Este forta pe care o exercita curgerea pulsatilaa sangelui la nivelul
peretilor arteriali si totodata factorul care determin propulsia sângelui în sistemul circulator, asigurând perfuzia normal a esuturilor.
TA sistolica (TAS) reprezinta valoarea maxima a TA atinsa in cursul
sistolei ventriculare iar TA diastolica (TAD), valoarea minima a TA corespunzatoare diastolei ventriculare. TAS depinde de:
Volumul sistolic (volumul b taie) Viteza de ejec ie Elasticitatea aortei
Cre terea TA sistolice este determinat de:
- cre terea volumului sistolic sau a vitezei de ejec ie
- sc derea elasticit ii aortei. Cresterea rigiditatii vaselor mari la varstnici
determina HTA sistolica izolata. TAD depinde de:
Rezisten a periferic total (RPT) sau rezisten a vascular periferic
(RVP), determinata in principal de rezisten a de la nivelul arteriolelor si care se coreleaza direct proportional cu vascozitatea sanguina si lungimea sistemului arterial (constante) si respectiv, invers proportional cu raza vaselor.
Cre terea TA diastolice este determinat de:
2. Determinan ii majori ai presiunii arteriale medii (PAM) sunt:
- Debitul cardiac (DC) - Rezisten a vascular periferic (RVP) sau rezistenta periferic total PAM = DC X RVP Controlul DC Determinan ii majori ai DC sunt:
- Inotropismul (contractilitatea) - Frecven a cardiac (FC) - Presarcina (volumul end-diastolic, VED) - Postsarcina (RVP)
HTA prin cre terea DC este dat de:
contractilit ii i a FC (prin stimulare -adrenergic )
presarcinii prin întoarcerii venoase secundara:
volemiei (bilan pozitiv al Na+-ului i apei)
tonusului venos (stimularea -adrenergic )
Controlul RVP RVP depinde de tonusul musculaturii netede arteriolare, care este modulat de: 1. Mecanismul de autoreglare Autoreglarea tonusului vascular = mecanismul care realizeaz adaptarea perfuziei la necesit ile metabolice tisulare, in ciuda unor variatii mari ale PAM (intre 60 – 180 mmHg) dupa cum urmeaza:
vasodilatatori (lactat, adenozina, ioni de K+)
sp larea metaboli ilor vasodilatatori + eliberarea
Cresterea RVP este mecanismul care contribuie la stabilizarea i agravarea HTA: TA
2. Factori neurali= hiperactivitatea simpato-adrenergic 3. Factori hormonali/umorali:
prostaglandinele din grupul F, angiotensina II, serotonina)
- vasodilatatori (NO, prostaciclinele, prostaglandinele din grupul E,
In HTA datorit leziunilor endoteliului vascular, disfunctia endoteliala eliberarea de factori vasoconstrictori, ceea ce contribuie la agravarea HTA. 3. Mecanismele reglarii TA Reglarea pe termen scurt (minute, ore) are la baza in principal mecanismele neurale, in timp de reglarea pe termen lung (zile, saptamani, luni) are la baza mecanismele hormonale/umorale. 3.1 Mecanismele neurale 3.1.1 Reflexe baroreceptoare sino-carotidiene i aortice (zonele cu presiune înalt ) = sunt reflexe depresoare:
- TA stimuleaz baroreceptorii din zonele cu presiune înalt
inhibi ia stimul rii simpato-adrenergice
i de scurt durat a TA (ex. trecerea din pozi ia de
clinostatism în ortostatism) - sunt ineficiente în HTA datorit fenomenului de „resetare” a receptorilor = receptorii se adapteaz la noile valori tensionale
3.1.2 Reflexe baroreceptoare cu punct de plecare atriul stâng i circula ia pulmonar =sunt reflexe depresoare:
- volemiei stimuleaz baroreceptorii din zonele cu presiune joas (cre te presiunea de umplere a atriului stâng i a circula iei pulmonar )
inhibi ia stimul rii simpatoadrenergice
3.1.3 Reflexe chemoreceptoare = sunt reflexe presoare: - hipoxemia, hipercapnia, acidoza stimuleaza chemoreceptorii arteriali (din sinusul carotidian si crosa aortei)
- desi rolul principal al acestora consta in reglarea ventilatiei, aceste reflexe pot agrava o hipertensiune existent (ex, la nivel sistemic la pacientii cu apnee in somn sau la nivel pulmonar la pacientii cu bronhopneumopatie obstructiva cronica) 3.2 Mecanismele hormonale/umorale
