Mémoire saspas

EVALUATION ET PRISE EN CHARGE
DE LA DOULEUR AU DOMICILE
MAITRES DE STAGE : Dr Devienne, Dr Chapuis Stage de 6ème semestre : mai – octobre 2006 Mémoire de SASPAS 6ème semestre de Médecine Générale
Etude de bibliographie
Evaluation et Prise en charge de la douleur à domicile
1. Présentation du stage
Le stage que j’ai réalisé s’est articulé sur trois sites : un stage de médecine générale de ville (quartier Lille-Moulins) auprès du Dr Devienne un stage auprès de l’Association Santélys « réseau », service d’Hospitalisation à domicile, Dr Chapuis un stage auprès de l’équipe mobile de soins palliatifs du CHRU de Lille, activité hebdomadaire du Dr Chapuis Cela permet d’expliquer le choix du titre de ce mémoire car la prise en charge de la douleur fut une des dominantes de ce stage. Ainsi , il fut possible d’avoir une vision transversale de cette prise en charge : par le médecin généraliste, au cabinet ou au domicile par Santélys qui travaille au domicile mais avec des moyens hospitaliers, faisant le trait d’union entre l’hôpital et le domicile par l’équipe mobile de soins palliatifs du CHRU qui elle-même pénètre de façon transversale les différentes spécialités hospitalières du CHU et qui permet d’avoir un point de vue complémentaire 2. Introduction
J’ai pu constaté au cours de mon stage que la douleur était bien plus que le fait « d’avoir mal quelque part », et que j’avais sans doute tendance à considérer cette prise en charge comme une des choses simples et faciles de la médecine… Or, j’ai découvert la complexité qui se cache derrière ce symptôme et également l’importance d’une écoute active pour comprendre la personne dans sa souffrance globale. Pour s’imprégner de la prise en charge de la douleur, il est indispensable de se remettre face à ces quelques principes-clés : la douleur est unique à chacun, et globale.
Elle se définit comme une « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en termes d’un tel dommage ». - Sa prise en charge est un droit inhérent à la dignité de l’être humain.
«… Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée… ». C’est un devoir pour le médecin, dans une empathie authentique.
« En toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances de son malade ». Ce stage m’a permis d’être interpellée sur : la diversité de l’expression de la douleur, en particulier chez les sujets
fragiles : personnes âgées, enfants, déficients mentaux, troubles de la
communication verbale…
la difficulté diagnostique de ce symptôme fonctionnel où le subjectif doit être
objectivé.
L’intérêt d’une évaluation avec méthode et écoute.
3. Quels sont les différents types de douleur ?

Douleur par excès de nociception

Liée à un excès de stimulation des fibres sensitives de petit calibre en relation avec la libération locale de substances algogènes Décrite comme un broiement, pincement, écrasement, arrachement, ou une pesanteur, plaie à vif, … Causes les plus fréquentes : mécaniques (ex : traumatismes, chirurgie,…),inflammatoires (infections, poussée de pathologies inflammatoires,…), cancéreuses, ischémiques. Son traitement appelle les 3 paliers de l’OMS, jusqu’aux morphiniques.
Douleur neuropathique

Liée à une destruction nerveuse des afférences sensitives qu’elle soit périphérique ou centrale. Décrite comme une brûlure (continue), décharge électrique (paroxystique), diminution ou exagération de la sensibilité, ou un fourmillement, un picotement, … Causes les plus fréquentes : périphériques (zona, radiculopathie, traumatisme, compression, chimio/radiothérapie…) ou centrales (AVC, SEP, tumeurs, lésion médullaire…). Son traitement n’appelle pas les antalgiques classiques des 3 paliers (absence de réponse) mais les anti-dépresseurs sérotoninergiques, les anti-convulsivants, la neuromodulation. sensibles à l’humeur et l’attention.
Douleur mixte

Liée à une association d’un excès de nociception et d’une désafférentation sensitive, par évolutivité lésionnelle et destruction nerveuse. Le tableau clinique est souvent complexe la composante nociceptive ayant tendance à couvrir l’autre. Fréquentes dans les néoplasies qui génèrent justement ces deux types de mécanismes douloureux.
Douleur psychogène

Pour répondre à cette définition il ne faut pas de support objectif mais mettre en évidence un dysfonctionnement psychique (ex : trouble dépressif, anxieux, psychotique,…). Décrite dans un contexte particulier à un vécu marquant du patient. Bilan clinique négatif. Topographie et tonalité inhabituelle de la plainte. Son traitement appelle une prise en charge psychologique, à prendre en considération.
Remarques pratiques:

