Italiano Farmacia on line: comprare cialis senza ricetta, acquistare viagra internet.

Liitteet

Katsaus seksuaalisen fetisismin, sadomasokismin ja transvestisuuden
diagnostiikkaan
Aino Mattila, LT, psykiatrian erikoislääkäri Johdanto
WHO:n kansainvälisen tautiluokituksen ICD:n (International Classification of Diseases) kehitys lähti 1900-luvun alussa tarpeesta luoda kansainvälisesti vertailukelpoinen kuole-mansyiden luokittelujärjestelmä (World Health Organization, internet-lähde). Myöhemmin yhtenäistä luokittelusysteemiä on katsottu tarvittavan, jotta tutkimus ja hoitojen kehitys olisi kansal isesti ja kansainvälisesti vertailukelpoista. 1960-luvun alussa WHO aloitti laajan projektin kehittääkseen mielenterveyden häiriöiden diagnostiikkaa ja luokittelua; ICD-10-version mielenterveyden häiriöiden luokitteluosuus perustuu tähän jo edellisten versioiden aikana aloitettuun kansainväliseen tutkimus- ja asiantuntijatyöhön (World Health Organization 1992).
ICD:n mielenterveysosio on kehittynyt rinnakkain ja vuorovaikutuksessa Amerikan psykiatriyhdistyksen luokittelujärjestelmän DSM:n (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) kanssa (American Psychiatric Association 1994). Diagnostiset luokittelujärjestelmät ovat aina oman aikansa tuotteita. Uusi tutkimustieto, yhteiskunnalliset muutokset ja käytännön kokemukset luokitusten toimivuudesta pitävät ne jatkuvan muutoksen tilassa. Norman Sartorius (World Health Organization 1992) toteaa ICD-10 mielenterveysluokituksen alkusanoissa: ”A classification is a way of seeing the world at a point in time. There is no doubt that scientific progress and experience with the use of these guidelines will ultimately require their revision and updating.” Psykiatria on lääketieteen erikoisala, jonka sisäl ä on perinteisesti ol ut suuria koulukun-taeroja eikä biomedisiinisen sairausmallin sovittaminen ihmisen käyttäytymisen kuvailuun ole ol ut ongelmatonta (Jablensky 1999). Erilaisten koulukuntien vaikutus näkyy myös mielenterveyden häiriöiden luokittelussa. Tämän katsauksen tavoitteena on selvittää, kuinka paljon tarkastelun kohteena olevista ilmiöistä on julkaistu lääketieteellistä tut-kimusta ja kuinka perusteltuja diagnoosit ovat ICD-10-tautiluokituksessa.
Kirjallisuushaku
Aluksi tehtiin Medline-haku vuodesta 1950 syksyyn 2010. Medlinen tarjoama hakupuu (Psychiatry and Psychology  Mental Disorders  Sexual and Gender Disorders  Sexual Dysfunctions, Psychological  Paraphilias  Fetishism (Psychiatric), Masochism, Sadism, Transvestism) tuotti 1382 ihmisiin rajattua osumaa. Hakua laajennettiin ottamal a mukaan yksittäiset hakusanat fetishism / fetish / fetishistic / fetishist / transvestism / transvestitism / transvestic / transvestistic / transvestite / fetish / sadism / sadistic / sadist / sadomasochism / sadomasochistic / sadomasochist / sado-masochism / sado-masochistic / sado-masochist / masochism / masochistic / masochist. Näin osumien määrä nousi yhteensä 1808:aan. Osumia tarkastelemalla voitiin todeta ni den sisältävän artikkeleita, joissa oli käytetty em. sanoja muussa kuin seksuaaliseen toimintaan liittyvässä merkityk-sessä. Tämän vuoksi hakua rajattiin termeillä erot$ / sex$, jolloin osumia jäi julkaisukieltä rajoittamatta 836.
Transvestisuudesta tehti n erillinen Medline-haku, jotta saataisiin esiin koettuun sukupuoli-identiteettiin (gender) liittyvä transvestisuus. Hakusanoina ihmisiin rajatussa haussa käytettiin seuraavia: transvestite / transvestism / transvestitism / transvestic / transvetitistic ja gender / Gender Identity. Näin saati n 199 osumaa, joista osa päällekkäisiä edellisen haun kanssa.
Seuraavaksi katsottiin, oliko hakutulosten joukossa näyttöön perustuvan lääketieteen (evidence based medicine) katsauksia tai Cochrane-katsauksia. Näitä ei löytynyt yhtään. Parhaimmiksi, tuoreimmiksi ja kattavimmiksi osoittautuivat DSM-5-päivitysprojektin yhteydessä tuotetut katsaukset (Blanchard 2010; Kafka 2010; Krueger 2010a; Krueger 2010b). Esiintyvyys ja diagnoosien käyttö
Kattavaa tutkimustietoa ICD- tai DSM-kriteerit täyttävien parafilioiden esiintyvyydestä väestössä ei ole (Kafka 2010; Krueger 2010b). Valtaosa tutkimuksista on tehty keskenään huonosti vertailukelpoisil a metodeilla ja yleensä pienillä, valikoiduilla aineistoilla (potilaat, oikeuspsykiatriset potilaat, yhdistysten/järjestöjen jäsenet); tapausselostusten osuus on lisäksi suhteellisen suuri. Suurin osa diagnostisia kriteerejä käyttävistä tutkimuksista nojautuu DSM:ään.
Esinekohtainen seksuaalihäiriö eli fetisismi (F65.0) Fetisismistä löytyy erittäin vähän lääketieteelliseen tutkimukseen perustuvaa tietoa (Kafka 2010). Kafka (2010) päättelee katsauksessaan, että fetisismi psykiatrisena diagnoosina on erittäin vähän käytetty. Chalkley ja Powell (1983) tekivät yhden harvoista suureen potilasaineistoon kohdistuneista tutkimuksista: he analysoivat ICD-7- tai ICD-8-järjestelmän mukaan tehtyjen fetisismi-diagnoosien esiintyvyyden suuren Lontoolaisen opetussairaalan poistorekisterissä vuosien 1958 ja 1978 välillä. He identifioivat kaikkiaan 64 potilasta, joista 58:lle löytyi potilaskertomus; näistä 10 arvioitiin väärin diagnosoiduiksi ja vain 48 kohdal a ICD-kriteerien täyttyvän. Kirjoittajia hämmästytti fetisismi-diagnoosin äärimmäisen vähäinen käyttö. Sen lisäksi he eivät saneet vahvistusta fetisseihin liittyvälle seksuaalisuuden rajoittuneisuudelle, vaan totesivat fetisismi n li ttyvien psyykkisten ongelmien painottuvan enemmänkin siihen, että fetissit koettiin henkilökohtaisesti tai sosiaalisesti vaikeiksi hyväksyä. Chalkley ja Powell (1983) eivät myöskään pystyneet otoksensa perusteella hahmottamaan yleistettävää ”fetisististä syndroomaa”.
Vastakkaiseksi sukupuoleksi pukeutumisen halu (fetisistinen transvestisuus, F65.1) ja kaksoisroolinen vastakkaiseksi sukupuoleksi pukeutumisen halu (kaksoisroolinen trans-vestisuus, F64.1) ICD-10:ssä on kaksi erillistä diagnoosia transvestisuudelle. Ni den oleellisin ero on, että toisessa seksuaalinen kiihottuminen on kiinteässä yhteydessä vastakkaisen sukupuolen vaatteisiin pukeutumiseen (fetisistinen transvestisuus) ja toisesta sen tulee puuttua (kak-soisroolinen transvestisuus). DSM-IV-luokittelussa fetisistinen transvestisuus katsotaan pelkästään heteroseksuaalisten miesten häiriöksi; ICD-10:ssä ei ole sukupuolijakoa eikä se ota kantaa seksuaaliseen suuntautumiseen. Kaksoisroolinen transvestisuus on sijoitettu kategoriaan F64 Sukupuoli-identiteetin häiriöt. Diagnostinen kahtiajako on sikäli keino-tekoinen, että varsinkin uudemmassa kirjallisuudessa transvestisuus nähdään dimensio-naalisena ilmiönä, jossa sukupuoli-identiteettiin ja seksuaalisuuteen liittyvät aspektit vaihtelevat mm. ajan funktiona (Docter ja Prince 1997; Docter ja Fleming 2001; Blanchard 2010).
Transvestisuudesta löytyy yksi varsinainen väestötutkimus. Siinä raportoidaan fetisistisen transvestisuuden esiintymisestä Ruotsissa: 2 450 satunnaisesti valitun 18-60-vuotiaan ruotsalaisen joukossa 2.8% miehistä ja 0.4% naisista ilmoitti ainakin yhdestä transvestisen fetisismin episodista elämässään (Langström ja Zucker 2005). Lawrence (2009) arvioi katsauksessaan, että 2-3% miehistä olisi ainakin satunnaisesti harrastanut eroottista ristiinpukeutumista. Kaksoisroolisesta transvestisuudesta ei löydy lääketieteellisiä väes-tötutkimuksia.
Seksuaalinen sadismi ja masokismi, sadomasokismi (F65.5) Ylivoimaisesti eniten Medline-haussa löytyi artikkeleita seksuaalisesta sadismismista; näistä enemmistö oli (lähinnä yhdysvaltalaisia) oikeuspsykiatrisia potilastutkimuksia, minkä myös Krueger (2010b) toteaa katsauksessaan. Seksuaalisesta masokismista julkaisuja oli huomattavasti vähemmän ja nämäkin lähinnä oikeuspsykiatrisia (Krueger 2010a). Arvioita diagnostiset kriteerit täyttävän seksuaalisen sadomasokismin esiintymisestä väestössä ei ole. Yhdysvaltalainen avohoitotutkimus National Ambulatory Medical Care Survey kerää dataa poliklinikoilla ja avohoidossa toimivilta lääkäreiltä. Vuoteen 2008 mennessä tiedossa oli diagnoosit 25 150 180 psykiatrin, 18 306 540 urologin, 333 873 400 yleis-, perhe- tai sisätautilääkärin ja 69 435 650 obstetrikon tai gynekologin vastaanotolle tehdystä potilaskäynnistä; yhtään käyntiä ei ol ut tilastoitu seksuaalisesta sadismista johtuvaksi (Krueger 2010b). Seksuaalisuuteen muuten li ttyvistä sadomasokistista piirteiden osalta Krueger (2010b) viittaa vanhaan seksologiseen tutkimukseen: Kinsey ym. raportoivat 1953, että 26% sekä naisista että miehistä ilmoitti purruksi tulemisen olevan eroottisesti kiihottavaa.
Krueger (2010b) pyrkii tekemään eron oikeuspsykiatrisena häiriönä diagnosoidun seksu-aalisen sadismin ja yhteiseen suostumukseen perustuvan sadomasokistisen seksin välillä. Kun seksuaalisiin väkivaltarikoksiin syyllistyneistä osalle (joskaan ei kaikille) voidaan asettaa DSM-kriteerien mukainen seksuaalisen sadismin diagnoosi, S/M-elämäntavan harjoittajat eivät kuulu samaan diagnostiseen ryhmään (Krueger 2010b). Päinvastoin, heidän mahdollisesti tarvitsemansa mielenterveyspalvelut voisivat paremminkin tähdätä oman seksuaalisuuden hyväksymiseen (Krueger 2010b). Pääpiirteittäin sama koskee sek-suaalista masokismia (Krueger 2010a).
Kirjoittajalla oli mahdollisuus tehdä tilastohaku tarkastelun kohteena olevien diagnoosien esiintymisestä Tampereen mielenterveyskeskuksessa vuosina 1996-1999. Neljän vuoden ajalta oli siis käytössä tiedot suomalaisittain suuren kaupungin koko psykiatrisesta avohoidosta. Tarkastelun kohteena olevia diagnooseja ei ollut asetettu kertaakaan. Mikäli F64.1-, F65.0-, F65.1 ja F65-5-diagnoosit olisivat käytännön mielenterveystyössä tar-peel isia, ni tä olisi luonnol isesti asetettu ainakin muutamia kertoja neljän vuoden aikana. Ei ole mitään syytä epäillä, että Tampere eroaisi Suomen muista kaupungeista tässä suh-teessa.
