Tyt

FARMAKOTERAPIA W PSYCHIATRII I NEUROLOGII, 2005, 3, 273–278 Zaburzenia czynnoœci p³ciowych u pacjentów The sexual dysfunction in multiple sclerosis patients II Klinika Neurologiczna Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie StreszczenieZaburzenia seksualne s¹ istotnym, jednak¿e doœæ czêsto pomijanym problemem u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym (s.r.). Mog¹ one byæ istotn¹ przyczyn¹ spadku jakoœci ¿ycia i powodo- Zaburzenia seksualne mog¹ byæ spowodowane przyczynami pierwotnymi (bezpoœrednie uszko- dzenie uk³adu nerwowego), wtórnymi (spowodowanymi poœrednio uszkodzeniem uk³adu nerwo- wego: spastycznoœæ, ból, zaburzenia zwieraczy, pêcherza moczowego i odbytu, zespo³em zmêczenia) lub trzeciorzêdnymi (uwarunkowania psychospo³eczne: depresja, zaburzenia poznawcze, zaburzenia nastroju). Czêstoœæ wystêpowania zaburzeñ wynosi od 70 do 91%. Nie stwierdzono zwi¹zku miêdzy czêstoœci¹ i nasileniem dysfunkcji p³ciowych, a wiekiem zachorowania i postaci¹ choroby, d³ugoœ- Pierwszym etapem w³aœciwego postêpowania jest przeprowadzenie szczegó³owej diagnostyki i wykluczenie lub ograniczenie wp³ywu przyczyn wtórnych i trzeciorzêdnych, a dopiero nastêpnie próby leczenia z zastosowaniem inhibitorów PDE-5.
SummaryThe sexual dysfunction is an important and often overlooked problem in MS patients. Sexual symp- toms seem to be common in multiple sclerosis (MS) patients and may be main cause of social Sexual dysfunctions in MS patients are results: primary (direct physical), secondary (indirect physical: pain, fatigue, bladder and bowel dysfunction, spasticity) or tertiary (psychosocial: depression, mood disability, cognitive impairment) causes. It was shown that a rate of sexual dys- function ranged from 70 up to 91%. No correlation of frequency and intensity of sexual symptoms with duration of disease, age of onset, form of disease and disability were found.
The first step of correct management in sexual dysfunction in MS patient depend on appropriate assessment. Treatment should be started with resolving secondary and tertiary dysfunction causes and after that with application PDG-5 inhibitors.
S³owa kluczowe: stwardnienie rozsiane, zaburzenia seksualne, leczenie multiple sclerosis, sexual dysfunction, treatment Zaburzenia czynnoœci p³ciowych s¹ jedn¹ z powszechniej wystêpuj¹cych mani- festacji chorób uk³adu nerwowego, zarówno oœrodkowego, jak i obwodowego. Nie- prawid³owoœci dotycz¹ce ¿ycia p³ciowego s¹ czêsto bagatelizowane lub wypierane zarówno przez pacjentów jak i przez lekarzy. Mog¹ byæ one pierwszymi, a czasami jedynymi objawami choroby neurologicznej (uraz rdzenia, torbiel pajêczynówki, pocz¹tkowa faza stwardnienia rozsianego). Dolegliwoœci dotycz¹ce tej sfery ¿ycia s¹ bardzo czêsto przyczyn¹ frustracji i istotnego spadku jakoœci ¿ycia (3, 7, 8).
Stwardnienie rozsiane (s.r.) jest najczêstsz¹, przewlek³¹ – chorob¹ demielini- zacyjn¹ uk³adu nerwowego. Jej etiologia nie zosta³a jeszcze ustalona, a patogeneza jest tylko czêœciowo znana. Dotyczy ona przede wszystkim m³odych doros³ych.
Pierwsze objawy wystêpuj¹ zazwyczaj miêdzy 20–40 rokiem ¿ycia i tylko u kilku procent pacjentów choroba rozwija siê przed 15 lub po 55 roku ¿ycia. Dotyczy, wiêc pacjentów u progu podejmowania istotnych decyzji ¿yciowych: zawodowych Zaburzenia czynnoœci p³ciowych stwierdzane s¹ u ponad 70% pacjentów ze stwardnieniem rozsianym i czêstoœæ ta jest wy¿sza ni¿ w przypadku innych cho- rób przewlek³ych. Czêstoœæ dysfunkcji p³ciowych u mê¿czyzn by³a stwierdzana od 23 do 85%, a u kobiet u ponad 70%. Czêstoœæ i nasilenie zmian jest propor- cjonalne do czasu trwania choroby, nasilenia niesprawnoœci (ocenianej w skali EDSS), jak i objêtoœci zmian demielinizacyjnych w OUN.
