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Dépendances aux substances et comorbidités
psychiatriques : Tendances actuelles
Yasser Khazaal, Daniele Zullino
sont encore limitées par leur nombre et traitements psychiatriques peuvent être généralement et raisonnablement Psychiatrische Leiden sind stark mit Ab- hängigkeiten von Substanzen verbun- l’attente d’un impact favorable. Des den. Diese Komorbidität ist mit mehr- traitements intégrés des deux troubles fachen Komplikationen behaftet. Die Studien, welche sich auf Personen mit einer doppelten Diagnose beziehen, sind sowohl in der Anzahl wie auch in der Le présent article présente de manière Konzeption noch beschränkt. Es scheint générale les questions cliniques liées jedoch, dass Behandlungsansätze sol- cher Abhängigkeiten wie auch die be- troubles psychiatriques en les illustrant kannten psychiatrischen Therapien bei diesen Personen mit einer günstigen Wirkung angewendet werden können. Integrierte Behandlungen beider Leiden Aspects épidémiologiques
werden gegenwärtig empfohlen und es zeigen sich positive Entwicklungen. l’associationL’importance des liens entre les abus et dépendances aux substances (substan- Résumé
ce use disorders : SUD) et les troubles mentaux est bien documentés. L’US co- l’association vie entière et de 2.6 pour l’association sur 12 mois d’au moins un ASA | SVV Medinfo 2009/2 Suchterkrankungen L’importance de l’association est confir- Les troubles psychiatriques chez les Prés de la moitié des personnes avec un SUD à l’alcool ont un trouble mental vie chiatriques (Table 1).
L’importance de l’association varie en sont particulièrement élevés (jusqu’à près de 80%, vie entière) parmi les per- considérés. Elle est par exemple moins forte pour les troubles de l’humeur uni-polaires que bipolaires (environ 60% de Table 1 : Odds-ratio (99% CI) ajusté pour des paramètres démographiques et la présence
d’une comorbidité psychiatrique à 12 mois. Adapté de compton et al. 2007.
NB : L’étude n’a pas évalué les troubles psychotiques.
ASA | SVV Medinfo 2009/2 Suchterkrankungen l’humeur avec des attitudes vis-à-vis de l’environnement, une sensibilité à d’abord dans près de 70% des cas.
réactions caractéristiques vis-à-vis de ses, soumises à d’autres biais (choix ces stimuli) cyclothymiques et irritables des échantillons : âge des populations sont surreprésentés chez des personnes étudiées par rapport à l’âge moyen d’apparition d’un trouble) ont des ré- sultats moins homogènes. Il apparaît cependant de manière reproductible Troubles psychiatriques et sélection qu’un trouble des conduites dans l’en- fance est associé à l’occurrence ulté- ou dépressifs prépubertaires (en parti- culier : phobie sociale, trouble panique) pendances à l’alcool), peu influencé par les troubles psychiatriques concomitants. Il serait plutôt le fait de la disponibilité et de l’image des substances. Bien que Comorbidité et évolution clinique moins étudiés, les modes et moments de La comorbidité est associée à une plus grande chronicité, à des épisodes psy- ressentis pourraient, être plus intriqués sions plus lentes, plus d’hospitalisa-tions, un risque accru de tentatives de suicide et plus d’atteintes à la santé Une série d’études épidémiologiques cultés sociales, moins de productivité ASA | SVV Medinfo 2009/2 Suchterkrankungen gènes ou pour améliorer l’humeur).
port social et plus de stigmatisation et l’accès à des coping efficaces).
l’évolution de ces patients est forcé- qués pourraient être génétiques, psy- avec schizophrénie et SUD suivis sur 10 ans, plus de 60% d’entre eux sont en ré- laire est stable sur le plan symptômes psychotiques, plus de 50% sont globa-lement satisfaits de leur qualité de vie Traitements
Peu d’études ont porté sur le traite-ment des patients avec double dia- Différentes hypothèses sont proposées Il est essentiel face à un SUD de recher- cher de manière systématique la problé- matique psychiatrique et vice versa. Or, chaque trouble peut scotomiser l’autre. ASA | SVV Medinfo 2009/2 Suchterkrankungen répéter les investigations dans le temps.
plutôt des traitements intégrés. Cet-te position découle d’une part de la • Une approche unifocale conduit à traiter plutôt un trouble que l’autre. ou principal, il suffit de le traiter pour que l’autre trouble se résolve “ auto- possible “ effet secondaire ” du pre- tion “ rapidement efficace ”. Les traite- 1. Améliorer l’accès aux soins de cha- • Une conceptualisation séquentielle du traitement amène à traiter d’abord Ces traitements intégrés se conçoivent principal ou plus sévère. Si la réponse La définition du traitement intégré est • Des traitements parallèles amènent des Une distinction entre “ intégration des unités différentes à opérer leurs soins programmes ” et “ intégration des sys- tèmes ” a été proposée afin de faciliter risque d’un manque de coordination.
approches (Table 2).
