: 40 Chen D, Apple DF Jr, Hudson LM, Bode R. Medical com- plications during acute rehabilitation following spinal cord 19 Quevedo F, Walsh D. Morphine-induced ventilatory failure injury – current experience of the model systems. Arch Phys after spinal cord compression. J Pain Symptom Manage 41 Lamb GC, Tomski MA, Kaufman J, Maiman DJ. Is chronic 20 Nino-Murcia M, Friedland GW. Functional abnormalities of spinal cord injury associated with increased risk of venous the gastrointestinal tract in patients with spinal cord injuries: thromboembolism? J Am Paraplegia Soc 1993;16:153–6.
evaluation with imaging procedures. AJR Am J Roentgenol 42 Seiler WO, Stahelin HB. Decubitus ulcers: treatment through five therapeutic principles. Geriatrics 1985;40:30–44.
21 Nino-Murcia M, Stone JM, Chang PJ, Perkash I. Colonic 43 Seiler WO. Nutritional status of ill elderly patients. Z Ge- transit in spinal cord-injured patients. Invest Radiol 1990; rontol Geriatr 1999;32 Suppl 1:7–11.
44 Seiler WO, Stahelin HB. Malnutrition prevents healing of 22 Keshavarzian A, Barnes WE, Bruninga K, Nemchausky B, decubitus ulcers. Krankenpfl J 1998;36:333–41.
Mermall H, Bushnell D. Delayed colonic transit in spinal 45 Burke DT, Ho CH, Saucier MA, Stewart G. Effects of hy- cord-injured patients measured by indium-111 Amberlite drotherapy on pressure ulcer healing. Am J Phys Med Reha- scintigraphy. Am J Gastroenterol 1995;90:1295–300.
23 Geders JM, Gaing A, Bauman WA, Korsten MA. The effect 46 Maklebust J, Magnan MA. Risk factors associated with hav- of cisapride on segmental colonic transit time in patients with ing a pressure ulcer: a secondary data analysis. Adv Wound spinal cord injury. Am J Gastroenterol 1995;90:285–9.
Care 1994;7:25, 27–8, 31–4 passim.
24 Bar-On Z, Ohry A. The acute abdomen in spinal cord injury 47 Rochon PA, Beaudet MP, McGlinchey-Berroth R, Morrow individuals. Paraplegia 1995;33:704–6.
LA, Ahlquist MM, Young RR, et al. Risk assessment for pres- 25 Menter R, Weitzenkamp D, Cooper D, Bingley J, Charlifue sure ulcers: an adaptation of the National Pressure Ulcer Ad- S, Whiteneck G. Bowel management outcomes in individu- visory Panel risk factors to spinal cord injured patients. J Am als with long-term spinal cord injuries. Spinal Cord 1997; 48 Salzberg CA, Byrne DW, Cayten CG, Kabir R, Van Niewer- 26 Han TR, Kim JH, Kwon BS. Chronic gastrointestinal pro- burgh P, Viehbeck M, et al. Predicting and preventing pres- blems and bowel dysfunction in patients with spinal cord in- sure ulcers in adults with paralysis. Adv Wound Care 1998; 27 Harari D, Sarkarati M, Gurwitz JH, McGlinchey-Berroth G, 49 Dardour JC, Vilain R, Castro D. Evaluation of 10 years of Minaker KL. Constipation-related symptoms and bowel surgical treatment for decubitus ulcer. Sem Hop 1984;60: program concerning individuals with spinal cord injury. Spi- 50 Thomas MK, Lloyd-Jones DM, Thadhani RI, Shaw AC, 28 Strauther GR, Longo WE, Virgo KS, Johnson FE. Appendi- Deraska DJ, Kitch BT, et al. Hypovitaminosis D in medical citis in patients with previous spinal cord injury. Am J Surg inpatients [see comments]. N Engl J Med 1998;338:777–83.
51 Elias AN, Gwinup G. Immobilization osteoporosis in para- 29 Ketover SR, Ansel HJ, Goldish G, Roche B, Gebhard RL.
plegia. J Am Paraplegia Soc 1992;15:163–70.
Gallstones in chronic spinal cord injury: is impaired gall- 52 Sindrup SH, Jensen TS. Efficacy of pharmacological treat- bladder emptying a risk factor? Arch Phys Med Rehabil ments of neuropathic pain: an update and effect related to mechanism of drug action. Pain 1999;83:389–400.
30 Nino-Murcia M, Burton D, Chang P, Stone J, Perkash I. Gall- 53 Bauman WA, Zhong YG, Schwartz E. Vitamin D deficiency bladder contractility in patients with spinal cord injuries: a in veterans with chronic spinal cord injury. Metabolism sonographic investigation [see comments]. AJR Am J Roent- 54 Chappard D, Minaire P, Privat C, Berard E, Mendoza-Sar- 31 Imai K, Kadowaki T, Aizawa Y, Fukutomi K. Problems in the miento J,Tournebise H, et al. Effects of tiludronate on bone health management of persons with spinal cord injury. J Clin loss in paraplegic patients. J Bone Miner Res 1995;10:112–8.
