Female

SGSM / SSMS
Die vorliegende Stellungnahme ist in interdisziplinärer Zusammenarbeit entstanden. Die Autoren gehörenentsprechend mehreren Fachgesellschaften an (Schweizerische Gesellschaft für Sportmedizin, SchweizerischeGesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Schweizerische Gesellschaft für Pädiatrie, SchweizerischeVereinigung gegen die Osteoporose, Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Sportpsychologie, SchweizerischeGesellschaft für Prävention und Gesundheitswesen). Die Stellungnahme wurde indessen nur dem Vorstand derSchweizerischen Gesellschaft für Sportmedizin (SGSM) vorgelegt und von diesem genehmigt. Denise Roth1, Christine Meyer Egli2, Susi Kriemler3, Martin Birkhäuser2, Philippe Jaeger4, Ursula Imhof5, ChristofMannhart1, Roland Seiler1, Bernard Marti1 1 Sportwissenschaftliches Institut, Bundesamt für Sport, Magglingen2 Gynäkologische Endokrinologie, Universitätsfrauenklinik, Bern3 Kinderklinik, Stadtspital Triemli, Zürich4 Division de Néphrologie, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne5 Rheuma- und Rehabilitationsklinik, Leukerbad Female Athlete TriadDiagnose, Therapie und Prävention von gestörtem Essverhalten, Amenorrhoe und Osteoporose Zusammenfassung
Der Leistungs- und Spitzensport der Frauen hat in den letzten Jahren international und national einen enormen Aufschwung er- Diagnosis, therapy and prevention of the syndrome of disordered lebt. Parallel zu dieser an sich erfreulichen Entwicklung ist indes- eating, amenorrhea and osteoporosis sen ein neues Syndrom bekannt geworden, das der sportmedizi-nisch interessierte Arzt kennen und gegebenenfalls auch «aktiv In recent years, elite sport on top level has become very popular suchen» muss: die Female Athlete Triad. Am einfachsten ist hier- also in women, nationally as well as internationally. However, in bei die Erkennung einer Amenorrhoe, welche anamnestisch leicht parallel with this positive development, a new syndrome has emer- erfasst werden kann. Die anstrengungsassoziierte Amenorrhoe ged, which has to be known by any physician interested in sports ist hypothalamischer Genese und letztendlich eine Ausschluss- medicine: the female athlete triad. In search for this syndrome in diagnose. Dabei gilt es, unter allen möglichen differentialdiagnos- the sports-medical setting, diagnosis of amenorrhea is probably tischen Überlegungen sich auf das Wesentliche zu konzentrieren most easy; a menstrual history should be sufficient. The exercise- und von unnötig belastenden Untersuchungen der Sportlerinnen induced amenorrhea is of hypothalamic origin, and ultimately, it abzusehen. Wesentlich schwieriger gestaltet sich die Evaluation can only be diagnosed by exclusion. Regarding differential dia- einer vorhandenen oder beginnenden Essstörung, welche vielfach gnosis, it is elementary to restrict additional clinical investigations nur zusammen mit einem Psychologen diagnostiziert und behan- to a minimum, in order to reduce the load of examinations for the delt werden kann. Der durch die Amenorrhoe bedingte Östrogen- athletes. The evaluation of an existing or beginning eating disorder mangel sowie die mangelnde und fehlerhafte Nährstoffzufuhr bei is more difficult; often, collaboration with the psychologist will be Essstörungen sind verantwortlich für die dritte Komponente der necessary. The estrogen deficit due to the exercise-induced ame- Trias, die ernstzunehmende Osteoporose. Zu deren Diagnose be- norrhea and the lack of dietary nutrients due to the eating disorder darf es der Knochendichtebestimmung mittels Knochendensito- are both responsible for the third symptom of the triad, the serious metrie (DXA-Untersuchung). Diese sollte jedoch eher restriktiv threat of osteoporosis. For its diagnosis, a bone density measure- eingesetzt werden, da an und für sich bereits der begründete Ver- ment with dual energy x-ray absorptiometry (DXA) is a prerequi- dacht auf eine Osteoporose – aufgrund der Anamnese (z.B.
site. However, we do not recommend to use this diagnostic as- Stressfrakturen) oder das Vorhandensein von Risikofaktoren (z.B.
sessment widely in athletes, since the clinical suspicion alone of a Amenorrhoe) – eine Indikation für präventiv-therapeutische beginning triad – be it based on personal history, e.g. stress frac- Massnahmen darstellt. Letztere beinhalten in erster Linie die Än- tures, or based on presence of other risk factors, e.g. amenorrhea – derung von Trainingsumfang, Körpergewicht und Ernährungsge- is a sufficient indication to start with therapeutic and preventive wohnheiten, um bei bestehender Amenorrhoe eine spontane Nor- steps, such as a reduction in training volume, an increase in body malisierung des Menstruationszyklus und damit der endogenen weight, and improvements in diet. These steps aim at normalizing Östrogenproduktion zu erlangen. Wird dies nicht erreicht, müssen the disturbed menstrual cycle, with normal estrogen production as die fehlenden Östrogene exogen zugeführt werden, insbesondere a consequence. If this goal is not achieved, the lack of estrogens bei der sekundären Amenorrhoe sowie bei Adoleszenten und jun- has to be treated with exogenous estrogen administration, espe- gen Frauen zum Erreichen einer genügenden Peak-Bone-Mass.
cially in case of secondary amenorrhea, but also in adolescents and Eine dokumentierte Osteoporose stellt eine zusätzliche Indikation young women to ensure achievement of peak bone mass. If osteo- für die Hormonsubstitution dar. Für den Hormonersatz stehen porosis is documented, it is an additional indication for hormonal grundsätzlich zwei Wege offen, die abhängig vom Alter der Athle- substitution. There are two ways for the hormonal substitution, tin und deren individuellen Wünschen (Antikonzeption, Lang- which can be selected in function of the age or of special wishes of zyklen usw.) begangen werden können: zum einen die Östrogen- the athletes (e.g. contraception, cycle control): either estrogens as zufuhr in Form einer kontrazeptiven Pille (Kombinationspräparat), a part of a birth control pill (combination pills) or a hormone zum anderen die Östrogen/Gestagen-Substitutionstherapie mit na- replacement therapy with natural estrogens and progestins. Both türlichen Östrogenen. Bei beiden Formen sind die für die Osteopo- treatments have to consider the minimal dose of estrogens neces- rose-Protektion minimal erforderlichen Östrogenmengen zu be- sary for prevention of osteoporosis. In addition, sufficient intake rücksichtigen. Begleitend ist auf eine ausreichende Kalzium- und of calcium and vitamin D may not be neglected. Regarding the Vitamin-D-Zufuhr zu achten. Bezüglich Langzeitverlauf und long-term results of the proposed hormonal treatment, it has to be Langzeitprognose heutiger Therapiestandards sind leider noch admitted that prospective results from longitudinal studies are wesentliche Fragen offen, deren Beantwortung eine grosse For- completely lacking, and that more research is urgently needed.
Prevention of the triad, or at least an early diagnosis of it, is Besser als Behandeln ist zweifelsohne die Primärprävention certainly better than cure. More efforts should be undertaken to oder zumindest die Früherkennung der Female Athlete Triad. Die inform appropriately not only physicians, but also athletes, coa- Anstrengungen gehen in Richtung kompetenter, konstruktiver und ches, officials and parents on all the different aspects of the triad.
nicht angstmachender Vermittlung gesicherter Fakten; als Ziel- Above that, dealing with this syndrome may offer a chance to the gruppen sind dabei nicht nur die Ärzte, sondern gleichermassen female athlete: the opportunity for a deeper reflection about her auch Trainer, Coaches, Eltern und insbesondere die Athletinnen bodily function and the relative importance of performance and anzugehen. Darüber hinaus kann gerade die Auseinandersetzung mit diesem Syndrom zu einer wertvollen Reflexion über den eige-nen Körper und seine Funktionen sowie über Sinn und Zweck vonLeistung und Erfolg im Sport führen.
Schweizerische Zeitschrift für «Sportmedizin und Sporttraumatologie» 48 (3), 119 –132, 2000 Einleitung
Zusammenhänge – soweit bekannt – aufgezeigt und für die PraxisEmpfehlungen zu Diagnose, Therapie und Betreuung betroffener In den letzten Jahrzehnten ist die Anzahl sporttreibender Frauen Mädchen und Frauen vorgeschlagen werden. Im Anschluss wer- und der an sportlichen Wettkämpfen teilnehmenden Athletinnen den offen gebliebene Fragen diskutiert und die sportwissenschaft- stark angestiegen. Erstmals nahmen im Jahre 1900 Frauen offiziell lich-klinischen Schlussfolgerungen im Sinne einer Zusammenstel- an den Olympischen Spielen teil, in den Disziplinen Golf, Tennis lung der praxisrelevanten Aspekte prägnant und kompakt noch- und Segeln; in der Folge kamen nach und nach weitere Sportarten mals aufgezeigt. Ein Ausblick mit dem Ziel «Prävention statt hinzu [1]. Es kam zu einem immer rasanteren Anstieg der Anzahl Therapie» schliesst diese Übersicht ab.
sporttreibender Frauen und Mädchen, deren körperliche Fitnesssich dadurch stetig verbesserte. Mit zunehmend steigenden Lei-stungsansprüchen entwickelte sich aber, vor allem bei den jungenSportlerinnen, ein neuer Symptomenkomplex, der heute unter dem 1. Gestörtes Essverhalten
Namen «Female Athlete Triad» bekannt ist [2]. Die Triade be-inhaltet gestörtes Essverhalten, Amenorrhoe und Osteoporose und Das Spektrum gestörten Essverhaltens ist gross und reicht von wurde 1992 vom American College of Sports Medicine erstmals mildem Fehlverhalten ohne gesundheitliche Konsequenzen bis beschrieben [3]. Dieser Symptomenkomplex findet sich zuneh- zum lebensbedrohlichen Krankheitsbild. «Gestörtes Essverhalten» mend nicht nur bei Topathletinnen, sondern auch unter Breiten- ist der Bezeichnung «Essstörung» vorzuziehen, da erstere weniger sportlerinnen und geht mit Leistungsverminderung sowie erhöhter einen definitiven Zustand als vielmehr ein ganzes Spektrum ab- Morbidität einher. Oft sind Mädchen in der Pubertät betroffen, da normen Verhaltens beschreibt, welches in seiner Extremform die sich in dieser Lebensphase der weibliche Körper besonders stark Anorexia nervosa und Bulimia nervosa beinhaltet [4]. Bei allen verändert: während sich bei den Knaben in der Pubertät die Mus- drei nachfolgend beschriebenen Essstörungen finden sich mildere kulatur verstärkt ausbildet, vermehrt sich bei den Mädchen eher der Körperfettanteil. Steigt der Körperfettanteil aufgrund einesgestörten Essverhaltens nicht physiologisch an, kann es zu Zyklus- störungen oder einer verzögerten Sexualentwicklung mit konseku-tiver Osteoporose kommen.
Obwohl das Syndrom bei Leistungssportlerinnen seit längerer Zeit immer wieder vorgekommen ist, wurde es als «diagnostische Anorexia nervosa (Magersucht) ist charakterisiert durch einen Einheit» erst vor weniger als 10 Jahren erkannt. Entsprechend willentlichen Gewichtsverlust, um ein sehr tiefes Körpergewicht besteht im sportmedizinisch-klinischen Umgang mit dem Syn- (weniger als 85% des alters- und grössenadäquaten Körperge- drom noch kein etablierter Konsens. Die vorliegende interdiszipli- wichts oder unterhalb der 3. altersentsprechenden BMI-Perzentile) näre Übersicht versucht, hier mehr Klarheit zu schaffen und die zu erlangen. Das Körper-Selbstbild ist stark gestört. Betroffene Sichtweisen von Sportmedizin, Gynäkologie, Pädiatrie und Osteo- Mädchen mit Häufigkeitsgipfel während der Adoleszenz ver- logie aufeinander abzustimmen. Wir hoffen, damit die sportspezi- leugnen meist ihr abnormes Verhalten, was die Initiierung und fische Kompetenz der ärztlichen Beratung zu festigen und dadurch erfolgreiche Durchführung einer Therapie stark erschwert. Die eine einheitlichere Vorgehensweise zu erreichen; letztere sollte sekundäre Amenorrhoe gehört definitionsgemäss zum Vollbild der dazu beitragen, die aktuell infolge divergierender Informationen Anorexia nervosa. Schwierigkeiten mit der Diagnosestellung be- oft verunsicherten Athletinnen kompetenter über den heutigen stehen bei Mädchen zwischen 10 und 16 Jahren, die alle Kriterien Wissensstand der Problematik zu informieren und so Krankheits- der Anorexia nervosa erfüllen, ausser der sekundären Amenorrhoe.
einsicht und Therapiecompliance zu verbessern.