Kymmenen vuoden ajalta (1996-2005) oli tiedot diagnooseista Tampereen yliopistollisen sairaalan psykiatrian vastuualueella. Tämä haku kattoi paitsi Tampereen, myös TAYS:iin tul eet ympäristökuntien asukkaat. Tarkasteluaikana löytyi vain yksi henkilö, jol e oli asetettu diagnoosi F64.1 Kaksoisroolinen vastakkaiseksi sukupuoleksi pukeutumisen halu. Tämä diagnoosi oli asetettu TAYS:n TRANS-poliklinikalla, jonka tehtävänä on diagnosoida sukupuolen korjaushoitoihin hakeutuvat. Mikäli sukupuoli-identiteetti nähtäisiin dimensionaalisena ilmiönä, ja tämä heijastuisi myös diagnoosivalikoimassa, tätä yhtäkään erillistä transvestisuus-diagnoosia ei olisi tarvittu.
Käytössä oli myös diagnoositiedot yleissairaalapsykiatrian poliklinikan konsultaa-tiokäynneistä TAYS:n somatiikan osastoilla. Mitään akuuttia kriisiä, itsetuhoisuutta, fyysistä vammaa tai muuta sairautta ei ol ut diagnosoitu tarkastelun kohteena oleviin ilmiöihin liittyväksi. Myöskään TAYS:n psykiatrisilla osastoil a ei ol ut asetettu F64.1-, F65.0-, F65.1- tai F65.5-diagnooseja.
Diagnoosien rakenteen analyysi
F65-kategoria Sukupuoliset kohdehäiriöt pitää sisällään kolme pääkriteeriä: G1. Jatkuvia, pakottavia seksuaalisia haluja ja fantasioita, joihin li ttyvät kohteet ja G2. Henkilö joko toimii halujensa mukaan tai ne aiheuttavat huomattavaa kärsimystä.
G3. Häiriö on kestänyt ainakin kuusi kuukautta.
Ensimmäisen pääkriteerin (G1) vaatimus kohteiden ja toimintojen epätavallisuudesta on erittäin tulkinnanvarainen. Se jättää epätavallisuuden arvioimisen täysin diagnoosin aset-tajan harkinnan varaan. Tilastol isesti tavallisuudesta poikkeava ei kuitenkaan tarkoita samaa kuin häiriö. Ihmisen seksuaalisuus on alue, jota yhteisöt pyrkivät kontrolloimaan eri tavoin. Samalla epätavalliseksi, tuomittavaksi ja/tai sairaaksi miel ettävät seksuaalisuuden muodot vaihtuvat jatkuvasti sekä ajassa että eri kulttuurien välillä (Moser ja Kleinplatz 2005; Kontula 2009; Bhugra ym. 2010).
Toisen pääkriteerin (G2) edellytys siitä, että henkilö toimii halujensa mukaan, on järkevä ainoastaan, jos ensimmäinen pääkriteeri on validi; muutenhan se kuvaa normaalia seksu-aalisuutta, jossa halu johtaa toimintaan. Ihmisen kokema kärsimys voi puolestaan li ttyä enemmän siihen, että oma seksuaalisuus on määritelty poikkeavaksi kuin että se sellaise-naan aiheuttaisi kärsimystä (Chalkley ja Powell 1983; Kontula 2009). Kolmannen pääk-riteerin (G3) edellyttämä kuuden kuukauden vähimmäiskesto vaikuttaa varsin sattuman-varaiselta. Fedoroff (2008) kysyy katsauksessaan sadomasokismista, miksi kestoksi on määritelty kuusi kuukautta; hän kysyy myös, miten jatkuvuus ja pakottavuus määritellään.
Pääkriteerejä voi kritisoida myös ni den ylisisällyttävyyden vuoksi. ”Lievimmillään” su-kupuolisen kohdehäiriön pääkriteerit täyttyvät, jos 1) henkilöllä on haluja ja fantasioita (joiden jatkuvuus ja pakottavuus pitäisi jollain tavoin määritellä), 2) nämä halut tuottavat hänelle kärsimystä (jonka ”huomattavuus” on jäl een vaikeasti mitattava asia), ja 3) tämä asiaintila on kestänyt vähintään kuusi kuukautta. Ihmisen ei siis tarvitse toimia halujensa mukaisesti täyttääkseen sukupuolisten kohdehäiriöiden pääkriteerit.
Alaluokat pitävät sisäl ään hyvin vähän lisäkriteerejä. Esinekohtainen seksuaalihäiriö eli fetisismi (F65.0) sisältää pääkriteerien lisäksi vain yhden lisäkriteerin (B): B. Fetissi (jokin eloton esine) on seksuaalisen kiihotuksen tärkein tekijä ja oleellinen Vastakkaiseksi sukupuoleksi pukeutumisen halu (F65.1) sisältää kaksi sivukriteeriä (B,C): B. Henkilö pukeutuu vastakkaisen sukupuolen vaatteisiin pääasiassa saavuttaakseen sukupuolista kiihotusta ja näyttääkseen vastakkaiseen sukupuoleen kuuluvalta sekä saadakseen tuntumaa siihen, miltä tuntuisi kuulua vastakkaiseen sukupuo-leen.
C. Vastakkaisen sukupuolen vaatteisiin pukeutuminen on kiinteässä yhteydessä su- kupuoliseen kiihottumiseen. Orgasmin jälkeen ja seksuaalisen kiihotuksen vähe-tessä henkilö haluaa riisuutua vastakkaisen sukupuolen vaatetuksesta.
Sadomasokismi (F65.5) pitää sisällään niin ikään kaksi sivukriteeriä (B, C), joista ensimmäinen on vielä jaettu kolmeen vaihtoehtoon: B. Seksuaalisessa toiminnassa on ensisijaista joko kohteena (masokismi) tai tuottajana (sadismi) ol en jokin seuraavista: C. Sadomasokistinen toiminta on tärkein kiihotuksen lähde tai välttämätöntä seksu- aalisen tyydytyksen saavuttamiseksi.
F65.0 ja F65.5 painottavat ”tärkeyttä”, ”välttämättömyyttä” tai ”oleellisuutta”. Itse asiassa diagnoosit kuvaavat tavallista seksuaalista toimintaa, mutta olettaen, että niissä erikseen mainitut eroottisesti kiihottavat elementit ovat patologisia. F65.1 puolestaan vain kuvailee vastakkaisen sukupuolen vaatteisiin pukeutumista ja siihen li ttyvän seksuaalisen kiihottumisen vaiheita; jälleen sil ä oletuksella, että vastakkaisen sukupuolen vaatteisiin liittyvät eroottinen lataus on patologista.
Kaksoisroolisen vastakkaiseksi sukupuoleksi pukeutumisen halun (F64.1) diagnoosi käsittää kokonaisuudessaan kolme kriteeriä: A. Henkilö pitää toisen sukupuolen vaatteita kokeakseen väliaikaisesti toisen suku- B. Pukeutumiseen ei liity seksuaalisia vaikuttimia.
C. Henkilö ei halua pysyvästi vaihtaa sukupuoltaan.
Tässä diagnoosissa ei ole minkäänlaista mainintaa toiminnan mahdol isesta kärsimystä aiheuttavasta luonteesta tai toimintakyvyn ongelmista. Aikakriteeri ”väliaikaisesti” on hyvin väljä ja voi tarkoittaa yhtä tunneissa laskettavaa kertaa tai toistuvia viikkojen jaksoja. Jälleen diagnoosin perimmäinen oletus on, että toisen sukupuolen vaatteisiin pu-keutuminen ja toisen sukupuolen jäsenyyteen eläytyminen on sinänsä patologista.
Seksuaaliseen toimintaan liittyvät ilmiöt saattavat myös aiheuttaa kärsimystä pakonomai-suuden tai hallitsemattomuuden vuoksi. Pakonomainen seksuaalisuus (compulsive sexual behaviour, CSB) on ilmiö, jonka tutkimus on viime vuosina lisääntynyt (Raymond ym. 2002; Kuzma ja Black 2008). Ihmisil ä, joiden seksuaalisuus on kärsimystä tuottavan kompulsiivista, on todettu olevan muitakin mielenterveyden häiriöitä; lisäksi osalla on diagnosoitavissa yksittäisiä tai useita ”parafilioita” (Kuzma ja Black 2008). Valistunut arvaus on, että ei ole ni nkään kysymys parafilioista sinänsä, vaan pakonomaisesta tai hallitsemattomasta seksuaalisuudesta niissä tapauksissa, joissa ihminen joko itse hakeu-tuu hoidon piiriin tai hänet arvioidaan oikeuspsykiatrisessa laitoksessa. Pakonomaisuuden tai hallitsemattoman impulsiivisuuden vuoksi kärsimystä ja toimintakyvyn heikkenemistä aiheuttava seksuaalisuus voitaisiin siis huomioida jonkin muun diagnostisen kategorian alla. ICD-10:ssä täl ainen voisi olla F63 Käytös- ja hillitsemishäiriöt.
Pohdinta
Lääketieteellisen tutkimustiedon valossa seksuaalisen fetisismin, sadomasokismin ja transvestisuuden sisäl yttämisel e tautiluokitukseen on vähän perusteita. Näistä ilmiöistä on viimeisen 60 vuoden aikana julkaistu hämmästyttävän vähän hyvätasoista tutkimusta tai tutkimusta ylipäätän, minkä voi osaltaan arvella johtuvan siitä, ettei käytännön psyki-atriassa ole ollut tarvetta syventää tietämystä näistä ”parafilioista”. Tätä johtopäätöstä tukee se vähä tieto, jota avohoidosta on käytettävissä (Krueger 2010b, tiedot Tampereelta 1996-2005): diagnooseja ei aseteta.
Tässä katsauksessa tarkasteltuja ”parafilioita” ja transvestisuutta ei psykiatriassa pidetä mielisairauksina ja ICD-10:ssä ne luokitel aan aikuisiän persoonal isuus- ja käytöshäiri-öiksi. Niiden perusteella ei Suomessa voi määrätä ihmistä tahdosta riippumattomaan psy-kiatriseen hoitoon eikä käytännössä katsoa syyntakeettomaksi rikokseen. Vaikka luokit-telujärjestelmä on ammattilaisten apuväline, terveydenhuollon ulkopuolel a se voidaan kuitenkin nostaa tarkoitettua korkeamman auktoriteetin asemaan. Jablensky (1999) kir-joittaa: ”…largely unintended or unexpected by their authors, DSM-IV and ICD-10 are being perceived outside the clinical context as documents conferring scientific credibility to the definition of mental illness and legitimacy to the practice of psychiatry.” Samalla lääketieteelle on annettu asema yhteiskunnallisena ”portinvartijana”, joka määrittelee ter-veen ja sairaan käyttäytymisen erot (Kontula 2009). Maallikkokäytössä tehdään diag-nooseista helposti vääriä tulkintoja, joilla paitsi stigmatisoidaan ihmisiä, saatetaan myös perustel a ihmisen elämään vaikuttavia terveydenhuol on ulkopuolisia lainopillisia pää-töksiä (Wright 2010).
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että tässä katsauksessa tarkasteltujen diagnoosien pois- taminen Suomen ICD-10-luokituksesta on pienempi paha kuin ni den säilyttäminen siinä. Lopuksi vielä yksilöityjä perusteluja diagnoosien poistamisen puolesta: Parafilia-diagnoosit (F65.0, F65.1, F65.5) 1) metodologisesti hyvätasoisia tutkimuksia diagnoosien reliabiliteetista ei ole tehty2) ilmiöiden esiintymistä väestössä ei ole riittävästi tutkittu3) diagnoosit ovat rakenteeltaan puutteellisia ja ylisisällyttäviä4) diagnooseja ei käytännössä aseteta juuri lainkaan5) diagnooseja voidaan käyttää asiantuntemattomasti leimaamaan ihmisiä sairaiksi, 6) mikäli seksuaalisiin toimiin liittyy erityistä kärsimystä tai toimintakyvyn laskua, on olemassa muita diagnostisia kategorioita tämän luokitteluun Kaksoisroolinen vastakkaiseksi sukupuoleksi pukeutumisen halu (F64.1) 1) diagnoosi on huonosti muotoiltu ja ylisisällyttävä2) diagnoosikriteereissä ei mainita mitään psyykkisestä kärsimyksestä tai toiminta- kyvyn laskusta, ts. pelkkä kriteereissä määritelty toiminta oikeuttaa diagnoosin asettamiseen 3) diagnoosikriteereissä ei ole minkäänlaista ohjetta keston tai voimakkuuden mää- rittelyyn lukuun ottamatta sanaa ”väliaikaisesti” 4) erilaiset sukupuolikokemuksen ilmaisemisen variaatiot voidaan ilmaista yhdellä diagnoosil a, jos F64-ryhmä uudistetaan eikä tuolloinkaan transvestisuutta sinänsä tarvitse diagnosoida, ellei se johda yhteydenottoon terveydenhuoltoon (esim. osana sukupuolen korjausarviota).
