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ARTIGOS DE OPINIÃO
OPINION ARTICLES
Prevenção da Infecção Nosocomial da Infecção Nosocomial - ponto de vista do
especialista.

Prevention of Nosocomial Infection Sousa Dias, C* Serviço de Medicina Intensiva, Hospital São João ABSTRACT
A infecção nosocomial ou infecção associada a Nosocomial infection or healthcare-associated cuidados de saúde (IACS) é um problema de infection (HCAI) is a worldwide issue and the âmbito universal e um dos riscos major que os greatest risk that patients face upon hospitalization. HCAI is associated with increasing morbidity, As IACS acarretam um acréscimo na morbilidade, mortality and costs, and rates of HCAIs are view as mortalidade e custos, sendo um indicador de The impact of HCAI is particularly high for intensive O impacto da IACS é particularmente relevante na care, contributing to this problem the development unidade de cuidados intensivos face à crescente of progressively more-complex medical procedures tecnologia médica invasiva, população de doentes imunodeprimidos e resistência aos antimicrobianos. increasing immunocompromised patient population A prevenção das IACS tornou-se um novo and increasing rates of antimicrobial resistance. imperativo no âmbito da melhoria da qualidade e Prevention of HCAI becomes a new healthcare segurança dos cuidados prestados aos doente da imperative on improvement and safety of intensive Palavras-chave: infecção associada a cuidados de saúde, infecção nosocomial, cuidados intensivos associated infection (HCAI), intensive care. INTRODUÇÃO
A infecção nosocomial ou infecção associada a cuidados de saúde (IACS) é um problema de âmbito universal e um dos riscos major que os doentes correm ao serem hospitalizados. As IACS aumentam a morbilidade, mortalidade, duração da hospitalização e custos. Estima-se que a nível mundial, diariamente, cerca de 1,4 milhões de doentes adquiram infecções nos doentes hospitalizados desenvolvem infecção O risco de complicações sérias devidas a IACS é particular elevado para os doentes que contribuindo para este problema o aumento da resistência antimicrobiana, a tecnologia procedimentos cada vez mais complexos, que Correspondência:
põem os doentes em risco para infecções associadas a procedimentos e dispositivos, assim como a crescente população de doentes Conceição Sousa Dias Hospital São João No âmbito da crescente preocupação na cuidados de saúde, a prevenção das IACS tornou-se um novo imperativo.4 conhecimento sobre a epidemiologia e práticas de prevenção das IACS tem evoluído nas Clean Care is Safer Care. A par do últimas décadas, constituindo no entanto, um lançamento do desafio Clean Care is Safer Care, a OMS divulgou o documento WHO No âmbito dos cuidados de saúde há uma Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. O evidência crescente de que o conhecimento desafio Clean Care is Safer Care tem como objectivo prevenir as infecções associadas aos comportamento dos profissionais, deve ser activamente implementado5. Desde longa data mensagem de base a frase “medidas simples os programas de controlo da infecção têm tido salvam vidas”. Entre outras acções, preconiza um enfoque na monitorização e prevenção, a higiene das mãos como uma das medidas com maior impacto na redução das IACS, na prioridade nacional nas iniciativas levadas a diminuição da resistência aos antimicrobianos cabo pelas instituições e organizações de e na redução dos custos inerentes a estas saúde profissionais. Nos últimos anos para problemáticas, tendo Portugal aderido a esta campanha, que tem vindo a ser implementada recomendações para detectar e prevenir as IACS têm sido publicadas recomendações práticas para implementação e importante, o encorajamento contínuo e estabelecimento de prioridades nos esforços monitorização do reforço das políticas de A prevenção da infecção adquirida na UCI O uso de solução alcoólica de fricção para higienização das mãos é superior à lavagem profissionais, incluindo os microrganismos multi-resistentes. O seu uso torna a prática de higienização das mãos mais rápida e de fácil microrganismos: Precauções de isolamento IV. Minimizar a multi-resistência - uso II. MINIMIZAR A DISSEMINAÇÃO DE
V. Vigilância e Implementação de programas MICRORGANISMOS
