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EFEITOS DA LUZ INTENSA PULSADA
EM SEQUELAS CICATRICIAIS
HIPERCRÔMICAS PÓS-
QUEIMADURA.

Autores
: Cesar Isaac†*, Alessandra Grassi Salles†, Maria Fernanda Dematte Soares†,
Cristina Pires Camargo†, Marcus Castro Ferreira‡.

membro do Grupo de Medicina Estética da Disciplina de Cirurgia Plástica do HCFMUSP
titular da Disciplina de Cirurgia Plástica do HCFMUSP
Departamento de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Av. Dr. Arnaldo, 455 1º andar sala 1360 – Cerqueira Cesar – São Paulo – Brasil – cep Abstract:
Abnormal scarring is very common in post burn scars seqüelae. Studies using Intense Pulsed Light (ILP) as a treatment for abnormal scarring have been demonstrated effective results. The objective of our study was to evaluate the satisfaction rates and local complications of IPL as a treatment of post burn scars hyperpigmentation. The rationale for choosing the patient satisfaction rate as the study parameter lies in the elective cosmetic nature of the procedure. 19 patients (9M / 10F, mean age 25,95 years) with post burn hyperpigmentation for more than 2 years were enrol ed on this study. They were submitted to nine monthly treatments of ILP 590nm cutoff and adjusted fluence. The patient assessment of satisfaction rate was graded from - 1 to 3 points: -1, worse; 0, no improvement; 1, mild improvement; 2, good result; and 3, excel ent result. The medical observers evaluation was based on photographic documentation and used the same graded scale. Statistical analysis used Spearman coefficient (rs) and Kruskal-Wal is test. The global satisfaction mean were 0,9±0,198 for patients and 0,8±0,186 for medical observers. The calculated Spearman coefficient was (rs = -0,0013) and Kruskal-Wal is test showed
that patients were significantly more satisfied as the treatment was going on (P < 0.02). After this study author were able to suggest: an initial test with ILP - 590nm – 16,25J/cm2 – 30ms – 1pL. The first sections should be done with 21,1±5,22J/cm2 fluence that could be enhanced to 26±2,29J/cm2 as no side effects are observed. Key words: hyperpigmentation, burn scars, Intense Pulsed Light, ILP Resumo:
Cicatrizes exuberantes são muito freqüentes nas seqüelas de queimadura. Estudos empregando o sistema de Luz Intensa Pulsada (LIP) têm mostrado efetividade no tratamento de cicatrizes exuberantes. O objetivo do presente estudo foi determinar parâmetros de segurança na utilização de LIP em seqüelas hipercrômicas pós-queimadura, avaliando-se o grau de satisfação comparativamente à presença de complicações locais a cada sessão. Participaram 19 portadores de seqüelas de queimadura há mais de dois anos, ambos os sexos e ampla faixa que foram submetidos à 9 sessões de LIP a intervalos mensais, utilizando-se filtro de corte de 590 -12000nm e fluências variada, segundo o resultado de cada sessão. A satisfação dos pacientes foi avaliada utilizando-se escala de notas por eles atribuídas que variou de –1 (piora) à 3 (grande melhora). A avaliação dos observadores médicos foi baseada em documentação fotográfica e utilizou a mesma escala. A análise estatística utilizou o coeficiente de Spearman (rs) e a prova de Kruskal-Wal is. A média global de satisfação foi 0,9±0,198 (pacientes) e 0,8±0,186 (observadores médicos), com coeficiente de Spearman (rs = -0,0013). A Prova de Kruskal-Wal is demonstrou aumento no grau de satisfação dos pacientes à medida que o tratamento era realizado (p < 0,02). Sugerimos que: inicialmente um teste seja realizado com filtro de 590nm – 16,25J/cm2 – 30ms – 1pL, as primeiras sessões sejam realizadas com fluência de 21,1±5,22J/cm2 e, à medida que o paciente não apresente complicações locais esta fluência pode ser aumentada para Descritores: hiperpigmentação, cicatrizes pós-queimadura, Luz Intensa Pulsada, LIP Introdução:

Cicatrizes exuberantes, muito freqüentes nas seqüelas de queimadura, foram descritas pela primeira vez nos papiros de Smith entre 2500 e 3000 a.C.1 Em 1817 Alibert2 propôs o termo “cheloide” para diferenciar estas lesões das neoplasias malignas. Atualmente, quelóides e cicatrizes hipertróficas representam excesso de tecido fibroso após lesão cutânea. Clinicamente, as cicatrizes hipertróficas mantêm-se nos limites da lesão original, enquanto que quelóides Quelóides e cicatrizes hipertróficas se desenvolvem em cerca de 15% das feridas, podendo causar sérios distúrbios funcionais e psicológicos4. Diversos tratamentos, tais como corticosteróide intralesional5,6,7,8, excisão cirúrgica9,10,11, radioterapia12,13, pressoterapia14,15, crioterapia16, compressão com gel de silicone17 e ablação com laser de CO 18 LASER (light amplification by stimulated emission of radiation) é a emissão de energia luminosa (visível ou não) de forma orientada através de um meio radioativo. O tipo de meio (por ex. CO2, rubi, argônio, diodo etc.) determinará o comprimento de onda emitido. As características do LASER podem ser modificadas alterando-se a fluência (quantidade de energia por unidade de área – J/cm2), o tempo de exposição e o tamanho da janela de aplicação. A interação laser-tecido é determinada por diferentes níveis de fototermólise seletiva19. O sistema de Luz Intensa Pulsada (LIP) usa luz com comprimento de onda variando de 390 a1200nm, emitida a partir de uma fonte de luz pulsada tipo flash. Padrões como: fluência, tempo de exposição e tamanho da janela de aplicação também podem ser modificados na LIP para se obter resultados clínicos semelhantes ao LASER. Sadick20, em sua revisão sobre terapias a LASER não ablativas, discute que os diferentes alvos (cromóforos) atingidos na aplicação de LIP, como a hemoglobina, a melanina e a água, resultaria mais em modificação da pigmentação cutânea que em modificações na estrutura de colágeno. Negishi et al21 demonstraram que a LIP é um procedimento benéfico em pacientes de pele mais escura (Fitzpatrick IV e V) tratados para fotoenvelhecimento, epilação22,23,24,25 e tratamento de efélides26, baseando-se nos mesmos princípios da fototermólise seletiva, que postula a absorção cutânea de energia luminosa selecionada por cromóforos específicos, sem prejuízo dos tecidos adjacentes27. Estudos empregando diversos tipos lasers ou LIP têm mostrado efetividade no tratamento de cicatrizes exuberantes, especialmente em relação à melhora de hipercromia ou hiperemia, e em alguns casos da textura do tegumento28,29,30,31,36. O objetivo do presente estudo foi avaliar, em nosso meio, o grau de satisfação dos pacientes e de dois observadores médicos, após tratamento de seqüelas hipercrômicas de queimaduras com nove sessões mensais de LIP, determinando parâmetros seguros de utilização Casuística e Método:

Este estudo foi realizado pelo grupo de Medicina Estética e Laser em Cirurgia Plástica, no Ambulatório de Tratamento das Seqüelas de Queimaduras da Disciplina de Cirurgia Plástica do HCFMUSP, entre Julho de 2004 e Julho de 2005. Participaram 19 pacientes com seqüelas de queimadura com mais de dois anos de evolução, de ambos os sexos (9M / 10F), faixa etária entre 9 e 62 anos (média 25,95 anos) e distribuição de fototipo cutâneo, segundo a classificação de Fitzpatrick32, de acordo com o gráfico abaixo: Fototipo (Fitzpatrick)
Mulheres em idade fértil somente foram incluídas neste grupo após teste imunológico de gravidez negativo. Outros critérios de exclusão foram a presença de cicatrizes queloideanas e realização de qualquer tratamento nos dois meses que antecederam o início do estudo. Durante a primeira entrevista, cada paciente foi informado detalhadamente sobre o tratamento e possíveis efeitos colaterais ou complicações. Após esclarecimentos, todos assinaram Termo de Consentimento Informado. As áreas a serem tratadas foram fotografadas antes e ao final do tratamento1. Este estudo foi prospectivo. Inicialmente foi realizado um disparo-teste de Luz Intensa Pulsada (590nm – 16,25J/cm2 – 30ms – 1pL)2. À medida que não surgiam complicações locais, tais como crostas, bolhas ou ulcerações, a fluência do aparelho foi aumentada em 2J/cm2, nas sessões subseqüentes. Quando surgiram complicações locais, como os descritos acima, a fluência do tratamento era diminuída 1 Sony Cyber-shot 3.2 Mpixel; f=8.0 – 24mm 1:2.8 – 5.3. em 2J/cm2. A cada sessão os parâmetros foram recalculados com base nos resultados obtidos na sessão anterior. O intervalo entre as sessões foi mensal e todos os pacientes completaram 9 Antes de cada sessão, foi aplicado anestésico tópico sobre a cicatriz a ser tratada. No momento da aplicação o anestésico foi removido com solução adstringente de pele. O tempo médio de duração das sessões foi 20 minutos. Após cada tratamento, os pacientes foram orientados a utilizar protetor solar em veículo hipoalergênico. A cada sessão, as áreas tratadas eram fotografadas. Foi perguntado aos pacientes se houve modificação na coloração das cicatrizes tratadas ou qualquer intercorrência após a sessão anterior. Foi solicitado a cada um que conferisse nota de –1 (menos um) a 3 (três) ao resultado obtido com a sessão anterior, baseando-se em escala onde: O valor de referência da avaliação médica foi a média aritmética das notas conferidas Quando ocorreu alguma complicação local a nota dada foi -1 (menos um) indicando piora do quadro em relação à sessão anterior. Concomitantemente, foi solicitado a dois observadores médicos que, analisando a documentação fotográfica, avaliassem modificações na coloração das cicatrizes classificando-as segundo a mesma escala acima descrita. Os valores apresentados nos resultados desta avaliação corresponderam à média aritmética entre as notas dadas pelos observadores médicos. A análise estatística foi realizada utilizando-se o coeficiente de Spearman (rs) e a prova de Todos os dados obtidos e utilizados neste estudo estão compilados no anexo 1. A Fluência média ao longo do tratamento foi sempre crescente e variou de 16.32±0 J/cm2 a 27.17±2.06 J/cm2, conforme tabela I e gráfico I: A média de satisfação dos pacientes ao longo do tratamento variou entre 0,5 e 1,2 ao longo das sessões (tabela II e gráfico II): A satisfação do observador médico variou entre 0,6 e 1,2 conforme tabela III e gráfico III: A comparação entre as médias de satisfação atribuídas por observadores médicos e pacientes está relacionadas no gráfico IV: As notas médias atribuídas em todo o tratamento foram respectivamente: 0,9±0,198 (pacientes) e 0,8±0,186 (observadores médicos). O cálculo do coeficiente de Spearman (rs = - 0,0013) demonstrou que as avaliações entre observadores médicos e pacientes são semelhantes, sendo a satisfação do paciente superior à dos médicos em 0,0013. A Prova de Kruskal-Wal is demonstrou que o grau de satisfação dos pacientes aumentou à medida que o tratamento era realizado (p < 0,02). Complicações locais, tais como descamação prolongada, crostas, bolhas e ulcerações foram observadas ao longo do período de estudo, como demonstrado no gráfico V: A correlação entre presença de complicações locais e fluência da LIP utilizada não demonstra aumento de intercorrência proporcional ao aumento da fluência, e está descrita no Discussão:

A prevenção de quelóides e cicatrizes hipertróficas ainda é a melhor estratégia. Uma vez instalada uma cicatriz patológica, existem diversas opções terapêuticas a serem adotadas, porém nenhuma delas apresenta eficácia completa ou resolução permanente destas alterações35. Nosso estudo foi realizado durante 12 meses, num total de 9 sessões mensais. A ampla faixa etária e a distribuição dos fototipos procuraram reproduzir característica da população O filtro utilizado foi 590nm e a fluência variou segundo resposta individual de cada participante. A fluência utilizada na primeira sessão para todos os participantes foi 16,32J/cm2. Na sessão subseqüente 52% (10 pacientes) tiveram acréscimo de 2J/cm2 na fluência de seus tratamentos. Pudemos observar que a fluência utilizada a cada sessão foi progressivamente aumentada sem que com isto tenha havido aumento no número de complicações locais, conforme se observa no gráfico ‘Fluência-Complicações “. A nota média de satisfação dos pacientes variou durante o período de estudo entre 0,5 na segunda sessão a 1,2 na oitava sessão. A interpretação destes valores nos permitiu inferir que a utilização de fluência média de 26±2,29 J/cm2 demonstrou satisfação dos pacientes variando entre discreta e moderada melhora. Este fato coincide com a literatura mundial. Um estudo prospectivo realizado em 19 pacientes chineses (Fitzpatrick III e IV) com hiperpigmentação pós-queimadura tratados com LIP (550, 570 e 590nm; fluência variando entre 28 a 46J/cm2; em intervalos de três a quatro semanas), demonstrou melhora de 50% nas hipercromias de 15 dos 19 pacientes tratados, com média de 5,1 sessões. Os pacientes foram acompanhados por 11 a 32 meses, não se observou retorno da hiperpigmentação, e alguns ainda referiram melhora da textura das cicatrizes. Efeitos adversos descritos neste estudo incluíram não-resposta em 1 caso e presença de pústulas e eritema, que tiveram resolução sem seqüelas em 7 dias36. Em nosso estudo os efeitos adversos observados foram: descamação intensa, crostas e bolhas. Não observamos relação entre o aumento da fluência e o aumento de complicações locais (gráfico VI). Acreditamos que estes efeitos adversos locais tenham ocorrido, mais por falha humana no manuseio do equipamento que por excesso de energia aplicada sobre as cicatrizes. As médias das notas obtidas entre pacientes e observadores médicos foram semelhantes e estatisticamente significativas, conforme demonstrou o coeficiente de Spearman, o que aumentou o grau de confiabilidade das avaliações. O grau de satisfação dos pacientes aumentou à medida que o tratamento era realizado, sugerindo que o tempo prolongado de tratamento não interferiu na adesão ao mesmo. A avaliação utilizada foi subjetiva e baseada na satisfação do paciente com o resultado de cada sessão nas alterações da coloração (melhora da hipercromia). Os Observadores médicos fizeram comparação da documentação fotográfica para atribuir notas aos resultados de cada O efeito conhecido na literatura como "rejuvenescimento não ablativo", que envolveria a estimulação da remodelação de colágeno pelos fibroblastos dérmicos, não pôde ser determinado neste estudo devido à metodologia utilizada. Por outro lado, este efeito pode explicar os relatos de melhora na textura do tegumento tratado, feitos por alguns pacientes deste estudo. Novos estudos estão em andamento para se determinar qual a fluência máxima de LIP que pode ser utilizada com segurança no tratamento de seqüelas hipercrômicas pós-queimadura, porém já pode ser sugerido que um teste seja feito inicialmente com filtro de 590nm – 16,25J/cm2 – 30ms – 1pL. As primeiras sessões podem ser feitas com fluência de 21,1±5,22J/cm2 e, à medida que o paciente não apresente complicações locais esta fluência pode ser aumentada para Os autores concluem que a Luz Intensa Pulsada é uma tecnologia que pode ser utilizada com segurança, promovendo melhora do índice de satisfação dos pacientes e médicos em relação às características do tegumento pós-queimadura. Sendo o grau de melhora diretamente relacionado ao número de sessões realizadas. Tabelas e Gráficos:
Fluência media a cada sessão
Fluência média (J/cm2) 16.25 17.55 18.50 20.18 21.15 22.19 23.86 26.00 27.17 Tabela I: media aritmética das fluências utilizadas a cada sessão ± desvio padrão
Fluência x sessão
ia (J/cm
éd
15,00
sessões
Gráfico I: variação média de fluência da luz intensa pulsada ao longo do período de estudo. A menor
fluência utilizada foi de 16.25±0 J/cm2 na primeira sessão e a maior foi de 27.17±2.06 J/cm2 na nona
sessão.
Satisfação Paciente (media) x Sessão
tabela II: media aritmética das notas atribuídas pelos pacientes a cada sessão Satisfação Paciente
satisfação
sessões
gráfico II: s médias das notas de satisfação atribuídas pelos pacientes a cada sessão
de LIP. A menor média foi atribuída na segunda sessão (17.55±1.23 J/cm2) e a maior nota de
satisfação foi atribuída na oitava sessão (26±2.29 J/cm2).
Satisfação Observador Medico (media) x Sessão.
Tabela III: media aritmética da satisfação dos observadores médicos a cada sessão. Satisfação Observador Médico
atisfação
sessões
gráfico III: médias das notas de satisfação atribuídas pelos observadores médicos a cada sessão de
LIP. A menor média foi atribuída nas duas primeiras e na quarta sessões (16.32±0 J/cm2, 17.55±1.23
J/cm2 e 20.18±1.32 J/cm2, respectivamente) e a maior nota de satisfação foi atribuída na oitava sessão
(26±2.29 J/cm2).