Viitteet
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric Association, 1994.
Bhugra, D., Popelyuk, D., McMullen, I. Paraphilias across cultures: contexts and controversies. Journal of Sex Research (2010) 47:242-256.
Blanchard, R. The DSM diagnostic criteria for transvestic fetishism. Archives of Sexual Chalkley, A. J., Powell, G. E. The clinical description of forty-eight cases of sexual fetishism. British Journal of Psychiatry (1983) 142:292-295.
Docter, R. F., Fleming, J. S. Measures of transgender behavior. Archives of Sexual Docter, R. F., Prince, V. Transvestism: a survey of 1032 cross-dressers. Archives of Sexual Behavior (1997) 26:589-605.
Fedoroff, J. P. Sadism, sadomasochism, sex, and violence. Canadian Journal of Psychiatry-Revue Canadienne De Psychiatrie (2008) 53:637-646.
Jablensky, A. The nature of psychiatric classification: issues beyond ICD-10 and DSM-IV. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry (1999) 33:137-144.
Kafka, M. P. The DSM diagnostic criteria for fetishism. Archives of Sexual Behavior (2010) Kontula, O. Between sexual desire and reality - The evolution of sex in Finland. Väestöliitto - The Family Federation of Finland, 2009.
Krueger, R. B. The DSM diagnostic criteria for sexual masochism. Archives of Sexual Krueger, R. B. The DSM diagnostic criteria for sexual sadism. Archives of Sexual Behavior Kuzma, J. M., Black, D. W. Epidemiology, prevalence, and natural history of compulsive sexual behavior. Psychiatric Clinics of North America (2008) 31:603-611.
Langström, N., Zucker, K. J. Transvestic fetishism in the general population: Prevalence and correlates. Journal of Sex & Marital Therapy (2005) 31:87-95.
Lawrence, A. A. Erotic target location errors: an underappreciated paraphilic dimension. Journal of Sex Research (2009) 46:194-215.
Moser, C., Kleinplatz, P. J. DSM-IV-TR and the paraphilias - an argument for removal. Journal of Psychology & Human Sexuality (2005) 17:91 – 109.
World Health Organization. History of the development of the ICD, WHO | International Cassification of Diseases (ICD). http://www.who.int/classifications/icd/en/ (haettu 3.10.2010) World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. World Health Organization, 1992.
Raymond, N. C., Grant, J. E., Kim, S. W., ym. Treatment of compulsive sexual behaviour with naltrexone and serotonin reuptake inhibitors: two case studies. International Clinical Psychopharmacology (2002) 17:201-205.
Wright, S. Depathologizing consensual sexual sadism, sexual masochism, transvestic fetishism, and fetishism, Archives of Sexual Behavior, 2010. DOI: 10.1007/s10508-010-9651-y Lääketieteellisiä näkökulmia ICD-10 luokan F64 Sukupuoli-identiteetin häiriöt
diagnostiikkaan
Aino Mattila, LT, psykiatrian erikoislääkäri Zuckerin ja Bradleyn (1) mukaan sukupuoli-identiteetil ä tarkoitetaan ihmisen pe-ruskäsitystä siitä, että hän on joko mies tai nainen, mihin li ttyy sekä tietoisuus kuulumisesta jompaankumpaan sukupuoleen että kyseiseen tietoon li ttyvä tunne-elämys. Egan ja Perry (2) esittävät laajemman määritelmän; heidän mukaansa sukupuoli-identitetti on monitahoinen (multidimensional) käsite, joka pitää sisällään useita aspekteja. Ensimmäinen on yksilön tietoisuus siitä, mihin sukupuolikategoriaan hän kuuluu. Toinen on omaan sukupuoliryhmään li ttyvän yhteensopivuuden (compatibility) tunne. Kolmas aspekti on koettu paine sukupuolisen yhdenmukaisuuden suuntaan, ja neljäs asenteet sukupuoliryhmiä kohtaan.
Ihmisiä, jotka kokevat sukupuoli-identiteettinsä kehonsa kanssa yhteen sopimattomaksi, jotka toivovat saavansa elää (yleensä) syntymässä määritettyyn sukupuoleensa nähden vastakkaisen sukupuolen psykososiaalisessa roolissa ja jotka toivovat ruumi l isten hoitojen avul a voivansa korjata fyysisiä ominaisuuksiaan tähän suuntaan, alettiin lääketieteellisessä kirjallisuudessa kutsua transseksuaaleiksi 1940-luvulla (3). Ensimmäisen kerran transseksuaalisuus tuli diagnoosiksi DSM-luokitukseen (kolmanteen versioon, DSM-III) pian sen jälkeen, kun Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association 1979 julkaisi ensimmäisen kerran transseksuaalisuuden tutkimus- ja hoito-ohjeet (4). Ohjeiden julkaisemisen syynä oli siihenastisista kirjavista hoitokäytännöistä noussut huoli ni den puolesta, jotka todennäköisesti eivät olleet transseksuaaleja, vaan kärsivät jostain mielenterveyden häiriöstä; samal a oltiin vakuuttuneita siitä, että transsek-suaalisuuden diagnosointi olisi psykiatrien tehtävä (4). Nykyään tätä transseksuaalisuuden sijaan transsukupuolisuudeksi kutsuttua ilmiötä pidetään äärimuotona sukupuolikokemusten monimuotoisuuden kentässä. Samalla terminologia on muuttunut siten, että sukupuoli-identiteettihäiriön (gender identity disorder, GID) sijaan on alettu puhua sukupuoli-identiteettivariaatioista (gender identity variants, GIV) (5), joskin suomenkielinen termi on vasta muotoutumassa ja saattaa muiden ilmaisemana ol a toisenlainen kuin kirjoittajan tässä esityksessä käyttämä.
Ajatustavan muutos
Vielä kymmenisen vuotta sitten alan johtavat tutkijat kehottivat terveydenhuollon
ammattilaisia suhtautumaan hyvin varovaisesti ihmisiin, jotka kutsuivat itseään
transgendereiksi (engl. tuolloin transgenderists) ja jotka toivoivat vain osittaisia ruumiillisia
muutoksia, koska heitä varten ei ol ut samanlaisia hoito-ohjelmia kuin transskupuolisille
(3). Nykyään ajatustapa on muuttunut siten, että dikotominen lähestymistapa sukupuoli-
identiteettiin, sukupuolirooliin ja sukupuoliristiriitaan nähdään diagnostiikan kannalta
ongelmaksi (4). On päädytty ajattelemaan, että kaikki sukupuolivariantit ihmiset eivät täytä
dikotomisen diagnoosin kriteerejä. Siksi DSM-luokituksen uudistushankkeessa on
hahmoteltu diagnoosiehdotus, joka ottaa huomioon muutkin mahdollisuudet kuin
dikotomisen mies/naisjaon (6). Dikotomisesta lähestymistavasta on siis siirrytty
dimensionaaliseen.
Sukupuolivariaatioiden esiintyvyys
Suurin osa lääketieteellisessä kirjallisuudessa mainituista esiintyvyysluvuista perustuu hoitoon hakeutuneiden tai sukupuolensa virallisesti muuttaneiden määriin (7). Diagnoosi on samalla – yllä mainituista syistä – ollut dikotominen (joko DSM- tai ICD-luokituksen mukainen). Koska julkaistut insidenssi- ja prevalenssiluvut perustuvat hoitoihin hakeutuneiden ja diagnoosin saaneiden määriin eri maissa, eivät ne kerro transsukupuolisuuden todel isesta prevalenssista. Tavanomaisten epidemiologian lakien mukaan luvut edustanevat jäävuoren huippua. Suomessa vuosina 2003-2005 ilmaantuvuus oli 0,38-0,57 /100 000 ihmistä/vuosi TAYS:n ja HYKS:n potilastietojen perusteel a arvioituna (7). Luku vaikuttaa olevan kasvussa, koska kumpaankin erityisyksikköön tutkimuksiin hakeutuvien määrä lisääntyy vuosi vuodelta.
Koska käytännössä diagnostiikka on perustunut dikotomiseen sukupuolijaotteluun, ei luotettavaa väestötietoa erilaisten sukupuolivariaatioiden esiintyvyydestä ole. Tuoreen suomalaisen kaksostutkimuksen (n = 9532, nuoria aikuisia, 2/3 naisia) mukaan peräti 6% ilmoitti joskus kokeneensa, että kuuluu toiseen sukupuoleen ja/tai haluaisi toisen sukupuolen kehon (8).
Kahdessa edellisessä kappaleessa ilmoitetut luvut ovat metodologisista syistä vain suuntaa-antavia. Ne herättävät kuitenkin kysymyksen, voisivatko dikotomiseen sukupuolikäsitykseen nähden epätavalliset sukupuoli-identiteetit eli sukupuolivariaatiot olla väestössä huomattavasti yleisempiä kuin on osattu olettaa. Hoitoon hakeutuvien määrää tämän perusteel a ei kuitenkaan voi vielä arvioida. Amsterdamissa nimittäin vuosina 2007-2008 lääketieteellistä hoitoa sukupuoliristiriitaan hakevista vain 10% toivoi osittaista hoitoa (4).
Sukupuolivariaatioiden etiologia
Meyer-Bahlburg (5) toteaa, ettei normaalista sukupuoli-identiteetin kehityksestä ole
olemassa vakiintunutta, yksityiskohtaista teoriaa - puhumattakaan neuroanatomisesta tai
neurofysiologisesta mal ista. Jos siis haluttaisiin tehdä kaikenkattava lääketieteellinen
esitys eriasteisten sukupuolikokemusten etiologiasta, siihen ei tutkimustiedon
puutteellisuuden vuoksi ole vielä mahdollisuuksia.
Hormonivaikutukset ennen syntymää ovat vuosia olleet tutkimuksen kohteena ja
sikiöaikaisen testosteronitason vaihtelun on ainakin joidenkin tutkimusten mukaan todettu
liittyvän epätyypilliseen sukupuolikokemukseen (9). Uusien aivotutkimusten (10-13)
perusteel a on ajateltu, että sukupuoli-identiteetin variaatioissa voisi ol a kysymys
keskushermostoon rajoittuvasta intersukupuolisuuden muodosta (5). Geneettisten
tekijöiden on myös arveltu selittävän transsukupuolisuutta (9, 14, 15), joskin tulokset ovat
olleet osin ristiriitaisia (16). Lapsil a ja nuorilla tehtyjen kaksostutkimusten tulokset
viittaavat kuitenkin siihen, että sukupuolikäyttäytymisessä olisi ympäristövaikutuksen
lisäksi geneettinen komponentti (17).
Sukupuoli-identiteetin kehittymisen arvellaan olevan monimutkainen prosessi, johon eivät
vaikuta pelkästään biologiset, vaan myös psykososiaaliset tekijät, kuten varhainen
vuorovaikutus ja kasvuympäristö (3, 5, 18). Epäsuorasti tähän viittaavat myös ni den
intersukupuolisten kokemukset, jotka ovat ongelmattomasti kasvaneet kromosomistonsa
suhteen vastakkaisen sukupuolen rooli n (19, 20). Yhden etiologisen lisähaasteen
muodostavat ne tilanteet, joissa lapsena ja nuorena ristiriidattomaksi koettu sukupuoli-
identiteetti vasta keski-iässä vakiintuu sukupuolivariantiksi; tällöin nykyisiä teorioita
neurobiologisista ja geneettisiä tekijöistä on vaikeampi soveltaa (5).
