NOTas FaRmaCOTeRapéUTICas Áreas 1, 2, 3 y 7 de Atención Primaria Servicio Madrileño de Salud - CoMunidAd de MAdrid
Disponible en Internet http://www.madrid.orgUTIlIzaCIóN De meDICameNTOs Vol. 15 Núm. 8 Año 2008 eN el aNCIaNO CONClUsIONes:
Aproximadamente el 16% de la población en
• Las enfermedades crónicas, comorbilidades y
España tiene 65 o más años y la previsión es que
deterioro físico y psíquico de los ancianos
el porcentaje se incremente en los próximos años.
junto con la polimedicación, hace que se
Con el envejecimiento se producen cambios en el
incremente el riesgo de interacciones, efectos
organismo que pueden generar modificaciones en
adversos, falta de adherencia y otros proble-
la respuesta a los fármacos. Los principales son
mas derivados del tratamiento farmacológi-
fisiológicos (farmacocinéticos y farmacodinámi-
cos), debidos al aumento de comorbilidad o al deterioro funcional y cognitivo.
• Antes de prescribir un fármaco para una
Los factores anteriores determinan una mayor
nueva patología resulta fundamental verificar
susceptibilidad a sufrir consecuencias negativas
que no se trata del efecto adverso de otro
en la salud relacionadas con la medicación, princi-
medicamento y considerar si hay opciones no
palmente reacciones adversas, falta de adherencia
al tratamiento, interacciones, caídas y fracturas.
Las medidas fundamentales para minimizar las
• Es conveniente evitar la utilización de fárma-
consecuencias negativas relacionadas con la medi-
cos potencialmente inadecuados y de recien-
te comercialización, simplificar el régimen
– Revisión del tratamiento farmacológico.
terapéutico, explicar el propósito del fármaco,
– Evitar la prescripción en cascada.
cómo tomarlo y sus posibles efectos adversos
– Evitar la utilización de medicamentos potencial-
así como evaluar regularmente el cumpli-
– Fomentar la adherencia al tratamiento.
• En la optimización de la farmacoterapia de los
En este boletín se revisan los factores específicos de los
ancianos se debe prestar especial atención a
ancianos que pueden alterar las acciones de los fárma-
la detección de dosis, pautas y duración de
cos, las consecuencias negativas que pueden provocar
tratamientos inadecuados, duplicidades de
en su salud y las medidas a tomar para minimizarlas.
fármacos, interacciones relevantes, prescrip-
Cómo citar este boletín: Comité Editorial de las Áreas 1, 2, 3 y 7 de
ciones en cascada y omisiones de fármacos
Atención Primaria. Servicio Madrileño de Salud. Utilización de medi-
camentos en el anciano. Notas Farmacoter. 2008; 15 (8):29-36INTRODUCCION
Los ancianos consumen gran parte de los recursos sanitarios, incluidos los medicamentos. Según el últi-
Según datos del Ministerio de Sanidad y Consumo a
mo informe del Consejo General de Colegios Oficiales
diciembre de 2007, el 16,7% de la población españo-
de Farmacéuticos de 2007, el 72,7% del gasto en
la tiene 65 o más años(1). Las proyecciones de
medicamentos del SNS recayó en la población pen-
Naciones Unidas calculan que España será el tercer
país más envejecido del mundo en 2050, con un 34,1% de mayores. De los casi 6 millones de habitan-
La aparición de enfermedades crónicas asociadas al
tes de la Comunidad de Madrid, el 14,2% tienen 65 o
envejecimiento provoca la prescripción de terapias
de larga duración y por lo tanto un aumento del
número de fármacos consumidos. La media de
puede afirmarse que la relevancia clínica de los medicamentos por paciente geriátrico es de 4 en cambios farmacocinéticos debidos a la edad es no institucionalizados y de 5 en institucionaliza- menor que la causada por los procesos patológicos o interacciones con otros fármacos coadministra-
La polimedicación junto con el deterioro físico y psí-
quico de los ancianos, hace que se incremente el
Los cambios farmacocinéticos deben tenerse en
riesgo de interacciones, efectos adversos y otros pro-
cuenta por los prescriptores al dosificar determina-
blemas derivados del tratamiento farmacológico.
dos fármacos afectados, como por ejemplo las benzo-diazepinas.
