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F O R T B I L D U N G
Diagnose und nicht interventionelle Therapie Herz-Kreislauf-Erkrankungen tragen erheblich M e r k s ä t z e
zur Morbidität und Mortalität von Männern ■ Bei Verdacht auf das Vorliegen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit sollte keine Zeit ver- Insult und dem Herzinfarkt spielt die peri- loren werden und auch im Sinne der Reduktion desSchlaganfall- und Herzinfarktrisikos eine umfassende phere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) Diagnostik und gegebenenfalls Therapie erfolgen.
die grösste Rolle. Zwar selten direkt tödlich, ■ Die Durchführung einer dopplersonografischen Druckmessung (Knöchel-Arm-Index, ABI) kann in ist sie eine wichtige Markerkrankheit.
kurzer Zeit erlernt werden und sollte zum Repertoirejeder Hausarztpraxis gehören.
■ Primäre Therapieziele sind die Verbesserung oder R A FA E L A DA M
Elimination der Symptome der Gefässverengung,eine Reduktion oder Vermeidung der Progressionatherosklerotisch-ischämischer Prozesse der Becken- Im Rahmen der Diskussion um die Prävention als vierte Säule Bein-Arterien, und ganz wesentlich, eine Reduktion der Gesundheitsversorgung wird die hausärztliche Primärdia- der hohen Komorbiditäts- und Mortalitätsraten gnostik und auch -therapie an Bedeutung gewinnen. Die für (Myokardinfarkt, apoplektischer Insult usw.).
atherosklerotische Prozesse und ihre Folgekrankheiten relevan- ■ In diesem Kontext kommt der frühzeitigen Beein- ten Risikofaktoren wie Rauchen, Bluthochdruck, Fettstoff- flussung vorliegender Risikofaktoren eine grosse wechselstörungen, Diabetes mellitus – respektive in Kombina- tion das metabolische Syndrom – wurden durch umfängliche internationale Studien abgesichert. Lediglich in 5 Prozent ■ Medikamentös kommen Thrombozytenaggrega- der arteriellen Verschlusserkrankungen finden sich nicht athe- tionshemmer, Antikoagulation und vasoaktive Sub- rosklerotische Ursachen wie entzündliche Gefässprozesse und ■ Neben Risikofaktorenmanagement und medikamen- Die Notwendigkeit eines umfassenden Atherosklerose-Screenings töser Therapie sollte ein kontrolliertes Gehtraining gerade auch im primärärztlichen Umfeld wird von diversen Fachgesellschaften anerkannt. Als langfristig kostenreduzieren- des Moment sollte sie auch von Krankenkassen anerkannt und finanziert werden. Bei Verdacht auf das Vorliegen einer peri- pheren arteriellen Verschlusskrankheit sollte keine Zeit verlo- erhält adäquate medizinische Hilfe, ein Drittel wird nicht oder ren werden und auch im Sinne der Reduktion des Schlaganfall- inadäquat behandelt, ein weiteres Drittel verbleibt ohne jegli- und Herzinfarktrisikos eine umfassende Diagnostik und gege- Die Einschränkung der Gehstrecke – aber auch Ruheschmerz – Aufgrund der demografischen Entwicklung unserer Gesell- wird von Patienten oft im Rahmen nicht beeinflussbarer Alters- schaft kommt atherosklerotisch bedingten Gefässkrankheiten beschwerden interpretiert und als schicksalshaft hingenom- eine immer grössere Bedeutung zu. Bei über 30 Prozent der men. Degenerative skelettomuskuläre und neurologische Er- Allgemeinbevölkerung über 65 Jahre findet sich eine periphere krankungen, die die pAVK symptomatisch überlagern können, arterielle Verschlusskrankheit. Nur ein Drittel der Betroffenen sind in der Altersgruppe der Senioren ebenfalls überdurch- A R T E R I E L L E V E R S C H L U S S K R A N K H E I T
schnittlich häufig vertreten. Leider findet sich eine eher fatalis- hochdruck, Fettstoffwechselstörungen, eingeschränkte Nieren- tische Betrachtungsweise der pAVK auch auf ärztlicher Seite.