Obwohl die primäre Amenorrhoe definitionsgemäss erst ab 16 Die Komponenten der Triade sind untereinander bezüglich bzw. 14 Jahren (siehe Abschnitt 2) besteht, ist es sinnvoll, auch Ätiologie, Pathogenese und Komplikationen grundsätzlich zusam- jüngere Mädchen, die sonst alle Kriterien der Diagnose erfüllen, menhängend. Sie sollen im Folgenden jedoch einzeln vorgestellt, unter dem Krankheitsbild Anorexia nervosa zu betrachten.
• Untergewicht: < 85% alter- und grössenadäquates Körper- • Kriterien der Anorexia nervosa, bei jedoch regelmässiger gewicht; Weigerung, ein für Körpergrösse und Alter mini- • Kriterien der Anorexia nervosa, jedoch ohne signifikanten • Grosse Furcht, Gewicht zuzulegen oder fett zu werden, Gewichtsverlust – das Körpergewicht liegt im Normbe- • Gestörte Körperwahrnehmung: unangemessene Selbstbe- • Kriterien der Bulimia nervosa, Binge-eating- und Entlee- wertung des Körpergewichts und der Körperform; verleug- rungs-Verhalten wird jedoch weniger als zweimal pro Wo- nen der Ernsthaftigkeit des zu tiefen Körpergewichts che praktiziert und dauert über weniger als drei Monate an.
• Amenorrhoe bei postmenarchalen Frauen (mindestens • Unangepasstes Kompensationsverhalten bei normalem Körpergewicht nach Aufnahme geringer Nahrungsmengen (zum Beispiel induziertes Erbrechen nach Einnahme von Restriktiver Typ: kein Binge-eating-(Fressanfälle) oder Purging-(Kalorien-Entleerungs-Versuch mittels forciertem • Wiederholtes Kauen und Ausspucken, nicht aber Schlucken Erbrechen, Laxantien oder Diuretika) Verhalten Binge-eating/Purging-Typ: regelmässiges Binge-eating- • Wiederholte Fressanfälle ohne kompensatorische Entlee- Tabelle 1: Anorexia nervosa: DSM-IV-Diagnostik-Kriterien [5] Tabelle 3: Gestörtes Essverhalten der nicht spezifizierten Form:DSM-IV-Diagnostik-Kriterien [5] Die Bulimia nervosa (Ess-Brechsucht) differenziert sich von derAnorexia nervosa durch ein meist normales oder gar über der Norm liegendes Körpergewicht. Diese Tatsache erschwert das Er-kennen der Störung erheblich. Betroffene Frauen sind sich ihrer Die Prävalenz gestörten Essverhaltens (gemäss DSM-Kriterien) in Essstörung sehr wohl bewusst, können aber aus eigener Kraft nicht der Allgemeinbevölkerung liegt bei 0.5–9%, bei Athletinnen zwi- dagegen ankämpfen. Ihr Essverhalten ist charakterisiert durch schen 8 und 20% (Daten aus Norwegen) [6]. In den USA finden Fressanfälle (Binge-eating), gefolgt von Schuldgefühlen und nach- sich bei Athletinnen gar Prävalenzzahlen bis zu 62% [7, 8]. Die folgendem Entleerungs-Procedere, um die zuviel eingenommenen Studie von Rosen et al. zeigte, dass 32% der untersuchten amerika- Kalorien wieder loszuwerden. Methoden der Entleerung sind for- nischen College-Sportlerinnen in einem Zeitraum von mindestens ciertes Erbrechen, Einnahme von Abmagerungspillen, Diuretika einem Monat täglich entweder forciert erbrachen oder Laxantien, oder Laxantien sowie exzessive körperliche Aktivität. 50% der an Diuretika und/oder Abmagerungspillen konsumierten [9]. In einer Bulimie leidenden Frauen haben eine Ameno- oder Oligomenor- anderen Studie mit 42 amerikanischen College-Kunstturnerinnen wurde bei 62% mindestens eine Methode zur Gewichtskontrolleangewendet: 26% praktizierten forciertes Erbrechen, 24% kon-sumierten Abmagerungspillen, 24% fasteten, 12% verwendetenDiuretika, 7% Laxantien und 7% schränkten bewusst ihren • Wiederholte Fressanfälle (Binge-eating): Flüssigkeitskonsum ein [10]. Bereits bei sehr jungen präpubertä- – Verschlingen riesiger Nahrungs- und Kalorienmengen ren Athletinnen kann ein gestörtes Essverhalten beobachtet wer- den. Von 268 Eliteschwimmerinnen (USA) im Alter zwischen 9 – Kontrollverlust: Verlust der Selbstkontrolle über das und 18 Jahren liessen 62.9% Mahlzeiten ausfallen, und 77.7% Essverhalten (Menge, Zusammensetzung und Abbruch) assen bewusst kleinere Portionen, um Gewicht zu verlieren; 12.7% • Wiederholte unangepasste Kompensationsmechanismen, praktizierten forciertes Erbrechen, 2.5% konsumierten Laxantien und 1.5% Diuretika [11]. In Europa liegen die entsprechenden Werte etwas niedriger: In einer norwegischen Studie mit 518 Elite- – Laxantien, Diuretika, andere Medikamente athletinnen verschiedener Disziplinen waren 47% unter Diät, 25% praktizierten pathologische Gewichtsreduktionsmethoden und 12% meinten, an einer Essstörung zu leiden [12].
• Fressanfälle und Kompensationsmechanismen mindestens Am meisten gefährdet sind jene Sportlerinnen, deren Sportart zweimal pro Woche während mindestens drei Monaten aus ästhetischen, biomechanischen oder physiologischen Gründen • Unangemessene Selbstbewertung von Körpergewicht und ein tiefes Körpergewicht voraussetzen [3]. Es sind dies Sportarten, • in welchen die Leistung subjektiv bewertet wird (z.B. Tanzen, Purging Typ: regelmässig forciertes Erbrechen oder Ein- Eiskunstlaufen, rhythmische Gymnastik, Aerobic) • mit Ausdauercharakter (z.B. Langstreckenlauf, Radrennsport, Non-Purging Typ: Ausübung anderer, unangepasster Kom- pensationsmechanismen wie Fasten oder exzessive körper- • bei welchen körperbetonte Kleider getragen werden (z.B.
• mit Gewichtsklassen (z.B. Kampfsportarten, Ringen, Rudern) Tabelle 2: Bulimia nervosa: DSM-IV-Diagnostik-Kriterien [5] • in welchen ein präpubertärer Habitus den Erfolg fördert (z.B.
Eiskunstlaufen, rhythmische Gymnastik, Kunstturnen) • bei welchen durch das tiefe Körpergewicht eine bessere Leis- tung erwartet wird (z.B. Skisprung, Klettern) Die dritte Kategorie gestörten Essverhaltens beinhaltet alle nichtweiter spezifizierten Formen. Die Betroffenen sind meist normal- Auch männliche Athleten, vor allem jene, welche eine gewichts- gewichtig, beschäftigen sich jedoch stetig mit ihrer Körperform, klassendefinierte oder Ausdauer-Sportart betreiben, sind gefähr- dem Körpergewicht und dem Essen. Sie sind meist eumeno- det, gestörtes Essverhalten zu entwickeln. Exzessives Training rrhoisch und zeigen nur ein geringgradiges Bulimie- oder Binge- und Anorexia nervosa sind auch bei Männern mit Hypogonadis- mus und Osteoporose vergesellschaftet [3].
Eine andere Hypothese besagt, dass die Fettverteilung und da- bei vor allem das Oberschenkel-, Gesäss- und Hüftfett eine Die Gründe für die hohe Inzidenz gestörten Essverhaltens bei Schlüsselrolle im reproduktiven Prozess darstellt. Es konnte ge- Sportlerinnen sind multifaktoriell und im Detail nicht geklärt.
zeigt werden, dass die metabolische Aktivität des Fettgewebes Gewisse Charaktereigenschaften wie Zielstrebigkeit, Perfektio- unterschiedlich ist, abhängig von seiner Lokalisation (Bauch oder nismus, Zwanghaftigkeit, Selbstkontrolle, Gefühle «ungenügen- Hüfte). Eumenorrhoische Turnerinnen hatten signifikant mehr der» Leistung («noch schneller, noch höher, noch weiter. . . noch Fettreserven im Bereich der Hüfte als die oligomenorrhoische schlanker. . . noch besser») finden sich gehäuft sowohl bei Perso- Vergleichsgruppe, obwohl sich die beiden Gruppen in ihrem tota- nen mit gestörtem Essverhalten wie auch bei Athletinnen. Soziale, len Fettanteil nicht unterschieden. Diese Hypothese kann zumin- familiäre und biologische Gegebenheiten, körperliche, sexuelle dest einen Teil der widersprüchlichen Resultate bezüglich Ame- und psychische Gewalterlebnisse, Selbstachtung und Rollenkon- norrhoe und Körperfettanteil erklären [17, 18].
flikte sind einwirkende und sich gegenseitig beeinflussende ätiolo-gische Faktoren.
Soziales Umfeld: soziokulturelle Normen fördern gestörtesEssverhalten (heutiges Schönheitsideal) Gestörtes Essverhalten zu erkennen ist schwierig und die Behand- Familiäres Umfeld: mangelnde Vermittlung von Stress- lung für alle Beteiligten oft frustrierend, da Misserfolge häufig bewältigungs/Coping-Mechanismen; gestörtes/vermindertes sind. Die betroffenen Athletinnen sind sich ihrer Abnormität und Selbstwertgefühl, nicht gelöste innerfamiliäre Konflikte deren krankhaften Potentials meist bewusst, schämen sich aber Biologisch: gestörtes Sättigungsgefühl nach schweren Ab- ihrer und versuchen mit allen Mitteln, diese zu verheimlichen.
magerungskuren; Hypothalamus-Funktionsstörungen; Neuro- endokrine Störungen (Serotonin, Norepinephrine, Endorphi- • «Bist du mit deinem Köpergewicht zufrieden?» Misshandlung: sexuelle, körperliche oder psychische Miss- • «Welches war dein bisher tiefstes, welches dein höchstes Kör- Ungenügende Selbstidentität: Selbstidentität basierend auf • «Wenn du etwas an deinem Körper ändern könntest: Was wür- Komplimenten, vor allem bezüglich Aussehen; Essen als Handlung, die selbst kontrolliert werden kann • «Was hast du in den letzten 24 Stunden gegessen?» Tiefes Selbstbewusstsein: gestörtes Essverhalten als Antwort • «Nenne einige für dich «verbotene» Nahrungsmittel.» auf Stressoren («Wenn ich dünner wäre, dann.») • «Wie stark schwankt dein Körpergewicht und in welchem Zeit- Rollenkonflikte: Angst vor dem Erwachsen- und Frauwerden vermitteln einen ersten Eindruck über das Essen-Körper-Verhält- Tabelle 4: Mögliche Auslöser für gestörtes Essverhalten [2] Dem Psychologen/Psychotherapeuten stehen spezielle psy- chologische Fragebogen zum Körperkonzept (z.B. Frankfurter 1.4 Unerwünschte Folgeerscheinungen Körperkonzeptskalen, FKKS; Fragebogen zur Beurteilung deseigenen Körpers, FBeK) und zur Erfassung ernährungs- und ge- Gestörtes Essverhalten, vor allem die schweren Formen sind mit wichtsbezogener Einstellungen und Verhaltensweisen (z.B. Eating einer deutlich erhöhten Morbidität und sogar Mortalität assoziiert Attitudes Test, EAT; Eating Disorders Inventory, EDI) zur Ver- und müssen frühzeitig erkannt und nach Möglichkeit verhindert fügung, um Essstörungen besser erfassen zu können; zu berück- werden. Mangel- und Unterernährung kann zu Infektanfälligkeit, sichtigen ist jedoch, dass die in diesen Fragebogen festgelegten Wundheilungsstörungen, Verbrauch der Muskelglykogenspeicher, Normen meist nicht sportspezifisch sind und die Athletinnen oft Hypoglykämien, Anämie, Verlust von Muskelmasse, ungenügen- dem Knochenaufbau und beschleunigtem Knochenabbau mit Die Frage nach Stressoren, dem Körpergewicht der Eltern und möglichen Stressfrakturen (prämature Osteoporose) führen. Di- Geschwister und eine ausführliche persönliche Anamnese (Ermü- uretikaabusus und forciertes Erbrechen können Elektrolytstörun- dungsfrakturen, bekannte chronische Krankheiten, regelmässige gen, Säure-Basen-Ungleichgewicht, Dehydratation, gastrointesti- Medikamenteneinnahme) sowie die Zyklusanamnese (siehe Ab- nale Probleme und kardiale Arrhythmien bewirken. Endokrine und schnitt 2) sind zur Diagnosestellung notwendig. An die Möglich- thermoregulatorische Dysfunktionen, Amenorrhoe, Infertilität und keit physischer und/oder psychischer Gewalterlebnisse (z.B. sexu- Depression können Folgen gestörten Essverhaltens sein. Die frü- eller Missbrauch) als Ursache einer Essstörung ist zu denken und her propagierte kritische Körperfettgrenze von 17% bezüglich Menstruationsstörungen ist heute nicht mehr haltbar [13]. Es ist In Tabelle 5 sind weitere wichtige Zeichen und Verhaltens- gesichert, dass der Körperfettanteil zwar ein wichtiger, aber meist muster aufgelistet, die auf ein gestörtes Essverhalten hinweisen.