Teniendo en cuenta las previsiones de incremento de esta población y que es más susceptible a padecer
Debido a su gran relevancia, es preciso profundizar
resultados negativos asociados a la medicación, se
en las modificaciones que suceden a nivel renal. La
hace especialmente importante adecuar su farmaco-
funcionalidad renal disminuye con la edad. En
terapia. Con ello buscaríamos el máximo beneficio y
España, el estudio PREV-ICTUS utilizando la fórmula
seguridad de los tratamientos optimizando la utiliza-
MDRD en 6.799 ancianos no institucionalizados ni
hospitalizados, encontró que el 25,9% de los pacien- tes ≥ 60 años presentaban filtrado glomerular dismi- nuido (< 60 ml/min/1,73m2), alcanzando el 46,5% entre los mayores de 85 años(7). existió mayor preva- FaCTORes QUe alTeRaN las aCCIONes lencia de filtrado glomerular disminuido en pacien- De lOs FÁRmaCOs eN el aNCIaNO tes hipertensos, diabéticos y en mujeres.
Con el envejecimiento se producen cambios en el
El deterioro de la función renal condiciona la elimi-
organismo que pueden modificar la respuesta a los
nación de numerosos fármacos lo que puede provo-
fármacos. Los principales son fisiológicos (farmacoci-
car su acumulación e intoxicaciones, sobre todo en
néticos y farmacodinámicos), debidos al aumento de
ancianos. Para evaluar la función renal, siempre que
comorbilidad o al deterioro funcional y cognitivo.
se trate de pacientes estables, se recomienda emplear las fórmulas MDRD o la de Cockcroft-Gault. emplear 1. Cambios fisiológicos como único parámetro la creatinina sérica está desaconsejado por la disminución de la masa mus- Modificaciones farmacocinéticas: cular en los ancianos(8,9).
Afectan a la absorción, distribución, metabolismo y
La tabla 2 muestra una selección de fármacos habi-
excreción de los medicamentos (tabla 1). En general
tualmente utilizados en atención primaria que
Tabla 1. Principales cambios farmacocinéticos debidos a la edad que afectan a la medicación(5,6). Posibles consecuencias
la absorción de hierro, calcio y vitaminas
otenciación del efecto ulceroso de AINE
la biodisponibilidad de fenitoína y anticoagulantes orales
por reducción de la unión a albúmina.
la biodisponibilidad de antidepresivos, antipsicóticos y
β-bloqueantes por incremento de la unión a
− la concentración de α1-glucoproteína con enfer-
el metabolismo oxidativo y por tanto aumenta el efecto
de alprazolam, dihidropiridinas, diltiazem, midazolam,
triazolam, verapamilo, celecoxib, diazepam, fenitoína,
− Preservación del metabolismo conjugativo
warfarina, teofilina, desipramina, imipramina, fluracepam,
trazodona, lidocaína y propranolol. No
se altera el metabolismo de loracepam, oxacepam,
la eliminación de aminoglucósidos, cimetidina, digoxina,
hipoglucemiantes orales, litio, procainamida. Tabla 2. Fármacos habitualmente utilizados en Atención Primaria que requieren ajuste de dosis* en pacien- tes con insuficiencia renal(11). Medicamentos
Aminoglucósidos, ciprofloxacino, fluconazol, sulfametoxazol
Si el aclaramiento de creatinina es menor de 30 ml/min:
ar diuréticos ahorradores de potasio (riesgo de hiperkalemia)
ar diuréticos tiazídicos (falta de eficacia)
Morfina, codeína, petidina (riesgo de acumulación de metabolitos tóxicos)
Litio, gabapentina, sulpiride, levetiracetam, topiramato, vigabatrina
Metformina, glibenclamida, glimepirida, insulina
*Ajustar dosis según ficha técnica.
