Fortbildungsseminar:

UniversitätsSpital u Dept. Frauenheilkunde
Klinik für Gynäkologie

Fortbildungsseminar:
Urogynäkologie aktuell
Donnerstag, 27. April 2006, 15.00 – 18.00 Uhr Copyright by FHK
Krieg der Bänder: Wann TVT – wann TOT
Patienten mit überaktiver Blase schätzen ihre Lebensqualität zum Teil schlechter ein als Patienten mit anderen chronischen Erkrankungen wie Bluthochdruck oder Diabetes. Die überaktive Blase ist nach der Defini- Die ersten Belastungsinkontinenzoperationen wie die Kolposuspension nach tion der ICS obligat durch das Fehlen von lokalen pathologischen oder Burch bezweckten die Reposition des Blasenhalses. Das von Ulmsten und endokrinen Faktoren definiert. Damit ist eine adäquate Basisdiagnostik Petros 1995 eingeführte revolutionäre tension-free vaginal tape (TVT) stabi- obligat (Anamnese, gyn. Untersuchung, Urinstatus, Restharnbestim- lisiert die Midurethra. Mittlerweile liegen Langzeit-Kontinenzraten von bis mung, Miktionstagebuch). Geht man einmal davon aus, dass die ICS- zu 95 % und prospektiv randomisierte Vergleichsstudien zum bisherigen Definition auch in der Absicht geprägt wurde, den Allgemeinpraktiker in Goldstandard Burch vor. Mit zunehmender Verbreitung des TVT häufen sich die Lage zu versetzen, möglichst viele dieser Patienten zu behandeln, Komplikationen, die sich u.a. aus der retropubischen Passage durch das entsteht hier ein gewisser Widerspruch: Wie soll er feststellen, dass Cavum retzii ableiten, wie Blasen-, Darm- oder Gefässverletzungen. Um „keine anderen lokalen pathologischen oder endokrinen Faktoren“ diese zu vermeiden, beschrieb Delorme 2001 eine Schlingentechnik, bei der vorliegen? Hierfür benötigt er ein Mehr an Diagnostik (u.a. gyn. Unter- das Band transobturatorisch (TOT), dann wie beim TVT unter die mittlere suchung). Eine urodynamische Untersuchung ist primär nicht immer Urethra geführt wird und diese stabilisiert. Das TOT ist technisch einfacher notwendig. Die Patientin hat aber Anspruch auf ausführliche Erklärun- und schneller als das TVT bei gleicher Kontinenzrate. Schweizer Ausbil- gen zum Krankheitsbild und zu Therapiemöglichkeiten sowie Prognose. dungskliniken verwendeten 2004 bei Inkontinenzoperationen in 46% ein Im Praxisalltag ist dies sehr zeitaufwändig und teils nicht praktikabel. TVT und in 40% ein TOT. Wann aber welches Band (Differentialindikation)? Hier kann der Blasen-Spezialist (Gynäkologe/Urologe) weiterhelfen. Das TVT ist der aktuelle Goldstandard. Doch ist bei vernarbtem Cavum retzii (Zustand nach Kolposuspension, Rezidivinkontinenz) das TOT vorzuziehen? Oft ist hier die Urethra wenig mobil. Ist dann nicht die spitzwinklige Blasendysfunktion der geriatrischen Frau: Anleitung zum
V-förmige Suspension des TVT die bessere suburethrale Unterstützung? Gilt Vorgehen in der Praxis:
letzteres auch bei der hypotonen Urethra? Ist bei Hüftprothese oder Arthro- Medikamente – welche geben und welche weglassen ?