Patofizjologia zaburzeñ czynnoœci p³ciowych Upoœledzenie funkcji p³ciowych mo¿e mieæ bardzo ró¿norodne pod³o¿e, co wy- nika ze z³o¿onoœci funkcjonowania p³ciowego cz³owieka. Prawid³owa czynnoœæ sfery seksualnej cz³owieka jest wynikiem wzajemnych i œcis³ych wspó³zale¿noœci miêdzy: uk³adem nerwowym, wewn¹trzwydzielniczym, naczyniowym i czynnikami psychicznymi. Upoœledzenie, któregokolwiek z tych elementów, jak i zak³ócenie ich wzajemnych powi¹zañ mo¿e skutkowaæ upoœledzeniem sprawnoœci seksualnej.
Oœrodki, kontroluj¹ce czynnoœci p³ciowe cz³owieka s¹ zlokalizowane w: pod- stawnej czêœci podwzgórza, uk³adzie limbicznym, okolicy przedczo³owej (g³ów- nie prawej), jak równie¿ okolicy czo³owo-skroniowej. Docieraj¹ce do naszego mózgu bodŸce wzrokowe, wêchowe, s³uchowe i dotykowe oraz impulsy bêd¹ce wynikiem naszej wyobraŸni ulegaj¹ integracji w przyœrodkowej czêœci okolicy przedwzrokowej (MPOA). Nie wykazano jednak bezpoœredniej ³¹cznoœci miêdzy tymi obszarami, a rdzeniem krêgowym. Natomiast j¹dro przykomorowe pod- wzgórza (PVN) jest pocz¹tkiem szlaków zstêpuj¹cych, ³¹cz¹cych okolicê przed- wzrokow¹ z czêœci¹ krzy¿ow¹ uk³adu autonomicznego (czêœæ przywspó³czulna).
Ich g³ównym mediatorem jest oksytocyna. Pobudzenie receptorów dopaminergicz- nych D2 j¹dra oko³okomorowego wywoduje nasilenie reakcji p³ciowych (m.in.
wzwód pr¹cia i ³echtaczki). Dzia³anie hamuj¹ce, drog¹ neuronów serotoninergicz- ZABURZENIA CZYNNOŒCI P£CIOWYCH U PACJENTÓW.
nych pochodzi ze œródmózgowia. Impulsy wspó³czulne pochodz¹ z piersiowo- lêdŸwiowej czêœci rdzenia krêgowego (j¹dro poœrednio-boczne rdzenia (Th11-L2).
Drog¹ nerwów podbrzusznych dochodz¹ one do splotu miednicznego, sk¹d po- chodzi unerwienie cia³ jamistych (pr¹cia i ³echtaczki). Czêœæ w³ókien dróg zstêpu- j¹cych koñczy siê na komórkach œródb³onka (endothelium) i na neuronach typu NANC (nonadrenergic-noncholinergic). Komórki te, w wyniku stymulacji wydzie- laj¹ tlenek azotu (NO), który poprzez zwiêkszenie aktywnoœci cyklazy guanino- wej, powoduje wzrost stê¿enia cyklicznego GMP w komórkach miêœni g³adkich i w konsekwencji zwiotczenie œciany naczyñ (1, 4, 6).