Mielenterveyden häiriö vai tarvittaessa lääketieteellistä interventiota vaativa tila?
Pelkästään tähän saakka kertyneen etiologisen tiedon perusteel a ei transsukupuolisuutta tai muita sukupuolivariaatioita ole mahdollista yksiselitteisesti luokitel a sen paremmin mielenterveyden häiriöiksi kuin etiologialtaan somaattisiksi tiloiksi (5). Sukupuoli-identiteetin variaatioita on myös esitetty normaalin vaihteluksi samaan tapaan kuin seksuaalisen suuntautumisen variaatioita (21). Homoseksuaalisuuden status tautiluokituksessa mielenterveyden häiriönä on poistettu (21). Sen sijaan ICD-10:ssä on luokka F661. Itseä häiritsevä sukupuolinen suuntautuminen [pitäisi tosin ol a seksuaalinen suuntautuminen]. Tämä on jaettu neljään alaluokkaan: F66.10 …heteroseksuaalinen, F66.11 …homoseksuaalinen, F66.12…biseksuaalinen ja F66.19 …muu tai määrittämätön. Tässä on ajatuksena, että mikä tahansa seksuaalisen suuntautumisen variaatio, myös heteroseksuaalinen, saattaa tuntua henkilöstä itsestään häiritsevältä, vaikka seksuaalisen suuntautumisen variaatioita sinänsä ei pidetä patologisina. Analogia sukupuoli-identiteetin variaatioiden suhteen on ilmeinen: ihmisillä saattaa olla vaihtelevia ja eriasteisia käsityksiä omasta sukupuolestaan, mutta vain osa kokee tilanteen kokonaisuudessaan ni n häiritse-väksi, että hakeutuu terveydenhuollon piiriin.
Etiologisten teorioiden suhteen tilanne on samantapainen monien psykiatristen häiriöiden kanssa. Nykyään tutkitaan sekä perimän että ympäristön yhteisvaikutuksia mielenterveyden häiriöiden puhkeamiseen (22, 23). Vaikka monien vakavien mielenterveyden häiriöiden etiologia selittyy pitkälti geneettisillä ja neurobiologisilla tekijöillä, se ei poista sitä, että niiden hoito on ensisijaisesti psykiatrista (joskus henkilön tahdosta riippumatta). Mielenterveyden häiriöiden ja sukupuolivariaatioiden perustavanlaatuinen ero on kuitenkin tämä: kärsimystä aiheuttavan transsukupuolisuuden hoito ei ole psykiatrista, vaan somaattista.
Transsukupuolisuus on ICD-luokituksen mielenterveysosiossa (24) ja DSM-luokituksessa, joka käsittää pelkästään mielenterveyden häiriöiden diagnoosit (25, 26). Lähtökohtana on historiallisesti ollut se, että fyysisen sukupuolen ja psykologisen sukupuolen välinen ristiriita viittaisi nimenomaan psykiatriseen häiriöön (4). Se, että nykyinen lääketieteel inen tieto ei pysty tyhjentävästi selittämään sukupuoli-identiteetin variaatioiden etiologiaa, ei tarkoita sitä, että diagnoosin täytyisi edel een pysyä ICD-tautiluokituksen luvussa V Mie-lenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt. Asia voidaan nähdä myös niin päin, että perusteita diagnoosin säilyttämiselle ko. luokassa pelkästään historial isista syistä ei ole. Tähän tulisi vaikuttaa mm. sen, että sukupuolen korjaushoidoil a ei ole mitään tekemistä tavanomaisen psykiatrisen hoidon kanssa.
Nykyisten hoitojärjestelmien kautta tulleita havaintoja
Vain dikotomiseen diagnostiikkaan perustuvalle kärsimystä aiheuttavalle trans-
sukupuolisuudel e on olemassa vakiintuneita hoito-ohjelmia, joiden vaikuttavuudesta on
jonkin verran seurantatutkimuksiakin (esim. 3, 27, 28). Dimensionaalisen ajattelutavan
mukaisista hoito-ohjelmista ei tiettävästi ole vielä lääketieteellisiä julkaisuja.
Varsin tavallista on, että varsinkin naisesta mieheksi –transsukupuoliset saavat riittävän
avun hoitokokonaisuudesta, johon ei kuulu ulkoisten sukuelinten korjausleikkauksia.
TAYS:ssa tutkituista naisesta mieheksi –transsukupuolisista yli puolet näyttää jättävän
sukuelinkirurgia-option käyttämättä. Miehestä naiseksi –transsukupuolisten kohdalla tämä
on harvinaisempaa – osittain sen vuoksi, että sukuelinten korjaus on heil ä
toimenpidekokonaisuutena helpompi. Osa kuitenkin haluaa pelkästään orkiektomian tai ei
leikkauksia lainkaan. Nämä kli niset havainnot ovat samansuuntaisia muutamien
ulkomailla julkaistujen kanssa (4, 29, 30). Hollantilaisella klinikalla yli 20 vuoden seuranta-
aikana ainoastaan 39% naisesta mieheksi –transsukupuolisista hakeutui fal oplastiaan
samalla kun 24% miehestä naiseksi –transsukupuolisista tyytyi hormonihoitoon ilman
sukuelinkirurgiaa (29). Tämän klinikan käytäntönä oli ol ut torjua hoidosta muut kuin diko-tomisen diagnoosin kriteerit täyttävät ihmiset. Kun klinikan toimintatapaa muutettiin muutkin sukupuoli-identiteetin variaatiot huomioiviksi, tutkittavat alkoivat avoimemmin kertoa ei-dikotomisista kokemuksistaan (29). Johnson ja Wassersug (30) raportoivat biologisista miehistä, jotka olivat toivoneet pelkästään kastraatiota ja joiden oli ollut vaikea saada asianmukaisia tutkimuksia tai hoitoa järjestelmän perustuessa dikotomiseen diagnostiikkaan. Osa näistä miehistä oli käynyt läpi sukupuolen korjauksen naisesta mieheksi, mutta eli kuitenkin miehen sosiaalisessa roolissa, osa oli hankkinut kastraation ei-ammattilaisilta tai kastroinut itse itsensä.
Joidenkin yksittäisten henkilöiden kohdalla on somaattisten sairauksien vuoksi jouduttu pidättäytymään hormonihoidostakin, jol oin he sukupuolen virallisen vahvistuksen halutessaan ovat käyneet läpi ainoastaan sterilisaatiotoimenpiteen (yleensä lain vaatima hedelmättömyys saadaan aikaan hormoneil a eikä sterilisaatiota tarvita). Näin ol en nykyinenkään suomalainen hoitosysteemi ei ole vaatinut transsukupuolisia käymään läpi mitään somaattisia hoitoja, joita he eivät ole halunneet, lukuun ottamatta täysin ei-lääketieteellisistä syistä lakiin kirjattua lisääntymiskyvyttömyyden vaatimusta (31).
Osittaistenkin hoitojen aloittamisen kannalta on tähän asti kuitenkin ollut oleellista, että henkilö täyttää F64.0-diagnoosin kriteerit, ja identifioituu vastakkaiseen sukupuoleen. Kun diagnoosi on voitu asettaa, asiakas valitsee itselleen yksilöllisen hoitopolun. Käytännön työssä on välil ä syntynyt vaikutelma, että joillakin tutkittavilla on ollut tarve kertoa dikotomiseen diagnoosiin sopiva elämäntarina, vaikka heidän todellinen kokemuksensa olisi ol ut toisenlainen; osa on tämän jossain vaiheessa myöntänytkin. Samansuuntaista tietoa on saatu myös sidosryhmien kautta. Lisääntyvässä määrin tutkimuksiin hakeutuu myös ihmisiä, jotka avoimesti kertovat olevansa transgendereitä.
Käytännössä tutkimuksiin – sekä Suomessa että muualla maailmassa - siis tarjoutuu ihmisiä, jotka eivät koe sukupuoli-identiteettiään dikotomisesti. Osa saa toivomansa osittaiset hoidot tavalla tai toisel a, ja on ni hin tyytyväinen. Näin ollen on viitteitä siitä, että dimensionaaliseen diagnosti kkaan li ttyvä osittainen sukupuolen korjaus olisi joil ekin sopiva hoitomuoto, vaikka tieteellistä tutkimusta tästä ei vielä juurikaan ole. Hyvin vähäisen kokemuksen perusteella on tosin todettava, että katumistakin on esiintynyt; tämä saattaa liittyä tutkimustiedon vähyydestä johtuneisiin erotusdiagnostisiin ongelmiin.
Diagnoosien rakenne ICD-10:ssä
ICD-10-tautiluokituksessa (32, 33) on luvussa V Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt
luokka F64 Sukupuoli-identiteetin häiriöt, joka kuuluu ryhmään F60-F69 Aikuisiän
persoonallisuus- ja käytöshäiriöt. Lähtökohtana tähän lukuun kuulumisessa on, että
kyseessä on mielenterveyden häiriö ja tässä tapauksessa vielä tarkemmin, että ihmisen
identiteetti on häiriintynyt. F64-ryhmän diagnooseissa ei mainita mitään kärsimyksestä
ja/tai toimintakyvyn heikkenemisestä, joiden yleensä katsotaan määrittävän
mielenterveyden häiriöitä. Ainoa jonkinlaiseen negatiiviseen kokemukseen viittaava
maininta on, että transsukupuolisuuteen liittyy ”tavallisesti…tunne oman anatomisen
sukupuolen epämiellyttävyydestä tai epäasianmukaisuudesta”. Varsinainen edel ytys
diagnoosille tämä ei ole. Muutoin tämän luokan diagnoosit ovat puhtaasti kuvailevia.
F64.1 Transsukupuolisuus, diagnostiset kriteerit:
A. Halu elää ja tul a hyväksytyksi vastakkaisen sukupuolen edustajana. Tavallisesti tähän li ttyy toive saada kirurgista ja hormonaalista hoitoa oman ruumi n muuttamiseksi mahdollisimman samankaltaiseksi kuin toivottu sukupuoli.
B. Transseksuaalisen identiteetin kokemus on kestänyt vähintään kaksi vuotta.
C. Kyseessä ei ole muun mielenterveyshäiriön, esimerkiksi skitsofrenian oire tai Vaikka diagnoosi on hyvin niukka, se on kuitenkin selkeästi dikotominen puhuessaan ”vastakkaisesta sukupuolesta”. Minkäänlaista voimakkuuden tai aste-erojen määrittelyä diagnoosissa ei ole. Edes ehdotonta toivetta ruumiillisista hoidoista ei edel ytetä. Itse asiassa diagnoosiksi riittäisi A-kriteerissä mainittu halu ja ”transseksuaalisen identiteetin kokemuksen” vähintään kahden vuoden kesto. Kliinisessä työssä päänvaivaa on itse asiassa aiheuttanut se, miten ”transseksuaalisen identiteetin kokemus” määritellään. Tähän asti se on tulkittu ”vastakkaiseen sukupuoleen” identifioitumiseksi A-kohtaa mukail en. C-kohdan vaatimus siitä, että kyseessä ei ole ”muun mielenterveyshäiriön” oire sisältää konnotaation siitä, että kyseessä todellakin ajatellaan olevan mielenterveyden häiriön. Intersukupuolisten ristiriitaiset identiteettikokemukset diagnoosi myös sulkee pois, vaikka käytännössä osa intersukupuolisista toivoo sukupuolen korjausta (34).
Muista tämän luokan diagnooseista F64.1 Kaksoisroolinen vastakkaiseksi sukupuoleksi pukeutumisen halu ehdotetaan poistettavaksi ICD-10:stä (ks. kirjelmä ja li te 1). F64.2 Lapsuuden sukupuoli-identiteetin häiriö lienee Suomessa tuskin lainkaan käytetty, koska meillä ei ole vielä vakiintuneita tutkimus- ja hoito-ohjelmia alaikäisil e.