se das TVT mit der flachen Beinlagerung günstiger? Was empfiehlt sich bei ausgeprägter Adipositas oder sehr engem Introitus? Letztlich fehlen Daten Blasenprobleme sind ein häufiges (bis 50%) und sehr belastendes Prob- für den differenzierten Einsatz. TVT und TOT sind beide effiziente und etab- lem bei älteren Personen. Bei hoch betagten, multimorbiden Frauen lierte Techniken, so dass nicht Zugang oder Produkt entscheidend sind, treten neben Inkontinenzproblemen häufig auch Blasenentleerungsstö- sondern das Beherrschen einer Methode bei korrekter Indikationsstellung. rungen auf. Die Dranginkontinenz ist ein unabhängiger Risikofaktor für
Stellenwert der Meshes in der Deszensuschirurgie
Stürze und Frakturen. Die Erfassung der Komorbiditäten und der
zahlreichen Medikamente bildet einen wichtigen Pfeiler der Anam-
nese. Bei Patientinnen mit kognitiver Einschränkung ist eine Fremd-
Meshanwendungen in der Deszensuschirurgie dienen dem Gewebeersatz. anamnese unabdingbar. Das Miktionsprotokoll ergänzt die Anamnese. Als Indikation lässt sich somit die Untauglichkeit körpereigener Bindege- Abklärung: Sie umfasst neben Anamnese eine kurze kardio-pulmonale
websstrukturen für die Deszensusrekonstruktion ableiten. Hierzu zählen und neurologische Beurteilung, das Erfassung der Mobilität und kogniti- Frauen mit einem Rezidivdeszensus bzw. mit Bindegewebsdefekten, die sich ver Funktionen, die gynäkologische Untersuchung, Stresstest sowie einer suffizienten Rekonstruktion entziehen. Die aktuellen Meshapplikati- eine Restharnbestimmung und Laboruntersuchungen. Therapie:
onstechniken lassen sich in 3 Kategorien unterteilen, den abdominalen Stufenschema: 1. Verhaltenstherapie: Trinkmenge, Toilettentraining
Zugangsweg zur Sanierung des Scheidenstumpfprolaps (Sakrokolpopexie) 2. Lokale Östrogensubstitution 3. Medikamentöse Therapie mit Toltero-
und der vaginale Zugangsweg zur Sanierung von Defekten des vorderen dine oder Trospium Chlorid. Insgesamt wenig Evidenz in dieser Alters- bzw. hinteren Kompartimentes (transobturatorische bzw. transischioanale gruppe. Die Wahl des Medikamentes ist eine Synthese von Begleit- Meshinterposition). Die genannte Einteilung lässt erkennen, dass der ana- erkrankungen, bereits bestehender Medikation und möglicher Neben- tomische Defekt für die jeweilige Operationstechnik ausschlaggebend ist. wirkungen oder Interaktionen der neuen Therapie. Nierenfunktions- Für die transobturatorische Meshinterposition ist die Rezidivzystozele, be- störungen beachten: Häufig besteht bereits eine mittelschwere Nieren- dingt durch Lateral- und Zentraldefekt, für die transischioanale Meshinter- insuffizienz. Interaktionen sind bei Tolterodine zu beurteilen. Bei älteren position die hohe (Rezidiv-) Rektozele und die Sakrokolpopexie für die Menschen besteht ein hohes Risiko für zentralnervöse Nebenwirkungen. Enterozele bzw. den Totalprolaps als Operationstechnik geeignet. Unter Anticholinergika sollten wenn möglich nicht kombiniert werden. Bereits zusätzlicher Einbeziehung von Funktionsstörungen zeigt die Sakrokolpope- stark anticholinerge Wirkung zeigen trizyklische Antidepressiva, Neuro- xie in Kombination mit der Kolposuspension für die Rekonstruktion der leptika, Parkinsonmedikamenten sowie opioide Analgetika. Auch Korti- Rezidiv-Zystozele mit Belastungsharninkontinenz gute postoperative Hei- kosteroide (dosisabhängig) und Antibiotika (Penicilline, Cephalosporine, lungsergebnisse. Diese Betrachtungen beruhen auf klinischen Erfahrungen, Quinolone) können eine Verschlechterung der Kognition verursachen. prospektive Vergleiche zwischen den Operationstechniken im Hinblick auf Die medikamentöse Behandlung der „überaktiven Blase“ mit Toltero- die anatomischen Defekte stehen noch aus. Dies gilt auch für die Beantwor- dine (Detrusitol®) oder Trospium Chlorid (Spasmo-Urgenin®Neo) ist tung der Frage nach der Meshbeschaffenheit, hier werden neben dem auch bei älteren Patientinnen erfolgreich möglich unter Kontrolle von Polypropylene auch biologische Materialen angeboten. Restharn, Kognition und Obstipation (Augendruckkontrolle bei Glaukom). Bei bekannter kognitiver Einschränkung wenn möglich Overactive Bladder Syndrom (OAB): Praxisrelevantes zur
Einsatz von Trospium Chlorid, sofern keine Tachyarrhythmie oder ein Pathophysiologie, Diagnose und Therapie
Engwinkelglaukom besteht. Start low: Mit halber Dosis beginnen.