ASA | SVV Medinfo 2009/2 Suchterkrankungen Table 2 : Extrait de “ Meilleures pratiques : Troubles concomitants
de santé mentale, d‘alcoolisme et de toxicomanie, Santé Canada 2002
“ Intégration des programmes ” :
“ Traitement des troubles mentaux et traitement des troubles liés aux substances
offerts simultanément par les mêmes cliniciens et intervenants ou par une même
équipe de cliniciens et d’intervenants, à l’intérieur d’un même programme, de fa-
çon à assurer à l’individu une explication cohérente des problèmes et des objectifs
de traitement ”
“ Intégration des systèmes ”
“ L’établissement de liens durables entre les dispensateurs de services ou les uni-
tés de traitement au sein d’un système de soins ou entre de multiples systèmes afin
de faciliter la prestation des services aux clients au niveau local.
Divers arrangements de coordination et de collaboration sont utilisés pour déve-
lopper et implanter un plan de traitement intégré ”.
Approches non pharmacologiques du
double diagnostic
intensives et prolongées, telles que les les et comportementales sur 6 mois ou plus), les traitements résidentiels longs Traitements addictologiques auprès de (400 jours › 66 jours) et la gestion des moins 4 mois) ont un effet favorable sur diagnostic dans des études contrôlées ont eu de manière répétée un impact fa- ASA | SVV Medinfo 2009/2 Suchterkrankungen centrée sur le patient dans son milieu) résultats de ces études sont hétérogè- 2009 ; 4 études, total › 200 patients) d’abstinence et positifs non significatifs de vie et de l’accès au logement. La va- riabilité des effets sur les symptômes psychiatriques et addictologiques s’ex- pliquent par les différences de contenu ou du trouble panique ont été ajoutés au traitement de la dépendance à l’al- Les résultats d’interventions peu inten- sives telles que les interventions brèves ou des entretiens motivationnels d’une seule séance ont des résultats plus in- une partie des différences de résultats pourraient s’expliquer par le moment de l’inclusion (patients sevrés ou pas).
Traitement intégré des deux troubles Une étude a comparé l’intérêt d’ajouter versus traitement addictologique isolé au traitement de la dépendance à l’al- Les résultats discutés dans ce paragra- phe sont issus du petit nombre d’études contrôlées portant sur la comorbidité clairement favorable était reporté tant sion unipolaire. Les critères d’inclusion, le traitement de l’addiction à celui du mesurés, les conditions contrôles et les ASA | SVV Medinfo 2009/2 Suchterkrankungen d’utilisation des substances pour amé- liorer l’humeur. Le moindre impact sur tamment dans le cadre des TCC de l’état la thymie pourrait être dû à la qualité de la condition contrôle, ou au contenu de l’IGT centré sur les liens entre substan- contrôlées actuelles n’ont pas encore établi de bénéfice additionnel de ces approches sur le PTSD ou le SUD.
Traitements pharmacologiques
Traitement intégré du “ trouble bipolai- De manière générale, l’approche phar- Le traitement groupal intégré (Integra- intégrer les risques d’interactions phar- ted group therapy : IGT) est une appro- res. L’IGT repose sur “ le paradigme du trouble unique ” qui conceptualise ce Le traitement pharmacologique de la double diagnostic en “ Un trouble bi- tôt qu’en 1 trouble bipolaire + 1 trouble gnostic par les données issues des trai- vise à ne pas minimiser l’un des trou- bles et à intégrer l’abstinence dans génération (AP1), des études limitées moindre efficacité des antipsychotiques. Cette supposition n’est pas corroborée miques. L’impact a été meilleur en cas par des études (Clozapine et Olanzapine) ASA | SVV Medinfo 2009/2 Suchterkrankungen qui ont trouvé, auprès de patients résis- Recommandations officielles
ont été publiées sur les traitements du tipsychotiques de deuxième génération ragraphes ou chapitre dans des guide- (AP2) donnent des résultats mitigés tant lines construits pour le traitement d’un sur les SUD, allant d’une équivalence dictions, soit en tant que guideline spé- d’effet, à un effet en faveur des AP2 et Une étude contrôlée, sur plus de 100 pa- d’action prolongée la Rispéridone micros- perts. De manière générale, il y a un phère et le Zuclopentixole décanoate. Les traitement de l’abus de substances, ont eu moins d’effets extrapyramidaux, moins • Fréquente nécessité d’intensité ou de d’urines positives et une meilleure amé- • A défaut de preuves spécifiques, trai- Cet effet favorable des AP2 sur l’adhé- soins est corroboré par une bonne partie Dans une étude randomisée contrôlée, la Naltrexone (antagoniste opiacé) utili- ce à l’alcool s’est avérée supérieure au essentielles telles que : qu’est-ce qu’un traitement intégré ? Faut-il attendre une ASA | SVV Medinfo 2009/2 Suchterkrankungen Conclusion
grevé de complications. Celles-ci n’im- concomitants de santé mentale et d‘al- Les études à disposition sont limitées. triques dits sévères (troubles bipolaires taires et l’état de stress post trauma- lors de l’amélioration du premier. Pour les autres troubles anxieux et de l’hu- traitement intégré séquentiel (abus de Ces approches intégrées devraient être riodes d’abstinence et des effets délé- faut alors être vigilant à ne pas se re- absence de réponse. Le développement de traitements spécifiques validés reste nécessaire et attendu.
ASA | SVV Medinfo 2009/2 Suchterkrankungen Références
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Source: http://guidereha.ch/sites/default/files/document/file/04_medinfo0902_dependances.pdf