F64.8 Muu sukupuoli-identiteetin häiriö: täl e diagnoosille ei ole diagnostisia kriteerejä, mutta tätä on välillä ehdotettu ns. transgender-diagnoosiksi ja on pari kertaa siinä tarkoituksessa asetettukin.
F64.9 Määrittämätön sukupuoli-identiteetin häiriö: TAYS:ssa tätä on käytetty diagnostisen vaiheen alussa sähköisen potilastietojärjestelmän vaatiessa nelimerkkistä diagnoosikoodia. Diagnoosin tarkentuessa koodia muutetaan, ellei käy niin, ettei muuta diagnoosia ole annettavissa.
DSM-IV-luokituksen (26) diagnoosi 302.6 Tarkemmin määrittämätön sukupuoli-identiteetin häiriö antaa jonkinlaisia viitteitä käytöstä, vaikka onkin varsin heterogeeninen: Tämä luokka on tarkoitettu ni lle sukupuoli-identiteetin häiriöil e, joita ei voi luokitel a spesifiseksi sukupuoli-identiteetin häiriöksi. Esimerkkejä:1. Kaksineuvoisuustilat (esim. androgeeniresistenssioireyhtymä tai synnynnäinen lisämunuaishyperplasia) ja niihin li ttyvä sukupuolidysforia.
2. Hetkellinen stressiin liittyvä vastakkaiseksi sukupuoleksi pukeutuminen.
3. Itsepintainen halu kastraatioon tai siittimen poistoon ilman halua saada vastakkaisen Maissa, joissa DSM-luokitus on käytössä, tämä diagnoosi ei käytännössä ole johtanut osittaisiin sukupuolen korjaushoitoihin, koska hoitomallit ovat kuitenkin perustuneet dikotomiseen ajatteluun; diagnoosia on lisäksi pidetty li an sekavana (30).
Diagnoosiehdotus DSM-luokituksen viidenteen versioon
American Psychiatric Association (APA) työstää parhaillaan uutta versiota DSM-
luokituksesta. Viimeisimmän tiedon mukaan DSM-5 julkaistaan toukokuussa 2013.
Sukupuolivariaatioihin liittyviä diagnooseja on työstetty asiantuntijaryhmissä jo useamman
vuoden ajan, ja sekä ehdotuksia että ni den kriti kkiä on julkaistu mm. kansainvälisissä
tieteellisissä julkaisuissa (4, 21, 35) ja APA:n DSM-5-internetsivuil a (6). Vastikään,
5.10.2010, APA julkaisi kirjeen, jossa selostetaan, kuinka DSM-5-diagnoosiehdotuksia
tul aan seuraavaksi testaamaan kaksivaiheisesti kenttätutkimuksil a (36). Ensimmäisen
vaiheen tulosten perusteella diagnoosiehdotuksia tarkistetaan ja annetaan uudelleen
julkisesti kommentoitaviksi. Tämän jälkeen vuosina 2011-2012 seuraa uusi kenttätutkimusvaihe valikoitujen kriteerien testaamiseksi.
Nykyisen diagnoosin 302.85 Gender identity disorder in adolescents or adults nimi on muotoiltu seuraavanlaiseksi: Gender incongruence (in adolescents or adults).
Alla on kirjoittajan oma käännös englanninkielisestä diagnoosiehdotuksesta. Jo sana incongruence on hankala, koska sitä on esitetty käännettäväksi joko yh-teensopimattomuudeksi tai ristiriidaksi. Toinen ongelmal inen termi on the other gender. Aiemmissa versioissa tämä oli the other sex, mikä käännettiin ”vastakkaiseksi sukupuoleksi”. Kirjoittajan valinta on käyttää termiä ”toinen sukupuoli”. (Ainoastaan ristiriidan ja yhteensopimattomuuden välinen kauttaviiva on kirjoittajan, muut APA:n.) A. Vähintään 6 kk kestänyt huomattava ristiriita/yhteensopimattomuus määrätyn sukupuolen ja koetun/ilmaistun sukupuolen välillä, mikä ilmenee kahdel a tai useammalla seuraavista tavoista:1. huomattava ristiriita/yhteensopimattomuus oman koetun/ilmaistun sukupuolen ja primäärien ja/tai sekundääristen sukupuolitunnusmerkkien välillä 2. huomattavasta koettuun/ilmaistuun sukupuoleen li ttyvästä yhteensopimat- tomuudesta/ristiriidasta johtuva voimakas halu päästä eroon omista primääreistä ja/tai sekundäärisistä sukupuolitunnusmerkeistä (tai varhaismurrosikäisten kohdalla toive estää odotettavissa olevien sekundääristen sukupuolitunnusmerkkien kehitys) 3. voimakas halu saada toisen sukupuolen primäärejä ja /tai sekundäärisiä su- 4. voimakas halu kuulua toiseen sukupuoleen (tai johonkin vaihtoehtoiseen sukupuoleen, joka poikkeaa määrätystä sukupuolesta) 5. voimakas halu tulla kohdatuksi toisen (tai jonkin vaihtoehtoisen määrätystä sukupuolesta poikkeavan) sukupuolen edustajana 6. vahva vakaumus siitä, että itsellä on toiselle (tai jollekin vaihtoehtoiselle määritetystä sukupuolesta poikkeavalle) sukupuolelle tyypilliset tunteet ja reaktiot Lisäksi diagnoosissa on lisämääritys siihen, onko henkilö intersukupuolinen vai ei.
DSM-5-työryhmä toteaa, että kahden kriteerin minimivaatimus on alustava ja perustuu yhdellä potilas-verrokki-aineistolla tehtyyn tutkimukseen (6, 20, 37). Työryhmä toteaa myös, että diagnoosin kriteerejä tarkistetaan tulevan kenttätutkimuksen avulla (6).
Mahdollisia vaikutuksia kliiniseen työhön, tutkimukseen ja hoidon piiriin tulleiden
asemaan
Koska Suomessa tutkimus- ja hoitojärjestelmä on rakennettu dikotomisen ajattelun
mukaiseksi, ei muunlaisia systemaattisia tutkimus- ja hoito-ohjelmia ole rakennettu. Ei siis
ole tiedossa, kuinka moni todella hyötyisi osittaisesta sukupuolen korjauksesta sellaisissa
tapauksissa, joissa henkilö jo lähtökohtaisesti kokee sukupuoli-identiteettinsä ei-
dikotomisesti.
Mikäli diagnoosivalikoima ottaisi huomioon dimensionaalisen näkökohdan, olisi
luontevampaa huomioida myös toiveet osittaisesta sukupuolen korjauksesta silloin, kun
F64.0-diagnoosin kriteerit eivät täyty. Pelkällä diagnostiikan muutoksella ei
luonnollisestikaan rakenneta hoito-ohjelmia; ne vaativat sekä käytännön perehtymistä että
tutkimusta. Joka tapauksessa tertiääritason tutkimuspakoilla (HYKS ja TAYS) on jo
erikoissairaanhoitolain mukaan velvollisuus kehittää toimintaansa ja tehdä tutkimusta.
Vaikka transsukupuolisuuden – ja tähän asti kertyneiden tietojen mukaan oletettavasti myös muiden sukupuolivariaatioiden – hoito ei ole ensisijaisesti psykiatrista vaan somaattista, on HYKS:iin ja TAYS:iin perustettu STM:n asetuksen mukaisesti moniammatilliset työryhmät, joiden toiminnasta vastaa psykiatrian erikoislääkäri. Tämä osaltaan vahvistaa sitä ajatusta, että kyseessä on mielenterveysongelma, vaikka psykiatrialla on sukupuoli-identiteetin määrittelyssä lähinnä erotusdiagnostinen osuus. Kliinisenä tuntumana on myös, että hoitosuunnitelman toteutumista saattaa haitata sen psykiatrinen status ja asiakkaiden mieltäminen mielenterveyspotilaiksi. Jos diagnoosi siirrettäisiin pois mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöistä, voisi tulevaisuudessa olla ehkä mahdollista muuttaa asetusta siten, että työryhmien rakennetta ja vastuuerikoisalaa pohdittaisiin uudelleen.
Diagnoosin paikan ja sisällön muutos ei toki tule ratkaisemaan kaikkia käytännön ongelmia, joita sukupuolivariantit ihmiset kohtaavat terveydenhuollossa ja muualla yhteiskunnassa. Monet ongelmat johtuvat tietämättömyydestä, mihin voidaan vaikuttaa mm. koulutuksella. Koska sukupuolivariantit ihmiset kohtaavat monenlaista syrjintää (38), yksi keino syrjinnän ja stigmatisoinnin vähentämiseksi olisi kuitenkin diagnoosin siirtäminen neutraalil e alueel e ICD:ssä. Sukupuolivariaatioiden kaltaisiin diagnooseihin liittyvät päätökset eivät voi nojautua pelkästään lääketieteellisiin tutkimuksiin. Kuten Meyer-Bahlburg (5) katsauksessaan toteaa: ”It is clear that the decision on the DSM- or ICD-categorization of GIVs cannot be achieved on a purely scientific basis. Instead, scientific issues need to be considered in combination with the service needs of persons with GIVs and the psychosocial implications of DSM formulations for such persons, when one works towards a consensus among stakeholders regarding a pragmatic compromise.”Johtopäätöksenä todettakoon, että 1) F64-luokka tulisi siirtää pois luvusta V Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt ja 2) diagnoosin sisältöä olisi muokattava uusin kansainvälinen kehitys huomioiden dimensionaaliseksi.
Viitteet
1.
Zucker KJ, Bradley SJ. Gender Identity and Psychosexual Disorders. Focus 2005 2005;3:598-617.
Egan SK, Perry DG. Gender identity: A multidimensional analysis with implications for psychosocial adjustment. Developmental Psychology. 2001;37:451-463.
Cohen-Kettenis PT, Gooren LJG. Transsexualism: A review of etiology, diagnosis and treatment. Journal of Psychosomatic Research. 1999;46:315-333.
Cohen-Kettenis PT, Pfäfflin F. The DSM Diagnostic Criteria for Gender Identity Disorder in Adolescents and Adults. Archives of Sexual Behavior. 2010;39:499-513.
Meyer-Bahlburg HFL. From Mental Disorder to Iatrogenic Hypogonadism: Dilemmas in Conceptualizing Gender Identity Variants as Psychiatric Conditions. Archives of Sexual Behavior. 2010;39:461-476.
Gender Incongruence (in Adolescents or Adults). http://www.dsm5.org/ProposedRevisions/Pages/proposedrevision.aspx?rid=482# Mattila A. Sukupuolen korjaushoidot kohentavat transsukupuolisten potilaiden psykososiaalista toimintakykyä. Suomen Lääkärilehti. 2008;63:163-168.
Ålgars M, Santtila P, Sandnabba NK. Conflicted Gender Identity, Body Dissatisfaction, and Disordered Eating in Adult Men and Women. Sex Roles. 2010;63:118-125.
Veale JF, Clarke DE, Lomax TC. Biological and psychosocial correlates of adult gender-variant identities: A review. Personality and Individual Differences. 2010;48:357-366.
Kruijver FPM, Zhou JN, Pool CW, Hofman MA, Gooren LJG, Swaab DF. Male-to-female transsexuals have female neuron numbers in a limbic nucleus. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2000;85:2034-2041.
Garcia-Falgueras A, Swaab DF. A sex difference in the hypothalamic uncinate nucleus: relationship to gender identity. Brain. 2008;131:3132-3146.
Luders E, Sanchez FJ, Gaser C, et al. Regional gray matter variation in male-to-female transsexualism. Neuroimage. 2009;46:904-907.
Berglund H, Lindstrom P, Dhejne-Helmy C, Savic I. Male-to-female transsexuals show sex-atypical hypothalamus activation when smel ing odorous steroids. Cerebral Cortex. 2008;18:1900-1908.
Hare L, Bernard P, Sanchez FJ, et al. Androgen Receptor Repeat Length Polymorphism Associated with Male-to-Female Transsexualism. Biological Psychiatry. 2009;65:93-96.
Bentz EK, Hefler LA, Kaufmann U, Huber JC, Kolbus A, Tempfer CB. A polymorphism of the CYP17 gene related to sex steroid metabolism is associated with female-to-male but not male-to-female transsexualism. Fertility and Sterility. 2008;90:56-59.