nicht allein Amenorrhoe-determinierender Faktor ist. Es scheint, Erhärtet sich anhand der Anamnese der Verdacht auf gestörtes dass vor allem eine über längere Zeit bestehende negative Energie- Essverhalten, soll als nächstes eine Beurteilung der Essgewohn- bilanz infolge gestörten Essverhaltens (d.h. Energieverbrauch, v.a.
heiten durch den Ernährungsspezialisten veranlasst werden.
durch körperlich-sportliche Aktivität, grösser als nahrungsabhän-gige Energiezufuhr) Menstruationsstörungen verursachen kann In der physischen Untersuchung weisen Bradykardie, Hypotonie, Es wurde auch die Hypothese aufgestellt, dass sich mit abneh- Orthostase, Hypothermie, karotinoides Hautkolorit und Lanugo- mendem Körpergewicht der Östrogenmetabolismus verändert: An- behaarung auf eine Essstörung hin; die Athletinnen sind nicht stelle der normalen 16-Hydroxylierung kommt es zur 2-Hydroxy- zwingend untergewichtig. Zu beachten ist, dass Leistungssportle- lierung der Östrogene und damit zur Bildung von Katechol-Östro- rinnen generell einen tieferen Körperfettanteil aufweisen (etwa genen [14]. Katechol-Östrogene sind Steroide, die strukturell den 10–15%) als Frauen, die sich durch sportliche Betätigung lediglich Östrogenen sehr ähnlich sind, deren Wirkung an den Zielorganen körperlich fit halten (22–25%). Parotisschwellung, Zahnschmelz- (z.B. Knochen) aber gering ist. Ebenfalls konnte gezeigt werden, erosionen, saniertes Gebiss und das Russel’s sign (Haut- und dass mittels Reduktion des Nahrungsfettanteils und anderer Ver- Nagelveränderungen des zweiten und dritten Fingers der domi- änderungen der Nahrungszusammensetzung anstelle von Östro- nanten Hand) sowie Verletzungen/Zahnspuren auf dem Hand- genen vermehrt Katechol-Östrogene gebildet werden [15, 16].
rücken sind Zeichen forcierten Erbrechens (Stimulation Würgreflex).
bei Verdacht mit weiteren Untersuchungen auszuschliessen (Tab. 6): • Wiederholte Äusserungen, zu dick zu sein; sich dick fühlen • Weigerung, ein minimal empfohlenes Körpergewicht zu • Inadäquate Nährstoffzufuhr oder -zusammensetzung: • Häufiges Kritisieren des eigenen Körpers trotz Unter- oder Fehlernährung, extreme Nährstoffrelationen, Appetitlosig- keit (Intoxikationen, Schmerzzustände, Malignome, Phar- • Ständige Beschäftigung mit Essen, Kalorien und Gewicht makotherapie), Obstruktion des Gastrointestinaltraktes • Übermässiges Trinken von Mineralwasser oder Light-Ge- • Konsumation von Nahrungsmengen, die nicht dem Körper- Maldigestion (M. Crohn), Malabsorption, Eiweissverlust- syndrome (Nephropathien, Gastroenteropathien) • Im Versteckten essen; Stehlen von Nahrungsmitteln Erhöhter Bedarf (hohe Trainingsintensität/Übertraining, In- – Essen grosser Portionen, dann Gang zur Toilette fektionen, Malignome), Hyperthyreose, Nebenniereninsuf- – Aufgequollene Augen, vor allem nach dem Gang zur Toilette, sowie geschwollene Parotiden (Hamsterbak- – Hautläsionen oder Verfärbung gewisser Finger Tabelle 6: Differentialdiagnosen bei untergewichtigen Sportlerin- – Mundgeruch, schlechte Zahnhygiene (häufiger Zahn- – Saures Aufstossen, Magenbrennen, Oberbauchbeschwer- Ist die Diagnose gestörtes Essverhalten einmal gestellt, muss die • Klagen über «Aufgedunsensein» und Benommenheits- betroffene Athletin in einem möglichst professionellen Umfeld gefühl (reflektorische Flüssigkeitsretention, sekundärer begleitet und über Risiken und Folgen einer Fehlernährung und Untergewicht klar und für sie verständlich aufgeklärt werden. Im • Gesteigertes Kälteempfinden (Hypothermie) Zentrum der therapeutischen Interventionen steht eine individuell • Grosse Gewichtsschwankungen über kurze Zeit angepasste, psychologisch-psychotherapeutische Beratung; eine Verbesserung kann nur dann erreicht werden, wenn sich die Athle- • Beschäftigung mit den Essgewohnheiten anderer Personen tin bewusst wird, dass sie an einer Krankheit leidet und gewillt ist, • Depot von Laxantien, Diuretika oder Abmagerungspillen Verhaltensänderungen in Angriff zu nehmen. Oft müssen weitere • Schonungslose, exzessive sportliche Aktivität zusätzlich Fachkräfte zusätzlich involviert werden, so der Vertrauensarzt der Patientin und ein Ernährungsspezialist. Familienangehörige, • Depressive Verstimmung und selbstmissbilligende Gedan- Freunde, Trainer, Coaches und andere der Athletin nahestehende Personen sollen nach Möglichkeit in die Behandlung miteinbezo- • Stimmungsschwankungen, Gereiztheit, Konzentrations- Erste Ziele zur Gesundheitserhaltung bzw. -wiedererlangung • Weite, evt. zu grosse, oft sackartig übereinander geschich- untergewichtiger Athletinnen sind Gewichtszunahme, Gewichts- stabilisierung und – am wichtigsten – Problemakzeptanz undTherapie-Compliance der Athletin. In Einzelgesprächen (vor al-lem mit dem Psychotherapeuten, aber auch mit den anderen in die Tabelle 5: Wichtige Hinweise auf gestörtes Essverhalten [2] Behandlung einbezogenen Personen) muss versucht werden, Ess-gewohnheiten zu normalisieren und Körperbild, Selbstwertgefühl und bestehende soziale Konflikte zu verbessern. Es wird empfoh- Bei Verdacht auf Binge-eating/Purging-Verhalten ist die Bestim- len, eine schriftliche Vereinbarung zwischen Psychologe bzw.
mung der Plasmaelektrolyte (Natrium, Kalium, Kalzium, Magne- Psychotherapeut und Patientin zu erstellen [2]. Darin werden Ziele sium, Chlorid) mit Blutgasanalyse indiziert. Die Werte können je festgehalten, die in Zusammenarbeit mit den involvierten, thera- nach Hydratation und/oder bei Medikamentenabusus erhöht oder peutisch aktiven Personen erreicht werden sollen; Besprechungs- erniedrigt sein. Bei Anorexie-Patientinnen findet sich oft eine häufigkeit, Termine und eventuell eine Gewichtslimite, die nicht Anämie, vermindertes Serum-Eiweiss, erhöhte Karotene, ver- unterschritten werden darf, sowie das in einem definierten Zeit- mindertes T (verminderte periphere T -Konversion; nicht the- raum anzustrebende Körpergewicht können Inhalte einer solchen rapiebedürftig) sowie erhöhte Werte von Harnstoff, Kreati- nin, Transaminasen und Cholesterin. Bei Elektrolytstörungen ist Für Athletinnen, die an Wettkämpfen teilnehmen, ist eine tägli- ein Elektrokardiogramm zu empfehlen (Reizleitungsstörungen, che minimale Kalorieneinnahme, die über dem errechneten oder Rhythmusstörungen; oft auch Bradykardie, low voltage, negative gemessenen Grundumsatz liegt, notwendig. Empfehlungen zur T-Wellen, verlängertes QT-Intervall). In der Urinanalyse anorekti- qualitativ und quantitativ sinnvollen Ernährung sollen von einem scher Patientinnen findet sich oft eine Pyurie, Hämaturie und Ernährungsspezialisten mit Sportbezug vermittelt werden. Man Proteinurie, der pH-Wert ist erhöht, das spezifische Gewicht sehr muss sich immer jedoch vor Augen halten, dass gestörtes Ess- tief (DD: Nierenkonzentrationsstörung, exzessive Flüssigkeitsauf- verhalten oft wenig zu tun hat mit den Ernährungskenntnissen der nahme zum Vertuschen des tiefen Körpergewichts).
Betroffenen selbst; meist sind diese überdurchschnittlich gut über Eine MRI-Untersuchung des Schädels wird durchgeführt bei die qualitativen und quantitativen Inhalte von Nahrungsmitteln jeder atypischen Female Athlete Triad Anamnese oder bei gerings- informiert, sind aber unfähig, diese in der empfohlenen Art und ten Zeichen eines zentralen Prozesses (Hirndruck, Sehstörungen, Unabhängig von der psychologisch-psychotherapeutischen Be- handlung und der Ernährungsberatung muss immer auch der kör- perliche Allgemeinzustand berücksichtigt werden. In schweren Differentialdiagnostisch sind bei Sportlerinnen mit Untergewicht Fällen ist der Einsatz von Medikamenten, zum Beispiel Anti- (> 20. Lebensjahr: Body Mass Index < 18.5 kg/m2 ; < 20. Lebens- depressiva, vorübergehend indiziert. Elektrolytstörungen müssen jahr: < 3. BMI-Perzentile) an folgende Krankheiten zu denken und korrigiert und evt. die Patientin hospitalisiert werden (unaufhalt- barer Gewichtsverlust, signifikante somatische Beschwerden, Ver- Woche Lauftraining eine Oligo-/Amenorrhoerate von 51%, sagen der ambulanten Therapie über mehrere Monate). Bei Mens- Frauen mit 8–50 km pro Woche eine von 33% und Frauen ohne truationsstörungen oder Stressfrakturen in der Anamnese muss systematisches Training eine von 6% aufwiesen [22]. Wenn inten- auch an eine Osteoporose gedacht werden und eine Knochendich- sives körperliches Training vor der Menarche beginnt, setzt diese tebestimmung mittels Dualenergy X-ray Absorptiometrie (DXA) meist verspätet ein (Faustregel: pro Trainingsjahr vor der Menar- durchgeführt werden (siehe Abschnitt 3).
che Verspätung der Menarche um etwa 5 Monate); bei verspäteterMenarche ist auch die Inzidenz von Zyklusstörungen höher. Die höchste dokumentierte Amenorrhoerate findet sich bei Ballett- Die Behandlung gestörten Essverhaltens ist oft langwierig, die tänzerinnen und Langstreckenläuferinnen [23, 24].
Erfolge enttäuschend und Rückfallquoten gross – vermehrte An-strengungen müssen in die Primärprävention und Früherkennunggesteckt werden, im Sinne von Aufklärung und Sensibilisierung sowohl der Athletinnen wie der Trainer und Eltern. Ursachen und Pathogenese der bei Sportlerinnen gehäuft auftre-tenden Amenorrhoe sind vielfältig, komplex und im Detail nichtverstanden; dabei interagieren Körpergewicht, Veränderung der 2. Anstrengungsassoziierte Amenorrhoe
Körperzusammensetzung (Fettanteil, Fettverteilung), Raschheit («Amenorrhoea athletica»)
und Ausmass des Gewichtsverlusts, Ernährung (vegetarische Diät,fett- und proteinarme Diät), Energiebilanz sowie emotionaler und Verschiedene Menstruationszyklusstörungen wie zum Beispiel ab- physischer Stress (Trainingsintensität, -dauer und -häufigkeit) mit norme Lutealphase, Anovulation oder Amenorrhoe werden bei den damit einhergehenden Hormon- und Transmitterverände- Athletinnen im Vergleich zur Normalbevölkerung häufiger beob- rungen (LH, FSH, Östradiol, Testosteron, Prolaktin, Endorphin, achtet [19]. Der normale Menstruationszyklus ist abhängig einer- Prostaglandin, Dopamin, Adrenalin, Epinephrin, Norepinephrin, seits von intakten Genitalorganen wie Ovar, Tuben, Uterus und Kortisol usw.) [25]. Es wurde wiederholt eine positive Korrelation Vagina, andererseits vom korrekten Zusammenspiel hormoneller sowohl zwischen Trainingsausmass bzw. Stressbelastung und Signale zwischen Hypothalamus (Gonadotropin Releasing Hor- Amenorrhoe beschrieben [26, 27]. Der Körperfettanteil ist zusätz- mone GnRH, Prolaktostatin PIH), Hypophyse (Luteinisierendes lich ein wichtiger, aber nicht allein determinierender Faktor be- Hormon LH, Follikelstimulierendes Hormon FSH, Prolaktin), züglich der Zyklusregulation [13, 28, 29]. Besonderes Interesse gilt Ovar (Östrogene, Gestagene, Androgene) und Uterus. Bei Dys- aktuell der «Energy-drain»-Theorie; es wird postuliert, dass die funktion eines dieser Organe oder Hormone kann der Menstrua- negative Energiebilanz primär für die Entstehung der anstren- gungsassoziierten Amenorrhoe, auch «Amenorrhoea athletica»genannt, verantwortlich ist [30].