requieren ajuste de dosis en pacientes con insufi-
La excreción renal de los fármacos se encuentra muy
ciencia renal. Como regla general, la dosis de inicio
reducida si existe deshidratación, insuficiencia car-
de estos medicamentos en pacientes ancianos debe
díaca congestiva, hipotensión, retención urinaria,
ser reducida significativamente y aumentada según
eficacia, tolerancia y niveles plasmáticos(10).
Además, como se mencionó anteriormente, el incre-
Modificaciones farmacodinámicas:
mento del número de procesos patológicos y/o de factores de riesgo conlleva un aumento del número de fármacos prescritos, así como de los problemas
Las alteraciones farmacodinámicas debidas a la edad
están menos estudiadas y vienen definidas por:– Una disminución gradual de la capacidad de man-
3. deterioro funcional y cognitivo
– Cambios en los receptores específicos y en la res-
Al envejecer se va perdiendo de forma progresiva la
puesta del órgano diana, aunque la relevancia clíni-
capacidad de realizar actividades básicas de la vida
ca de muchos de estos cambios está aún por escla-
diaria. Algunas de las causas son la disminución de la
movilidad, deficiencias sensoriales, pérdidas de
Tabla 3. resultado de los cambios farmacodinámi-
memoria, orientación y juicio, aparición de enferme-dades, etc. Estos factores condicionan el correcto
cos en el efecto de los fármacos(6).
seguimiento de los tratamientos y habrá que tener-
Fármaco efecto farmacológico
los en cuenta cuando se dan instrucciones al pacien-
te sobre el régimen terapéutico a seguir.
CONseCUeNCIas NeGaTIVas eN la salUD De lOs aNCIaNOs RelaCIONaDas CON la meDICaCIóN reacciones adversas a la medicación (rAM) Al aumentar la edad y el número de fármacos con- sumidos por los pacientes se incrementa la posibi- lidad de padecer una rAM(12-16). Aunque existe gran 2. Alteraciones producidas por el aumento de
disparidad en los resultados de los estudios, entre el comorbilidad 3-12% de los ingresos hospitalarios de los pacien- tes ancianos son debidos a efectos adversos de la
La presencia de enfermedades cardiacas, renales o
medicación(15-19).
hepáticas condiciona en gran medida el efecto de los medicamentos en el organismo principalmente a
Las RAM más frecuentes son: cardiovasculares (hipo-
nivel de su metabolismo y excreción.
tensión postural, desórdenes en el ritmo cardiaco o
en la conducción), alteraciones hidroelectrolíticas,
des, alimentos o fitoterapia. Las prevalencias de inte-
insuficiencia renal, neurológicas (agitación, confu-
racciones potenciales entre medicamentos halladas
sión, mareos, síndromes extrapiramidales), digestivas
en la bibligrafía son diversas y dependen de los crite-
(diarrea, vómitos, estreñimiento), alteraciones en la
rios y sistemática empleados para su detección(25-35).
glucemia, hemorragias y neutropenia(15,18). Cuando se consideran las combinaciones de mayor relevancia clínica varían entre el 4-10%(25-30).