Ujike H, Otani K, Nakatsuka M, et al. Association study of gender identity disorder and sex hormone-related genes. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry. 2009;33:1241-1244.
van Beijsterveldt CEM, Hudziak JJ, Boomsma DI. Genetic and environmental influences on cross-gender behavior and relation to behavior problems: A study of Dutch twins at ages 7 and 10 years. Archives of Sexual Behavior. 2006;35:647-658.
Levine SB, Solomon A. Meanings and Political Implications of Psychopathology in a Gender Identity Clinic: A Report of 10 Cases. Journal of Sex & Marital Therapy. 2009;35:40-57.
Al en L. Disorders of Sexual Development. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 2009;36:25-45.
Singh D, Deogracias JJ, Johnson LL, et al. The Gender Identity/Gender Dysphoria Questionnaire for Adolescents and Adults: Further Validity Evidence. Journal of Sex Research. 2010;47:49-58.
Drescher J. Queer Diagnoses: Paral els and Contrasts in the History of Homosexuality, Gender Variance, and the Diagnostic and Statistical Manual. Archives of Sexual Behavior. 2010;39:427-460.
Eichler EE, Flint J, Gibson G, et al. VIEWPOINT Missing heritability and strategies for finding the underlying causes of complex disease. Nature Reviews Genetics. 2010;11:446-450.
van Os J, Rutten BPF, Poulton R. Gene-Environment Interactions in Schizophrenia: Review of Epidemiological Findings and Future Directions. Schizophrenia Bul etin. 2008;34:1066-1082.
World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems http://www.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4 ed. Washington: American Psychiatric Association; 1994.
DSM-IV Diagnostiset kriteerit: Suomen Psykiatriyhdistys ry. American Psychiatric Associationin luval a; 1997.
Smith YLS, Van Goozen SHM, Kuiper AJ, Cohen-Kettenis PT. Sex reassignment: outcomes and predictors of treatment for adolescent and adult transsexuals. Psychological Medicine. 2005;35:89-99.
Pimenoff V. On the Care of Transsexuals in Finland. International Journal of Transgenderism. 2006;9:23 - 33.
Hage JJ, Karim RB. Ought GIDNOS Get Nought? Treatment Options for Nontranssexual Gender Dysphoria. Plastic & Reconstructive Surgery. 2000;105:1222.
Johnson TW, Wassersug RJ. Gender Identity Disorder Outside the Binary: When Gender Identity Disorder-Not Otherwise Specified Is Not Good Enough. Archives of Sexual Behavior. 2010;39:597-598.
Laki transseksuaalin sukupuolen vahvistamisesta 28.6.2002/563. FINLEX ® - Valtion säädöstietopankki. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2002/20020563.
Tautiluokitus ICD-10. 2. painos: Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus; 1999.
Tautiluokitus ICD-10. Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos.
http://91.202.112.142/codeserver/code-action.do?action=list&key=58&status=1.
Warne GL, Raza J. Disorders of sex development (DSDs), their presentation and management in different cultures. Reviews in Endocrine & Metabolic Disorders. 2008;9:227-236.
Zucker KJ. Reports from the DSM-V Work Group on Sexual and Gender Identity Disorders. Archives of Sexual Behavior. 2010;39:217-220.
APA Announces Start of Field Trials for DSM-5. http://www.dsm5.org/Documents/APA-Announces-Start-of-Field-Trials-for-DSM-5-.pdf.
Deogracias JJ, Johnson LL, Meyer-Bahlburg HFL, Kessler SJ, Schober JM, Zucker KJ. The gender identity/gender dysphoria questionnaire for adolescents and adults. Journal of Sex Research. 2007;44:370-379.
Pitts MK, Couch M, Mulcare H, Croy S, Mitchel A. Transgender People in Australia and New Zealand: Health, Wel -being and Access to Health Services. Feminism & Psychology. Nov 2009;19(4):475-495.
LIITE 3
Gender Incongruence (in children)
Nykyisen diagnoosin 302.6 Gender Identity Disorder in Children nimi on muotoiltu
seuraavaksi: Gender Incongruence (in children):
A. A marked incongruence between one’s experienced/expressed gender and assigned
gender, of at least 6 months duration, as manifested by at least 6* of the fol owing
indicators (including A1): [2, 3, 4]
1. a strong desire to be of the other gender or an insistence that he or she is the other gender [5] 2. in boys, a strong preference for cross-dressing or simulating female attire; in girls, a strong preference for wearing only typical masculine clothing and a strong resistance to the wearing of typical feminine clothing [6] 3. a strong preference for cross-gender roles in make-believe or fantasy play [7] 4. a strong preference for the toys, games, or activities typical of the other gender [8] 5. a strong preference for playmates of the other gender [9] 6. in boys, a strong rejection of typically masculine toys, games, and activities and a strong avoidance of rough-and-tumble play; in girls, a strong rejection of typically feminine toys, games, and activities [10] 7. a strong dislike of one’s sexual anatomy [11] 8. a strong desire for the primary and/or secondary sex characteristics that match one’s experienced gender [12] Otteita YK:n yleismaailmallisesta ihmisoikeuksien julistuksesta
Artikla 1:Kaikki ihmiset syntyvät vapaina ja tasavertaisina arvoltaan ja oikeuksiltaan. Artikla 2:Jokainen on oikeutettu kaikkiin tässä julistuksessa esitettyihin oikeuksiin ja vapauksiin ilman minkäänlaista rotuun, väriin, sukupuoleen, kieleen, uskontoon, poliittiseen tai muuhun mielipiteeseen, kansalliseen tai yhteiskunnalliseen alkuperään, omaisuuteen, syntyperään tai muuhun tekijään perustuvaa erotusta. Artikla 3:Kullakin yksilöllä on oikeus elämään, vapauteen ja henkilökohtaiseen turvallisuuteen.
Artikla 5:Ketään ei saa kiduttaa eikä kohdella tai rangaista julmasti, epäinhimillisesti tai alentavasti.
Artikla 7:Kaikki ovat tasavertaisia lain edessä ja oikeutetut erotuksetta yhtäläiseen lain suojaan. Kaikil a on oikeus tasavertaiseen suojaan tätä julistusta loukkaavaa syrjintää vastaan sekä kaikkea sellaiseen syrjintään tähtäävää yllytystä vastaan.
Artikla 12:Älköön mielivaltaisesti puututtako kenenkään yksityiselämään, perheeseen, koti n tai kirjeenvaihtoon älköönkä loukattako kenenkään kunniaa ja mainetta. Jokaisella on oikeus lain suojaan sellaista puuttumista tai loukkausta vastaan.
Seksuaalioikeuksien julistus (WAS)
Seksuaalisuus on olennainen osa jokaisen ihmisyksilön persoonallisuudesta. Sen täysi kehittyminen riippuu siitä miten inhimil iset perustarpeet tyydyttyvät. Näitä ovat kaipuu ja halu kontakti n, läheiseen suhteeseen, tunneilmaisuun, mielihyvään, hellyyteen ja rakkauteen. Seksuaalisuus rakentuu yksilön ja sosiaalisten rakenteiden välisessä vuorovaikutuksessa. Seksuaalisuuden täysi kehittyminen on välttämätöntä yksilölliselle, ihmisten välisel e ja yhteiskunnalliselle hyvinvoinnille. Seksuaalioikeudet ovat yleismaailmallisia ihmisoikeuksia, jotka perustuvat kaikille ihmisyksilöille luonnostaan kuuluvaan vapauteen, arvoon ja tasavertaisuuteen. Koska terveys on perustava ihmisoikeus, tulee myös seksuaaliterveyden olla perusoikeus. Voidaksemme varmistaa sen, että ihmiset ja yhteiskunnat kehittävät tervettä seksuaalisuutta, seuraavat seksuaalioikeudet tulee hyväksyä ja niitä tulee edistää, kunnioittaa ja puolustaa kaikissa yhteiskunnissa ja kaikin keinoin. Seksuaaliterveys on tuloksena elinympäristöstä, joka tunnustaa, kunnioittaa ja toteuttaa näitä seksuaalioikeuksia. 1. Oikeus seksuaaliseen vapauteen: Seksuaalinen vapaus sisältää yksilöiden oikeuden ilmaista seksuaalisuuttaan täydesti. Se kuitenkin sulkee pois seksuaalisen väkivallan, hyväksikäytön ja seksuaalisen riiston.
2. Oikeus seksuaaliseen itsemääräämisoikeuteen, seksuaaliseen loukkaamattomuuteen ja fyysiseen turvallisuuteen: Tämä oikeus sisältää kyvyn tehdä itsenäisiä päätöksiä omasta seksuaalielämästä oman henkilökohtaisen ja yhteisön etiikan mukaisesti. Siihen sisältyy myös oman kehon hallinta ja nautinto vapaana kidutuksesta, silpomisesta ja mistä hyvänsä väkivallasta.
3. Oikeus seksuaaliseen yksityisyyteen: Tähän sisältyy oikeus tehdä yksilöllisiä päätöksiä ja käyttäytyä yksilöllisesti läheisissä suhteissa silloin kun ne eivät häiritse muiden seksuaalisia oikeuksia.
4. Oikeus seksuaaliseen oikeudenmukaisuuteen: Tämä tarkoittaa vapautta kaikesta syrjinnästä sukupuolen, seksuaalisen suuntautumisen, iän, ihonvärin, sosiaaliluokan, uskonnon ja fyysisen tai psyykkisen vamman vuoksi.
5. Oikeus seksuaaliseen mielihyvään: Seksuaalinen mielihyvä, mukaan lukien sooloseksi, on ruumiillisen, henkisen, älyllisen ja hengellisen hyvinvoinnin lähde.
6. Oikeus seksuaalisten tunteiden ilmaisuun: Seksuaalinen ilmaisu on enemmän kuin eroottista mielihyvää ja seksuaalista toimintaa. Yksilöillä on oikeus ilmaista seksuaalisuuttaan kommunikoimalla, koskettamalla, ilmaisemal a tunteita ja rakastamalla.
7. Oikeus vapaaseen seksuaaliseen li ttymiseen: Tämä tarkoittaa mahdollisuutta mennä naimisiin tai olla menemättä, mahdol isuutta erota ja mahdol isuutta solmia muunlaisia vastuullisia seksuaalisia suhteita.
8. Oikeus tehdä vapaita ja vastuullisia ehkäisyvalintoja: Tämä sisältää oikeuden päättää hankkiiko lapsia vaiko ei, oikeuden päättää lasten lukumäärästä ja ajoituksesta sekä täyden käyttöoikeuden syntyvyyden säännöstelyn menetelmiin. 9. Oikeus seksuaalisuutta koskevaan tieteel isesti perusteltuun tietoon: Tämä oikeus tarkoittaa sitä, että tieto seksuaalisuudesta tulisi tuottaa riippumattoman ja eettisen tutkimuksen avul a, ja että tätä tietoa jaetaan sopivilla tavoilla yhteiskunnan kaikille tahoil e.
10. Oikeus monipuoliseen seksuaalikasvatukseen ja valistukseen: Tämä on elämän pituinen prosessi syntymästä läpi elämänkaaren ja sen tulisi koskea yhteiskunnan kaikkia instituutioita.
11. Oikeus seksuaaliterveyspalveluihin: Seksuaaliterveyspalveluiden tulisi olla käytettävissä kaikkien seksuaalisuuteen li ttyviin huolenaiheiden, ongelmien ja toimintahäiriöiden ehkäisemiseksi ja hoitamiseksi.