Jak wynika z powy¿szego opisu, „prawid³owe reakcje p³ciowe” zachodz¹ na 1. na poziomie segmentów krzy¿owych rdzenia – reakcja odruchowa oraz 2. zstêpuj¹cej impulsacji rdzeniowej, w której niezbêdnym elementem s¹ bodŸ- Wspó³czeœnie obowi¹zuje prosty do zastosowania w warunkach klinicznych po- dzia³ zaburzeñ czynnoœci p³ciowych u pacjentów ze stwardnieniem rozsianymi (8): 1. Pierwszorzêdowe: wynik bezpoœredniego uszkodzenia uk³adu nerwowego 2. Drugorzêdowe: skutek objawów stwardnienia rozsianego (spastycznoœæ, za- burzenia czynnoœci zwieraczy, ból, zespól zmêczenia) 3. Trzeciorzêdowe: zaburzenia psychiczne i emocjonalne, uwarunkowania spo- Pierwszorzêdowe zaburzenia czynnoœci p³ciowych Pierwszorzêdowe zaburzenia czynnoœci p³ciowych to te, które s¹ wynikiem uszkodzeñ uk³adu nerwowego i w sposób bezpoœredni upoœledzaj¹ odczucia sek- sualne, jak i fazê odpowiedzi. Do typowej manifestacji pierwotnej dysfunkcji p³ciowej nale¿¹: zaburzenia wzwodu (70–92%), zaburzenia wytrysku (68–73%) i niemo¿noœæ osi¹gania orgazmu (45–60%) u mê¿czyzn; zaburzenia orgazmu (40–65%) i obni¿one nawil¿enie pochwy (36%) u kobiet; zaburzenia po¿¹dania (os³abione lub reakcje awersyjne), bolesne wspó³¿ycie (w wyniku zaburzeñ czucia lub nieprawid³owego nawil¿enia œcian pochwy), zaburzenia czucia okolicy narz¹- dów p³ciowych (bolesne parestezje, zniesione czucie). Pod³o¿em dla ww. zabu- rzeñ s¹ ogniska uszkodzenia uk³adu nerwowego.
Drugorzêdowe zaburzenia czynnoœci p³ciowych Wtórne zaburzenia czynnoœci p³ciowych s¹ rezultatem zmian funkcjonowania organizmu, które poœrednio zaburzaj¹ lub uniemo¿liwiaj¹ wspó³¿ycie p³ciowe.
Nale¿¹ do nich: spastycznoœæ, zespól przewlek³ego zmêczenia (fatigue), wszelkie dolegliwoœci bólowe (bolesne parestezje), zaburzenia czynnoœci zwieraczy, zarów- no pêcherza moczowego, jak i odbytu. Czêœæ leków stosowanych w leczeniu objawowym s.r. mo¿e nasilaæ dysfunkcje p³ciowe (np. baklofen, benzodiazepiny).
Trzeciorzêdowe zaburzenia czynnoœci p³ciowych Ten rodzaj zaburzeñ czynnoœci p³ciowych jest wypadkow¹ oddzia³ywañ: psy- chicznych, spo³ecznych i kulturowych powstaj¹cych w wyniku reakcji na sam¹ chorobê i narastaj¹c¹ niesprawnoœæ. Obejmuj¹ one zaburzenia emocjonalne i zabu- rzenia nastroju oraz zaburzenia poznawcze, zarówno w wyniku zmienionej w³asnej samooceny, jak i zmiany ról w ¿yciu rodzinnym i spo³ecznym. Istotnymi elemen- tami tej grupy zaburzeñ s¹: utrata w³asnej atrakcyjnoœci, depresja, zale¿noœæ od otoczenia wyniku narastaj¹cej niesprawnoœci, nieprawid³owe reakcje emocjonalne z partnerem (akceptacja choroby partnera). Ta grupa zaburzeñ wymaga przede wszystkim terapii wspieraj¹cej, a czasami interwencji psychiatry.
W oparciu o opisane powy¿ej mechanizmy, w pierwszym rzêdzie nale¿y ziden- tyfikowaæ czynnik lub czynniki mog¹ce le¿eæ u pod³o¿a zaburzeñ seksualnych.
Trzeba pamiêtaæ, ¿e w przypadku chorych na s.r. mog¹ byæ to zarówno przyczyny neurologiczne, emocjonalne, jak i choroby ogólnoustrojowe, nie zwi¹zane z uk³a- dem nerwowym, jednak¿e w sposób istotny zaburzaj¹ce czynnoœci p³ciowe.
Oprócz neurologa pacjent winien byæ skonsultowany przez specjalistów z in- nych dziedzin (urolog, ginekolog, itd.) celem wykluczenia patologii spoza uk³adu nerwowego, mog¹cej powodowaæ zaburzenia seksualne. U wszystkich chorych nale¿y oznaczyæ stê¿enie glukozy, profil lipidowy, morfologiê, a w wybranych przypadkach oznaczenie stê¿enia hormonów p³ciowych (4, 6, 8).