-Le stage a permis de montrer la difficulté de discerner entre une douleur
psychologique et une allodynie qui correspond à une sensation douloureuse pour un
stimulus normalement non douloureux. D’où l’intérêt de toujours croire le patient que
l’étiologie soit psychologique ou non.
-Une prise en charge psychologique doit être proposée dans tous les cas au patient
participant à une prise en charge globale.
-Certains patients peuvent ne pas exprimer spontanément leur douleur au soignant,
donc penser à interroger l’entourage.
4. Quels outils pour l’évaluer ?
Evaluer la douleur est une étape indispensable et trop souvent nous sommes tentés de vouloir répondre à la demande de soins en brûlant cette étape ! Quelques questions essentielles : quelle topographie ? (cf. schéma des zones douloureuses : Annexe 1)
Evaluer implique Réévaluer pour une parfaite adéquation du traitement.
Pour évaluer, il faut permettre au patient d’être notre guide et donc de s’auto-
évaluer.
C’est ainsi que nous allons faire une revue de la Littérature pour répertorier les
différents outils qui ont été élaborés et validés jusqu’à ce jour et qui apporte au
clinicien un regard à la fois élargi et aiguisé sur le diagnostic de la douleur.
Nous pourrons ainsi y apporter remarques et commentaires. Notamment une critique
pourvoir ce qui est plus facilement applicable au domicile.
Echelle visuelle analogique EVA (réglette qui comporte deux faces : Annexe 3) :

c’est une bonne méthode d’évaluation quantitative de la douleur. Son
appréciation est globale, c’est à dire uni-dimensionnelle (ne porte que sur un
aspect). Elle est validée, reproductible et permet donc d’évaluer l’évolution
sous traitement.
L’objectif n’est pas d’atteindre 0 mais un score acceptable par le patient (>3), sinon, l’on considère la thérapeutique inefficace et donc à réévaluer.
Echelle numérique :


Echelle verbale simple EVS :

la graduation est remplacée par les qualificatifs « absente » et « insupportable ».
Echelle de qualification de la douleur (Annexe 4) :

de réalisation beaucoup plus difficile et plus longue, évaluation qualitative,
difficile à réaliser au domicile.
Nécessite l’intégrité des fonctions supérieures. A réserver aux cas de douleurs chroniques complexes mal systématisées.
Echelles applicables aux cas particuliers des sujets fragiles :

Ces échelles sont des aides précieuses pour les sujets qui ne peuvent exprimer
classiquement leur douleur. Elles nous apporte un regard plus attentif et adapté à
l’âge et donc au stade d’évolution des fonctions supérieures ( du nourrisson dont le
cerveau est en cours de maturation à la personne âgée fragile ou démente). Elles
ont tout leur intérêt lors d’une prise en charge palliative
Cela permet au soignant de développer la communication non verbale avec celui qui
lui est confié et d’être attentif aux attitudes corporelles et comportementales en
particulier.
Chez l’enfant :
Dessin du bonhomme : localisation et intensité-4 couleurs (Annexe 6) Echelle des visages >4 ans : « monte-moi le visage qui a autant mal que toi » (Annexe 7) Echelle comportementale analogique ECPA : échelle d’hétéro évaluation analysant le retentissement somatique, psychomoteur et psychosocial de la douleur (Annexe 9) 5. Traitement de la douleur

Le traitement de la douleur ne se résume pas à l’administration de molécules !

L’établissement d’un climat de confiance avec le patient aboutira à une meilleure observance Toujours expliquer l’action des thérapeutiques ainsi que leur possible effet secondaire En concertation avec le patient, d’abord se fixer des objectifs réalistes : un niveau acceptable de douleur Anticiper la douleur pour minimiser le recours aux traitements à la demande Une ambiance agréable dans l’environnement
Le choix du médicament antalgique dépend de l’intensité de la douleur et de son
type.
Remarque : force est de constater que le praticien a tendance à administrer des
antalgiques en fonction du pronostic péjoratif ou non. Or un patient ayant une
maladie chronique non létale peut par exemple très bien bénéficier de palier et de
doses plus fortes qu’un patient cancéreux en fin de vie. La douleur est vraiment
individuelle.
Les 3 paliers de l’OMS : pour les douleurs nociceptives
Palier 1 : antalgiques non opioïdes/non morphiniques : douleurs légères à modérées
Palier 2 : antalgiques opioïdes faibles/morphiniques faibles : modérées à fortes Palier 3 : opioïdes forts ou morphiniques puissants : sévères, rebelles au Palier ½ Agonistes purs : Morphine, Oxycodone, Hydromorphone, Fentanyl, … Agonistes-antagonistes : Fortal*, Nubain* Les paliers s’emploient progressivement sauf si la douleur est très intense (>7) où le palier 2/3 peut être utilisé d’emblée. On peut associer les paliers 2 et 3 pour améliorer l’analgésie, mais utiliser 2 médicaments du même palier est illogique (pas de bénéfice/augmentation du risque d’effets secondaires). Le palier 3 a l’AMM pour les douleurs sévères d’origine cancéreuses (sulfate de morphine). Pour les personnes âgées : initier une posologie à demi-dose soit 0.25 mg/kg/jour. Penser au recours aux présentations de sulfate de morphine à libération immédiate ex : Actiskénan*) à utiliser au 1/10 de la dose totale journalière en cas de douleur aiguë ou d’instabilité prévisible (mobilisation, toilette, transfert,…) 45 minutes avant. En respectant 4h entre chaque prise, et si les 6 prises sont nécessaires, augmenter la dose journalière de morphine LP de 30 à 50%. En cas de résistance au traitement morphinique, il est possible de changer de voie d’administration (passer en IV, ou en sous-cutanée), ou d’exploiter le concept de rotation des opioïdes ( = agonistes purs).
Les thérapeutiques adjuvantes