3.2.1 Sistemul renina-angiotensina- aldosteron (RAA) clasic (sau mecanismul presor renal) Este principalul sistemresponsabilde retentie hidrosalina si cresterea TA. - eliberarea de renin de la nivelul aparatul juxta-glomerular este controlat prin 4 mecanisme:
- sarcinii de Na+ la nivelul maculei densa din TCD
- concentra ia catecolaminelor în sânge
4)Mecanismul umoral (mecanism feed-back negativ)
- cantitatea de angiotensina II generata
Renina este o enzim proteolitic care catalizeaza transformarea:
Angiotensinogen ( 2-globulin de origine hepatic ) Renina Angiotensin I (inactiv ) Enzima de conversie a angiotensinei (ECA) (act. maxima la nivelul endoteliului pulmonar) ! Angiotensin II (AT-II) Angiotensinaze Angiotensin III Angiotensin IV 3.2.2 Sistemele renin -angiotensin locale
au fost descrise la nivel miocardic, vascular, suprarenal i cerebral sunt responsabile de producerea de AT-II tisulareactivarea lor este maladaptativa si contribuie semnificativ la progresiunea HTA i a hipertrofiei ventriculare.
AT-II actioneaza via 2 tipuri de receptori: AT1 si AT2, prezenti la nivelul inimii, vaselor si tubilor renali:
- receptorii AT1 mediaza efectele nefaforabile ale AT-II (prezentate în
- rolul receptorilor de tip AT2 este actual controversat, majoritatea autorilor
considera a fi contrareglator, benefic (vasodilatator, antiproliferativ si posibil anti-ischemic) .
Efectele AT-II: 1. EFECTE SISTEMICE: Arterioloconstric ie generalizat a vaselor de rezisten prin mecanism:
- indirect via eliberarii de norepinefrina la nivelul terminatiunilor nervoase adrenergice
efecte ce determina TA pe termen scurt Arterioloconstric ie renal predominant la nivelul a. eferente Stimularea secre iei de aldosteron (ALDO) din corticosuprarenala (CSR) Retentie de sare prin mecanism:
- direct:creste primar reabsorb ia de Na+ in TCP - indirect: via eliberarea de ALDO care reabsorb ia de Na+ în schimb cu K+ sau H+ in TCD si TC
Stimularea senza iei de sete Cresterea eliberarii de hormon antidiuretic (ADH, vasopresina)Cresterea tonusului simpatic2. EFECTE LOCALE:
Ac ioneaz ca factor de crestere la nivelul inimii si vaselor = efect mitogen cu stimularea hiperplaziei i hipertrofiei celulare
inducerea fenomenului de remodelare cardiovasculara caracterizat prin:
- proliferarea fibroblastilor cu sinteza de colagen
- proliferarea celulelor musculare netede vasculare
Determina cresterea expresiei endoteliale a moleculelor de adeziune
agravarea disfunctieiendoteliale
Determina cresterea aderarii si agregarii plachetare
efecte ce determina TA pe termen lung
Obs. AT-II este considerata responsabila de agravarea insuficientei cardiace (IC), iar administrarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (IECA, medicamentele de tip „pril”, ex. Captopril, Lisinopril, Fosinopril, Perindopril etc.) sau a blocantelor receptorilor ATII (BRA, medicamentele de tip „sartan”, ex. Candesartan, Irbesartan, Losartan etc.) sau mai recent a inhibitorilor reninei (Aliskiren) este indicata tuturor pacientilor cu IC cu scaderea FE (disfunctie sistolica). 3.2.3 Peptidele natriuretice Reprezinta principalii factoriresponsabilide contracararea efectelor sistemului RAA Peptidul atrial natriuretic (ANP, „atrial natriuretic peptide”) este secretat la nivelul atriului drept in conditiile cresterii presiunii de umplere a acestuia Peptidul natriuretic derivat din creier (BNP, „brain natriuretic peptide”) este eliberat la nivelul cardiomiocitelor ventriculare, determina natriureza si diureza si este considerat actual un marker diagnostic si terapeutic al IC. Peptidul natriuretic de tip C este eliberat la nivelul endoteliului vascular si determina vasodilatatie. II. Hipertensiunea arteriala (HTA)
Definitie: cre terea persistent a valorilor TA sistolice i/ sau a valorilor TA
140/90 mmHg 130/80 mmHg la pacientii cu diabet zaharat si afectare renala cronica
Epidemiologie: HTA = cea mai frecventa afectiune la nivel mondial !