Po bardzo dok³adnie zebranych wywiadach i badaniu neurologicznym, wyko- nanym przez doœwiadczonego klinicystê, nale¿y rozwa¿yæ wykonanie u pacjenta badañ pracownianych. Wywiady winny obejmowaæ ocenê ogólnego stanu zdrowia, dolegliwoœci dotycz¹ce innych schorzeñ (poza neurologicznymi) oraz szczegó³owy opis dolegliwoœci p³ciowych (rodzaj, czas wyst¹pienia, nasilenie, czas trwania, czy pacjent wi¹¿e je z jakimœ czynnikiem, itd.). Istotne jest by pacjent mia³ mo¿- liwoœæ spokojnej i nie zak³ócanej niczym rozmowy, gdy¿ jedynie w takich wa- runkach bêdzie móg³ nawi¹zaæ z lekarzem prawid³owy kontakt, który umo¿liwi uzyskanie wszystkich niezbêdnych danych.
Po wykluczeniu „organicznej przyczyny” dysfunkcji seksualnej (zaburzenia pierwszo- i drugorzêdowe) nale¿y podejrzewaæ zaburzenia na tle czynnoœciowym.
Na tym etapie diagnostyki wskazane jest zasiêgniêcie opinii psychiatry, psycho- Rozpoczynaj¹c leczenie zaburzeñ seksualnych w pierwszym rzêdzie nale¿y sta- raæ siê rozpocz¹æ leczenie przyczynowe. Niestety w przypadkach chorych na s.r.
takie dzia³ania s¹ przewa¿nie niemo¿liwe. Dlatego w postêpowaniu leczniczym ZABURZENIA CZYNNOŒCI P£CIOWYCH U PACJENTÓW.
nale¿y przede wszystkim uwzglêdniæ te wszystkie sytuacje kliniczne, które bez- poœrednio negatywnie oddzia³ywuj¹ na funkcjonowanie p³ciowe. Nale¿¹ do nich: mêczliwoœæ (fatigue), spastycznoœæ, ból (w tym bolesne parestezje), zaburzenia czynnoœci pêcherza moczowego i zaburzenia w oddawaniu stolca oraz zaburzenia nastroju. Dlatego w pocz¹tkowym etapie postêpowania terapeutycznego wskazane jest zlikwidowanie lub przynajmniej zminimalizowanie ich negatywnego oddzia- ³ywania, poprzez w³aœciwe leczenia objawowe. Trzeba te¿ pamiêtaæ o ewentual- nej modyfikacji leczenia, gdy¿, jak ju¿ wczeœniej zaznaczono czêœæ leków mo¿e powodowaæ lub nasilaæ zaburzenia seksualne. Nale¿¹ do nich m.in.: leki przeciw- depresyjne z grupy SSRI i trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych; benzo- diazepiny, neuroleptyki fenotiazynowe, beta blokery; antagoniœci receptora H2; digoksyna, alfa1 blokery; glikokortykosteroidy, progestageny (4, 6).
Na ka¿dym etapie leczenia wskazane jest, oczywiœcie w miarê istniej¹cych mo¿liwoœci, prowadzenie psychoterapii, terapii wspomagaj¹cej, zarówno dla pa- Dopiero przy nieskutecznoœci leczenia przyczynowego i usuniêciu czynników modyfikowalnych (leki, w³aœciwe leczenie objawowe) mo¿na rozpocz¹æ próby „leczenia specyficznego”. Niestety w chwili obecnej s¹ one znacznie ograniczone i dotycz¹ w³aœciwie leczenia zaburzeñ erekcji u mê¿czyzn.
W pierwszym rzêdzie s¹ to selektywne inhibitory fosfodiesterazy typu 5 (PDE-5). Nale¿¹ do nich: sildenafil (Viagra), verdenafil (Levitra) i tadalafil (Cialis). Leki te po przez hamowanie rozk³adu cyklicznego GMP umo¿liwiaj¹ i przed³u¿aj¹ rozkurcz miêœni g³adkich naczyñ i nap³yw krwi do cia³ jamistych pr¹cia. Wszystkie preparaty s¹ zarejestrowane w Polsce. Ich skutecznoœæ zosta³a potwierdzona w badaniach klinicznych. U pacjentów z s.r. wynosi³a od 45 do 85%. Trzeba jednak pamiêæ, ¿e wiêkszoœæ przeprowadzonych badañ nie spe³nia³o kryteriów badañ typu pierwszego, tzn. takich, które maj¹ odpowiednio liczn¹ i wzglêdnie homogenn¹ grupê badan¹. Dlatego te¿ w chwili obecnej, mimo potwierdzenia skutecznoœci tego typu leczenia, do czasu uzyskania wyników z dalszych badañ, leczenie inhibitorami PDE-5 nie mo¿na uwa¿aæ za leczenie stan- dardowe. Ograniczeniem terapii mog¹ byæ dzia³ania niepo¿¹dane, wspólne dla tej grupy leków: bóle g³owy, zaburzenia widzenia (na zielono i niebiesko), nudnoœci.
