Microsoft word - exception form - french - july 1 2011 51391.doc

Liste de médicaments couverts au 1er juillet 2011 Une liste à jour est toujours disponible au postescanada.ca/medicaments, en utilisant le mot de passe prescription. Vous pouvez également vous procurer la liste en téléphonant à la Great West au 1 866 716-1313. L’employeur se réserve le droit de changer le contenu de la liste de médicaments sans préavis. (Nota : il est possible que la formulation ou la concentration de certains produits figurant sur la liste ci- (lipidil), gemfibrozil, lescol, lipitor, sulfacetamide/prednisolone, tobramycin, tobramycin/ Italique gras = requiert un formulaire d’autorisation préalable Demande pour un médicament d’exception (Consultez la liste des médicaments couverts - page 1) Afin que votre exception soit considérée, vous devez avoir essayé un médicament de la liste et ce médicament ne s’est pas avéré efficace ou vous avez eu une contre-indication au médicament. Veuillez remplir ce formulaire pour demander la couverture d’un médicament qui n’est pas automatiquement couvert en vertu de votre régime d’assurance médicaments. Veuillez fournir tous les renseignements demandés afin de permettre une évaluation rapide de votre demande. Veuillez ne pas utiliser ce formulaire pour un médicament qui nécessite une AUTORISATION PRÉALABLE. Veuillez vous référer à la page 1 pour la liste des médicaments. Ces médicaments sont indiqués en italique gras. Le formulaire d’autorisation préalable est disponible sur le site postescanada.ca/medicaments, en utilisant le mot de passe prescription en appellant la Great-West au 1 866 716-1313. Numéro de groupe : 51391 – Postes Canada Aimeriez-vous que la Great-West communique avec vous par téléphone lorsque la révision de votre formulaire sera complétée? Oui ❑ Non ❑ Si oui, veuillez inscrire le numéro de téléphone où l’on peut vous joindre ou auquel on peut laisser un message: (____)__________________ À la Great-West, nous reconnaissons et nous respectons l’importance de la protection de la vie privée. Les renseignements personnels recueillis serviront à l’évaluation de l’admissibilité à ce médicament et à l’administration du régime collectif. J’autorise la Great-West, mon médecin ou mon fournisseur de soins, TELUS Solutions en santé à échanger les renseignements nécessaires, au besoin, aux fins précitées. Signature du patient/tuteur: __________________________________________________ Pour que le médicament soit admissible, une autre pharmacothérapie doit avoir déjà été essayée, à moins qu’il y ait contre-indication. Quel est le problème de santé à traiter avec ce médicament? Est-ce que ce médicament est prescrit pour traiter un problème de santé pour lequel ce médicament est approuvé par Santé Canada? Oui ❑ Non ❑ Est-ce que le patient ou la patiente a déjà utilisé un médicament (pharmacothérapie) pour traiter ce problème de santé? Oui ❑ Non ❑ Si oui, inscrivez le nom spécifique des autres médicaments (pharmacothérapies) qui ont été utilisés pour traiter ce problème de santé? Si aucun autre médicament (pharmacothérapie) n’a été essayé, veuillez expliquer pourquoi ce médicament doit être prescrit (p. ex. contre-indication à la suite d’une réaction allergique): Information relative au médicament demandé Signature du médecin: __________________________________ Une fois rempli, ce formulaire de Demande pour un médicament d’exception doit être retourné à La Great-West, à l’adresse ou au numéro de télécopieur mentionné ci-après. La Great-West, compagnie d’assurance-vie Postez à : La Great-West, compagnie d’assurance-vie Services administratifs-médicaments CP 6000 À l’attention des Services administratifs-médicaments

Source: http://www.sttp.ca/multimedia/website/publication/French/PDF/benefit_forms/6504Benefit_drugformF.pdf