funktion, Adipositas, erhöhte Fibrinogenwerte und erhöhte Die periphere arterielle Verschlusskrankheit gilt als nicht C-reaktive Proteinspiegel, familiäre Disposition und männli- lebensbedrohend, und sie erhält im Vergleich mit dem Myo- ches Geschlecht) bekannt ist, dass sie zu einem Risikokollektiv kardinfarkt und dem Schlaganfall weniger Aufmerksamkeit.
gehören, sollte gezielt nach Symptomen der pAVK gefragt Wohl gilt diese vermeintliche «Gutartigkeit» der pAVK für den Erhalt der Extremitäten per se, nicht aber für die Überlebens- Claudicatio intermittens, Ruheschmerzen sowie bestehende oder frühere Nekrosen der Extremitäten sollten Anlass zu Bei Vorliegen einer pAVK besteht statistisch eine Prognose, die weiterführender Diagnostik sein. Bei Vorliegen einer erektilen nahezu derjenigen von Patienten mit Malignomen des Dick- Dysfunktion sollte eine vaskuläre Obstruktion im Becken- darms oder der weiblichen Brust entspricht. Konsequenter- weise sollte der pAVK somit eine unfassende Betrachtungs- Eine Sonderrolle kommt in jedem Fall Diabetikern zu – in weise als signalgebende Systemerkrankung zukommen. Der 50 Prozent der Fälle liegt bei manifestem Diabetes mellitus eine Primärarzt kann mit wenigen Fragen und Untersuchungen eine Schaufensterkrankheit vor, bedingt durch eine gleichzeitig wesentliche prognoseverbessernde Entwicklung einleiten und bestehende Polyneuropathie fehlen aber oft spezifische die Entstehung oder Progredienz verwandter Krankheiten des Herz-Kreislauf-Systems und ihre dramatischen Konsequenzen Wie oben erwähnt, spielt die pAVK eine bedeutende Rolle als (wie myokardialer Tod, ischämische Herzinsuffizienz, Pflege- Markerkrankheit im Rahmen kardiovaskulärer Erkrankungen.
bedürftigkeit nach Schlaganfall, um nur einige zu nennen) Die gezielten Fragen nach koronarmyokardialen Symptomen deutlich reduzieren oder gar verhindern.
wie pektanginösen Beschwerden, Herzrhythmusstörungen Über die primärärztliche Diagnostik und Therapie hinausge- oder belastungsabhängiger Kurzatmigkeit sollten in jedem Fall hende fachärztliche Massnahmen der modernen Angiologie erfolgen. Neurologische Ausfälle, Sehstörungen, Sprachstörun- sind in der Lage, Symptome und Lebensqualität mit vergleichs- gen oder Kopfschmerzen können auf zerebralsklerotische Pro- weise geringem Aufwand und Risiko deutlich zu optimieren.
Massnahmen der Sekundärprophylaxe – gerade auch im Sinne lebensstiloptimierender Veränderung – sind das Aufgaben- Symptome der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit
gebiet einer innovativen und umfassenden hausärztlichen (pAVK)
Die typischen geklagten Beschwerden einer pAVK sind belas- tungsabhängige Schmerzen, die distal des stenosierenden Diagnostik der pAVK
Gefässsystems lokalisiert sind. Sind die Unterschenkelarterien Anamnese
betroffen, klagen die Patienten über Schmerzen in den Füssen.
Gerade bei Patienten, bei denen aufgrund der vorhandenen Bei Befall der Oberschenkelstrombahn kommt es zu einer Risikofaktoren (hohes Alter, Rauchen, Diabetes mellitus, Blut- Lokalisation üblicherweise in der Wadenregion.
Tabelle: Zusammenhang von Symptom und Lokalisation bei der pAVK
Kniekehlenpuls und Pulse im Vorfussbereichfehlend, Strömungsgeräusch im Oberschenkel Strömungsgeräusch im Beckenbereich.