Satisfação
éd
(m
1,0
satisfação
sessões
gráfico IV: médias das notas de satisfação atribuídas pelos observadores médicos e pacientes, a cada
sessão de LIP. As maiores médias atribuídas por ambos aconteceram na quinta e oitava sessões
(21,15±0 J/cm2 e17.55±1.23 J/cm2, respectivamente).

Complicações locais
cais (n
lo

sessões
gráfico V: presença de complicações locais ao longo do período de estudo. Ocorreu 1
caso de formação de crosta e 1 caso de descamação após a primeira sessão; 2 casos de
formação de crostas após a segunda sessão; 1 caso de formação de crosta após a
terceira sessão; 1 caso de formação de bolha e 1 caso de presença de crosta após a
quarta sessão; 1 caso de surgimento de bolha seguido de crosta na quinta sessão;
nenhuma intercorrência na sexta sessão; 1 caso de crosta na sétima sessão; nenhuma
intercorrência na oitava sessão e 1 caso de crosta na nona sessão.

Relação Fluência- Complicações
sessões
gráfico VI: mostra incidência de complicações locais de aproximadamente 10.5% (2 em 19 pacientes)
na primeira, segunda e quarta sessões; na terceira, quinta, sétima, oitava e nona sessões o percentual
de complicações foi aproximadamente 5.6 (1 em 19 pacientes). Enquanto o aumento médio da fluência
da LIP foi sempre progressivo.

Documentação Fotográfica:



Referência Bibliográfica:

1 Breasted JH. Bulging tumors on the breast. In: The Edwin Smith Surgical Papyrus:
Hieroglyphic Text Translation and Commentary. Vol 1. Chicago, Ill: University of
Chicago Press; 1930:403-406.
2 Alibert JL. Quelques recherches sur la cheloide. Mem Soc Med d'Emul. 1817;8:744-
752.
3 From L, Assaad D. Neoplasms, pseudoneoplasms, and hyperplasia of supporting
tissue origin. In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen KF, eds.
Dermatology in General Medicine. New York, NY: McGraw-Hill Book Co; 1993:1196-
1209.
4 Cosman B, Crikelair GF, Ju DM, Gqulin JC, Lattes R. The surgical treatment of
keloids. Plast Reconstr Surg. 1961;27:335-358.
5 Rockwell, W. B., Cohen, I. K., and Ehrlich, H. P. Keloids and hypertrophic scars: A
comprehensive review. Plast. Reconstr. Surg. 1989;84: 827,.
6 Niessen, F. B., Spauwen, P. H. M., Schalkwijk, J., and Kon, M. On the nature of
hypertrophic scars and keloids: A review. Plast. Reconstr. Surg. 1999;104: 1435.
7 Kelly, A. P. Keloids. Dermatol. Clin. 1988;6: 413.
8 Griffith, B. H., Monroe, C. W., and McKinney, P. A follow-up study on the treatment
of keloids with triamcinolone acetonide. Plast. Reconstr. Surg. 1970;46: 145.
9 Berman, B., and Bieley, H. C. Adjunct therapies to surgical management of keloids.
Dermatol. Surg. 1996;22: 126.
10 Darzi, M. A., Chowdri, N. A., Kaul, S. K., et al. Evaluation of various methods of
treating keloids and hypertrophic scars: A 10-year follow-up study. Br. J. Plast. Surg.
1992;45: 374.
11 Lawrence, W. T. In search of the optimal treatment of keloids: Report of a series
and a review of the literature. Ann. Plast. Surg. 1991;27: 164.
12 Urioste, S. S., Arndt, K. A., and Dover, J. S. Keloids and hypertrophic scars: Review
and treatment strategies. Semin. Cutan. Med. Surg. 1999;18: 159,
13 Norris, J. E. C. Superficial X-ray therapy in keloid management: A retrospective
study of 24 cases and literature review. Plast. Reconstr. Surg. 1995;95: 1051.
14 Tredget, E. E. Management of the acutely burned upper extremity. Hand Clin.
2000;16: 187.
15 Fricke, N. B., Omnell, M. L., Dutcher, K. A., Hollender, L. G., and Engrav, L. H.
Skeletal and dental disturbances in children after facial burns and pressure garment
use: A 4-year follow-up. J. Burn Care Rehabil. 1999;20: 239.
16 Zouboulis CC, Blume U, Buttner P, Orfanos CE. Outcomes of cryosurgery in keloids
and hypertrophic scars: a prospective consecutive trial of case series. Arch Dermatol.
1993;129:1146-1151.
17 Katz BE. Silicone gel sheeting in scar therapy. Cutis. 1995;56:65-67.
18 Goldman MP, Fitzpatrick RE. Laser treatment of scars. Dermatol Surg.
1995;21:685-687.
19 Anderson R, Parrish J: Selective photothermolysis: precise microsurgery by
selective absorption of pulsed radiation. Science 1983, 220:524–527.
20 Sadick N: Update on non-ablative light therapy for rejuvenation: a review. Lasers
Surg Med 2003, 32:120–128.
21 Negishi K, Tezuka Y, Kushikata N, et al.: Photorejuvenation for Asian skin by
intense pulsed light. Dermatol Surg 2001, 27:627–632.
22 Moreno-Arias GA, Vilalta-Solsona A, Serra-Renom JM, et al. Intense pulsed light for
hairy grafts and flaps. Dermatol Surg. 2002;28:402–404.
23 Moreno-Arias GA, Ferrando J. Noncoherent-intense-pulsed light for the treatment of relapsing hairy intradermal melanocytic nevus after shave excision. Lasers Surg Med. 2001;29:142–144. 24 Miyake RK, Miyake H, Kauffman P. Skin temperature measurements during intense pulsed light emission. Dermatol Surg. 2001;27:549–554. 25 Lask G, Eckhouse S, Slatkine M, et al. The role of laser and intense light sources in photo-epilation: a comparative evaluation. J Cutan Laser Ther. 1999;1:3–13. 26 Huang, Y.L., Liao Y.L., Lee, S.H. and Hong H.S. Facial freckles treated by intense pulsed light. Dermatol. Sinica 2003;21, 58–67. 27 Cartier H. Lamp flash ou IPL en dermatologie. J Medical Esth Chir Derm 2002; 19 (115): 169–72. 28 Reiken SR, Wolfort SF, Berthiaume F, et al. Control of hypertrophic scar growth using selective photothermolysis. Lasers Surg Med. 1997;21:7-12. 29 Dierickx C, Goldman MP, Fitzpatrick RE. Laser treatment of erythematous/hypertrophic and pigmented scars in 26 patients. Plast Reconstr Surg. 1995;95:84-90. 30 Alster TS, Williams CM. Treatment of keloid sternotomy scars with 585 nm flashlamp-pumped pulsed-dye laser. Lancet. 1995;345:1198-1200. 31 Alster TS. Improvement of erythematous and hypertrophic scars by the 585 nm flashlamp-pumped pulsed dye laser. Ann Plast Surg. 1994;32:186-190. 32 Fitzpatrick skin type classification (Arch Dermatol 124:869–871, 1988) From: Holck: Curr Opin Ophthalmol, 2003; 14(5):246-252. 33 Connover, Weillian J. , Practical Nonparametric Statistics. New York: Wiley, 1980 493 p. 34 Negrillo, Belmer G. Métodos não-paramétricos uni e multivariados Piracicaba: Ciagri, 1992 35 Alster, Tina S; Tanzi, Elizabeth L Hypertrophic Scars and Keloids: Etiology and Management. American Journal of Clinical Dermatology. 4(4):235-243, 2003. 36 Apfelberg, David B. Treatment Of Postburn Hyperpigmentation By Intense Pulsed Light. Plastic & Reconstructive Surgery. 112(5):1512, October 2003.

Source: http://www.industra.com.br/v2/wp-content/uploads/tratamento-de-cicatrizes-com-lip-queimaduras.pdf

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VOR Cavalier Geel 4 jarige paarden plaats naam afstamming Prijzen-geld B.W.P.- Thunder van de Zuuthoeve x Eclinta van den Bosrand (Clinton)Zangersheide- Namelus R x Jolien (Ahorn Z)Zangersheide- Carosso VDL x Fonka-A (Electro)Zangersheide- Der Senaat 111 x Goa van de Nachtegaele (Quickfeuer)B.W.P.- DR. Doolittle x Air Dream (Aircraft)B.W.P.- Echo van het Neerenbosch x Celsa vd

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