Viele Zusammenhänge werden nicht oder nur zum Teil verstan- den, aber es ist heute zumindest geklärt, dass die anstrengungs-assoziierte Amenorrhoe hypothalamischer Genese ist.
Der normale Menstruationszyklus (Eumenorrhoe) dauert 24–35Tage und wiederholt sich 10–13-mal pro Jahr [23]. Die Luteal-phase dauert normalerweise 14 Tage, die Follikelphase ist varia- 2.4 Unerwünschte Folgeerscheinungen bel. Oligomenorrhoe wird definiert als Zyklusintervall länger als35 und kürzer als 90 Tage. Die Definitionen der zwei Amenorrhoe- Die gestörte pulsatile GnRH-Ausschüttung hat je nach Grad der Formen sind in Tabelle 7 zusammengestellt.
Blockade eine Lutealinsuffizienz, Anovulation und/oder Amenor-rhoe zur Folge. In der Praxis kann von einer Lutealinsuffizienzgeredet werden, wenn die Temperaturkurve in der zweiten Zyklus-hälfte weniger als 10 Tage hoch bleibt. Zur klinisch-histologischen Definition [23] braucht es den bioptischen Nachweis einer von mehr als zwei Tagen verzögerten histologischen Veränderung des Endometriums; eine Biopsie ist allerdings in unserem Zusammen- hang selten notwendig (nur bei Kinderwunsch). Die Auswirkun- gen einer gestörten pulsatilen GnRH-Ausschüttung auf den Zy- klusablauf können gering sein, wie bei der Lutealinsuffizienz oder ausgeprägter, wie bei der Anovulation mit dysfunktionellen Blu- tungsstörungen und bis zur Amenorrhoe gehen. Bei der Lutealin- suffizienz kann die Athletin subjektiv einen normalen Zyklus auf- weisen. Bei länger dauernder Lutealinsuffizienz und Anovulation kann die ungenügende oder fehlende Progesteronsekretion und die damit verbundene Östrogendominanz zur Endometriumhyperpla- sie, selten zum Adenokarzinom des Endometriums führen. Folli-kelreifungsstörungen haben in der Regel eine Infertilität zur Folge.
Tabelle 7: Definition der Amenorrhoe [23] Ein geringes Osteoporoserisiko kann schon bei normalem Zyklusmit Lutealinsuffizienz und/oder Anovulation oder bei Oligomenor-rhoe vorhanden sein, da die mittlere Östrogensekretion pro Monat ungenügend ist. Bei Amenorrhoe mit erniedrigter Östrogen-produktion kommt es zur Abnahme der Knochendichte und in Die Prävalenz der Menstruationsstörungen, insbesondere der se- Folge davon zu einem erhöhten Risiko für Stressfrakturen [36, 32, kundären Amenorrhoe, ist schwierig anzugeben, da verschiedene 36]. Eine lineare Korrelation zwischen Menstruationsirregularität Definitionen sowie unterschiedliche Erhebungsmethoden ver- und verminderter Knochendichte konnte wiederholt gezeigt wer- wendet und unterschiedliche Populationen untersucht wurden; den [33, 34, 35]. In der Literatur werden Knochenmassenverluste bei Sportlerinnen finden sich bezüglich Amenorrhoe Werte von von 2–6% pro amenorrhoisches Jahr beschrieben. Forschungs- 15–60% versus 3–5% in der weiblichen, fortpflanzungsfähigen ergebnisse der vergangenen 15 Jahre haben gezeigt, dass der Gesamtbevölkerung [3, 20, 21]. Dale et al. ermittelten, dass Knochenmassenverlust innerhalb von drei amenorrhoischen Jah- Frauen, die noch kein Kind geboren hatten, mit mehr als 50 km pro ren möglicherweise irreversibel ist – trotz Wiedererlangen der Menstruation oder Östrogenersatz und Kalzium-Supplementation[33, 35, 36]. Somit wird eine ungenügende Peak-Bone-Mass er- Anstrengungsassoziierte Amenorrhoe darf nicht als harmlose • Tanner-Stadium (Brustentwicklung, Axilla- und Pubes- Anpassung des Körpers an intensiviertes Training betrachtet wer- den, wie dies oft von Athletinnen, Trainern und Coaches gemacht • Zeichen eines relativen Androgenüberschusses (Hirsutis- wird. Es scheint somit von grosser Wichtigkeit, gefährdete Athle- tinnen möglichst früh zu erkennen, um den bleibenden Knochen- • Haut (Trockenheit, Akne, Hirsutismus, Lanugobehaarung, schaden so gering wie möglich zu halten. Neben Osteoporose können bei Amenorrhoe Auswirkungen auf das Lipoproteinmuster • Becken (Uterus, Ovarien, Vaginaltrockenheit, Klitoris- nachgewiesen werden, die das kardiovaskuläre Erkrankungsrisiko grösse, evt. Abstrich nach Papanicolaou) Zum Ausschluss anderer Amenorrhoe verursachender Er-krankungen: Amenorrhoe ist das Symptom einer zugrunde liegenden Störung, deren Ursache gesucht und baldmöglichst behandelt werden muss, da der durch Östrogenmangel bedingte Knochenverlust offenbar • Stigmata chromosomaler Abnormitäten (Turner-Syndrom) innerhalb der ersten Jahre nach Aussetzen der Menstruation amstärksten ausgeprägt und möglicherweise irreversibel ist [33, 35,36]. Tabelle 9: Hypothalamische Amenorrhoe: klinische Untersuchung und Prolaktin (Tab. 10), womit die wichtigsten Ursachen der Amenorrhoe ist die wohl am einfachsten erkennbare Komponente Amenorrhoe abgeklärt werden können. Nur bei hohem klinischem der Female Athlete Triad – es muss lediglich die Zyklusanamnese Verdacht auf eine andere Pathologie sind weitere laborchemische erfragt werden. Leider sind sich Athletinnen, Trainier, Coaches und bildgebende Verfahren angezeigt. Zu viele Abklärungen wer- und Eltern oft nicht bewusst, dass Amenorrhoe ein ernstzuneh- den von den Athletinnen oft nicht akzeptiert und vermindern so mendes und behandlungsbedürftiges Problem darstellt.
möglicherweise die Therapie-Compliance.
Jede definierte Amenorrhoe muss abgeklärt werden. Im End- effekt ist die anstrengungsassoziierte Amenorrhoe eine Ausschluss-diagnose. Zur Diagnosestellung bedarf es einer ausführlichenAnamnese (Tab. 8), eines internistischen und gynäkologischen Status (Tab. 9) sowie laborchemischer (Tab. 10) und evtl. bild- * Blutentnahme Mitte des Morgens, nüchtern, normale Nachtruhe; eiweissreiche Kost, intensives Training am Vortag oder vorgängi- • Zyklusanamnese, inkl. Alter bei Menarche, Schwanger- ge Brustuntersuchung können zu falsch hohen Werten führen; schaft, Kontrazeption, Dysmenorrhoe, Frage nach prä- bei erhöhtem Wert: Kontrollmessung. Unter optimalen Bedingun- menstruellem Syndrom, Zyklusalterationen korrelierend gen: Blutentnahme zwischen 7.30 und 9.30 Uhr, liegende Position während 30 Minuten; zwei Blutentnahmen im Abstand von • Trainingsanamnese: Alter bei Beginn (in Relation zur Me- 30 Minuten; Blutentnahme über Venflon.
narche), Häufigkeit, Intensität, Dauer, Veränderungen • Ernährungs- und Gewichtsanamnese: Gewichtsverände- Tabelle 10: Typische Laborbefunde bei hypothalamischer bzw.
rungen (höchstes und tiefstes Gewicht, Korrelation zu Menstruationsveränderungen), Hinweise auf gestörtes Ess-verhalten; vegetarische Diät, Kalzium- und Eisenkonsum • Symptome des Östrogendefizits (rezidivierend Kolpitis, Zystitis, Dyspareunie, Flush, trockene Schleimhäute, Er- Er gibt uns Auskunft über die anatomischen Verhältnisse bei der primären Amenorrhoe und über den Schweregrad der Störung bei • Sozialanamnese: Verhalten in Konflikt- und Stresssituatio- der primären und sekundären Amenorrhoe. Mittels Gestagentest nen (Arbeitssituation, private Probleme, soziales Umfeld, kann bestimmt werden, ob eine residuale Östrogenproduktion vorhanden ist. Dabei nimmt die Athletin zum Beispiel 10 mg Medroxyprogesteronacetat (Prodafem® 1 Tablette) oder 20 mg • Familienanamnese (Menarchenalter, Menstruationsstörungen) Dydrogesteron (Duphaston® 2x1 Tablette) während 10 Tagen p.o.
ein. Ein positiver Test – wenn innerhalb 2–7 Tagen nach Medika- Tabelle 8: Hypothalamische Amenorrhoe: Anamnese tionsstopp eine Abbruchblutung eintritt – bedeutet, dass diePatientin noch Östrogene produziert und schliesst eine schwer-wiegende anatomische Störung des Reproduktionstraktes aus.
Ist die Pubarche (Norm 10.4 Jahre) und Thelarche (Norm 11.3 Bleibt die Blutung aus, ist entweder die Östrogenproduktion unge- Jahre) sowie die Menarche (Norm 13.4 Jahre bzw. 2.2 Jahre nach nügend und somit die zentrale Hemmung stärker, so dass das der Thelarche) um 3–4 Jahre verspätet, ist eine pädiatrisch-gynä- Endometrium nicht genügend aufgebaut werden konnte (hypotha- kologische und pädiatrisch-endokrinologische Spezialunter- lamische Amenorrhoe) oder der Reproduktionstrakt ist anato- suchung indiziert. Bei Verdacht auf Wachstumshormonstörung empfiehlt sich als erste Massnahme die Bestimmung desKnochenalters.
Östrogen-Gestagen-Test:Bei negativem Gestagentest kann – vor allem bei primärer Ame- Weitere Untersuchungen/Differentialdiagnose: norrhoe – zur weiteren anatomischen Kontrolle ein kombinierter Zur laborchemischen Screening-Untersuchung der Amenorrhoe Östrogen-Gestagen-Test vorgenommen werden. Dabei wird Pri- gehören die Bestimmung von LH, FSH, Östradiol, basales TSH mosiston® 3x1 Tablette über 10 Tagen p.o. verabreicht. Sollte der Test negativ ausfallen (keine Abbruchblutung innerhalb 10 Tage Pille sind die gleichen, wie man sie vom primär kontrazeptiven nach Einnahme der letzten Hormontabletten), bedarf es einer Test- Einsatz dieser Präparate kennt. Dies gilt auch für die Kontra- wiederholung, um das Ergebnis zu sichern, da nach länger dauern- der Amenorrhoe der Uterus gelegentlich erst beim zweiten Testreagiert. Spätestens bei negativem Östrogen-Gestagen-Test ist die Indikation zur Östrogen/Gestagen-Substitutionstherapie: Athletin dem Gynäkologen zu überweisen.
Wünscht die Athletin weder eine Zyklussteuerung noch eine Kon-trazeption, sind Nebenwirkungen unter der Pille aufgetreten oder Bei primärer Amenorrhoe sollte eine MRI-Untersuchung der bestehen Kontraindikationen zur Pilleneinnahme, dann kann eine Hypophyse durchgeführt werden, um eine organische Läsion aus- Hormontherapie mit natürlichen Östrogenen (Tab. 11) durchge- zuschliessen. Eine organische hypothalamisch-hypophysäre Ame- norrhoe muss zur Abklärung und Therapie dem Spezialisten zuge-wiesen werden [23].