Bei isoliertem Befall der Arteria iliaca interna Arteria poplitea und der Vorfussarterien, F O R T B I L D U N G
Bei einer Verengung der Beckenstrombahn klagen die Patienten in kurzer Zeit erlernt werden und sollte zum Repertoire jeder über muskuläre Beschwerden im Gesäss- oder Oberschenkel- Hausarztpraxis gehören. Sie wird im Liegen nach einer 15-mi- bereich. Die diese Muskulatur beanspruchenden und somit nütigen Ruhepause durchgeführt und stellt die wichtigste und auslösenden Aktivitäten sind Rad fahren oder Treppen steigen.
zuverlässigste Untersuchung im Rahmen der pAVK-Diagnostik Der Befall mehrerer Gefässetagen geht meist einher mit Kälte- gefühl und Hautveränderungen (Marmorierung). Schmerzen, Zunächst wird der Blutdruck an beiden Oberarmen gemessen.
die in Ruhe auftreten und bei Belastung nachlassen, sprechen Danach wird die Blutdruckmanschette an beiden Unterschen- keln angelegt, die Dopplersonde auf die Arteria dorsalis pedis Differenzialdiagnostisch müssen insbesondere Krankheiten des und Arteria tibialis posterior beziehungsweise die Arteria fibu- Skelettsystems und Venenerkrankungen abgegrenzt werden.
laris gehalten und die Blutdruckmanschette so lange aufge- Gibt ein Patient keine sicheren Symptome wie die Claudicatio pumpt, bis kein Strömungsgeräusch mehr hörbar ist.
intermittens an, kann aber trotzdem eine pAVK vorliegen. Poly- Das beim Ablassen des Druckes initial hörbare Geräusch ent- neuropathische Schädigungen, wie sie typischerweise bei Dia- spricht dem bestehenden systolischen Druck der jeweiligen betikern zu finden sind, und/oder der Einsatz von Schmerz- Arterie. Unter normalen Umständen findet man in den Bein- mitteln aufgrund von Komorbiditäten können die Symptomatik arterien einen mindestens so hohen Druck wie im Bereich der Setzt man den gemessenen systolischen Druck im Knöchelarte- Stadieneintellung der pAVK
rienbereich in Relation zum höchsten Armarteriendruck, erhält Die Einteilung der pAVK in vier Stadien wird von der Geh- man den sogenannten Knöchelarmindex (ABI).
Ein ABI unter 0,9 beweist des Vorliegen einer pAVK.
■ Im Stadium I nach Fontaine gibt der Patient keine Be- Analog den falschpositiven Pulstastbefunden finden sich bei schwerden an, im Rahmen einer körperlichen Basisdia- Diabetikern aufgrund der vorliegenden Mediasklerose falsch gnostik oder einer anderweitig induzierten apparativen hohe Knöchel-Arm-Indizes. Pathomorphologisch erklärt sich Untersuchung (z.B. farbduplexsonografische Diagnostik dies daraus, dass die Arterien nicht ausreichend komprimierbar des venösen Systems) werden atherosklerotisch stenosie- sind. ABI-Werte über 1,4 sind nahezu beweisend für das Vor- liegen einer Mediasklerose. Bei Vorliegen eines unsicheren ■ Im Stadium IIa findet sich eine schmerzfreie Gehstrecke Ergebnisses sollte daher bei Diabetikern in jedem Fall eine von mehr als 200 Metern, im Stadium IIb beträgt diese weiterführende angiologische Diagnostik (Oszillografie, Farb- ■ Schon im Stadium II kann es bei entsprechenden Komor- biditäten (z.B. chronisch venöse Insuffizienz) oder durch Labortests
Verletzungen (Fusspflege, Druckstellen etc.) zu Nekrosen Die Erstdiagnose einer arteriellen Verschlusskrankheit sollte re- und Ulzera kommen. Da die Prognose deutlich besser gelhaft die Bestimmung von Laborwerten zur Folge haben, die ist als bei Vorliegen eines Stadiums IV, werden sie als beeinflussbare Risikofaktoren (Fettstoffwechselstörungen, Dia- Stadium IIc oder kompliziertes Stadium II klassifiziert.
betes mellitus) oder atherosklerotische Organschäden (Nieren- ■ Die pAVK des Stadiums III ist gekennzeichnet durch Ruhe- schmerzen, marmorierte Haut, fühlbare Temperaturdiffe- renzen und einen systolischen Druck im Bereich der Knö- Differenzialdiagnosen
Die wichtigsten Differenzialdiagnosen der peripheren arteriel- ■ Im Stadium IV kommt es zusätzlich zu den Symptomen len Verschlusskrankheit stellen folgende Krankheitsbilder dar: des Stadiums III zu ulzerösen oder gangränösen Schäden.