Los principales fármacos implicados en las RAM son:
En lo que sí que existe mayor consenso es en afirmar
insulinas, antidiabéticos orales, diuréticos, digoxina,
que se incrementan al aumentar la edad y el número
anticoagulantes, antiagregantes, AINE, IECA, antago-
de fármacos del tratamiento(25,27,29,31).
nistas de los canales de calcio y psicofármacos(14, 17,20,21). En un estudio realizado en EEUU se encontró que el
Las posibles interacciones existentes entre fármacos
47,5% de las visitas a Servicios de Urgencias debidas
concretos pueden consultarse en sus fichas técnicas
a RAM estaban causadas por antidiabéticos, anticoa-
(https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecni-
gulantes/antiagregantes o por fármacos con estrecho
cas.do?metodo=detalleForm) o en las siguientes
margen terapéutico aunque estaban prescritos sólo
páginas web: http://www.drugdigest.org/DD/Home y
Entre el 50-70% de los episodios adversos observados
Las tablas 5 y 6 muestran algunas de las posibles
interacciones medicamento-fitoterapia y medica-mento-enfermedad que pueden aparecer de forma
Falta de adherencia al tratamiento
frecuente. La falsa sensación de inocuidad de la fito-terapia que percibe la población puede ser una barre-
Aproximadamente la mitad de los pacientes ancia-
ra para que los pacientes informen sobre su consu-
nos no realizan correctamente el tratamiento far- macológico(22-24). La no adherencia a las indicaciones de los profesionales sanitarios limita la eficacia de la Caídas y fracturas
medicación lo que puede inducir a aumentos de dosis o cambios de tratamiento innecesarios y que pueden
Las caídas de los ancianos representan un importan-
conllevar riesgos para la salud del paciente. Los facto-
te problema de salud pública. el 30% de los mayores
res que se han relacionado con la no adherencia en el
de 65 años residentes en la comunidad se caen por
anciano son: el número de médicos prescriptores, la
lo menos una vez al año(10,39-42) y aproximadamente el
polimedicación, la complejidad de la pauta posológi-
15% sufren por lo menos dos caídas(39,40). El riesgo es
ca, la depresión y el deterioro cognitivo(22). Según los
mayor en pacientes institucionalizados y al aumen-
propios pacientes, las causas del incumplimiento
tar su edad. Para los mayores de 80 años la probabili-
terapéutico se muestran en la tabla 4.
dad de caerse en un año asciende al 50%(10,39,41). Alrededor del 5-10% de los pacientes que se caen Tabla 4. Causas de la falta de adherencia al trata- sufren una fractura(10,39-41). miento según los pacientes(24).
Se han descrito múltiples factores de riesgo de pre-
sentar caídas: mayor edad, historia previa de caídas,
• Sensación de que el médico no les conoce
sexo femenino, debilidad en las extremidades, dete-
− No conoce sus enfermedades crónicas
rioro cognitivo, alteraciones visuales o del equilibrio,
− No conoce la medicación que toma ni sus interacciones− No conoce sus alergias
consumir mayor número de fármacos, etc(10, 39-41). Los
• Presencia de enfermedades asintomáticas
fármacos que pueden incrementar la aparición de caídas son benzodiazepinas, neurolépticos, antide- presivos (tricíclicos e iSrS), antiepilépticos, hipo-
− Cree que son perjudiciales− Cree que la composición del fármaco no es natural
tensores, antiarrítmicos y diuréticos(10,39,41).
− Cree que no se pueden tomar juntos− Cree que son fuertes− Cree que existe tolerancia con el tiempo
meDIDas paRa mINImIzaR las CONse
• Dudas que no pregunta al médico• Características del fármaco
CUeN CIas NeGaTIVas RelaCIONaDas CON la meDICaCIóN eN la salUD De lOs
− Miedo por la información del prospecto
aNCIaNOs interacciones medicamentosas 1. revisión del tratamiento farmacológico.