Um irreversible Schäden am Knochen zu verhindern, sollte jede anstrengungsassoziierte Amenorrhoe sowie eine gesicherte Oligo-menorrhoe von mehr als einem Jahr Dauer adäquat behandelt werden – dies unabhängig vom lediglich punktuell messbaren Östrogenwert im Blut, da offenbar die mittlere monatliche Östro- genproduktion für den Knochenaufbau bzw. Knochenumbau ent- scheidend ist. Ideal wäre, wenn die Menstruation als Folge einer Veränderung des Trainingsumfangs (Reduktion um 10–20%), desKörpergewichts (Erhöhung um 2–3%, je nach Ausgangswert mehr) und der Ernährungsgewohnheiten (positive Energiebilanz) spontan wieder einsetzt [27, 37]. Bei Sportarten mit saisonalen Belastungen zeigen Athletinnen in den belastungsarmen Monatenoft ein spontanes Wiedereinsetzen der Menstruation [2]. Dauert Tabelle 11: Hormonsubstitutionspräparate mit der täglichen mini- aber die saisonale Amenorrhoe länger als sechs Monate, so ist malen Östrogendosis, die notwendig ist, um Knochenmassenver- Therapie nach Eintritt der Menarche:Zur Zyklusregulation und damit zur Osteoporoseprävention bzw.
Die zyklische Gabe eines Gestagens zusätzlich zu den Östrogenen bei Adoleszenten und jungen Frauen zum Erreichen der maxima- ist zwingend, um eine Endometrium-Hyperplasie zu vermeiden.
len Peak-Bone-Mass bedarf es einer Östrogenabgabe, sei es mit Wahrscheinlich haben gewisse Gestagene (zum Beispiel Norethis- einer kontrazeptiven Pille (Kombinationspräparat) oder mit einer teron-Acetat) einen zusätzlichen knochenprotektiven Effekt [44, Östrogen/Gestagen-Substitutionstherapie. Obwohl bisher nur we- 45]. Gestagene können individuell dosiert oder in Form fixer nig klinische und teilweise widersprüchliche Daten zur Verfügung Kombinationspräparate eingesetzt werden. Bei jungen Frauen soll stehen, die die Effizienz einer Östrogenersatztherapie zur Verbes- das Gestagen in der Praxis nicht aufgrund ihrer geringen metaboli- serung der Knochendichte bei jungen Athletinnen mit Amenorrhoe schen Unterschiede, sondern nach seiner klinischen Verträglich- untersuchten, kann von einem positiven Effekt ausgegangen und keit ausgewählt werden. Zu betonen ist, dass reine Gestagenpräpa- die gleichen Hormondosierungen wie in der Postmenopause zur rate (Minipille) nicht osteoprotektiv sind.
Verhinderung des östrogenmangelbedingten Knochenverlustes Auch vor Beginn einer Östrogen/Gestagen-Substitutionsthera- verwendet werden [38, 39, 40, 41, 42, 43]. Vielfach wird jedoch pie müssen mögliche Kontraindikationen ausgeschlossen werden.
aus Angst vor Gewichtszunahme jegliche Östrogentherapie ab- Diese sind dieselben wie bei der älteren Frau.
Therapie vor dem normalen spontanen Menarchenalter: Bei jüngeren Athletinnen ist man mit der Verabreichung exogener Athletinnen, die sexuell aktiv sind, entscheiden sich oft für Ovula- Hormone extrem zurückhaltend. In erster Linie muss eine Anpas- tionshemmer; sie schätzen den Zusatznutzen der Kontrazeption, sung der Ernährungs- und Trainingsgewohnheiten vorgeschlagen die Einnahme ist einfach, die Blutungen meist weniger stark und werden. Eine Hormontherapie sollte nur nach Rücksprache mit schmerzfrei. Zusätzlich besteht die Möglichkeit der Zyklus- einem pädiatrischen Endokrinologen bzw. einer erfahrenen Ju- steuerung und die Durchführung von Langzyklen – immer voraus- gendgynäkologin durchgeführt werden und ist nicht vor Erreichen gesetzt, es bestehen keine Risikofaktoren. Die Vorteile einer eines Knochenalters von etwa 12 Jahren zu erwägen. Bis zum monophasischen Pille sind die einfachere Einnahme und die physiologischen Schluss der Wachstumsfugen muss mit niedrigen Durchführung von Langzyklen. Ein Langzyklus bedeutet eine Östradiol-Dosierungen behandelt werden (z.B. 17-beta-Östradiol Einnnahme der monophasischen Pille bis zu 3 x 21 Tagen; ein 100 ng/kgKG/Tag). Eine niedrigdosierte Gabe von 17-beta-Östra- Abbruch ist mitten in einem Päckli möglich. Für die spätere Ferti- diol führt zu keiner Schädigung der hypothalamo-hypophysären lität hat der Langzyklus keinen Einfluss (20 µg Ethinylestradiol- Pillen: Mercilon®, Harmonet®, Meloden® 21; 30–35 µg Ethinyles-tradiol-Pillen: Marvelon®, Gynera®, Minulet®, Cilest®, Diane® 35).
Nach sechsmonatiger bis einjähriger Hormonsubstitution soll diese versuchsweise unterbrochen werden, um zu sehen, ob ein Spon- Bei den Gestagenen sind die modernen Gestagene der 3. Genera- tanzyklus einsetzt. Lebt die zyklische Funktion danach nicht spon- tion (Desogestrel, Gestoden, Norgestimat) vorzuziehen, da sie das tan innerhalb von 3–6 Monaten wieder auf und ist der hypothalamo- Lipidprofil und den Kohlenhydrat-Stoffwechsel günstiger beein- hypophysäre Funktionszustand unverändert eingeschränkt, lässt flussen und auch besser verträglich sind. Bei Akne ist eine Pille sich die Patientin manchmal doch überzeugen, dass beispielsweise mit einem Antiandrogen indiziert (zum Beispiel Diane® 35). Vor eine Veränderung von Gewicht und Training notwendig ist; wenn Abschluss des Peak-Bone-Mass-Aufbaus sollte eine Pille mit min- nicht, sollte die Hormonsubstitution wieder begonnen werden.
destens 30 µg Ethinylestradiol verwendet werden [37]. Nebenwir- Mit einer Hormonersatztherapie wird das Grundproblem der kungen und Risiken einer primär zur Substitution eingesetzten amenorrhoischen, essgestörten Athletin nicht behoben; begleiten- de Massnahmen, wie in Abschnitt 1 beschrieben, sind anzustreben.
Präventiv muss jeder Athletin mit Amenorrhoe eine tägliche Kal-zium-Einnahme von 1500 mg empfohlen werden. Es sei nochmals Amenorrhoische Frauen – Athletinnen und Nichtathletinnen – hervorgehoben, dass der primäre Ansatz der Therapie der Ge- haben im Vergleich zu eumenorrhoischen eine deutlich geringere Knochendichte. Die vertebrale Knochendichte wurde bei Athletin-nen mit Amenorrhoe um 20% tiefer im Vergleich zu eumenorrhoi-schen Athletinnen und um 10% tiefer als eumenorrhoische Nicht-athletinnen gleichen Alters beschrieben [47]. Nebst einer vermin- 3. Osteoporose
derten Gesamtknochendichte konnte auch eine verminderte Dichteperipherer Knochen (Femurschaft, Femurhals, Trochanter major, Die Osteoporose als schwerwiegende und partiell irreversible Ward triangle, intertrochantere Region und Tibia) gezeigt werden Begleiterscheinung der beiden anderen Teile der Female Athlete [48, 49]. Die Daten lassen vermuten, dass nicht alle amenorrhoi- Triad steht im Mittelpunkt der Diskussionen um Bedeutsamkeit schen Athletinnen gleich stark gefährdet sind, Knochenmasse zu und Aufklärung dieses Symptomenkomplexes. Gerade im Ado- verlieren. Extreme mechanische Beanspruchung des Skeletts, wie leszentenalter, in welchem die maximale Knochenmasse (Peak- dies zum Beispiel bei Spitzengymnastinnen der Fall ist, scheint Bone-Mass) aufgebaut wird, kann sich eine Störung dieses Auf- dem amenorrhoebedingten Knochenverlust teilweise entgegenzu- bauprozesses stark auf die Knochen- und damit die spätere wirken [50]; erhöhte Muskelkraft und Muskelmasse gehen zudem Lebensqualität junger motivierter Athletinnen auswirken.
mit erhöhter Knochendichte einher [51, 52, 53, 54]. Zu beachtenist, dass Sportlerinnen in Disziplinen mit sogenanntem «impactloading» (alle Sportarten, in denen das Körpergewicht dauernd von den Beinen getragen wird; axiale Belastung des Skeletts) imVergleich zu Nichtsportlerinnen eine höhere Knochendichte auf- Der Begriff Osteoporose beinhaltet tiefe Knochenmasse und er- weisen können und somit eine «in der unteren Norm liegende» höhtes Frakturrisiko als Konsequenz einer ungenügenden Kno- Knochendichte junger amenorrhoischer Athletinnen bereits ein chenformation und/oder eines frühzeitigen Knochenabbaus. Kno- klinisch relevantes Indiz für ein Knochendefizit darstellen kann; chen ist ein dynamisches Gewebe, das stetig umgebaut wird. Der klinisch relevant deshalb, weil die Knochenbelastungen durch die Umbau findet vor allem im trabekulären Anteil statt (axiales Ske- intensive sportliche Aktivität so hoch sein können, dass es einer lett) und sekundär im kortikalen Anteil (Röhrenknochen). Ist die erhöhten Knochendichte bedarf, um Frakturen zu verhindern [55, Peak-Bone-Mass im Alter zwischen 18 und 25 Jahren erreicht, beginnt ein kontinuierlicher Knochenabbau von jährlich 0.3–0.5%. Mit dem Eintritt der Menopause erhöht sich der Knochenab-bau bei der Frau während etwa 10 Jahren initial auf etwa 2% pro Jahr, danach auf etwa 1% pro Jahr, das Resultat des eingetretenenÖstrogenmangels. Eine Frau mit tiefer Peak-Bone-Mass erreicht Die Knochendichte wird von vielen Faktoren beeinflusst. Die somit den Frakturrisiko-Schwellenwert früher als jene mit hoher wichtigsten davon sind Genetik, Geschlecht, Körpergewicht, Er- maximaler Knochendichte. Tabelle 12 zeigt die Definitionen un- nährung (Gesamtkalorienzufuhr, Eiweiss-, Kalzium- und Vitamin- terschiedlicher Knochendichten Erwachsener gemäss Weltge- D-Zufuhr usw.), Hormonstatus (Sexualsteroide, Kalzitriol, Insu- lin-like growth factor 1, Kortisol), mechanische Beanspruchung(Art und Intensität der körperlichen Aktivität, Körpergewicht),Rauchen und Alkohol. Tiefe Knochendichte findet sich vermehrtbei verspäteter Menarche, Amenorrhoe, Oligomenorrhoe über mehrere Jahre oder bei Trainingsbeginn vor der Menarche. Die verschiedenen Formen der Osteoporose sind in Tabelle 13 auf- gelistet und helfen bei differentialdiagnostischen Überlegungen.
Die frühzeitige Osteoporose, wie sie bei der Female Athlete Triad auftritt, entsteht durch vermehrten Knochenabbau bei gleichzeitig vermindertem Knochenaufbau. Das endokrine Profil der amenorrhoischen Athletin ist dem Langzeit-Östrogendefizit der postmenopausalen Frau gleichzustellen. Tiefe Blut-Östrogen- Spiegel beeinflussen die Homöostase zwischen Knochenaufbau und -abbau zu Gunsten des Abbaus und führen dadurch zu einem in jedem Alter teilweise irreversiblen Knochenverlust, vor allemim trabekulären Knochen (axiales Skelett).