Em todos os contextos de cuidados de saúde é recomendado o uso de equipamento de protecção individual e cuidados específicos I. HIGIENE DAS MÃOS
com o ambiente para prevenir a transmissão A higiene das mãos é vital na prestação de As recomendações sobre precauções de elevada relação custo-benefício. Num estudo isolamento desenvolvidas pelo CDC / HICPAC que avaliou o custo-eficácia de um programa (Centers for Disease Control and Prevention / educacional de higiene das mãos, verificou-se Healthcare Infection Control Practices Advisory que o custo total da campanha foi inferior a 1% Committee)11 a serem usadas nos cuidados de uma infecção nosocomial7. O conhecimento aos doentes, são apresentadas em categorias do impacto da higienização das mãos nos de precauções, definindo dois níveis: as cuidados de saúde data de 1847 quando Ignaz precauções padrão a serem usadas em todos os doentes e as precauções específicas - era maior nas parturientes assistidas por contacto, gotícula e via aérea, que são médicos e estudantes do que pelas parteiras. desenhadas para minimizar a transmissão de A higienização adequada das mãos tem no profissionais, que geralmente melhora após a epidemiológicos específicos e que serão de realização de campanhas educacionais com usar adicionalmente às precauções padrão. Além das recomendações de como usar o A importância da higiene das mãos mereceu a equipamento de protecção individual são sua inclusão nas iniciativas da Organização dadas e recomendações para a sua aplicação Mundial da Saúde sobre segurança do doente que têm vindo a ser desenvolvidas desde No âmbito da crescente multi-resistência do 2004, designadamente a criação da World Alliance for Patient Safety, que lança com prevalência crescente de microrganismos contínua da segurança do doente, com a designação Global Patient Safety Challenge, bactérias como o Clostridium difficile, como foi, por exemplo o caso do primeiro Global Patient Safety Challenge designado necessidade de recomendações específicas, factores de risco ou admitidos na UCI17,18. Estão publicadas várias intervenções para prevenir a colonização, como o banho com Medidas de Isolamento
clorhexidina que mostrou diminuir a taxa de O uso adequado do equipamento de protecção diminui o risco dos profissionais adquirirem controverso os resultados desta estratégia para o SAMR21. Os estudos com resultados portadores de MoMR e o equipamento usado nestes doentes deve ser individualizado. O uso de luvas e batas é um procedimento doxiciclina), que poderá ser pouco exequível, sendo ainda especulativo definir a melhor colonizados ou infectados por microrganismos multiresistentes. Será ainda de evitar a O Clostridium difficile (CD) é nalgumas disseminação de aerossóis por MoMR que instituições uma fonte importante de infecções resistem no meio ambiente, por muito tempo, adquiridas no hospital e está associada com podendo ser minimizado esse aspecto, usando aumento da morbilidade, hospitalização, sistema de aspiração fechado durante a mortalidade. A emergência de estirpes mais As análises de custo-benefício do uso de bata virulentas de CD aumentou a necessidade de alargar a investigação e medidas de controlo. custos mas uma diminuição a longo-termo da Os factores de risco de aquisição de infecção colonização por MoMR com diminuição global por CD são: a pressão de colonização, idade avançada, hospitalização recente, neoplasias Os doentes admitidos na UCI colonizados por hematológicas, medicação que diminui a MoMR são um reservatório constante para a Com o aumento da multi-resistência e para espectro ou quinolonas23. Os esporos do CD limitar o potencial de disseminação dos MoMr permanecem no ambiente por longos períodos têm vindo a ser definidas estratégias para de tempo, sendo essencial para diminuir a detecção e conteção precoces, como o carga de esporos uma adequada higiene das isolamento pré-emptivo dos doentes de risco, culturas de vigilância activa e estratégias de sintomáticos é necessária para estabelecer medidas de isolamento adequadas e poderá estratégias que tiveram como alvo principal o ser necessária uma vigilância global dos Staphylococcus aureus meticilina-resistente endémico. Têm sido divulgadas estratégias resistentes (EVR), são muito heterogéneos e para identificar e prevenir a infecção por CD diferem nos contextos em que foi efectuada nas quais se incluem as medidas gerais de essa avaliação (prevalência de base desses controlo de infecção e política de antibioterapia microrganismos, escolha da população e as medidas instituídas) não permitindo conclusões definitivas. Ambiente hospitalar