Seksuaalioikeudet ovat perustavaa laatua olevia ja yleismaailmallisia ihmisoikeuksia WAS - World Association for Sexology - Seksologian maailmanjärjestö Hong Kong 1999 Seksuaalioikeudet (IPPF)
Kansainvälinen Perhesuunnittelujärjestöjen Li tto (IPPF) on laatinut seksuaalioikeuksien julistuksen, jonka tavoitteena on edistää ja suojella näitä oikeuksia kaikissa poliittisissa, taloudellisissa ja kulttuurisissa yhteiskuntajärjestelmissä. Oikeus tasa-arvoon ja elämään vapaana kaikesta syrjimisen muodoista Oikeus vapaaseen ja akti viseen yhteiskunnal iseen osallistumiseen Oikeus elämään, vapauteen, turvallisuuteen ja ruumi l iseen koskemattomuuteen Oikeus yksityisyyteen ja luottamuksel isiin terveyspalveluihin Itsemääräämisoikeus ja oikeus sen tunnustamiseen lain edessä Oikeus terveyteen sekä oikeus hyötyä lääketieteen kehittymisestä Oikeus päättää naimisiinmenosta ja lasten hankinnasta Oikeus vaatia näiden oikeuksien toteutumista Näiden oikeuksien pohjana ovat seuraavat seitsemän periaatetta: Seksuaalisuus on olennainen osa jokaisen ihmisen ihmisarvoa ja kehitysprosessia, ja sen tulee voida kehittyä suotuisassa ilmapi rissä.
Alle kahdeksantoistavuotiaiden oikeuksissa tulee huomioida sekä jokaisen lapsen kehittyvät kyvyt toteuttaa oikeuksiaan että niiden ero aikuisten oikeuksiin.
Syrjimättömyys on kaikkien ihmisoikeuksien suojelemisen ja edistämisen taustalla.
Seksuaalisuus, ja siitä saatava mielihyvä, kuuluu kaikille lisääntymishaluista riippumatta.
Takaamal a seksuaalioikeudet kaikil e sitoudutaan myös vapauteen ja ihmisten suojelemiseen.
Seksuaalioikeuksia voidaan rajoittaa laeilla vain siinä tapauksessa, että lait pyrkivät turvaamaan kansalaisten oikeuksien ja vapauksien tunnustuksen ja kunnioituksen sekä yleisen hyvinvoinnin demokraattisessa yhteiskunnassa.
Oikeuksien kunnioittamiseen, suojelemiseen ja täyttämiseen li ttyvät velvollisuudet koskevat kaikkia seksuaalioikeuksia ja vapauksia.
Otteita YK:n lapsen oikeuksien yleissopimuksesta
Artikla 2 Lapsen oikeudet kuuluvat jokaisel e lapselle. Ketään lasta ei saa syrjiä hänen tai hänen vanhempiensa rodun, ihonvärin, sukupuolen, kielen, uskonnon, poliittisen tai muun mielipiteen. varallisuuden, vammaisuuden, syntyperän tai muun syyn perusteella. Artikla 3 Lapsia koskevia päätöksiä tehtäessä on aina ensimmäiseksi otettava huomioon lapsen etu. Artikla 12 Lapsella on oikeus vapaasti ilmaista mielipiteensä kaikissa itseään koskevissa asioissa. Lapsen mielipide on otettava huomioon hänen ikänsä ja kehitystasonsa mukaisesti. Artikla 13Lapsella on mielipiteidensä ilmaisemiseksi oikeus hakea, vastaanottaa ja levittää tietoa ja ajatuksia vapaasti, kunhan se ei loukkaa muiden oikeuksia. Artikla 16Lapsella on oikeus yksityisyyteen, kotirauhaan ja kirjesalaisuuteen. Hänen kunniaansa tai mainettaan ei saa halventaa. Artikla 18 Vanhemmil a on ensisijainen ja yhteinen vastuu lapsen kasvatuksesta. Heillä on oikeus saada tukea tehtäväänsä. Vanhempien tulee toimia lapsen edun mukaisesti. Valtion on turvattava päivähoito- ja lastensuojelupalvelut. Artikla 19 Lasta on suojeltava kaikelta väkivallalta, välinpitämättömältä kohtelulta ja hyväksikäytöltä. Koulutuksen on kehitettävä lapsen yksilöllisiä taitoja, ihmisoikeuksien sekä lapsen oman kielen ja kulttuurin kunnioitusta, vastuullista kansalaisuutta, suvaitsevaisuutta sekä ympäristön suojelua Yogyakartan periaatteet
Vuonna 2007 julkaistut Yogyakartan periaatteet on kansainvälisten ihmisoikeusjuristien muotoilema kokoelma YK:n määrittelemien, valtioita sitovien yleismaailmallisten ihmisoikeuksien tulkintoja, jotka kuvaavat, miten ihmisoikeudet koskevat kaikkia ihmisiä riippumatta sukupuoli-identiteetistä, sukupuolen ilmaisusta tai seksuaalisesta suuntautumisesta. Periaate 1. Oikeus yleismaailmallisiin ihmisoikeuksiinKaikki ihmiset syntyvät vapaina ja tasavertaisina arvoltaan ja oikeuksiltaan. Kaikkiin seksuaalisiin suuntautumisiin ja sukupuoli-identiteetteihin kuuluvilla ihmisil ä on täydet ihmisoikeudet. Periaate 2. Oikeus tasavertaisuuteen ja syrjimättömyyteenJokainen on oikeutettu kaikkiin ihmisoikeuksiin ilman seksuaaliseen suuntautumiseen tai sukupuoli-identiteettiin perustuvaa syrjintää. Jokainen on oikeutettu tasavertaisuuteen lain edessä ja erotuksetta yhtäläiseen lain suojaan riippumatta siitä, liittyykö asiaan jokin toinen ihmisoikeus. Lain tulee suojella kaikelta täl aiselta syrjinnältä ja taattava kaikille tasavertainen ja tehokas suoja kaikkea tällaista syrjintää vastaan. Seksuaaliseen suuntautumiseen tai sukupuoli-identiteettiin perustuva syrjintä sisältää kaikkinaisen seksuaaliseen suuntautumiseen tai sukupuoli-identiteettiin perustuvan erottelun, poissulkemisen, rajoituksen tai etuoikeuden, joka tarkoituksellisesti tai tosiasiallisesti mitätöi tai vahingoittaa tasavertaisuutta lain edessä tai yhtäläistä lain suojaa tai kaikkien ihmisoikeuksien ja perusvapauksien yhdenvertaista tunnustusta, nautintaa tai harjoittamista. Seksuaaliseen suuntautumiseen tai sukupuoli-identiteettiin perustuva syrjintä saattaa lisääntyä, ja usein lisääntyykin, muiden syrjintäperusteiden kautta, mukaan lukien sukupuoli, rotu, ikä, uskonto, vammaisuus, terveys tai taloudellinen tila. Periaate 3. Oikeus tunnustamiseen lain edessäJokaisella ihmisel ä on kaikkial a oikeus siihen, että hänet henkilönä tunnustetaan lain edessä. Erilaisiin seksuaalisiin suuntautumisiin ja sukupuoli-identiteetteihin kuuluvilla henkilöillä on oikeuskelpoisuus kaikilla elämänalueilla. Jokaisen henkilön itse määrittelemä seksuaalinen suuntautuminen ja sukupuoli-identiteetti on olennainen osa heidän henkilöl isyydessään ja itsemääräämisoikeuden, ihmisarvon ja vapauden peruspiirre. Ketään ei saa pakottaa lääketieteellisten toimenpiteiden kohteeksi, mukaan lukien sukupuolenkorjausleikkaukset, sterilisaatio tai hormoniterapia edel ytyksenä sukupuoli-identiteettinsä juridisel e tunnustamiselle. Mitään viral ista asemaa, kuten avioli ttoa tai vanhemmuutta, ei saa käyttää estämään henkilön sukupuoli-identiteetin juridista tunnustamista. Ketään ei saa painostaa salaamaan, tukahduttamaan tai kieltämään seksuaalista suuntautumistaan tai sukupuoli-identiteettiään. Periaate 4. Oikeus elämään.
Kullakin yksilöllä on oikeus elämään. Keltään ei saa mielivaltaisesti riistää elämää, mukaan lukien seksuaaliseen suuntautumiseen tai sukupuoli-identiteettiin johtuvista syistä. Kuolemanrangaistusta ei saa soveltaa keneenkään vapaatahtoisen, täysi-ikäisten seksuaalisen toiminnan tai seksuaalisen suuntautumisen tai sukupuoli-identiteetin vuoksi. Periaate 5. Oikeus henkilökohtaiseen turvallisuuteenJokaisella, riippumatta seksuaalisesta suuntautumisesta tai sukupuoli-identiteetistä, on oikeus henkilökohtaiseen turvallisuuteen ja valtion suojaan väkivaltaa tai ruumi nvammaa vastaan, niin valtion viranomaisten kuin minkä tahansa yksilön tai ryhmän taholta. Periaate 6. Oikeus yksityisyyteenJokaisella, riippumatta seksuaalisesta suuntautumisesta tai sukupuoli-identiteetistä, on oikeus yksityisyyteen ilman mielivaltaista tai laitonta puuttumista, mukaan lukien hänen perheensä, kotinsa tai kirjeenvaihtonsa, sekä suoja laittomia kunniaan ja maineeseen kohdistuvia hyökkäyksiä vastaan. Oikeus yksityisyyteen tavallisesti sisältää oikeuden tuoda julki tai salata tietoa yksilön seksuaalisesta suuntautumisesta tai sukupuoli-identiteetistä sekä päätökset ja valinnat, jotka koskevat yksilön omaa kehoa ja vapaatahtoisia seksuaali- ja muita suhteita muiden kanssa. Periaate 7. Oikeus suojaan mielivaltaista vapaudenriistoa vastaan Ketään ei saa mielivaltaisesti pidättää tai vangita. Seksuaaliseen suuntautumiseen tai sukupuoli-identiteettiin perustuva pidättäminen tai vangitseminen on mielivaltaista, tapahtuipa se oikeuden päätöksellä tai muuten. Kaikil a pidätetyillä yksilöillä, riippumatta seksuaalisesta suuntautumisestaan tai sukupuoli-identiteetistään, on oikeus yhdenvertaisuuden perusteella saada tietoonsa pidättämisen perusteet sekä heitä vastaan nostettujen syytteiden luonne sekä tulla saatetuksi nopeasti juridisen viranomaisen eteen ja käynnistää oikeustoimet pidätyksen lail isuuden toteamiseksi, riippumatta siitä onko pidätettyä vastaan nostettu mitään syytteitä. Periaate 8. Oikeus puolueettomaan oikeuskäsittelyyn Jokaisella on oikeus puolueettomaan ja julkiseen oikeudenkäyntiin asianomaisen, riippumattoman ja puolueettoman lail isesti asetetun oikeusistuimen edessä hänen oikeuksiensa ja velvollisuuksiensa sekä mahdollisten rikossyytteiden määrittämiseksi, ilman ennakkoluuloja tai syrjintää seksuaaliseen suuntautumisen tai sukupuoli-identiteetin perusteel a. Periaate 9. Oikeus inhimil iseen kohteluun pidätettynäJokaista, jonka vapaus on riistetty, on kohdeltava inhimil isesti ja jokaisen yksilön perustavanlaatuista ihmisarvoa kunnioittaen. Seksuaalinen suuntautuminen ja sukupuoli-identiteetti on olennainen osa kunkin yksilön ihmisarvoa. Periaate 10. Oikeus vapauteen kidutuksesta ja julmasta, epäinhimillisestä tai alentavasta kohtelusta tai rangaistuksestaJkaisel a on oikeus vapauteen kidutuksesta ja julmasta, epäinhimil isestä tai alentavasta kohtelusta tai rangaistuksesta, mukaan luettuna syyt, jotka li ttyvät seksuaaliseen suuntautumiseen tai sukupuoli-identiteettiin. Periaate 11. Oikeus suojaan kaikenlaista riistoa ja ihmiskauppaa vastaanJokaisella on oikeus suojeluun ihmiskauppaa, myyntiä ja kaikenlaista riistoa vastaan, joka sisältää mutta ei ole rajoittunut seksuaaliseen hyväksikäyttöön, todellisen tai oletetun seksuaalisen suuntautumisen tai sukupuoli-identiteetin perusteella. Ihmiskauppaa estämään suunniteltujen toimenpiteiden tulee ottaa huomioon sekä ne haavoittuvuutta lisäävät tekijät, mukaan lukien erilaiset todel iseen tai oletettuun seksuaaliseen suuntautumiseen tai sukupuoli-identiteettiin perustuvat eriarvoisuuden muodot ja