> 2.5 SDunterhalb des Durchschnittswertesjunger Erwachsener und eine 3.4 Unerwünschte Folgeerscheinungen Der osteoporotische Knochen zeigt eine verminderte Dichte undDehnfähigkeit und eine pathologische Mikroarchitektur, so dassdie Brüchigkeit und damit das Frakturrisiko erhöht ist. Die Abnah- Tabelle 12: Knochendichte-Kriterien der Weltgesundheitsorgani- me des Mineralgehalts (gemessen mittels Dualenergy X-ray Ab- sorptiometrie, DXA) um eine Standardabweichung ist mit einemerhöhten Frakturrisiko um den Faktor 1.5–3 verbunden [46]. Hüft- Für die Beurteilung der Knochendichte junger Mädchen beste- und Wirbelkörperkompressionsfrakturen, wie sie sonst bei alten hen Normogramme [51], mit welchen z-Scores bestimmt werden Frauen auftreten, aber auch Frakturen der unteren Extremität (v.a.
können. Sie erlauben die Aussage, ob ein Mädchen bezüglich Tibia, Metatarsalia) wurden bei an Anorexia nervosa leidenden seinem Alter eine zu tiefe Knochendichte aufweist. Diese Werte Mädchen, welche definitionsgemäss eine Amenorrhoe aufweisen, sind jedoch klinisch von geringer Relevanz, da davon ausgegan- gen werden sollte, dass diese Mädchen unter gesunden Lebens-bedingungen ihre Knochendichte bis zum 25. Lebensjahr nochaufbauen können.
chung wird der Mineralgehalt (bone mineral content, BMC, in Primäre Osteoporose:
Gramm) bzw. die Knochendichte (bone mineral density, BMD, in g/cm2 oder bone mineral apparent density, BMAD, in g/cm3) des Gesamtkörpers, der Wirbelsäule (L2–L4) und des proximalen Femurs gemessen. Die Messgenauigkeit unterschiedlicher Geräteliegt abhängig vom Messort zwischen 1–3%. Eine Kontrollunter- Sekundäre Osteoporose:
suchung (frühestens nach 1–2 Jahren) sollte somit immer am gleichen Gerät vorgenommen werden. Die Knochendichte- Hypogonadismus (primärer Hypogonadismus, Menopause messung dient zur Abschätzung des aktuellen Frakturrisikos, sagt < 45 Jahre, sekundäre Amenorrhoe > 1 Jahr) aber nichts aus über Ursache und Dynamik des Knochenumbaus.
Die immer mehr propagierte quantitative Ultraschalluntersuchung kann im Moment noch nicht empfohlen werden, da sie noch zu • Gastrointestinale Erkankungen/Alimentär: KalziummmangelMalabsorptionMalnutrition (BMI < 18.5 kg/m2, Anorexia nervosa)Primär biliäre ZirrhoseLaktose-Intoleranz Multiples MyelomDiffuse Knochenmetastasierung • Rheumatologische und Bindegewebs-Erkankungen: Osteogenesis imperfectaEhlers-Danlos-SyndromMarfan-SyndromHomozysteinurieChronische PolyarthritisMorbus Bechterew Chronische NiereninsuffizienzImmobilisationChronischer AlkoholismusMedikamente (systemische Kortikosteroide > 7.5 mg/dwährend > 1 Jahr, Antiepileptika usw.) Abbildung 1: Flussdiagramm zur Indikation einer Knochendichte-bestimmung Tabelle 13: Formen der Osteoporose [63] Bei isolierter primärer Amenorrhoe und idealer sportlicher Ent- wicklung kann mit der erstmaligen DXA-Bestimmung bis zum Am Anfang der Diagnostik steht eine ausführliche Anamnese und Laboruntersuchungen dienen dazu, sekundäre Ursachen der klinische Untersuchung, welche es ermöglicht, sekundäre Formen Osteoporose zu erkennen und die Dynamik des Knochenumbaus der Osteoporose zu vermuten. Wichtig im Zusammenhang mit der zu erfassen (Krankheitsaktivität, Geschwindigkeit des Knochen- Female Athlete Triad ist die Frage nach Osteoporose in der Fami- lie, Stressfrakturen in der Vorgeschichte, Menstruationsirregulari- Die in Tabelle 14 aufgelisteten allgemeinen Laboruntersuchun- täten und Essgewohnheiten (siehe auch Abschnitt 1 und 2).
gen gehören zum Osteoporose-Screening [61, 62, 63]; die spe-zielle Labordiagnostik ist optional und nur bei entsprechendem klinischem Verdacht oder allenfalls als Therapiekontrolle (Pyri- Bei Status nach Stressfraktur finden sich möglicherweise von aussen sichtbare, skelettäre Formveränderungen, z.B. Rundrückenbei Wirbelkörperimpressionsfrakturen oder Stufenbildung in der Eine der klinischen Hauptanwendungen der biochemischen Kno- Wirbelsäule bei Spondylolyse. Auf Stigmata möglicher Osteopo- chenresorptionsmarker (Pyridinolin Crosslinks) ist die Nachkon- rose verursachender Erkrankungen wie Überstreckbarkeit von trolle unter Therapie; bereits 3–4 Monate nach Beginn einer anti- Gelenken beim Marfan-Syndrom oder cushingoider Habitus bei resorptiven Behandlung kann beurteilt werden, ob sich die Kno- Hyperkortisolismus muss geachtet werden.
chenabbaurate verändert hat: Bei Ansprechen der Behandlung isteine Abnahme der Resorptionsparameter um 50% zu verzeichnen.
Die Pyridinolin-Crosslink-Spiegel weisen jedoch eine grosse kli- Bei Stressfrakturen in der Anamnese, lang andauernder Amenor- nische Variabilität auf, so dass deren osteologische Beurteilung rhoe (> 1 Jahr) oder bei Vorhandensein anderer Osteoporose- nicht vollständig schlüssig ist. Mittels Densitometrie ist eine The- Risikofaktoren soll bei einer Leistungssportlerin eine Knochen- rapiekontrolle frühestens nach 1–2 Jahren sinnvoll (Ausnahme: dichte-Bestimmung mittels DXA vorgenommen werden (Abb. 1). Bei Osteomalazie kann sich die Knochendichte innerhalb von ein Die konventionelle Röntgenaufnahme erlaubt keine Frühdiagnose der Osteoporose, hat aber ihren festen Stellenwert in der Doku-mentation von Frakturen, die im Zusammenhang mit einer Osteo- porose auftreten können. Wenn in der konventionellen Röntgen- Differentialdiagnostisch müssen bei entsprechendem Verdacht an- aufnahme Osteoporose diagnostiziert werden kann, beträgt der dere sekundäre Formen der Osteoporose ausgeschlossen werden Knochendichteverlust bereits 20–30%. Bei der DXA-Untersu- Epidemiologische Daten betreffend gestörtem Essverhalten und • Allgemeine Labordiagnostik:
Amenorrhoe bei Schweizer Athletinnen sind kaum existent. Inwie- – Blutsenkungsreaktion (Hinweis auf Systemerkrankung, weit Angaben zu Prävalenz und Inzidenz aus den USA oder Län- dern Europas (z.B. Norwegen) auf die Schweiz übertragen werden – differenziertes Blutbild (Entzündung, Anämie, neoplas- können, bleibt derzeit noch unklar. Die klinische Erfahrung besagt jedoch, dass das Problem auch in unserem Land besteht.
Die Verdachtsdiagnose einer «Female Athlete Triad» als Ganzes – alkalische Phosphatase (Osteomalazie; altersentspre- oder einzelner Komponenten kann mit Erfahrung im Umgang mit chende Normen beachten, da sie während des Wachs- Sportlerinnen und einem medizinischen Basiswissen auch von Trainern gestellt werden. Betrachtet man aber die einzelnen Trias- Komponenten jede für sich und soll die Verdachtsdiagnose erhär- tet werden, so stellt man fest, dass der aktuelle Wissensstand zu den einzelnen Erkrankungen nicht ohne weiteres auf das Kollek- tiv der Leistungssportlerinnen übertragen werden kann. Beispiels-weise ist die korrekte Beurteilung des Essverhaltens oder des • Spezielle Labordiagnostik (optional):
Körperkonzepts von Spitzenathletinnen mittels bestehender stan- – Osteokalzin oder Isoenzym der knochen- dardisierter Fragebogen problematisch, da die in diesen Fragebo- gen festgelegten Normen meist nicht sportspezifisch sind. Wo sind die Grenzen zwischen einem durch den Leistungssport bedingten, ausgeprägteren Körperbewusstsein und entsprechendem adaptier- ten Essverhalten und einer pathologischen Ausprägung in Rich- – evtl. Serum-Eiweisselektrophorese (Multiples tung Essstörung? Bei der Auswertung und Interpretation der Fra- gebogen müssen Unsicherheiten bezüglich der «Norm» unbedingt Zur Evaluation der Knochendichte gilt heute die DXA-Unter- – Pyridinolin Crosslinks (Knochenresorptions- suchung als Goldstandard. Sie ist relativ teuer und nicht als Osteo- porose-Screening geeignet. Könnte künftig mit einer einfacheren * Parathormon und 25(OH)-Vitamin-D müssen gemessen werden, Untersuchung, wie zum Beispiel mit den neuen, jedoch noch nicht sobald die Osteoporose-Diagnose mit DXA gestellt ist.
validierten Knochendichte-Ultraschallmessgeräten das Osteopo-rose-Screening und damit die routinemässige sportärztliche Unter-suchung der Nationalkaderathletinnen ausgeweitet und so betrof- Tabelle 14: Laboruntersuchungen zum Osteoporose-Screening fene oder gefährdete Athletinnen früher erfasst und behandeltwerden? Eine mögliche, positive Zukunftsperspektive.
Was die eigentliche Behandlung der Female Athlete Triad und insbesondere diejenige der Amenorrhoe anbelangt, so scheinen Ziel der Behandlung soll sein, den Knochenabbau zu verhindern hier die gewichtigsten offenen Fragen zu bestehen. Es fehlen sowie den Knochenaufbau zu fördern. Jede Athletin ab Pubertät Langzeitstudien zur Östrogenersatztherapie bei jungen amenor- sollte (präventiv oder therapeutisch) täglich 1500 mg Kalzium und rhoischen Frauen/Mädchen im Allgemeinen und jungen amenor- mind. 5 µg (= 200 IE) Vitamin D einnehmen, und bestehende rhoischen Athletinnen im Speziellen. Heute wird davon ausgegan- Osteoporose-Risikofaktoren müssen nach Möglichkeit eliminiert gen, dass die Therapiekonzepte der Hormonsubstitution, wie sie werden [38, 63]. Wenn immer möglich sollte diese Zufuhr auf seit Jahren in der (Post-)Menopause zur Osteoporoseprävention einer natürlichen Ernährung basieren. Zusätzlich ist auf eine genü- eingesetzt werden, auch bei Athletinnen mit anstrengungsassozi- gende Zufuhr von Vitamin K, Vitamin B6, Zink, Magnesium und ierter Amenorrhoe angewendet werden können, da deren Hormon- Kupfer zu achten. Bei gemessener tiefer Knochendichte (ob im konstellation mit jener der (Post-)Menopause vergleichbar ist. Wie axialen Skelett oder im Röhrenknochen) und Amenorrhoe ist pri- weit beeinflussen aber die bei Leistungsathletinnen oft zusätzlich märes Ziel, einen normalen, spontanen Menstruationszyklus zu bestehenden, in der (Post-)Menopause meist nicht vorhandenen erlangen, um die Menge der im Blut zirkulierenden Östrogene zu Essstörungen, Untergewicht, minimaler Körperfettanteil, hoher erhöhen. Eine Hormontherapie (Ovulationshemmer oder Östro- Trainingsumfang und hohes «impact loading» die Entwicklung gen/Gestagen-Substitutionstherapie, Details siehe Abschnitt 2) ist der Knochendichte und Knochenstruktur? Kann das eine das angezeigt, wenn der Amenorrhoe verursachende Lebensstil nicht andere teilweise kompensieren? Können exogen zugeführte angepasst werden kann oder will. Andere Therapien, wie sie bei Östrogene im Langzeitverlauf die Knochenstruktur in gleicher postmenopausalen Frauen mit Osteoporose verwendet werden, Weise aufbauen wie die physiologisch endogen produzierten? wie zum Beispiel Bisphosphonate, Fluoride, Calcitonin, SERMs Vor allem bezüglich Langzeitverlauf und Langzeitprognose der oder Tibolon sind bei jungen Frauen mit Amenorrhoe bzw. Osteo- an Female Athlete Triad erkrankten Frauen und Mädchen sind porose nicht genügend untersucht und können vorerst nicht emp- noch wichtige Fragen offen, die hoffentlich in den nächsten Jahren Dosiertes Krafttraining vermag Muskelmasse und Muskelkraft zu erhöhen und verbessert möglicherweise zusätzlich die Kno-chenstruktur; auch körperliche Aktivitäten mit sogenanntem «im-pact loading» wirken sich positiv auf die Knochendichte aus [50, 5. Praxisrelevante sportmedizinisch-klinische
Schlussfolgerungen
Durch die aktuell immer noch zunehmende sportliche Aktivität derFrauen und Mädchen hat sich bei stetig steigendem Leistungs- 4. Ungeklärte, offene Fragen
druck die Problematik der Female Athlete Triad massiv verschärft.