O ambiente hospitalar desempenha um papel
Vigilância, descolonização ou prevençâo da
importante de reservatório de microrganismos colonização de MOMR
podendo aumentar a exposição dos doentes a diversos patogéneos. Têm sido estudadas hospital ou na UCI constitui uma indicação para as culturas de vigilância. As culturas de vigilância para detectar SAMR e EVR foram podem sobreviver no ambiente hospitalar por muito tempo, mas parecem ser vulneráveis sucesso significativo na diminuição da taxa de padronizados no âmbito global das medidas microrganismos14,15 tendo sido advogado o seu uso nas áreas de maior risco ou nos doentes com factores de risco específicos. As análises recomendadas para prevenir a transmissão de custo-benefício da vigilância de SAMR e dos agentes infecciosos epidemiologicamente EVR parecem favorecer a vigilância como mais importantes incluindo os MoMR, engloba: acção educativa aos profissionais, uso intervenção, se todos ou só um subgrupo de individual, precauções de contacto e padrão, descontaminação do meio, uso judicioso dos antimicrobianos, culturas de vigilância activa, Nessas recomendações é divulgado o correcto análise e retorno da informação dos resultados procedimento na colocação e manipulação dos dispositivos invasivos encorajando a adesão A salientar a importância de monitorizar a às boas práticas, baseada na evidência adesão, dar informação desses dados aos clínica. A tradução dessas recomendações na profissionais e incorporar o controlo de prática dos cuidados de saúde exige, uma organismos multi-resistentes nas prioridades intervenção específica com medidas simples e institucionais, sendo necessário incluir os bem delineadas associadas a uma estratégia responsáveis da instituição nestas estratégias. As recomendações têm vindo a focalizar a desta monitorização e intervenção, devem ser intervenção nas medidas preventivas de maior evidência e mais exequíveis, que implementadas em conjunto terão maior III. PREVENIR A INFECÇÃO
ASSOCIADA A
PROCDIMENTOS
Têm sido publicadas várias recomendações
sobre os procedimentos invasivos e
estratégias de implementação dessas práticas,
com o objectivo de reduzir a incidência de
infecção associada a procedimentos ou uso de
dispositivos invasivos6,24.
Recomendações com maior impacto na prevenção da infecção
associada aos procedimentos mais frequentes na UCI6,24

Prevenção da Bacteremia Associada ao uso de Cateter Venoso Central (CVC).

Manter técnica asséptica durante a colocação do CVC Uso de solução de clorhexidina na preparação cutânea Uso de barreiras de protecção máxima e campos grandes Evitar a colocação de cateter na veia femoral Remover o uso de cateteres não necessários Educar e treinar adequadamente os profissionais Prevenção da Pneumonia Associada à Ventilação
Não substituir os circuitos do ventilador por rotina (só se especificamente indicado) Higienização das mãos com solução alcoólica Protocolos de sedação e desmame (minimizar a necessidade de ventilação invasiva) Usar soluto de clorhexidina na higiene oral Educar e treinar adequadamente os profissionais
Prevenção da Infecção Urinária
Manter técnica assépica durante a algaliação Usar sistema de drenagem de urina fechado e estéril Higienização adequada do meato urinário antes da algaliação Manipulação adequada da algália e sistema de drenagem Educar e treinar adequadamente os profissionais Tem vindo a ser desenvolvido dispositivos É comum a todas as recomendações para cateteres impregnados de antimicrobianos e prevenção da infecção associada à utilização tubos traqueais com aspiração subglótica. como eficazes, as recomendações6 para o seu diariamente a sua indicação, procurando uso são a incapacidade de reduzir a taxa de infecção após implementação das outras • Respeitar as medidas globais de controlo de infecção, (higienização adequada das mãos A implementação de uma política de “Antibiotic no tratamento dos doentes com dispositivos recomendada e o controlo da prescrição • Manipular adequadamente esses antibiótica é provavelmente uma medida eficaz dispositivos educativos com informação sobre a base racional destas medidas e treino adequado da sua utilização V. VIGILÂNCIA E IMPLEMENTAÇÃO DE MEDIDAS