syrjintä, että näiden tai muiden identiteettien ilmaisu. Tällaiset toimenpiteet eivät saa olla ristiriidassa ihmiskaupan riskiryhmään kuuluvien henkilöiden ihmisoikeuksien kanssa. Periaate 12. Oikeus työhönJokaisella on oikeus kunnial iseen ja tuottavaan työhön, oikeudenmukaisiin ja suotuisiin työolosuhteisiin sekä suojaan työttömyyttä vastaan, ilman seksuaaliseen suuntautumiseen tai sukupuoli-identiteettiin perustuvaa syrjintää. Periaate 13. Oikeus sosiaaliturvaan ja muuhun sosiaaliseen suojeluunJokaisella on oikeus sosiaaliturvaan ja muihin sosiaalisen suojelun keinoihin ilman seksuaaliseen suuntautumiseen tai sukupuoli-identiteettiin perustuvaa syrjintää. Periaate 14. Oikeus riittävään elintasoonJokaisella on oikeus riittävään elintasoon, mukaan lukien riittävä ravinto, turvallinen juomavesi, riittävä puhtaanapito ja vaatetus sekä jatkuvaan elinolojen parantamiseen ilman seksuaaliseen suuntautumiseen tai sukupuoli-identiteettiin perustuvaa syrjintää. Periaate 15. Oikeus riittävään asumistasoonJokaisella on oikeus riittävään asumistasoon, mukaa lukien suoja häätöä vastaan ilman seksuaaliseen suuntautumiseen tai sukupuoli-identiteettiin perustuvaa syrjintää. Periaate 16. Oikeus koulutukseenJokaisella on oikeus saada opetusta, ilman syrjintää seksuaalisen suuntautumisen tai sukupuoli-identiteetin perusteella, mutta ottamal a nämä huomioon. Periaate 17. Oikeus korkeimpaan saavutettavaan terveyden tasoonJokaisella on oikeus korkeimpaan saavutettavissa olevaan fyysisen ja mielen terveyden tasoon, ilman seksuaaliseen suuntautumiseen tai sukupuoli-identiteettiin perustuvaa syrjintää. Seksuaali- ja lisääntymisterveys on perustava osa tätä oikeutta. Periaate 18. Suojelu lääketieteellistä väärinkäyttöä vastaanKetään ei saa pakottaa minkäänlaiseen lääketieteelliseen tai psykologiseen hoitoon, toimenpiteeseen, kokeeseen, tai sulkea hoitolaitokseen seksuaalisen suuntautumisen tai sukupuoli-identiteetin perusteella. Yksilön seksuaalinen suuntautuminen ja sukupuoli-identiteetti eivät ole eivätkä sisälly mihinkään lääketieteelliseen tilaan, päinvastaisista luokituksista huolimatta, eikä niitä tule hoitaa, parantaa tai tukahduttaa. Periaate 19. Oikeus mielipiteen ja sananvapauteenJokaisella on oikeus mielipiteen- ja sananvapauteen riippumatta seksuaalisesta suuntautumisesta tai sukupuoli-identiteetistä. Tämä sisältää identiteetin tai henkilöyden ilmaisemisen puheen, esiintymisen, pukeutumisen, ruumi nominaisuuksien, nimen valinnan tai millä tahansa muin keinoin sekä vapauden rajoista riippumatta hankkia, vastaanottaa ja levittää tietoja ja kaikenlaisia ajatuksia, jotka liittyvät ihmisoikeuksiin, seksuaaliseen suuntautumiseen ja sukupuoli-identiteettiin, kaikkien tiedotusvälineiden kautta. Periaate 20. Oikeus rauhanomaiseen kokoontumis- ja yhdistymisvapauteen Jokaisella on oikeus rauhanomaiseen kokoontumis- ja yhdistymisvapauteen, mukaan lukien rauhanomaisen mielenosoituksen tarkoituksessa riippumatta seksuaalisesta suuntautumisesta tai sukupuoli-identiteetistä. Henkilöt saavat, ilman syrjintää, muodostaa seksuaaliseen suuntautumiseen ja sukupuoli-identiteettiin perustuvia yhdistyksiä ja saada ne tunnustetuiksi sekä yhdistyksiä, jotka jakavat informaatiota henkilöistä tai henkilöille, joil a on moninaiset seksuaaliset suuntautumiset tai sukupuoli-identiteetit sekä helpottaa kommunikaatiota heidän välillään tai edistää heidän oikeuksiaan. Periaate 21. Oikeus ajatuksen, omantunnon ja uskonnon vapauteenJokaisella ihmisel ä on ajatuksen, omantunnon ja uskonnon vapaus riippumatta seksuaalisesta suuntautumisesta tai sukupuoli-identiteetistä. Valtio ei saa vedota näihin oikeuksiin perustellakseen lakeja, politiikkaa tai toimintakäytäntöjä, jotka kieltävät yhdenvertaisen lainsuojan, tai syrjivät seksuaalisen suuntautumisen tai sukupuoli-identiteetin perusteella. Periaate 22. Oikeus li kkua vapaastiJokaisella valtion sisällä laillisesti asuvalla on oikeus li kkua vapaasti ja valita asuinpaikkansa kunkin valtion sisällä, riippumatta seksuaalisesta suuntautumisesta tai sukupuoli-identiteetistä. Seksuaalista suuntautumista ja sukupuoli-identiteettiä ei saa koskaan käyttää rajoittamaan tai estämään henkilön maahan saapumista, oleskelua, poistumista tai palaamista mihinkään tai mistään valtiosta, mukaan lukien henkilön oman valtio. Periaate 23. Oikeus turvapaikan hakemiseenJokaisella vainon kohteeksi joutuneel a, mukaan lukien seksuaaliseen suuntautumiseen tai sukupuoli-identiteettiin liittyvä vaino, on oikeus hakea ja nauttia turvapaikkaa muissa maissa. Valtio ei saa siirtää, poistaa tai karkottaa henkilöä mihinkään sellaiseen valtioon, jossa henkilöllä on hyvin perusteltu pelko joutua kidutuksen, vainon tai minkä tahansa muun julman, epäinhimillisen ja alentavan kohtelun tai rangaistuksen kohteeksi seksuaalisen suuntautumisen tai sukupuoli-identiteetin perusteella. Periaate 24. Oikeus perustaa perheJokaisella on oikeus perustaa perhe, riippumatta seksuaalisesta suuntautumisesta tai sukupuoli-identiteetistä. Perheet ovat muodoiltaan erilaisia. Mitään perhettä ei saa asettaa syrjinnän kohteeksi kenenkään sen jäsenen seksuaalisen suuntautumisen tai sukupuoli-identiteetin perusteella. Periaate 25. Oikeus osallistua julkiseen elämäänJokaisella kansalaisella on oikeus osallistua julkisten asioiden hoitoon, mukaan lukien oikeus asettua ehdokkaaksi virkaan valintaa varten, ja hyvinvointiaan koskevien poli ttisten käytäntöjen muotoiluun, sekä oikeus yhdenvertaiseen pääsyyn kaikille julkisen palvelun tasoille ja työskentelyyn julkisissa tehtävissä, mukaan lukien palvelu poliisivoimissa ja puolustusvoimissa, ilman seksuaaliseen suuntautumiseen tai sukupuoli-identiteettiin perustuvaa syrjintää. Periaate 26. Oikeus osallistua sivistyselämäänJokaisella on oikeus vapaasti osal istua sivistyselämään, riippumatta seksuaalisesta suuntautumisesta tai sukupuoli-identiteetistä, sekä ilmaista kulttuurisen osallistumisen kautta seksuaalisen suuntautumisen ja sukupuoli-identiteetin moninaisuutta. Periaate 27. Oikeus edistää ihmisoikeuksiaJokaisella on oikeus, yksilönä tai yhdessä muiden kanssa, edistää ihmisoikeuksien suojaamista ja toteutumista kansallisilla ja kansainvälisil ä tasoil a ilman seksuaaliseen suuntautumiseen tai sukupuoli-identiteettiin perustuvaa syrjintää. Tähän sisältyvät myös eri seksuaalisiin suuntautumisiin ja sukupuoli-identiteetteihin kuuluvien henkilöiden oikeuksien edistämiseen ja suojelemiseen suunnatut toimenpiteet sekä oikeus kehittää uusia ihmisoikeusnormeja, keskustel a niistä sekä edistää ni den hyväksyntää. Periaate 28. Oikeus tehokkaisiin hyvityksiin ja kompensaatioonJokaisella henkilöllä, johon on kohdistunut seksuaaliseen suuntautumiseen tai sukupuoli-identiteettiin perustuva ihmisoikeuksien loukkaus, on oikeus tehokkaisiin, riittäviin ja asianmukaisiin hyvityksiin. Toimenpiteet, joilla taataan tai edistetään riittäviä korvauksia erilaisiin seksuaalisiin suuntautumisiin ja sukupuoli-identiteetteihin kuuluville, ovat olennainen osa oikeutta tehokkaaseen hyvitykseen ja kompensaatioon. Periaate 29. Vastuul isuusJokainen, jonka ihmisoikeuksia on loukattu, mukaan lukien näissä Periaatteissa mainitut oikeudet, on oikeutettu saamaan rikkomuksen vakavuuteen suhteutetulla tavalla vastuuseen teoistaan ne, jotka ovat suoraan tai välillisesti vastuullisia rikkomuksista, olivatpa he valtion viranhaltijoita tai ei. Rankaisemattomuutta ei tule ilmetä ihmisoikeusrikkomuksista, jotka li ttyvät seksuaaliseen suuntautumiseen tai sukupuoli-identiteettiin. Euroopan neuvoston ihmisoikeuskomissaari Thomas Hammarbergin suositukset
Euroopan neuvoston jäsenvaltiolle 29.7. 2009

Euroopan neuvoston jäsenvaltioiden tulee: 1. Toteuttaa kansainväliset ihmisoikeusstandardit syrjimättä ja kirjata sukupuoli-identiteettiin kohdistuvan syrjinnän kielto lainsäädäntöön 2. Kirjata transfobiset rikokset viharikoslainsäädäntöön 3. Mahdollistaa henkilöpapereiden ja juridisen sukupuolen korjausprosessit 4. Poistaa pakol inen sterilisaatio ja vastaavat pakolliset vaatimukset sukupuolen korjausprosessista 5. Tuoda sukupuolen korjaushoidot transihmisten saataville; korvaaminen julkisista varoista 6. Poistaa esteet avioli ton säilyttämiseltä sukupuolen korjausprosessin jälkeen 7. Toteuttaa syrjinnän vastaisia toimia työelämässä, koulutuksessa ja terveydenhuollossa 8. Kuulla transihmisiä ja – järjestöjä heitä koskevissa asioissa 9. Ottaa transasiat osaksi ihmisoikeuskasvatusta ja – koulutusta ja valistuskampanjoita 10. Suunnata terveysalan ammattilaisil e koulutusta transihmisten tarpeista ja oikeuksista ja kunnioittavasta kohtaamisesta 11. Sisällyttää transoikeudet tasa-arvo- ja ihmisoikeusviranomaisten toimi n 12. Lisätä tutkimustietoa transihmisten ihmisoikeustilanteesta ja syrjinnästä Ihmisoikeuskomissaari netissä: http://www.coe.int/t/commissioner/Suositusten suomennos ja tiivistäminen: Aija Salo

Source: http://trasek.fi/documents/ICD_esityksen_liitteet.pdf

Microsoft word - 100_d_0

G/SPS/N/TPKM/303 Committee on Sanitary and Phytosanitary Measures NOTIFICATION Notifying Member: THE SEPARATE CUSTOMS TERRITORY OF TAIWAN, PENGHU, If applicable, name of local government involved: Agency responsible: Ministry of Health and Welfare Products covered (provide tariff item number(s) as specified in national schedules deposited with the WTO; ICS numbers should

Preventive drug list

If t his list does not answer your question(s), please send an email to: BenefitOffice@cinbell.com We will work with Medco to answer your question(s) as quickly as possible. Preventive medications In addition to a healthy lifestyle, preventive medications can help people avoid many illnesses and conditions. A consumer-directed health (CDH) plan that includes preventive medications can he

Copyright © 2010-2014 Drugstore Pdf Search