Jede der einzelnen Trias-Komponenten ist eine für sich abklä- Da die Kenntnisse über die Female Athlete Triad und damit die rungs- und behandlungsbedürftige Erkrankung. Treten alle drei Brisanz dieses ernstzunehmenden Symptomenkomplexes erst in Erkankungen gleichzeitig auf, so ist der diagnostische und thera- jüngster Vergangenheit voll bewusst wurden, ist es nicht erstaun- peutische Approach ein besonderer. Es gilt, unter allen möglichen lich, dass bezüglich Epidemiologie und im Besonderen bezüglich differentialdiagnostischen Überlegungen der einzelnen Kompo- Abklärung und Intervention längst nicht alle Fragen geklärt sind.
nenten sich auf das Wesentliche und Häufige zu konzentrieren
und von unnötigen belastenden Untersuchungen der Sportlerinnen (GPT), Kreatinin, Eiweiss, Albumin, Östradiol, LH und FSH im abzusehen. Die konstruktive Zusammenarbeit der verschiede-
Blut. Bei differentialdiagnostisch klinischem Verdacht sind auch nen in die Abklärung und Therapie involvierten Spezialisten
Osteokalzin oder das Isoenzym der knochenspezifischen alkali- (Gynäkologen, Endokrinologen, Pädiater, Ernährungsspezia-
schen Phosphatase, Parathormon, 25(OH)-Vitamin-D, TSH, Nüch- listen, Psychologen, Osteologen) ist hierbei von grösster Wich-
tern-Kortisol und eine Serum-Elektrophorese zu bestimmen. Zur tigkeit, um Widersprüche in der Beurteilung und um Doppel-
Beurteilung der Knochenumbaudynamik und des Ansprechens ei- spurigkeiten bei den Abklärungen zu vermeiden.
ner antiresorptiven Therapie (nach 3–4 Monaten) können die Kno-chenresorptionsmarker Pyridinolin Crosslinks im Urin dienlichsein. Mittels DXA ist eine Therapiekontrolle frühestens nach 1–2 Der sportmedizinisch orientierte und interessierte Arzt muss dieTrias von gestörtem Essverhalten, Amenorrhoe und Osteoporose kennen und in der Sprechstunde aktiv danach suchen. Vor allemgefährdet sind Sportlerinnen, deren Sportart aus ästhetischen, bio- Ist die Diagnose einer Female Athlete Triad gestellt, müssen die mechanischen oder physiologischen Gründen ein tiefes Körper- einzelnen Komponenten im Kontext der Trias behandelt werden.
gewicht voraussetzen. Ergibt sich in der sportärztlichen Präventiv- Dies bedeutet eine kontinuierliche, konstruktive und sich ergän- untersuchung oder anlässlich einer Konsultation aus anderen zende Betreuung durch die involvierten medizinischen Fachperso- Gründen der Verdacht, dass die Athletin an allen oder einer der nen, den Trainern, Coaches und Eltern. Zentrale Ansprechsperson Trias-Erkrankungen leidet, so kann als erstes Screening der von den sollte ein der Athletin vertrauter Arzt sein, der alle Abklärungen Swiss Olympic Medical Centers des SOV entwickelte spezielle und therapeutischen Massnahmen koordiniert und die Athletin im Female-Athlete-Fragebogen (deutsch und französisch, ab Novem- Entwicklungsprozess begleitet. Verunsichernde Doppelspurigkei- ber 2000 erhältlich beim SOV oder beim Bundesamt für Sport, Sportwissenschaftliches Institut, z.H. Arztsekretariat, 2532 Magg- Besonders die Behandlung gestörten Essverhaltens bedarf einer lingen) eingesetzt werden. Dieser beinhaltet Fragen zu Menstrua- guten interdisziplinären Zusammenarbeit von Psychologe/Psy- tionszyklus, Hypophysendysfunktion, Östrogendefizit, Hyper- chotherapeut, Ernährungswissenschafter, Arzt und Trainer. Mittels androgenämie, Schilddrüsendysfunktion, Gewicht, Essverhalten, einer individuell auf die Athletin abgestimmten Vereinbarung zwi- Ernährung/Supplemente, Stressfrakturen sowie Trainings- und schen Psychotherapeut/Psychologe und Patientin können Bespre- chungshäufigkeiten, Termine, eine untere Gewichtslimite oder das Erhärtet sich der Verdacht auf eine bestehende oder beginnende in einer bestimmten Zeitperiode zu erreichende Körpergewicht Essstörung, kann mittels gezielter Fragen (z.B. «Nenne einige für festgehalten werden. In Fällen schwerer Essstörung ist der Einsatz dich ‹verbotene› Lebensmittel») sowie anhand körperlicher Hin- von Medikamenten (z.B. Antidepressiva, Elektrolyte) oder gar weise (z.B. Hautläsionen an den Fingern der dominanten Hand als eine Hospitalisation notwendig. Die Behandlung gestörten Essver- Zeichen des forcierten Erbrechens bei Bulimie) das Essen-Körper- haltens ist langwierig, die Erfolge sind enttäuschend und Rückfall- Verhältnis der Athletin abgeschätzt werden. Zur präzisen Beurtei- quoten hoch. Deshalb gebührt der Früherkennung und Primärprä- lung einer möglichen Essstörung, bedarf es dann einer professio- nellen psychologischen und ernährungsspezifischen Weiterabklä- Um irreversible Schäden am Knochen zu verhindern, sollte jede rung. Gestörtes Essverhalten zu erkennen ist schwierig und gelingt anstrengungsassoziierte Amenorrhoe sowie eine gesicherte Oligo- vielfach erst nach mehreren Gesprächen mit den Betroffenen; menorrhoe von mehr als einem Jahr Dauer adäquat behandelt diese sind oft (noch) nicht untergewichtig und bestrebt, das Pro- werden – dies unabhängig vom lediglich punktuell messbaren Östrogenwert im Blut, da offenbar die mittlere monatliche Östro- Die Amenorrhoe ist die am einfachsten zu erkennende Kompo- genproduktion für den Knochenaufbau bzw. Knochenumbau ent- nenten der Trias, weil lediglich der Menstruationszylus erfragt scheidend ist. Primäres Ziel soll sein, dass die Menstruation als werden muss. Jede gesicherte primäre oder sekundäre Amenor- Folge von Trainingsumfangsverminderung, Gewichtserhöhung rhoe muss abgeklärt werden. Eine detaillierte internistisch-gynä- und ausgewogener Ernährung mit positiver Energiebilanz spontan kologische Anamnese (inkl. Trainingsanamnese, Frage nach wieder einsetzt. Wird dieses Ziel nicht erreicht, müssen die feh- Stressfrakturen, persönlichen, beruflichen, sozialen Konflikten) lenden Östrogene von aussen zugeführt werden, insbesondere bei und der entsprechende Status (Entwicklung sekundärer Ge- der sekundären Amenorrhoe sowie bei Adoleszenten und jungen schlechtsmerkmale, Androgenisierungserscheinungen u.a.) geben Frauen zum Erreichen einer genügenden Peak-Bone-Mass.
Auskunft über Amenorrhoe verursachende, differentialdiagnos-tisch zu berücksichtigende Störungen. Das laborchemische Scree- Hormontherapie nach Eintritt der Menarche: ning beschränkt sich auf die Bestimmung von LH, FSH, Östradiol, Die Östrogenzufuhr kann in Form einer kontrazeptiven Pille basales TSH und Prolaktin im Blut; mit Ausnahme von Prolaktin, (vorzugsweise mit einem Gestagen der 3. Generation) oder als welches erniedrigt oder normal sein kann, sind diese Parameter bei Östrogen/Gestagen-Substitutionspräparat erfolgen. Die Pille der anstrengungsassoziierten Amenorrhoe, welche einer hypotha- eignet sich besonders für sexuell aktive Athletinnen, die den lamischen Amenorrhoe entspricht, erniedrigt. Nur bei klinischem Zusatznutzen der Kontrazeption schätzen; die Einnahme der Verdacht auf Amenorrhoe anderer Genese sind weiterführende Pille ist zudem einfach, die Blutungen sind meist weniger stark laborchemische oder bildgebende Abklärungen indiziert (Ausnah- und schmerzfrei. Zusätzlich besteht die Möglichkeit der Zyklus- me: MRI-Untersuchung der Hypophyse bei primärer Amenorrhoe steuerung und die Durchführung von Langzyklen (monophasi- zum Ausschluss einer zentralen organischen Störung).
sche Pille bis zu 3 x 21 Tagen). Vor Erreichen der Peak-Bone- Zur Osteoporosediagnose und zur Beurteilung des Frakturrisi- Mass zu Beginn der dritten Lebensdekade muss eine Pille mit kos gilt heute die Knochendichtebestimmung mittels Dualenergy mindestens 30 µg Ethinylestradiol verwendet werden. Wünscht X-ray Absorptiometrie (DXA) als Goldstandard. Die Indikation die Athletin weder eine Zyklussteuerung noch eine Kontrazep- soll zurückhaltend gestellt werden. Sie ist empfohlen bei sekundä- tion, sind Nebenwirkungen unter der Pille aufgetreten oder be- rer Amenorrhoe von mindestens einem Jahr Dauer, Stressfrakturen stehen Kontraindikationen zur Pilleneinnahme, dann kann eine in der Anamnese, vorhandener Osteoporose-Risikofaktoren oder Hormontherapie mit natürlichen Östrogenen (siehe Tab. 11, gestörtem Essverhalten, wenn trotz professioneller Ernährungs- Abschnitt 2) durchgeführt werden. Die zyklische Gabe eines beratung und -begleitung innerhalb von einem Jahr keine Erfolge Gestagens (individuell dosiert oder als Kombinationspräparat) erzielt werden. Das laborchemische Osteoporose-Screening be- zusätzlich zum natürlichen Östrogen ist zwingend, um eine En- inhaltet die Bestimmung von BSR, differenziertem Blutbild, Kal- dometrium-Hyperplasie zu vermeiden. Reine Gestagenpräparate zium, Phoshor, alkalische Phosphatase, ASAT (GOT), ALAT (Minipille) sind nicht osteoprotektiv.
Hormontherapie vor dem normalen spontanen Menarchenalter: • Traumatische Erlebnisse, z.B. Verletzungen, Verlust des Trai- Bei jüngeren Athletinnen ist man mit der Verabreichung exogener Hormone extrem zurückhaltend. Eine Hormontherapie sollte nur • Vulnerable Lebensphasen (Pubertät/Adoleszenz, Studiums- nach Rücksprache mit einem pädiatrischen Endokrinologen oder einer erfahrenen Jugendgynäkologin durchgeführt werden und istnicht vor Erreichen eines Knochenalters von etwa 12 Jahren zu Schliesslich wären präventive Basisinformationen im Rahmen von erwägen. Bis zum physiologischen Schluss der Wachstumsfugen Aufklärungsarbeiten nicht nur den Trainern, sondern auch den muss mit niedrigen Östradiol-Dosierungen behandelt werden (z.B.
Athletinnen, Eltern und Coaches konstruktiv zu vermitteln. Diese 17-beta-Östradiol 100 ng/kgKG/Tag). Eine niedrigdosierte Gabe für eine sinnvolle Sportaktivität – egal auf welchem Leistungs- von 17-beta-Östradiol führt zu keiner Schädigung der hypothala- niveau – beachtenswerten Grundsätze lauten etwa [66]: mo-hypophysären Achse. Vor jeglicher Hormonsubstitution sind • Sportliche Aktivität bedingt eine gute körperliche und mentale die bekannten Risikofaktoren und Kontraindikationen auszu- • «Gewinnen um jeden Preis» ist langfristig nicht sinnvoll• Gesunde Ernährungsgewohnheiten gehen eher mit guten Leis- Nach sechsmonatiger bis einjähriger Hormonsubstitution kann tungen einher, während schlechte oder ungenügende Ernährung diese versuchsweise unterbrochen werden, um zu sehen, ob ein im Langzeitverlauf die Leistungsfähigkeit mindert Spontanzyklus einsetzt. Ist dies innerhalb von 3–6 Monaten nicht • Aufklärung über Inhalt und Menge einer ausgewogenen Ernäh- der Fall, sollte die Hormonsubstitution wieder begonnen werden.
Begleitend zur Östrogentherapie bzw. als Osteoporose-Prävention • Körpergewicht und Körperfettanteil sollten nicht als Basis der ist auf eine genügende Zufuhr von Kalzium (1500 mg/Tag) und Vitamin D (mind. 5 µg bzw. 200 IE/Tag) zu achten – wenn im- • Ungenügende Kalorieneinnahme kann mit Müdigkeit, Anämie, mer möglich basierend auf einer natürlichen Ernährung. Andere Elektrolyt-Störungen und verminderter Leistungsfähigkeit ein- Osteoporose-Therapeutika (Bisphosphonate, Fluoride, Calcito- nin, SERMs, Tibolon), die vor allem in der Postmenopause einge- • Körperliche Veränderungen während der Pubertät – Menarche, setzt werden, sind bei jungen amenorrhoischen Frauen nicht genü- Entwicklung sekundärer Geschlechtsmerkmale, Erhöhung des gend untersucht und können vorderhand nicht empfohlen werden.