On peut les associer aux paliers de l’OMS : elles potentialisent leurs effets et
permettent même de réduire leurs doses.
Les corticoïdes :
agissent sur les douleurs compressives (vasculaires ou nerveuses) diminuent l’œdème (cérébral notamment) et l’inflammation agissent sur les dyspnées obstructives, l’anorexie, l’asthénie essentiellement pour les douleurs de métastases osseuses mais limités par leurs effets secondaires Les neuroleptiques (Largactil*, Nozinan*, Haldol*) : Prévention des nausées et vomissements Utilisé lorsqu’il existe une grande part émotionnelle dans la douleur (Effexor*, Prozac*) Pour les douleurs neuropathiques continue à type de brûlure (Laroxyl* à posologie faible est actif sur les dysesthésies) Les antiépileptiques (Rivotril*, Tégrétol*, Neurontin*) : Pour les douleurs neuropathiques paroxystiques à type de décharge électrique Actifs sur les douleurs fulgurantes postzoostériennes, névralgiques et même sur les migraines Toujours débuter à faible posologie et augmenter progressivement Les techniques de Neurostimulation transcutanée : le principe est de stimuler le système inhibiteur défaillant responsable des douleurs neuropathiques encore réservées à l’usage hospitalier sont utilisées en cas de douleur localisées mono ou bi-radiculaire limitées par la nécessité d’une collaboration du patient 6. Prévention des effets secondaires du traitement

Comment repérer des signes de surdosage de morphiniques ?

Cette question est d’autant plus pertinente que les enjeux éthiques actuels sur les questions d’euthanasie oblige le praticien à peser avec justesse les doses données. En effet, il est interdit de donner des doses excessives qui pourrait à fortiori avoir une conséquence létale. - Fréquence respiratoire < 8 (retenir que la douleur est l’antagoniste naturel des opiacés au niveau des centres respiratoires
Diminuer la morphine de 30 à 50%, voir recours au Narcan*.
Quels effets secondaires des morphiniques et comment les éviter ?

constipation : laxatifs osmotiques (Forlax*) + fibres + eau + kiné
nausées, vomissements : plutôt à l’initiation du traitement, Motilium*, Haldol*
somnolence : normale les 24 premières heures (liée à la dette de sommeil),
au-delà, craindre un surdosage
Rétention urinaire : à chercher systématiquement chez la personne âgée

Quels effets secondaires des antidépresseurs et anticonvulsivants ?

7. Soins palliatifs et Ethique
Cet aspect du stage a été sans doute le plus passionnant. Avec des cas cliniques variés de patients en fin de vie où se jouaient les enjeux suivants : un questionnement perpétuel sur la proportion des soins l’importance de l’intention du soignant dans chacun de ses gestes sans négliger l’aspect juridiques et l’aspect intrinsèque de chaque geste l’importance donnée aux aspects essentiels de la vie : la famille, le fait de savourer de toutes petites choses (telles les saveurs, l’eau, …), … une rencontre réellement authentique avec plus qu’un patient : une personne 8. Conclusion
Ce stage m’a recentrée sur la vocation du médecin : écouter sa douleur au sens large du terme… Cette prise en charge m’avait paru un chapitre simple au cours de mes études, or ce stage m’a montré le contraire tant la démarche diagnostique implique une écoute et une rencontre vraies. C’est une grande satisfaction de terminer mes études par ce stage qui a su me ramener à l’essentiel, et de donner du sens à cette noble profession, en recentrant les choses sur l’essentiel. Le contact avec des sujets en fin de vie a permis ce « recentrage » sur la médecine, oui, mais aussi sur la vie en général. Ce qui compte n’est pas tant ce que nous faisons, mais l’amour que nous mettons à le faire. Cela ouvre à une réflexion qui n’est qu’à son commencement, notamment au niveau éthique, à savoir développer l’étude de repères justes pour le praticien face à l’accompagnement de la mort naturelle et au respect de la vie. Comment faire pour rester sur cette « crête », cet équilibre tiraillé entre les tentations d’euthanasie et d’acharnement qu’il faut à tout prix éviter ? Puissions-nous au moyen de la science médicale nous mettre justement au service de ce bien !

Source: http://cmge.faclibre.free.fr/PUBLIC/Memoires_SASPAS_06_mai_nov/memoire_saspas_rd.pdf