Las interacciones de los medicamentos pueden ser
La polifarmacia, junto con el resto de factores trata-
de varios tipos: con otros medicamentos, enfermeda-
dos anteriormente, hacen que los pacientes ancianos
Tabla 5. Posibles interacciones medicamentos – fitoterapia(36). Hierba medicinal Medicamento Posible consecuencia
Inhibidores de la proteasa, ciclosporina, Inducción de la isoenzima CYP3A4 con disminución de teofilina, warfarina
Letargia, incoherencia, síndrome serotoninérgico
Tabla 6. Posibles interacciones medicamento – enfermedad(25,30,37,38). enfermedad Medicamentos Posible consecuencia
Alteraciones de la conducción cardiaca β-bloqueantes, digoxina, diltiazem, verapamilo,
Amantadita, anticolinérgicos, anticonvulsivantes,
Metoclopramida, antipsicóticos clásicos, tacrina
Alcohol, benzodiazepinas, β-bloqueantes,
antihipertensivos centrales, corticosteroides
β-bloqueantes, diltiazem, verapamilo, disopiramida
Exacerbación de la insuficiencia cardiaca
Aminoglucósidos, AINE, medios de radiocontraste
Antihipertensivos, antipsicóticos, diuréticos,
anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos
presenten un riesgo aumentado de padecer resulta-
dicas en las que se incorporen y/o ajusten las dosis
dos negativos asociados a su medicación. Sin embar-
y pautas de los medicamentos necesarios y se sus-
go, no sería razonable eliminar medicamentos nece-
pendan los medicamentos innecesarios o con una
sarios a pacientes con varios problemas de salud sólo
relación beneficio-riesgo desfavorable. Para llevar-
por reducir su número. La cuidadosa selección de los
lo a cabo no existe una herramienta de aplicación
fármacos prescritos a cada paciente se convierte en
universal ya que cada tratamiento debe adaptarse a
una acción clave en la población geriátrica. Antes de
las condiciones clínicas y sociales de cada paciente
prescribir un nuevo fármaco es preciso considerar si
hay opciones no farmacológicas. Dado que los proce- sos patológicos varían con el tiempo, es necesaria la
En 2001 se publicó el proyecto ACOVE (Assessing
reevaluación del tratamiento en revisiones perió-
Care of Vulnerable Elders) que exponía un conjunto
de estándares de mínimos para garantizar la calidad
de expertos, no tienen en cuenta el contexto clíni-
de la atención a los ancianos enfermos, uno de ellos
co global del paciente y además pierden aplicabili-
dedicado a la medicación en el que definían varios
dad al emplearse fuera de los países para los que se
indicadores de calidad de prescripción(43). Uno de los
formularon(47). Los más reconocidos internacional-
cuales hace referencia a la revisión del tratamiento
mente son los criterios de Beers(38) que establecen
dos listados, uno de medicamentos siempre inapro-piados y otro de inapropiados en determinadas
2. evitar la prescripción en cascada
situaciones clínicas (tabla 8). La prevalencia de pacientes con fármacos incluidos en los criterios de
Un aspecto fundamental de la farmacoterapia consis-
Beers varía entre el 12-40%, en función de las
te en no confundir el efecto adverso de un medica-
poblaciones evaluadas(48-50). En el estudio de
mento con una nueva patología o atribuirlo al propio
Gallagher se halló que el 16% de los 597 ingresos
proceso de envejecimiento y prescribir para ello un
consecutivos de pacientes de 65 años o mayores se
nuevo fármaco, lo que se ha llamado prescripción en
debían a medicación inapropiada según los crite-
cascada(44). La tabla 7 muestra algunos ejemplos. Tabla 7. ejemplos de prescripción en cascada(10,44). Fármaco causante reacción adversa Fármaco adicional innecesario
⇒ Síntomas extrapiramidales (parkinsonismo) ⇒ Levodopa
AntipsicóticosInhibidores de acetilcolinesterasa
Tabla 8. Selección de medicaciones potencialmente inadecuadas según criterios de Beers(38). Gravedad alta Gravedad baja
Anfetaminas (excepto metilfenidato)
Digoxina (dosis > 0,125 mg/d excepto en
independiente del diagnóstico
Barbitúricos (excepto fenobarbital)
BZD de vida media larga (clordiazepóxido, diazepam, quazepam, halazepam, clorazepato,
AINE / AAS (dosis > 325mg) ⇔ Úlcera gastroduodenal