Körperfettanteils – sind normal und erwünschenswert Dosiertes Krafttraining hingegen vermag Muskelmasse und Mus- • Ermunterung der Athletinnen, ihren Menstruationszyklus zu be- kelkraft zu erhöhen und verbessert möglicherweise zusätzlich obachten und Veränderungen mit ihrem Vertrauensarzt oder ih- die Knochenstruktur; auch körperliche Aktivitäten mit «impact loading» (d.h. axialer Belastung des Skeletts) wirken sich positivauf die Knochendichte aus.
Es ist sehr zu hoffen, dass diese und ähnliche Präventionsmassnah-men nach und nach umgesetzt werden können und dadurch sowohlAthletinnen wie Eltern, Trainern, Coaches und nicht zuletzt denbetreuenden Ärzten ein bewussterer Umgang mit den Problemen 6. Ausblick: zunehmende Bedeutung der Prävention
gestörtes Essverhalten, Amenorrhoe und Osteoporose ermöglichtwird. Ziel jeglicher sportmedizinischer Bemühungen muss es ja Ärzte, Trainer, Coaches, Eltern und insbesondere die Athletinnen sein, dass möglichst viele Frauen in einer für sie befriedigenden als direkt Betroffene müssen zunehmend auf die Problematik der Art Sport treiben können, ohne jemals irgendetwas mit der ernst- Female Athlete Triad sensibilisiert werden, damit Mythen wie zunehmenden Female Athlete Triad zu tun zu haben.
«Amenorrhoe ist ein Zeichen genügender Performance/Austrai-nierbarkeit» oder «dünner ist besser» verschwinden. Früherken-nungs- und Primärpräventionsmassnahmen sind zu fördern, imSinne der kompetenten, konstruktiven und nicht angstmachenden Vermittlung wissenschaftlicher Fakten.
Aber auch praktische Erfahrungen mit Leistungssportlerinnen Die Autoren bedanken sich bei Toni Held und Daniel Birrer für die sollten konsequent umgesetzt und publik gemacht werden. So Unterstützung bei der Erstellung dieser Arbeit.
empfehlen wir zum Beispiel die Messung des Körperfettanteilserst ab dem 20. Lebensjahr, um junge Athletinnen nicht unnötigauf ihr Gewicht oder ihren Fettanteil zu fixieren und dadurchgestörtes Essverhalten zu fördern. Es scheint uns auch wichtig, die Trainer zu informieren und zu motivieren, Athletinnen, die angeb- Prof. Dr. med. Bernard Marti, Dr. med. Denise Roth lich aus sportlichen Gründen ihr Körpergewicht reduzieren «müs- sen», bei der Umsetzung zu unterstützen und zu beraten oder eine begleitende kompetente Ernährungsberatung anzufordern.
Es sind zudem eine Vielzahl von sportspezifischen Risikofakto- ren für Essstörungen (zusätzlich zu den in Abschnitt 1 beschriebe-nen sozialen, familiären, biologischen und psychologischen Fak-toren) bekannt, für die die Trainer in ihrer Ausbildung bessersensibilisiert werden sollten [65]: Literaturverzeichnis
• Druck von aussen (Eltern, Trainern, Coaches), das Gewicht zu 1 Jaffe R.: History of women in sports. In: Agostini R., ed. Medical and • Betrachtung des Körpergewichts als Massstab für Leistung und orthopedic issues of active and athletic women. Philadelphia: Hanley 2 Putukian M.: The female athlete triad. Clin. Sports Med. 1998; 17 (4): 3 Otis CL. et al.: American College of Sports Medicine. Position stand: the female athlete triad. Med. Sci. Sports Exerc. 1997; 29 (5): i–ix.
• Beginn des sportspezifischen Trainings in jungen Jahren 4 Skolnick A.A.: «Female athlete triad» risk for women. JAMA 1993; • Schnelle Steigerung des Trainingsumfangs 5 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: IV (ed. 4), Washington, DC, 1994.
6 Sundgot-Borgen J.: Eating disorders among male and female athletes.
37 Fagan K.M.: Pharmacologic management of athletic amenorrhea.
Clin. Sports Med. 1998; 17: 327–341.
7 Yates A. et al.: Overcommitment to sport: Is there a relationship to the 38 Emans S.J. et al.: Estrogen deficiency in adolescents and young adults; eating disorders? Clin. J. Sports Med. 1994; 4: 39–46.
impact on bone mineral content and effects of estrogen replacement 8 Brownell K.D. et al.: Prevalence of eating disorders in athletes. In therapy. Obstet. Gynecol. 1990; 76: 585–592.
Brownell K.D., Rodin J., Wilmore J.H. (eds), 1992: Eating, body 39 Metka M. et al.: Hypergonadotropic hypogonadic amenorrhoea weight and performance in athletes: disorders of modern society; pp.
(World Health Organization III) and osteoporosis. Fertil Steril 1992; 128–45. Lea & Febiger, Philadelphia.
9 Rosen L.W. et al.: Pathogenic weight-control behaviour in female 40 Cumming D.C. et al.: Exercise-associated amenorrhea, low bone athletes. Phys. Sportsmed. 1986; 14: 79–86.
density, and estrogen replacement therapy. Arch. Intern. Med. 1996; 10 Rosen L.W. et al.: Pathogenic weight-control behaviours of female college gymnasts. Phys. Sportsmed. 1988; 16: 141–6.
41 Snow-Harter C.M.: Bone health and prevention of osteoporosis in 11 Dummer G.M. et al.: Pathogenic weight-control behaviours of young active and athletic women. Clin. Sports Med. 1994; 13: 389–404.
competitive swimmers. Phys. Sportsmed. 1987; 15: 75–86.
42 Warren M.P. et al.: Osteopenia in hypothalamic amenorrhea: a 3-year 12 Borgen J.S.: Pathogenic weight control behavior and self-reported longitudinal study. Prensented at the Annual Meetin of Endocrine eating disorders among Norwegian female elite athletes. Pediatr.
Exerc. Sci. 1990; 2: 174 (abstract).
43 DeCherney A.: Bone sparing properties of oral contraceptives. Am. J.
13 Frisch R.E. et al.: Menstrual cycles: Fatness as a determinant of Obstet. Gynecol. 1996; 174: 15–20.
minimum weight and high necessary for their maintenance or onset.
44 Christiansen C. et al.: 17-beta-estradiol and continuous norethiste- rone: A unique treatment for established osteoporosis in elderly wo- 14 Fishman J. et al.: Influence of body weight on estradiol metabolism men. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1990; 71: 836–841.
in young women. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1975; 41: 989–991.
45 Prior J.C. et al.: Cyclic medroxyprogesterone treatment increases 15 Anderson K.E. et al.: The influence of dietary protein and carbo- bone density: A controlled trial in active women with menstrual cyclic hydrate on the principal oxidative biotransformation of estradiol in disturbances. Am. J. Med. 1994; 96: 521–530.
normal subjects. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1984; 59: 103–107.
46 Kanis J. et al.: The diagnosis of osteoporosis. J. Bone Miner. Res.
16 Longcope G.S. et al.: The effect of a low fat diet on estrogen metabo- lism. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1987; 64: 1246–1250.
47 Marcus R. et al.: Menstrual function and bone mass in elite women 17 Heinrich K. et al.: the relationship of resting metabolic rate and body distance runners: endocrine metabolic features. Ann. Intern. Med.
fat distribution to menstrual status in collegiate gymnasts. FASEB J 48 Rencken M.L. et al.: Bone density at multiple skeletal sites in amenor- 18 Benson J.E. et al.: Nutritional aspects of amenorrhea in the female rheic athletes. JAMA 1996; 276: 238–40.
athlete triad. Int. J. Sport Nutr. 1996; 6: 134–145.
49 Myburg K. et al.: Low bone mineral density at axial and appendicular 19 Shangold M.M. et al.: Evaluation and Management of menstrual sites in amenorrhoic athletes. Med. Sci. Sports Exerc. 1993; 25: 1197– dysfunction in athletes. JAMA 1990; 263: 1665–9.
20 Mellion B.M.: Sports medicine secrets. Hanley and Belfus, inc., 50 Robinson T.L. et al.: Gymnasts exhibit higher bone mass than runners despite similar prevalence of amenorrhoea and oligomenorrhoea.
21 DeSouza M.J. et al.: Reproductive dysfunction in amenorrhoeic athle- J. Bone. Min. Res. 1995; 10: 26–35.
tes and anorexic patients: a review. Med. Sci. Sports Exerc. 1991; 23: 51 Anderson J.: The important role of physical activity in skeletal de- velopment: how exercise may counter low calcium intake. Am. J. Clin.
22 Dale E. et al.: Menstrual dysfunction in distance runners. Obstet.
52 Snow-Harter C. et al.: Muscle strength as a predictor of bone mineral 23 Speroff L. et al.: Clinical gynecologic endocrinology and infertility, density in young women. J. Bone. Miner. Res. 1990; 5: 589–95.
6. edition, Lippincott Williams and Wilkins, 1999.
53 Sowers M.R. et al.: Joint influence of fat and lean body composition 24 Frisch R.E. et al.: Delayed menarche and amenorrhoe of college compartments on femoral bone mineral density in premenopausal athletes in relation to age of onset of training. JAMA 1981; 246: women. Am. J. Epidemiol. 1992; 136: 257–65.
54 Bass S. et al.: Exercise before puberty may confer residual benefits in 25 Cumming D.C. et al.: Hormonal changes with acute exercise and with bone density in adulthood: studies in active prepubertal and retired training in women. Seminars Reprod Endocrinol 1985; 3: 55.
female gymnasts. J. Bone Miner. Res. 1998; 13: 500–7.
26 Bullen B.A. et al.: Induction of menstrual disorders in untrained 55 Brewer V. et al.: Role of exercise in prevention of involutional bone women by strenuous exercise. N. Engl. J. Med. 1985; 312: 1349–53.
loss. Med. Sci. Sport Exerc. 1983;15: 445–449.
27 Otis C.L.: Exercise-associated amenorrhoea. Clin. Sports Med. 1992; 56 Dalen N. et al.: Bone mineral content and physical activity. Acta.
28 Marcus R. et al.: Menstrual function and bone mass in elite women 57 Gilsanz V. et al.: Peak vertebral density: A comparison of adolescent distance runners: Endocrine and metabolic features. Ann. Intern. Med.
and adult females. Calc. Tissue Int. 1988; 43: 260–262.
58 Kraenzlin M.E. et al.: Abklärung Osteoporose. Schweizerische Ärzte- 29 De Ridder C.M. et al.: Body fat mass, body fat distribution, and pubertal development. A longitudinal study of physical and hormonal 59 Brotman A.W. et al.: Osteoporosis, and pathologic fractures in anor- sexual maturation of girls. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1992; 75: 442– exia nervosa. Am. J. Psychiatry. 1985; 142: 495–496.
60 Rigotti N.A. et al.: Osteoporosis in women with anorexia nervosa.
30 Zanker C.L. et al.: The relationship between serum estradiol concen- N. Engl. J. Med. 1984; 311: 1601–1606.
tration and energy balance in young women distance runners. Int. J.
61 Osteoporose: Richtlinien der Diagnostik, Prävention, Behandlung.
Schweizerische Vereinigung gegen die Osteoporose (SVGO); 1996.
31 Myburg K.H. et al.: Low bone density is an etiologic factor for stress 62 Osteoporose: Leitlinien Medizin. Die Empfehlungen der deutschen fractures in athletes. Ann. Intern. Med. 1990; 113: 754–759.
Arbeitsgemeinschaft Osteoporose (DAGO). Marburg: Deutsches Grü- 32 Warren M.P. et al.: Scoliosis and fractures in young ballet dancers.
N. Engl. J. Med. 1986; 314: 1348–1353.
63 Kanis J.A. et al.: Guidelines for diagnosis and management of osteo- 33 Cann C.E. et al.: Decreased spinal mineral content in amenorrheic porosis. Osteoporosis Int. 1997; 7: 390–406.
64 West KV. The female athlete. Sports Med. 1998; 26 (2): 63–71.
34 Georgiou E.: Bone mineral loss related to menstrual history. Acta.
65 Sundgot-Borgen J.: Eating disorders in female athletes. Sports Med.
35 Drinkwater B.L. et al.: Menstrual history as a determinant of current 66 Nattiv A. et al.: The female athlete triad: Managing an acute risk to bone density in young athletes. JAMA 1990; 263: 545.
long-term health. Phys. Sportsmed. 1994; 22: 60–68.
36 Drinkwater B.L. et al.: Bone mineral density after resumption of menses in amenorrhoic athletes. JAMA 1986; 256: 380–2.

Source: http://www.ssms.123pulp.com/files/file_ressource_properties/file/19/3-sm_info_female.pdf