Z du¿¹ ostro¿noœci¹ leczenie nale¿y prowadziæ u pacjentów z chorob¹ nie- Inny lek – Aprostadil jest podawany docewkowo. Jest to prostaglandyna PGE1 o bezpoœrednim dzia³aniu na naczynia krwionoœne cia³ jamistych. Z dzia³añ nie- po¿¹danych nale¿y wymieniæ bóle pr¹cia (ok. 10%), spadki ciœnienia krwi, oraz nieuk³adowe zawroty g³owy. Preparat ten mo¿na podawaæ równie¿ we wstrzyk- niêciach bezpoœrednio do cia³ jamistych. Wyniki badañ klinicznych nie s¹ jedno- znaczne, mimo ¿e wykazano skutecznoœæ tego typu terapii (4).
Jak ju¿ wczeœniej zaznaczono mo¿liwoœci terapeutyczne u kobiet w leczeniu zaburzeñ p³ciowych s¹ znacznie ograniczone. W przypadkach niedomogi hormo- nalnej (objawiaj¹cej siê jako suchoœæ pochwy, pieczenie i bolesne wspó³¿ycie) wskazane jest jej uzupe³nienie, np. podaj¹c preparaty estogenowe.
Leczenie zaburzeñ seksualnych u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym jest procesem wieloetapowym. Rozpoczyna siê on od dog³êbnie przeprowadzonej diagnostyki ró¿nicowej, leczenia objawowego i modyfikacji mo¿liwych do zmie- nienia czynników nasilaj¹cych dolegliwoœci z równolegle prowadzan¹ terapi¹ wspomagaj¹c¹. Koñcowym etapem jest podanie leków, które mog¹ te dolegliwoœci Konieczna jest terapia depresji, która mo¿e byæ zarówno przyczyn¹, jak i skut- kiem zaburzeñ seksualnych, pamiêtaj¹c o tym, ¿e znaczna czêœæ leków stosowa- nych do terapii nasila te zaburzenia.
Leczenie dysfunkcji p³ciowych jest procesem ¿mudnym, opartym na zaufaniu pacjenta do lekarza i jego cierpliwoœci. Niestety w czêœci przypadków nie potrafi- my osi¹gaæ takiej skutecznoœci leczenia, które satysfakcjonowa³oby chorych.
1. Beck RO, Fowler CJ: Neurogenic impotence. Curr Opin Urol 1994; 4: 333–335.
2. Carrier S. Pharmacology of phosphodiesterase 5 inhibitors. Can J Urol. 2003; 10 Suppl 1: 12–6.
3. Chandler BJ, Brown S. Sex and relationship dysfunction in neurological disability. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998; 65: 877–80.
4. Fernandez O. Mechanisms and current treatments of urogenital dysfunction in multiple sclerosis.
5. Fowler C, Miller J, Sharief M: Viagra (sildenafil citrate) for treatment erectile dysfunction in men with multiple sclerosis. Ann Neurol 1999; 463: 497–502.
6. Fowler CJ, Sakakibara R, Frohman E, Brady C: Neurologic bladder, bowel and sexual dys- function. Seminars in Clinical Neurology. Elsevier 2001, Amsterdam.
7. Kubin M, Wagner G, Fugl-Meyer AR. Epidemiology of erectile dysfunction. Int J Impot Res.
8. Lundberg PC, Ertekin C, Swash M, Vodusek D.: Neurosexuology. Europ. J. Neurol. 2001; 8, 9. Sipski ML. Sexual function in women with neurologic disorders. Phys Med Rehabil Clin 10. Zorzon M, Zivadinov R, Bosco A, Bragadin LM, Moretti R, Bonfigli L: Sexual dysfunction in multiple sclerosis: a case-control study: I Frequency and comparison groups. Mult. Scler. 1999;

Source: http://fpn.ipin.edu.pl/archiwum/2005/3/t21z3_11.pdf