Go slow: Langsam steigern. Control: Regelmässige Kontrolle
Das Symptombild der überaktiven Blase ist nach der neuen Definition der bezüglich Nebenwirkungen.
Incontinence Society 2002 in erster Linie durch einen plötzlichen, imperati- ven Harndrang (urgency) mit oder ohne Inkontinenz charakterisiert. Häufig Weshalb bei den herkömmlichen Medikamenten
besteht als Folge eine erhöhte Miktionshäufigkeit (>8 x), teilweise auch eine Nykturie. Die Symptome der überaktiven Blase lassen sich bedingt objektiv Fr. Dr. A. Kuhn-Dörflinger, Bern bewerten. Es kommt nicht nur auf die vorhandene Symptomatik, sondern Zu den aktuell häufig benutzten und sogenannten herkömmlichen entscheidend auch auf deren Bewertung durch die einzelne Patientin an. Medikamenten zur Therapie der hyperaktiven Blase gehören das Tolte- rodin, Oxybutinin, Trospiumchlorid und Flavoxat. Mit knapp 600 publizierten Studien zu diesen Substanzen, davon 56 pro- gewogene Selektivität von M3 gegenüber M2, für Propiverin, Solifena- spektiv randomisierte Studien, den Erfahrungen der letzten 10 (Tolterodin) cin und Oxybutinin eine primär M3 gegenüber M2 Selektivität und bis 30 Jahre (Oxybutinin) und weltweit über 30 Millionen Patienten unter bestenfalls nur für Darifenacin eine höhere Selektivität gegenüber M3 Anticholinergika haben wir sowohl von der Datenlage her als auch von der als gegenüber M2. Der Vorteil der neuen Antimuskarinika ist jedoch in persönlichen Erfahrung mit den Substanzen eine für die Patienten sichere dem deutlich reduzierten Nebenwirkungsprofil bei vergleichbarer Wirk- und gut dokumentierte Ausgangslage. Alle anticholinergen Substanzen samkeit zu sehen und der reduzierten ZNS bzw. Liquorgängigkeit. haben Nebenwirkungen, da es keine superselektive nur auf die Blase wirk- Letzteres ist gerade für die neuen Anticholinergika, ähnlich dem Tolte- same Substanz gibt: Am häufigsten werden Mund- oder sonstige Trocken- rodin oder Trospinchlorid, als ideal für ältere Patienten zu bezeichnen, heit der Schleimhäute, Obstipation und Kopfschmerzen genannt. Die Ne- da kognitive Fähigkeiten nicht oder wenn überhaupt nur gering beein- benwirkungen können mit den extended-release Formula und einer Gabe trächtigt werden. Bei Verwendung der Substanz Oxybutinin zeigt eine des Medikamentes am Abend vermindert werden. Anticholinergika sollten aktuelle Studie, die auf dem EAU Kongress 2006 in Paris vorgestellt in Verbindung mit einem gezielten Blasentraing (Vermeidung von blasen- wurde, dass durch den Langzeitgebrauch von Oxybutinin die kognitiven reizenden Substanzen, Beachtung der Quantität und Zeit der Aufnahme) Fähigkeiten der Patienten erheblich beeinträchtigt werden. Aufmerk- kombiniert werden, um einen maximalen Effekt zu erreichen. Da das Ge- samkeit ist dennoch geboten, wenn neuere Anticholinergikasubstanzen, dächtnis ein cholinerger Prozess ist, kann bei Substanzen, die die Blut- wie beispielsweise Solifenacin oder Darifenacin, zum Einsatz gelangen, Hirnschranke überschreiten, die Gedächtnisfunktion und Orientierung da die Obstipationsrate im klinischen Einsatz sowie in den Studien- gestört werden. Dies sollte vor allem bei älteren Patienten beachtet werden, ergebnissen höher einzustufen ist, als es beispielsweise für Tolterodin die häufig mehrere Medikamente mit anticholinerger Wirkung gleichzeitig der Fall ist. Es muss individuell entschieden werden, welche Substanz für die jeweilige Patientin die richtige Wahl ist. Auch wenn gerade die neueren Substanzen als extended Releaseform Solifenacin – aktuelle Datenlage