α-Bloqueantes ⇔ Incontinencia de stress
en función del
anticolinérgicos ⇔ Estreñimiento crónico
diagnóstico
BZD de vida media larga ⇔ DepresiónBZD vida media corta o intermedia / ATC ⇔ Síncope o caídasMetoclopramida ⇔ Enf. Parkinson
Abreviaturas: BZD: Benzodiazepinas, AINE: Antiinflamatorios no esteroideos, ATC: Antidepresivos tricíclicos,
3. evitar la utilización de medicamentos poten-
El estudio de Budnitz, a partir de registros informati-
cialmente inapropiados en ancianos
zados de hospitales EEUU, analizó las RAM causantes de visitas al Servicio de Urgencias en pacientes de 65
Varios autores han definido listados de medica-
o más años(20). Concluyó que los fármacos incluidos
mentos potencialmente inapropiados en ancia-
en los criterios de Beers estaban involucrados en el
nos, aquellos en los que el riesgo de utilizarlos
3,6% de las visitas. También observó que tres medi-
supera su beneficio o tienen alternativas igual de
camentos de elevada utilidad terapéutica, insulina,
eficaces y más seguras(38,45,46). Estos trabajos sirven
digoxina y warfarina, lo estaban en el 33,3% de ellas,
de guía general para evitar los fármacos incluidos
si bien estos medicamentos no tienen otras posibles
aunque presentan algunas limitaciones: la selec-
alternativas y los eventos adversos se debían a dosi-
ción de los medicamentos se realiza por un comité
Aunque existen estudios que pueden generar dudas
Para más información consultar el boletín Notas
sobre la repercusión real de la aplicación de estos
Farmacoterapéuticas nº 8 de 2006 sobre adherencia
listados(51), para optimizar la seguridad de los ancia-
nos tan importante es evitar los medicamentos potencialmente inapropiados como vigilar el manejo de otros fármacos que sí están justificados pero con
ReCOmeNDaCIONes paRa la pRes CRIp
los que pueden aparecer complicaciones adicionales
CIóN De FÁRmaCOs eN aNCIaNOs
1. Establecer un diagnóstico preciso. Procurar no
4. evitar la infraprescripción
tratar reacciones adversas a medicamentos. Cada tratamiento debe tener un objetivo establecido.
Algunos trabajos han demostrado que la infrapres-
2. Considerar en primer lugar si hay opciones no
cripción es otro problema frecuente que incluso
puede afectar a los pacientes polimedicados(10,52-54).
3. Realizar una historia farmacológica detallada.
Algunos ejemplos son la no prescripción de: AAS en
4. Revisar periódicamente el tratamiento y consi-
pacientes que han padecido un infarto de miocardio,
derar la indicación y necesidad de cada fármaco.
anticoagulantes/ antiagregantes tras un ictus, laxan-
5. Conocer la farmacología de los medicamentos
tes en pacientes tratados con mórficos o protectores
que se prescriben: vía de eliminación, vida
gástricos en pacientes con AINE y factores de riesgo
media, unión a proteínas plasmáticas, potencial
de interacciones, acción farmacológica y efectos adversos. 5. Fomentar la adherencia al tratamiento
6. Evitar la utilización de fármacos potencialmente
A pesar de la gran diversidad de intervenciones reali-
inadecuados (criterios de Beers) y de reciente
zadas para mejorar la adherencia, no existe una evi-
comercialización, pues su perfil de efectos adver-
dencia clara sobre su efecto para favorecer el cumpli-
sos en los ancianos suele ser poco conocido.
miento o los parámetros clínicos. De forma general,
7. Comenzar con dosis bajas del fármaco e ir incre-
las estrategias que aparecen más frecuentemente
mentando hasta conseguir el efecto terapéutico.
descritas en la literatura científica son las siguien-
Evitar los fármacos de vida media larga o que se
8. Simplificar el régimen terapéutico. Utilizar for-
• Reducción de la complejidad del tratamiento:
mas de dosificación adecuadas para el paciente.
reducción del número de dosis, utilización de orga-
9. Explicar el propósito del fármaco, cómo tomarlo
nizadores de dispensación (envases con recordato-
y sus posibles efectos adversos al anciano o sus
cuidadores, proporcionar instrucciones claras por
• Información/educación del paciente en relación
escrito y asegurarse de que lo han entendido.