55 Matzen S, Peschardt A, Alsbjorn B. A new amorphous hy- 32 Bergmann JF, Kevorkian JP, Chassany O. Synthesis: certain- drocolloid for the treatment of pressure sores: a randomised ties/uncertainties in the prevention of venous thrombosis in controlled study. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg medical patients. Therapie 1998;53:571–4.
33 Green D, Twardowski P, Wei R, Rademaker AW. Fatal pul- 56 Demirel G, Yilmaz H, Paker N, Onel S. Osteoporosis after monary embolism in spinal cord injury. Chest 1994;105: spinal cord injury. Spinal Cord 1998;36:822–5.
Fortbildung
57 Bauman WA, Spungen AM, Wang J, Pierson RN Jr, Schwartz 66 Verma A, St Clair EW, Radtke RA. A case of sustained mas- E. Continuous loss of bone during chronic immobilization: sive gabapentin overdose without serious side effects. Ther a monozygotic twin study. Osteoporos Int 1999;10:123–7.
58 Guest RS, Klose KJ, Needham-Shropshire BM, Jacobs PL.
67 Middleton JW, Siddall PJ, Walker S, Molloy AR, Rutkowski Evaluation of a training program for persons with SCI pa- SB. Intrathecal clonidine and baclofen in the management of raplegia using the Parastep 1 ambulation system: part 4. Ef- spasticity and neuropathic pain following spinal cord injury: fect on physical self- concept and depression. Arch Phys Med a case study. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:824–6.
68 Taira T, Kawamura H, Tanikawa T, Iseki H, Kawabatake H, 59 Ragnarsson KT. Management of pain in persons with spinal Takakura K. A new approach to control central deafferen- cord injury. J Spinal Cord Med 1997;20:186–99.
tation pain: spinal intrathecal baclofen. Stereotact Funct 60 Backonja MM. Gabapentin monotherapy for the symp- tomatic treatment of painful neuropathy: a multicenter, 69 Eriksson MB, Sjolund BH, Nielzen S. Long term results of double-blind, placebo-controlled trial in patients with dia- peripheral conditioning stimulation as an analgesic measure betes mellitus. Epilepsia 1999;40 Suppl 6:S57–9; discussion in chronic pain. Pain 1979;6:335–47.
70 Meyerson B, Linderoth B, Lind G. Spinal cord stimulation in 61 Maurer I, Volz HP, Sauer H. Gabapentin leads to remission chronic neuropathic pain. Läkartidningen 1991;88:727–32.
of somatoform pain disorder with major depression. Phar- 71 Manns PJ, Chad KE. Determining the relation between qual- ity of life, handicap, fitness, and physical activity for persons 62 McQuay HJ, Tramer M, Nye BA, Carroll D, Wiffen PJ, with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1999;80: Moore RA. A systematic review of antidepressants in neuro- pathic pain [see comments]. Pain 1996;68:217–27.
72 Yarkony GM, Roth EJ, Heinemann AW, Wu YC, Katz RT, 63 Richeimer SH, Bajwa ZH, Kahraman SS, Ransil BJ, Warfield Lovell L. Benefits of rehabilitation for traumatic spinal cord CA. Utilization patterns of tricyclic antidepressants in a multi- injury. Multivariate analysis in 711 patients. Arch Neurol disciplinary pain clinic: a survey. Clin J Pain 1997;13:324–9.
64 Priebe MM, Sherwood AM, Graves DE, Mueller M, Olson 73 Dietz V, Wirz M, Jensen L. Locomotion in patients with spi- WH. Effectiveness of gabapentin in controlling spasticity: a nal cord injuries. Phys Ther 1997;77:508–16.
quantitative study. Spinal Cord 1997;35:171–5.
65 Marson AG, Kadir ZA, Chadwick DW. New antiepileptic drugs: a systematic review of their efficacy and tolerability[see comments]. Br Med J 1996;313:1169–74.

Source: http://www.smw.ch/docs/pdf/2000_22/2000-22-335.pdf

A career as . an a&e department pharmacist

For personal use only. Not to be reproduced without permission of the editor (permissions@pharmj.org.uk) By Gail Foreshew , MSc, MRPharmS Pharmacists can help A&E departments achieve thefour-hour target for dealing with patientsdepartment is one of the busiest in Britain, Drug history taking with 131,581 patients attending in 2004. Arecent £6m development has enabled a newTakin

Pcca confidential hormone evaluation - medical history - …

PCCA CONFIDENTIAL HORMONE EVALUATION MEDICAL HISTORY Name: __________________________________ Today’s Date: Home Phone: ______________________________ Birthdate: Age: _____ Cell Phone: ______________________________ Address: ___________________________________________________________________ Work Phone: ______________________________ City: _________________________

Copyright ©2018 Drugstore Pdf Search