als Einmalgabe empfohlen werden, sieht das Kieler Vorgehen eine völlig Prof. Dr. K.-P. Jünemann, D-Kiel andere Strategie vor der Gestalt, dass initial hochdosiert, mitunter Solifenacin zählt zu einer der neuen, so genannten M3-selektiven Anti- 2x täglich bei der extended Releaseformulierung therapiert wird, um muskarinikasubstanzklasse, die bei OAB Symptomatik zum Einsatz gelangt. möglichst rasch zu einer Wirksamkeit zu gelangen, um dann die Dosis Der Vorteil dieser Substanz gegenüber den bisher verfügbaren Antimuskari- erneut rück zu titrieren. Diese Therapiestrategie „hoch einsteigen, spä- nika liegt in der individuellen Dosistitration mit der 5 und 10mg Formulie- ter reduzieren“ erfolgt unter strenger Kontrolle eines Toiletten-und rung, die jeweils als Einmalgabe vorgesehen ist. Ein Vergleich mit den her- Trinktagebuches in zweiwöchigen Abständen, wobei nach 3 bis 4 kömmlichen Anticholinergika zeigt eine hohe Effektivität bei relativ geringer Wochen entschieden werden kann, ob die initial sehr hohe Dosis redu- Nebenwirkungsrate, die vergleichbar ist mit Tolterodin (Detrusitol) als Ein- ziert werden sollte. Der Vorteil dieses Vorgehen liegt zum einen darin, malgabe. Die erste Head-to-Head Studie, die so genannte STAR study, zeigt dass Patienten die sicher vermehrt auftretenden Nebenwirkungen bes- in direktem Vergleich mit Tolterodin eine vergleichbare Effektivität in der ser tolerieren, da sie schneller und häufiger einen Therapieerfolg wahr- 5mg Formulierung Solifenacin gegenüber 4mg Tolterodin retard. Durch die nehmen und nach Dosisreduktion die häufigste Nebenwirkung, die Möglichkeit der Dosiseskalation auf 10mg konnte in der Solifenacingruppe Mundtrockenheit, praktisch nicht mehr wahrgenommen wird. Andere ein zusätzlicher Therapiegewinn gegenüber Tolterodin erreicht werden. Applikationsfirmen wie Lyrinel Uno in der Ocas-Formulierung oder Gerade der Vorteil der Dosistitration erlaubt ein sehr individuelles Therapie- Kentera Pflaster erweitern das therapeutische Spektrum ganz wesent- regime für die jeweilige Patientin. Allerdings zeigte sich im direkten Ver- lich, um der Patientin eine individuell optimale Therapie zu ermöglichen. gleich mit Tolterodin auch, dass die Rate der Mundtrockenheit vergleichbar Wichtig bei allen Therapiestrategien ist stets, dass lang genug therapiert hoch ist und insbesondere in der 10mg Dosierung höher liegt. Als zusätzli- wird, d.h. mindestens über 6 Wochen, besser noch über 12 Wochen. che vermehrte Nebenwirkung trat beim Gebrauch von Solifenacin Obstipa- tion häufiger in der Behandlungsgruppe auf. Gemäß den aktuellen Sunrise Differentialdiagnose der überaktiven Blase – Ist die intersti-
Safety Daten konnten diese Nebenwirkungsraten jedoch relativiert werden, tielle Zystitis häufiger als wir denken?
wobei mit der 5mg Dosierung in 12,2% mit Mundtrockenheit zu rechnen Möglichkeiten der Frühdiagnose
ist, in der Eskalationsgruppe mit 10mg in 15,8%. Über Obstipation berich- teten 5% vs. 6,9%. Solifenacin zeigt damit ein hohes Wirkprofil bei deutlich Bei der Interstitiellen Zystitis (IC) handelt es sich um ein chronisches, verbessertem Nebenwirkungsspektrum im Vergleich zu Oxybutinin. Solife- multifaktorielles Syndrom, welches charakteristischerweise klinisch nacin stellt damit eine interessante Erweiterung der Therapiemöglichkeiten durch einen suprapubischen Blasenfüllungsschmerz, Urgency- Frequency-Symptomatik und Nykturie bei Ausschluss von Infektionen
Darifenacin – Datenlagen und Erfahrungsbericht