Exista peste 1 miliard de hipertensivi in lume
Debut dupa varsta de 40 de ani (multe persoane sunt asimptomatice)
Prevalenta HTA creste cu varsta si este mai mare la populatia de culoare
Clasificare: I. Clasificarea etiopatogenica: 1. HTA primara (esentiala, idiopatica): 95% din cazuri
- etiologie necunoscuta, plurifactoriala
2. HTA secundara: 5% II. Clasificarea in functie de valorile tensionale: TAS (mmHg) TAD (mmHg)
I. HTA primara(esentiala, idiopatica)
Etiologie Este plurifactoriala, fiind implicati atat factori genetici cat si factori de risc de mediu. 1. Factorii genetici (contribuie cu 30 – 40%) sunt demonstrati de: - predispozi ie ereditar /istoric familial de HTA
- concordan a valorilor tensionale la gemenii monozigo i (comparativ cu cei heterozigo i)
- rasa neagra (la care nu doar prevalenta HTA este mai mare ci si severitatea
- sexul (sub 55 de ani, barbati > femei; peste 55 ani, femei > barbati)
HTA esentiala este o afec iune poligenic – defecte multiple la nivelul genelor ce codifica sinteza:
sintetazei endoteliale a oxidului nitric (eNOS) receptorilor ATII, angiotensinogenului si a reninei aldosteronului si a receptorilor adrenergici transportorilor membranari ai ionilor de calciu si sodiu (defecte asociate cu
sensibilitatea fata de regimul hipersodat)
2.Factorii de rischipertensinogeni - obezitatea asociata sau nu cu insulinorezistenta/hiperinsulinism - consumul crescut de sare - consumul de alcool in doze mari - sedentarismul - intoleranta la glucoza/diabetul zaharat - dislipidemia (hipercolesterolemia) - stress-ul - scaderea aportului de calciu, magneziu, potasiu Patogeneza general a HTA Pornind de la determinantii majori ai TA (DC si RVP), deosebim: 1. HTA de volum (= prin cresterea DC) pe seama:
Cresterea stimularii simpato-adrenergice Activarea excesiva a sistemului RAA
Cresterii presarcinii via supraincarcarea lichidiana a organismului
Aport excesiv de sodium Retentie renala de sodiu si apa (hiperactivitatea sist. RAA)
2. HTA de rezistenta (= prin cresterea RVP) pe seama:
Vasoconstrictiei functionale (cresterea reversibila a RVP) via:
Stimularea excesiva a sistemului RAA Hiperactivitatea SN simpatic Defecte genetice ale transportorilor de la nivelul
Hipertrofiei vasculare structurale (cresterea ireversibila a RVP) via:
Toate cele de mai sus + Hiperinsulinemia asociata obezitatii sau sdr. metabolic.
Criteriile pt definitia sdr. metabolic:
- circumf. abdominala: 94 cm la barbati europeni
2. Cresterea TG 150 mg/dl (1.7 mmol/l) 3. Scaderea HDL-colesterol
< 40 mg/dl (1 mmol/l) la barbati < 50 mg/dl (1.3 mmol/l) la femei
4. Cresterea TAS 130 si/sau TAD 85 mmHg 5. Glicemia a jeun 100 mg/dl ( 5.6 mmol/l) sau DZ diagnosticat anterior.
PATOGENEZA HTA PRIMARE (ESENTIALE)
Recunoa te mecanisme complexe: neurale, hormonale, vasculare si renale. I. Rolul cresterii stimul rii simpato-adrenergicein patogeneza HTA esentiale Cauze :
1. Factori genetici (predispozitia ereditara) ± stress-ul psihic 2. Sdr. de apnee în somn
Efecte: 1. Hiperactivitate nervoas simpatic periferic dt. de eliberarea de
catecolamine la nivelul termina iunilor nervoase adrenergice (norepinefrin ) i din medulo-suprarenal (epinefrin ) det:
activarea excesiva a sistemului RAA:
RVP, reabsorbtia de Na si apa in TCP, stimuleaza centrul
setei, eliberarea de ADH si tonusului simpatic
2. Activarea chemoreceptorilor arteriali de c tre episoade repetate de hipoxemie i hipercapnie 3. Insulinorezistenta (lipsa de raspuns a tesuturilor periferice fata de actiunea Forme clinice:
- HTA diagnosticata la adultul tân r - HTA la pacientii cu insuficienta cardiaca - HTA la pacienti obezi cu apnee de somn - HTA in stadiile incipiente ale diabetului zaharat (DZ)
II. Rolul mecanismelor hormonale/umorale 1. Rolul activarii excesive a sistemului RAA in patogeneza HTA esentiale
Activarea excesiva a sistemului RAA este responsabila de permanenta
a TA via efectele AT-II (vezi efectele sistemice & locale ale AT-II). 2. Rolul obezitatii si a insulino-rezistentei in patogeneza HTA esentiale
Excesul ponderal se asociaza frecvent cu HTA iar distributia tesutului adipos
constituie un indicator mai important al riscului hipertensiv:
- obezitatea centrala sau androida (tesut adipos preponderent la nivel abdominal si visceral) se asociaza mai frecvent cu HTA si insulino-rezistenta comparativ cu obezitatea periferica sau ginoida (tesut adipos dispus preferential la nivel gluteo-femural)
- cresterii nivelelor serice de leptina, hormon secretat de adipocite care induce modificari hemodinamice via:
- Cresterea stimularii simpatice la nivel central - Activarea sistemului RAA
- asocierii cu insulino-rezistenta si hiperinsulinismulInsulino-rezistenta detine rolul major in dezvoltarea HTA si agravarea
ATS (fata de hiperinsulinism) prin: - Scaderea productiei endoteliale de NO - Stimularea productiei de AT-II si catecolamine - Efect pro-inflamator si pro-trombotic
Agravarea disfunctiei endoteliale si declansarea unui cerc vicios de
Hiperinsulinismul are efecte nefavorabile la nivel vascular prin:
- Stimularea proliferarii musculaturii netede vasculare
- Cresterea suplimentara a activarii simpatice
- Potentarea efectelor AT-II de remodelare vasculara
IV. Rolul mecanismelor vasculare Sunt implicate in patogeneza si progresiunea HTA: 1. Disfunctia endoteliala mediata de NO / endotelinei - raspunsului vasodilatator dependent de NO (f
dac acesta este cauza sau consecin a HTA) 2. Remodelarea vasculara - cresterea grosimii mediei arteriale in raport cu diametrul lumenului vascular = marker-ul remodelarii vasculare in HTA 3. Cresterea rigiditatii arteriale - explica cresterea TA sistolice observata la hipertensivii varstnici.
V. Rolul mecanismelor renale In HTA esentiala exista o alterarea genetica si/sau dobandita a rinichiului de a elimina sarea in exces determinata de: Defectul genetic de sinteza a aducinei, o proteina membranara cu rol in
reglarea activitatii ATP-azei Na/K dependente
Eliberarea unor inhibitori ai ATP-azei Na/K dependente (ouabaina, hormon
retentia primara de sodiu & retentie secundara de apa
! Obs: Alterarea homeostaziei Na a fost descrisa la hipertensivii cu greutate mica la nastere
sensibilitatea crescuta la sare fiind explicata prin reducerea suprafetei de filtrare glomerulara secundar deficitului de nefrogeneza. Consecintele excesului de sodiu: - acumularea de Na+ la nivelul pere ilor vasculari det. concentra iei
Ca++ i.c. (mec: excesul de sodiu inverseaza directia de functionare a transportorului de schimb sodiu/calciu) cu acumularea secundara a calciului:
tonusul musculaturii netede vasculare &
sensibilitatea sa fa de catecolamine i angiotensin
- acumularea de Na+ în zonele baroreceptoare
arteriali în aceste zone cu sensibilit ii baroreceptorilor Fiziopatologia complicatiilor HTA
HTA esentiala este in mod caracteristic o afectiune asimptomatica pentru
o perioada relativ lunga de timp. Simptomatologia, in momentul aparitiei, este consecinta efectulelor sale pe termen lung la nivelul organelor tinta: inima, creier, rinichi, artere si ochi (retina). Mecanismele responsabile de leziunile organelor tinta sunt prezentate in tabelul de mai jos. Organul tinta Mecanismul responsabil Leziunea
Ischemie miocardia cronic Infarct miocardic Moarte subit
Arterele periferice ale membrelor inferioare PATOGENEZA HTA SECUNDARE I. HTA SECUNDARA RENALA
1. Hipertensiunea renoparenchimatoas (renopriv ) Reprezinta cea mai frecventa cauze de HTA secundar la adult. Cauza: reducerea parenchimului renal asociata cu scaderea FG din:
- ! nefropatia diabetica - glomerulonefrite cronice - pielonefrite cronice - rinichi Patogenie: alterarea functiei renale de excretie DC (la debut HTA de volum) Biologic: creatinina serica asociata cu proteinurie si/sau prezenta eritrocitelor sau leucocitelor la ex. sumar de urina.