10. Sugerir el empleo de diarios, calendarios o cual-
• Mejora de la comunicación médico-paciente.
quier otro medio que permita realizar un registro
de las tomas de los diferentes fármacos prescri-tos.
La combinación de diferentes intervenciones es con-
11. Facilitar un listado actualizado con toda su medi-
siderada por la mayor parte de los autores como la
mejor estrategia frente a las intervenciones aisladas.
12. Documentar el resultado de los nuevos fármacos
En cualquier caso, la estrategia a seguir debe ser indi-
prescritos para enfermedades crónicas con una
vidualizada, teniendo en cuenta las circunstancias
que rodean a cada paciente y su patología. Es impres-
13. Evaluar regularmente el cumplimiento terapéu-
cindible considerar e implicar al paciente como parte
tico. Asegurar el cumplimiento antes de introdu-
activa en la selección de una u otra estrategia. No
hay que olvidar que el paciente tiene voluntad pro-
14. Aconsejar la destrucción o donación de los medi-
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prescribing. Br J Clin Pharmacol. 2008;65:130-33. sUspeNsIóN De COmeRCIalIzaCIóN De RImONabaNT (Información adicional al nº 7 de Notas Farmacoterapéuticas “Fármacos para el tratamiento de la obesidad”) El pasado 23 de octubre la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios comunicó la suspensión cautelar de comercialización de rimo- nabant (Acomplia®), debido a un balance riesgo-beneficio desfavorable. Una revisión de los últimos datos disponibles de eficacia y seguridad, confirmó que duplica el riesgo de trastornos psiquiátricos, incluyendo casos de suicidio, y su efectividad es inferior a la esperada. COmITé eDITORIal: Abad A, Almodóvar MªJ, Alonso MA, Álvarez J, Arroyo J, Aylón R, Izquierdo JM, Martínez
Miembro de la Sociedad Internacional de Boletines de Fármacos:
H, Mateo C, Meseguer CM, Morera T, Saiz LC, Sevillano MªL, Siguín R. eDITa: Servicio Madrileño de Salud. Gerencias de Atención Primaria, Áreas 1, 2, 3 y 7. IssN: 15755487 – Depósito legal: m.16.2811999 CORRespONDeNCIa: Servicio de Farmacia de la Gerencia de Atención Primaria, Área 1. C/ Hacienda de Pavones 271, 2ª planta, 28030 Madrid. Tfno.: 91 301 64 11. farmac.gapm01@salud.madrid.org DIspONIble eN: Internet (http://www.madrid.org; http://www.infodoctor.org/notas), en la Intranet del Servicio Madrileño de Salud (http://intranet.salud.madrid.org) y de la Consejería de Sanidad y Consumo (http:// saluda.salud.madrid.org)
Pasaporte-RUT: Nacionalidad: Fecha de Nacimiento: Teléfonos: Correo electrónico: Título: Institución: Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Oriente Facultad de Medicina, Universidad de Chile 1994 - 2001: 2001 – 2004: Hospital del Salvador, Universidad de Chile 2003 – 2005: Hospital del Salvador, Santiago de Chile 20
Le clown au nez rouge Nous n’allons pas quitter cette bonne année 2011 sans une évocation festive. Comment échapper à la déferlante de lettres et de courriels souhaitant de belles fêtes, de bonnes fêtes et surtout des fêtes joyeuses?Quand déferle la fête se déclenche l’effet fête: on se love dans le rouleau de houle et on se laisse emporter. La tête tourne un peu puis c’est