Microsoft word - traitement iue

4. Pharmacothérapie
4.a. incontinence par mictions impérieuses :
Instabilité du détrusor (ID)
La pratique clinique a démontré l’utilité de certains
agents pharmacologiques dans les cas de ID. (Force de
la preuve = B)
Agents anticholinergiques : oxybutynine, chlorhydrate de dicyclomine, propanthéline, Antidépresseurs tricycliques : imipramine, doxépine, désipramine et nortriptyline. • Décontractant musculaire à action directe : 4.b. Agents anticholinergiques
Les agents anticholinergiques font partie de la pharmacothérapie de première ligne pour traiter la ID. (Force de la preuve = A) Lorsqu’une pharmacothérapie s’impose pour traiter la ID, l’oxybutynine est un produit anticholinergique de choix. La dose recommandée est de 2,5 à 5 mg par absorption orale deux à quatre fois par jour. (Force de la preuve = A)
L’oxybutynine à libération contrôlée prise une fois
par jour est aussi efficace que l’oxybutynine à
libération immédiate. De plus fortes doses peuvent
être mieux tolérées par libération contrôlée. (Niveau
de la preuve = 1) (Anderson et coll., 1999) (Niveau
de la preuve = 2) (Gleason et coll., 1999)
Une faible dose d’oxybutynine combinée avec une
rééducation de la vessie peut réduire la fréquence
des mictions chez les femmes âgées souffrant de ID.
(Niveau de la preuve = 2) (Szonyi et coll., 1995)
La toltérodine est un agent anticholinergique qui
agit sélectivement sur les récepteurs urinaires de la
vessie plutôt que sur les récepteurs salivaires. Son
efficacité est comparable à celle de l’oxybutynine.
C’est le médicament de choix lorsque son usage est
limité par un assèchement excessif de la bouche. La
dose optimale est de 2 mg bid. (Niveau de la preuve =
1) Drutz et coll., 1999; Abrams et Wein, 1997)
La propanthéline est un agent anticholinergique de
seconde ligne pour le traitement de l’ID de patients
qui peuvent tolérer une pleine dose. La dose
recommandée est de 7,5-30 mg trois à cinq fois par
jour; une dose supérieure (15-60 mg qid) peut être
nécessaire. (Force de la preuve = B)
Les personnes affectées par l’incontinence par
mictions impérieuses ou l’impériosité peuvent
bénéficier de plus fortes doses de flavoxate (800-
1200 mg) prises à raison de trois doses par jour.
(Niveau de la preuve = 2) (Fehrmann-Zumpe et coll.,
1999; Guarneri et coll., 1994)
4.c. Agents tricycliques
Les agents tricycliques (ATC) doivent être réservés à
des patients qui ont fait l’objet d’une évaluation
approfondie. La dose orale normale est de 10-25 mg,
au départ de une à trois fois par jour, mais il est
habituellement possible d’administrer ces médicaments
moins fréquemment en raison de leur longue demi-vie. La dose quotidienne totale est habituellement de 25-100 mg. (Force de la preuve = B)
Fortement anticholinergiques, les ATC, notamment
l’amitriptyline et la doxépine, sont contre-indiqués
pour les personnes âgées fragiles. (Niveau de la
preuve = 3) (McLeod et coll., 1997; B. G. Pollock,
1999)
4.d. Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont
contre-indiqués dans le traitement primaire de l’ID.
(Force de la preuve = C)

5. Incontinence urinaire d’effort (IUE) : déficience
du sphincter urétral

5.a. Thérapie à l’œstrogène
On peut considérer l’œstrogène (administré par voie
orale ou vaginale) comme un agent pharmacologique
complémentaire pour traiter l’IUE ou l’incontinence
mixte chez les femmes postménopausées. Conjugué à un
autre médicament, l’œstrogène est administré habituellement par voie orale (0,3-1,25 mg/jour) ou par voie vaginale (2 g ou fraction/jour). On peut prescrire de la progestérone (comme la médroxyprogestérone, 2,5-10 mg/jour) de façon continue ou intermittente. (Force de la preuve = B) (Niveau de la preuve = 2) (Fantl et coll., 1996). Les
résultats des essais contrôlés aléatoires ne
concordent pas. La meilleure étude (Fantl et coll.,
1996) ne montre pas d’effet de l’œstrogène sur la
continence. Il peut y avoir d’autres raisons de
prescrire de l’œstrogène aux femmes postménopausées
souffrant d’IUE.
5.b. Autres médicaments potentiellement bénéfiques
L’imipramine (10-75 mg q.h.) est recommandé à titre
de pharmacothérapie alternative dans les cas d’IUE
lorsque les agents de première ligne se révèlent inefficaces. Aucune étude n’a été menée pour
déterminer son innocuité à long terme dans les cas
d’IUE, mais les données de la littérature
psychiatrique sont rassurantes. (Force de la preuve =
C)
L’utilisation du propanolol ou d’autres bêta-bloquants est contre-indiqué dans le traitement de l’IUE par suite de l’absence d’expériences ou d’études cliniques. (Force de la preuve = C) 6. Traitement chirurgical
L’intervention chirurgicale est un traitement
recommandé pour l’incontinence urinaire d’effort (IUE) chez les hommes et les femmes, et elle peut être considérée à titre de traitement de première ligne pour certains patients qui ne peuvent se plier à d’autres modifications de leur style de vie ou à
une thérapie comportementale. (Force de la preuve =
B)
7. L’incontinence urinaire d’effort chez la femme
Hypermobilité ou déficience du sphincter interne