und anderen Pathologien gekennzeichnet ist (engl.: painful bladder syndrome, interstitial cystitis, gem. ICS). Die IC ist häufiger bei Frauen (w : m = 5 : 1), kann aber auch Männer und selten Jugendliche be- Darifenacin zeichnet sich durch seine besondere Selektivität in Bezug auf treffen. Das mediane Alter bei Diagnosestellung liegt zw. 40 und 46 den M3 Rezeptor aus. Hieraus ergeben sich auch die besonderen Eigen- Jahren. Wegen uneinheitlicher Anwendung von Diagnosekriterien schaften und Abgrenzungen zu anderen ähnlichen Substanzgruppen: finden sich sehr unterschiedliche Prävalenz- (16 - 450/100'000) und Spezifische Wirkung auf die Blase bei Erhalt der mukösen Speichelsekretion, Inzidenzraten (1.2 - 21/100’000/J.) Aetiologie und Pathogenese sind Sicherung der Akkomodationsparameter, hohe kardiovaskuläre Sicherheit nach wie vor unklar, wobei verschiedene Theorien diskutiert werden: und Protektion der neurokognitiven Fähigkeiten. Bei guter Verträglichkeit ein Defekt der urothelialen Glycosaminoglycan-Schicht mit Veränderung können alle Symptome der überaktiven Blase signifikant verbessert werden, der epithelialen Permeabilität, eine Mastzellenaktivierung, Veränderun- nach KHQ Kriterien zeigt sich eine Steigerung der Lebensqualität und Dari- gen der sensorischen Blasenafferenzen sowie eine Allergie resp. eine fenacin ist gerade für den Einsatz bei älteren Risikopatienten besonders Assoziation mit Autoimmunerkrankungen, rheumatischen Erkrankun- gen (Fibromyalgie) und dem Colon irritabile. Nach zystoskopischen Kriterien können zwei Erscheinungsformen unterschieden werden: die Therapie der OAB: Unser Behandlungskonzept
klassische Form mit sog. „Hunnerschen Ulzera“ und Granulatio- Prof. Dr. K.-P. Jünemann, D-Kiel nen/Suffusionen nach Hydrodistension sowie die nichtklassische Form Zur Diagnosestellung einer OAB Symptomatik ist zwingend zu fordern, dass ohne Ulzera aber mit Schleimhautsuffusionen nach Distension. Der ein Trink-und Toilettenprotokoll über mindestens zwei Wochen an zwei Krankheitsverlauf ist geprägt durch initiale HWI (70%), Urgency- aufeinander folgenden Tagen geführt wird. Allein anhand dieser Aufzeich- Frequency (25%) und lokale Schmerzen (15%) bei Blasenfüllung und nungen kann bereits probatorisch ein Therapieversuch bei Verdacht einer GV, wobei die Symptome zunächst nicht simultan auftreten müssen. OAB Symptomatik erfolgen, solang anhand sonographischer Restharn- Die Zeit bis zum Vollbild der IC beträgt im Mittel 11 Monate, die Zeit bis messungen dieser ausgeschlossen wurde. Ergibt sich nun mehr der zur Diagnosestellung 2 bis 3 Jahre. Nach Jahren kann eine Schrumpf- dringende Verdacht einer nicht neurogenen Detrusorüberaktivität, so blase resultieren. Die Diagnostik besteht aus Anamnese (HWI, Klein-ergeben sich heute anhand der breiten Palette verfügbarer antimuskariner beckeneingriffe, Radiotherapie, urolog. Erkrankungen, Schmerzanam- Substanzen verschiedene Therapieoptionen, die individuell auf die jeweilige nese, VAS Schmerzskala, Miktionstagebuch), urogynäkolog. Status, Pain Patientin angepasst werden können. Hierbei spielen 3 Faktoren eine Rolle: Mapping, Labor (Urinstatus, Zytologie) und Untersuchungen wie Uro- 1. die Rezeptorselektivität. 2. die Pharmakogenetik (immediate release vs. dynamik (DD.: idiopath. OAB), Zystoskopie (DD.: Carcinoma in situ), extended release) und 3. die Applikationsform. Hydrodistension (auch als Therapie), KCl-Test (Schmerzprovokation) und Bezogen auf die Rezeptorselektivität ergibt sich anhand der klinischen Blasenwandbiopsien (Mastzelleninfiltrate? Andere Pathologien?). Die Datensituation kein Wirkvorteil gegenüber den herkömmlichen Anticholi- Therapieoptionen sind mannigfaltig und immer noch unbefriedigend nergika. Vergleicht man die Rezeptorbindungsprofile unterschiedlicher und werden hier nicht dargestellt. Antimuskarinika, so zeigt sich für Trospinchlorid und Tolterodin eine aus-

Source: http://www.gynaekologie.usz.ch/Documents/LehreUndForschung/Fortbildung/Zusammenfassung_27_04_06.pdf