2.Hipertensiunea renovascular Cauza: stenoza uni- (rar bilateral ) a arterei renale determinata de:
- boala aterosclerotica (la barbati varstnici, afectarea 1/3 proximale a
- displazia fibromusculara a mediei (la femei tinere, cel mai frecvent sunt
Patogenie: activarea sistemului RAA secundar scaderii perfuziei renal Biologic: hiperreninemie plasmatica, hipopotasemie, hiposodemie + diferenta de peste 1,5 cm in diametrul longitudinal al rinichilor la ecografie. II. HIPERTENSIUNEA SECUNDARA ENDOCRIN
1. Hipertensiunea din feocromocitom Cauza: tumor a tesutului cromafin din medulosuprarenal (85% din cazuri) si a
ganglionilor simpatici (15% din cazuri) de la nivel abdominal (perirenal, paraaortic = paraganglioame)
Patogenie:eliberare de catecolamine asociata stimularii simpatice Manifest ri:
crize paroxistice de hipertensiune (asociate cu cefalee, palpita ii, anxietate, transpira ii profuze, paloare) sau HTA stabila Biologic: cresterea nivelului seric si al metanefrinelor serice (metaboli i ai catecolaminelor) + eliminare urinar crescut de catecolamine i metaboli i ai acestora (normetanefrin , metanefrin , acidul vanil-mandelic).
2. Hipertensiunea din hiperaldosteronismul primar Cauza: tumor de corticosuprarenal (adenom unilateral sau hiperplazie bilaterala) Patogenie: hipersecre ie primar de ALDO Secre ia de ALDO DC (HTA de
volum) Biologic:
nivel plasmatic al ALDO, cu alterarea mecanismelor de reglare
reninemia (deoarece reten ia hidro-salin primara
hipopotasemie i alcaloz metabolic
3. Hipertensiunea din consumul/tratamentul cu anticoncep ionale orale Cauza: administrarea de anticoncep ionale estrogenice Patogenie: estrogenii sinteza hepatic de angiotensinogen Excesul de substrat
produc ia de AT II (de i reninemia este normal )
III. Hipertensiunea din coarcta ia de aort Cauza: mecanic = stenoza istmului aortic (ingustarea congenitala a
lumenului aortei cel mai frecvent in portiunea initiala a aortei descendente)
Patogenie: - obstacol mecanic responsabil de generarea a 2 zone cu regim tensional diferit:
hipertensiune sistolic deasupra stenozei
extremitatea cefalic ) dg. in copilarie sau la adolescenta
TA sub stenoz (membre inferioare, trunchi) cu puls femural
diminuat/absent sau intarziat in raport cu pulsul radial.
S. Silber, S. Vetter, E. Regourd, J. Lilienthal, G. Ruf: Anwendungs- und Sicherheitsprofil von Quinapril und Quinapril/Hydrochlorothiazidbei der Behandlung von Patienten mit Hypertonie und/oder Herzinsuffizienz PERFUSION Anwendungs- und Sicherheitsprofil von Quinapril und Quinapril/Hydro- chlorothiazid bei der Behandlung von Patienten mit Hypertonie und/oder Herzinsuffizienz Ergebniss