7.a. Traitement de l’hypermobilité
La colposuspension rétropubienne est recommandée pour
traiter l’hypermobilité chez les femmes lorsque l’IUE
constitue la principale indication à une intervention
chirurgicale. Parce qu’elle est plus efficace, cette
méthode est préférée à la réparation de la paroi
vaginale intérieure dans les cas d’hypermobilité.
(Force de la preuve = B). Toutes les techniques de
colposuspension rétropubienne sont également
efficaces à court et à long terme. Les résultats à
long terme de la suspension à l’aiguille ne sont pas
aussi bons. (Niveau de preuve = 2) (Leach et coll.,
1997)
7.b. Traitement de la déficience du sphincter interne
(DSI)
L’intervention de fronde est recommandée chez les
femmes présentant des symptômes de DSI et d’hypermobilité ou comme traitement de première ligne de la DSI. (Force de la preuve = B) Les injections trans-urétrales sont recommandées comme traitement de première ligne chez les femmes souffrant de DSI. (Force de la preuve = B). La
présence d’hypermobilité n’est pas nécessairement une
contre-indication. (Niveau de la preuve = 2)
(Herschorn et coll., 1996)
Le TVT (mise en place d’une bandelette sous l’urètre)
constitue une nouvelle technique peu effractive pour
traiter une véritable IUE chez les femmes. Confiée à
des professionnels bien formés, cette technique est
une alternative aux interventions de fronde. Son taux
de succès à court et à moyen terme est similaire, et
l’incidence de complications post-opératoires est
peut-être inférieure. Pour établir une véritable
comparaison, il faudra de nouvelles données sur des
suivis à long terme (plus de 3 ans). (Niveau de la
preuve = 2) (Ulmsten et coll., 1995, 1998, 1999; Wang
et Lo, 1998; Olsson et Kroon, 1999).
On recommande la pose d’un sphincter artificiel dans
les cas de DSI et de grave IUE qui ne répond pas aux
autres traitements chirurgicaux. À cause du taux
élevé de complications, cette méthode est rarement
utilisée comme première thérapie. (Force de la preuve
= B)
8. Incontinence urinaire d’effort chez l’homme

Des modifications au style de vie peuvent améliorer
les symptômes dans le bas appareil urinaire. (Niveau
de la preuve = 3) (Kondo et coll., 1999)
8.a. Injections trans-urétrales
Les injections trans-urétrales peuvent être
recommandées comme traitement chirurgical de première
ligne chez les hommes souffrant de DSI. (Force de la
preuve = B)

8.b. Pose d’un sphincter artificiel
Six mois après une prostatectomie, on peut décider de poser un sphincter artificiel dans les cas de DSI. Il faut aussi faire l’essai d’une thérapie comportementale pendant ces six mois. (Force de la preuve = B) (Niveau de la preuve = 2) (Schettini et
coll., 1998)
9. incontinence par mictions impérieuses : vessie
hyperactive
Dans les cas d’instabilité du détrusor (ID), la
neuromodulation est un traitement chirurgical peu
effractif offert dans des centres spécialisés. Il
peut être envisagé en cas d’échec des traitements non
effractifs. (Niveau de la preuve = 2) (Weil et coll.,
1998; Shaker et Hassouna, 1998).
L’entérocystoplastie d’augmentation est recommandée
pour les personnes souffrant d’une grave et
persistante instabilité de la vessie ou d’une
compliance vésicale déficiente qui ne répond pas aux
traitements non chirurgicaux. (Force de la preuve =
B) Une diversion des voies urinaires est recommandée dans les cas graves et persistants d’ID ou d’une compliance vésicale déficiente qui ne répond pas à d’autres traitements. (Force de la preuve = B) 10. Mictions incomplètes
10.a. Obstruction du col vésical ou de l’urètre ou
vessie peu contractile
Les symptômes de perte ou d’incontinence due à une
obstruction du col vésical, à une hypertrophie de la
prostate ou au rétrécissement de l’urètre peuvent
être corrigés par intervention(s) chirurgicale(s).
(Force de la preuve = B)
Un cathétérisme intermittent ou une sonde à demeure peut représenter une mesure temporaire ou permanente
pour des personnes devenues incontinentes en raison
de mictions incomplètes dues à une vessie hypoactive
ou obstruée, et qui ne sont pas des candidats à une
chirurgie ou qui sont en attente d’une chirurgie.
(Force de la preuve = C)
Il n’existe aucune preuve qui favorise la dilatation de l’urètre pour traiter l’incontinence chez les femmes, bien que cette mesure puisse se révéler utile dans les cas extrêmement rares d’obstruction primaire. (Force de la preuve = C) L’uréthrotomie interne n’est pas recommandée pour traiter l’obstruction de l’urètre chez la femme. (Force de la preuve = C)
La stimulation électrique du col vésical peut
améliorer la vidange chez les hommes et les femmes
dont la vessie est acontractile ou hypocontractile.
(Niveau de la preuve = 3) (Primus et coll., 1996)