• Monitorizar a incidência da infecção DE PREVENÇÃO DA IACS
associada a estes procedimentos ajustada ao seu uso, reconhecer os problemas e identificar Vigilância
São pontos fundamentais da vigilância da • Estabelecer estratégias de implementação infecção adquirida na UCI, a monitorização da taxa de infecção associada aos procedimentos medidas simples e focalizada nos problemas e ajustada aos dias de uso dos procedimentos invasivos, a multi-resistência e o consumo de Estabelecer um plano de auditoria antes e Essa vigilância exige um sistema de recolha e após a intervenção que permita monitorizar os tratamento de dados que permita conhecer a evolução da situação na instituição e a Informar os profissionais desses resultados comparação com outras instituições, mas também indicar precocemente os problemas, para permitir estabelecer uma estratégia atempada. IV. MINIMIZAR A MULTI-RESISTÊNCIA – USO
Um desafio importante é a escolha dos dados RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS
A prescrição antibiótica tem consequências
intervenções específicas, podendo contribuir para uma maior eficácia desse processo, o resistência antimicrobiana promovendo a sua disseminação. A causa da resistência uso de sistemas de alerta automatizados 29. antibiótica é multi-factorial mas um dos pontos mais críticos e possivelmente amenizáveis é o Implementaçâo das Medidas de Prevenção
mau uso de antibióticos. Dada a associação da Infecçâo
A implementação da mudança focalizada na
entre o uso de antimicrobianos e a selecção melhoria dos cuidados ao doente, é difícil e requer colaboração multidisciplinar. Embora actualmente se saiba que uma estratégia como um indicador de impacto evitável na multifacetada possa ser eficaz, ainda é difícil escolher as estratégias ou optimizar os A combinação de estratégias de antibioterapia componentes de programas tão complexos. O adequado tratamento dos doentes da UCI infecção adequados, têm mostrado limitar a exige a interacção de muitos profissionais, que emergência e transmissão de microrganismos têm que ser em número e formação adequada resistentes e tem como objectivo secundário aos cuidados que estes doentes exigem. Nos reduzir o impacto adverso na qualidade de cuidados intensivos é vital para um tratamento cuidados e nos custos.26 Na era da multi- adequado e eficaz dos doentes a existência de resistência e na UCI onde há habitualmente defina estes objectivos e crie mecanismos microrganismos multi-resistentes e onde os para os tornar eficientes. Uma maior relação doentes têm risco acrescido de infecção, as doente-enfermeiro, diferentes níveis de treino estratégias de optimização da antibioterapia volante não apenas dedicado aos cuidados Além da limitação da duração de antibioterapia, é necessário investir na intensivos, tem sido associado a maior risco de infecção nosocomial30 avaliação diagnóstica e da gravidade, e O investimento na formação dos profissionais quando indicado o seu uso, optimização da e a reformulação das nossas práticas clínicas, prescrição com o objectivo de melhorar os terá seguramente impacto na melhoria dos resultados e diminuir a resistência. Têm sido cuidados prestados ao doente que se deve publicadas estratégias multidisciplinares reflectir também na redução das IACS31,32. influenciadas por uma ampla variedade de sucesso o uso de antibióticos de espectro factores globais -culturais, organizacionais, alargado, os custos, e possivelmente melhoria individuais pelo que parece ser importante usar diferentes estratégias quando se aborda A prevenção das IACS é possível e pode ser atingida com intervenções na melhoria da qualidade, como as “bundles” de cuidado que incluam medidas simples, exequíveis e com a recomendações de boas práticas também Intervenções para melhorar a comunicação entre todo os profissionais da UCI consistindo Bibliografia
