Traitement pour l'hypertension artérielle pulmonaire : revatio (sildenafil), adcirca (tadalafil) - formulaire d'autorisation préalable - assure demandes de règlements

SVP envoyer le formulaire
FORMULAIRE D’AUTORISATION PRÉALABLE POUR REMBOURSEMENT
par télécopieur au :
Pour le traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire :
1-866-840-1509
RevatioMD (sildenafil), AdcircaMC (tadalafil)
Le patient ET le médecin doivent remplir le formulaire. Tous les champs du formulaire sont obligatoires et doivent être remplis. Si le
formulaire n’est pas rempli en entier, votre demande pourrait être refusée. Veuillez garder une copie du présent document dans vos dossiers.
Instructions :
1. VEUILLEZ ÉCRIRE LISIBLEMENT ET REMPLIR TOUTES LES SECTIONS.
2. Le patient/participant au régime doit remplir la section A.
3. Votre médecin doit remplir la section B. S’il y a lieu, tous les frais qu’il demandera pour remplir le présent formulaire seront à votre charge.
4. Retournez le formulaire à votre compagnie d’assurance par l’entremise des Services de pharmacie d’Emergis Inc., fournisseur de service de votre
compagnie d’assurance par télécopieur: 1 866 840-1509, OU par adresse postale: 4141, Dixie Rd., P.O. Box 41154, Mississauga (Ontario) L4W 5C9.
5. Pour toute question au sujet de l’application de ce programme, de la décision de remboursement, ou encore pour vérifier l’état du traitement de
votre demande, veuillez communiquer avec votre assureur. A. Renseignements devant être fournis par le patient
Nom de l’employé ou du participant au régime
Numéro de carte d’assurance-médicaments __ __ - __ __ __ __ __ __ - __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ - __ __ Lien de parenté avec le participant au régime Participant Conjoint Personne à charge Nous vous communiquerons une réponse dans les 2 jours ouvrables - du lundi au vendredi entre 9 h et 16 h, heure de l’Est –
suivant la date à laquelle nous aurons reçu tous les renseignements nécessaires à la prise de décision.

Veuillez sélectionner UNE méthode pour communiquer avec vous et indiquer vos coordonnées :
 Envoyez-moi un courriel à : _____________________________________  Appelez-moi (et laissez-moi un message si je ne réponds pas) au : (_____)________________  Envoyez-moi une télécopie au :( ___)__________________________________  Communiquez avec ma pharmacie : (nom de la pharmacie) ______________ (no tél.) (_____)___________ Pour autant que je sache, je certifie que l'information que j’ai fournie est véridique, juste et complète. J’autorise ma compagnie d’assurance et Emergis Inc. (fournisseur de service de ma compagnie d’assurance), ainsi que leurs représentants, agents et fournisseurs de service autorisés, à utiliser l’information nécessaire pour la souscription, l’administration et le règlement de réclamations et à échanger cette information avec toute personne ou organisme disposant d’information portant sur cette réclamation, y compris les professionnels de la santé, les établissements et les organismes d’enquête en cas de vérification. En ce qui concerne la demande soumise, j’autorise ma
compagnie d’assurance et/ou Emergis Inc. (fournisseur de service de ma compagnie d’assurance) à communiquer avec tout médecin, établissement, pharmacie ou
personne me connaissant ou ayant des dossiers sur ma santé.
SIGNATURE DU PATIENT/PARENT/TUTEUR :______________________________________________________ Date (J/M/A) : _______________
B. Renseignements devant être fournis par le médecin prescripteur
Nom du médicament :_______________________________ Concentration :__________________________ Dose:_________________________________ Revatio MD ou AdcircaMC sera admissible à un remboursement seulement si le patient répond au critère indiqué ci-dessous et si ce dernier
n’est pas admissible à la couverture d’un autre régime d’assurance-médicaments ou d’un programme gouvernemental. Si le patient est
couvert par un autre régime d’assurance-médicaments ou un programme gouvernemental, le programme d’autorisation préalable, partie
intégrante des prestations médicaments, pourrait prendre en charge la portion non assumée par le régime principal. Cependant, si l’option
« Aucun des critères ci-dessus ne s’applique » est cochée, le patient ne sera pas admissible à un remboursement.
Veuillez indiquer si le patient répond au critère indiqué:
RevatioMD
 Pour le traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire primitive ou de l’hypertension pulmonaire secondaire à une affection des
tissus conjonctifs chez les patients appartenant à la classe fonctionnelle II ou III de l'OMS qui ne répondent pas au traitement classique.
AdcircaMC
 Pour le traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire (HAP) idiopathique («primitive») ou l’HAP associée à une affection des tissus
conjonctifs, une cardiopathie congénitale ou l’utilisation d’anorexigènes chez les patients appartenant à la classe fonctionnelle II ou III de l'OMS qui ne répondent pas au traitement classique.
OU

 Aucun des critères ci-dessus ne s’applique.
La version la plus récente de ce formulaire remplace toutes les versions précédentes. Il peut être modifié sans préavis et nous nous réservons le droit d’accepter seulement la version courante. Dernière révision : juillet 2010. PHF-1007

Source: http://telussolutionssante.com/fr/Solutions/assure_claims/docs/PulmonaryArterialHypertension.pdf