Gestion du traitement chirurgical

Dans les cas d’obstruction de l’appareil urinaire
chez les hommes, on peut choisir la chirurgie lorsque
d’autres formes de traitement ont échoué. Une
hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) est la cause
la plus fréquente d’une obstruction infravésicale
chez les hommes. Son traitement comporte plusieurs
aspects qui sont traités dans d’autres guides de
pratiques cliniques déjà publiés. (Niveau de la
preuve = 3) (Jepsen et Bruskewitz, 1998).
11. Autres mesures et produits d’appoints
Des vêtements de protection et des appareils pour
recueillir l’urine à l’extérieur jouent un rôle de
premier plan dans la gestion de l’incontinence
chronique. Il faut toujours utiliser les produits qui sont les plus absorbants et les plus doux pour la peau. Il n’existe toutefois aucune littérature scientifique pour aider le consommateur à choisir les produits les plus efficaces. (Force de la preuve = C)
11.a. Cathétérisme intermittent (CI)
Le CI est une mesure d’appoint recommandée pour les
patients présentant les symptômes suivants : blessure
de la moelle épinière, IU persistante, rétention
chronique d’urine due à une vessie hypoactive ou partiellement obstruée. (Force de la preuve = B) La technique propre est recommandée dans tous les cas
de CI, sauf pour les personnes immunodéprimées.
(Force de la preuve = B)
La technique stérile du CI est recommandée pour les
personnes âgées ou immunodéprimées. (Force de la
preuve = C)
Le recours régulier à un traitement suppressif à long terme avec des antibiotiques n’est pas recommandé pour les patients incontinents chronique qui utilisent la technique de CI propre. (Force de la preuve = B) Dans les populations à risques élevés, comme par exemple les personnes ayant une prothèse interne ou les personnes immunodéprimées à cause de l’âge ou d’une maladie, il faut analyser cas par cas le recours à un traitement aux antibiotiques pour une bactériurie asymptomatique. (Force de la preuve = C)
11.b. Sondes à demeure dans l’urètre
Les sondes à demeure sont recommandées pour traiter à
court terme certains patients incontinents atteints
d’une maladie terminale ou d’ulcères. (Force de la
preuve = B) Les sondes à demeure sont recommandées pour des patients atteints d’une grave invalidité pour qui il n’existe pas d’autres interventions possibles ainsi que pour ceux qui vivent seuls et n’ont pas de soignant pouvant leur offrir d’autres mesures
11.c. Sondes sus-pubiennes
Les sondes sus-pubiennes sont utilisées à court terme après une chirurgie gynécologique, urologique ou autre, ou peuvent constituer une alternative à l’usage d’une sonde à long terme. La sonde sus-pubienne est contre-indiquée pour gérer à long terme l’incontinence de personnes aux prises avec une instabilité vésicale chronique (instabilité/ hyperactivité du détrusor) et avec une DSI. (Force de la preuve = B)
11.d. Appareils externes pour recueillir l’urine
Des systèmes externes de collecte d’urine sont
recommandés pour traiter les personnes incontinentes
(femmes et hommes) dont la vidange vésicale est satisfaisante, qui n’ont pas d’irritations cutanées de l’appareil génital et chez qui les autres thérapies ont échoué ou ne conviennent pas. (Force de
11.e. Appareils de compression du pénis
Des appareils de compression du pénis sont utilisés
en pratique clinique pour traiter l’IU. Il n’existe
aucune littérature scientifique sur l’utilisation de
ces appareils. Le comité reconnaît que des hommes
peuvent utiliser de façon temporaire ces appareils
dans certaines circonstances et sous la surveillance
d’un soignant. (Force de la preuve = C)

11.f. Appareils de soutien des organes pelviens
Il n’existe aucune étude comparative avec d’autres
traitements qui permette de conseiller l’utilisation
de pessaires pour traiter l’IU chez les femmes ou
d’en déconseiller l’usage. (Niveau de la preuve = 3)
Les pessaires sont recommandés pour les femmes qui
présentent des symptômes de prolapsus des organes
pelviens. (Force de la preuve = C)

11.g. Appareils vaginaux dans les cas d’incontinence
par mictions impérieuses
Les appareils vaginaux peuvent réduire les pertes
dans les cas d’incontinence par mictions impérieuses.
(Niveau de la preuve =2) (Thyssen et coll., 1999;
Versi et coll., 1997) ?
?

Source: http://www.urinaire.com/Traitement%20medical.pdf