em visitas diárias, multidisciplinares, em que 1. Lynch P, Pittet D, Borg MA, Mehtar S. Infection seja incluída a discussão dos aspectos control in countries with limited resources. J Hosp relevantes da prevenção da infecção pode diminuir significativamente a ocorrência das 2. Weistein RA. Nosocomial Infection Update. Emerg Infec Dis 1998; 4:416-20 infecções mais frequentes como a pneumonia 3. Klevens RM, Edwards JR, Richards CL Jr, et al. Estimating health-care associated infections and Têm sido publicadas múltiplas estratégias de deaths in US hospitals, 2002. Public Health Rep recomendações para prevenção da infecção, 4. Yokoe D, Classen D. Improving Safety Through incluindo o uso de “Care bundles”36, e utilizar Infection Control: a New Healthcare Imperative. uma estratégia mulifacetada que inclui: Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:S3-11 5. Sinuff T, et al. Facilitating clinician adherence to guidelines in the intensive care unit: A multicenter, Estabelecer um programa de formação a qualitative study. Crit Care Med 35: 2083-89 6. Yokoe D, Mermel LA, Anderson D J,et al. A • Observação e informação de retorno dos Compendium of Strategies to Prevent Healthcare- Associated Infections in Acute Care Hospitals. Infect • Divulgar a campanha e usar lembretes Control Hosp Epidemiol 2008 Oct; 29: Suppl 1:S12- 7. Pittet D, Sax H, Hugonnet S et al. Cost implications of successful hand hygiene promotion. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25 (3): 264- permita a sua realização - obtenção do apoio expresso dos profissionais com cargos de al. Effectiveness of a hospital-wide programme to • Assegurar condições estruturais que improve compliance with hand hygiene. Infection Control Programme. Lancet 2000; 356:1307-1312 As estratégias de intervenção deverão ser 9. Aragon D, Sole M L, Brown S. Outcomes of an delineadas com objectivos definidos e medidas infection prevention project focusing on hand hygiene and isolation practices. AACN Clin identificados34,35, exigindo uma monitorização 10. Girou E, Loyeau S, Legrand P, et al. Efficacy of dos resultados e do processo, de forma a handrubbing with alcohol based solution versus avaliar a sua eficácia e necessidade de standard handwashing with antiseptic soap: randomized clinical trial. BMJ 2002; 325: 362-366 11. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and the Healthcare Infection Control Practices CONCLUSÃO
Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation A infecção associada a cuidados de saúde é Precautions: Preventing Transmission of Infectious hoje em dia vista como indicador da qualidade dos cuidados prestados. O seu impacto é 12. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L and HICPAC. Management of Multidrug-Resistant pressão de selecção de MoMR e os doentes têm maior risco de infecção. A prevenção das IACS tornou-se um novo imperativo no âmbito da melhoria da qualidade e segurança dos 13. Montecalvo M.A, Jarvis W.R, Uman J, et al: Costs and savings associated with infection control A redução da IACS exige uma intervenção de measures that reduced transmission of vancomycin-resistant Enterococci in an endemic setting. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22 (7): 437-442 multidisciplinar: programas de higienização 14. Perencevich E.N, Fisman D.N, Lipsitch M, et das mãos, treino adequado dos profissionais- al. Projected benefits of active surveillance for nas boas práticas de controlo da infecção e vancomycin-resistant Enterococci in intensive care nos procedimentos invasivos- e minimizar a units. Clin Infect Dis 2004; 38 (8):1108-1115 multi-resistência e a sua propagação o que 15. Byers K.E, Anglim A.M, Anneski C.J, et al. A inclui, a vigilância de MoMR e estratégias de hospital epidemic of vancomycin-resistant uso judicioso de antimicrobianos. Os sistemas Enterococcus: risk factors and control. Infect de vigilância e estratégias de implementação Control Hosp Epidemiol 2001; 22(3): 140-147 16. Karchmer T.B, Durbin L.J, Simonton B.M, et al. teamwork and culture change. Qual Saf Health Cost-effectiveness of active surveillance cultures and contact/droplet precautions for control of 31. Misset B, Timsit J.F, Dumay M.F, et al. A methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Hosp continuous quality-improvement program reduces nosocomial infection rates in the ICU. Intensive 17. 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Source: http://www.spci.pt/Revista/Vol_17/2010331_REV_Mar10_Volume17N1_47a53.pdf

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