Klinische Untersuchungen und arterielle Druck-
Inspektion, Pulspalpation und Auskultation sind die Bestand- teile der klinischen Untersuchung. Auskultierbare Strömungs- Therapie der pAVK
geräusche im arteriellen Gefässverlauf sprechen für eine Fluss- Therapieziele
beschleunigung aufgrund von Stenosierungen.
Primäre Therapieziele bei Vorliegen einer AVK sind die Verbes- Die Pulspalpation gibt Hinweise auf die Höhe des Gefässpro- serung oder Elimination der Symptome der Gefässverengung, zesses (cave: gut tastbare Pulse bei Diabetikern aufgrund einer eine Reduktion oder Vermeidung der Progression atherosklero- vorliegenden Mediasklerose trotz Gefässverengung).
tisch-ischämischer Prozesse der Becken-Bein-Arterien und ganz wesentlich eine Reduktion der hohen Komorbiditäts- und Arterielle Druckmessung
Mortalitätsraten (Myokardinfarkt, apoplektischer Insult usw.).
Die Durchführung einer dopplersonografischen Druckmessung In diesem Kontext kommt der frühzeitigen Beeinflussung vor- (Knöchel-Arm-Index; engl: ankle-brachial index = ABI) kann liegender Risikofaktoren eine grosse Bedeutung zu.
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Risikofaktorenmanagement
plexes Herangehen (Ernährungsberatung, Bewegungstherapie, Rauchen
psychotherapeutische Massnahme und gegebenenfalls medika- Zigarettenrauchen ist der stärkste Risikofaktor für die Entste- mentöse Unterstützung) stellt den Hausarzt in die erste Reihe hung und das Fortschreiten der AVK. AVK-Patienten, die den Ni- kotinabusus fortsetzen, haben eine ausgeprägte Progression der Atherothrombose. Auch bei ernüchternd schlechten Er- Hyperhomocysteinämie
folgsziffern der Raucherentwöhnungsprogramme (22% Fünf- Die Bedeutung einer Absenkung erhöhter Homocysteinwerte Jahres-Erfolgsrate) sollte konsequent auf eine Nikotinkarenz wird in ihrer therapeutischen Konsequenz (Reduktion kardio- vaskulärer Ereignisse) derzeit kontrovers diskutiert. Die vor- liegenden Studienergebnisse stellen die Hyperhomocystein- Diabetes mellitus
ämie jedoch nicht mehr in eine Reihe mit den anderen aufge- Studien zeigen eine deutliche Reduktion der Mortalität und führten Risikofaktoren. Eine endgültige Beurteilung steht aus.
auch der Rate nicht tödlicher Herzinfarkte durch eine konse- quente Blutzuckereinstellung. Der Nüchternblutzucker sollte Medikamentöse Therapie
zwischen 80 und 120 mg/dl (4,44 und 6,66 mmol/l) liegen, der Thrombozytenaggregationshemmer
HbA1c-Wert unter 6,5 Prozent. Patienten, bei denen neben der Durch den Einsatz von Acetylsalicylsäure (ASS) ab dem Sta- AVK auch eine Polyneuropathie besteht, müssen hinsichtlich dium II nach Fontaine erzielt man eine Reduktion nicht töd- des diabetischen Fusssyndroms intensiv geschult und kontrol- licher Herzinfarkte um ein Drittel und nicht tödlicher Schlag- anfälle um nahezu die Hälfte, die gefässbedingte Gesamtmorta- lität sinkt um ein Fünftel. Die empfohlene Dosis beträgt 100 mg Fettstoffwechselstörungen
täglich. Bei ASS-Unverträglichkeit oder einem erhöhten kardio- Hohe LDL-Cholesterinkonzentrationen, hohe Triglyzeridspie- vaskulären Risiko (z.B. Diabetes mellitus) sollte Clopidogrel gel, ein niedriges HDL-Cholesterin und ein erhöhtes Lp(a) stel- (Plavix®) verordnet werden. In einer Tagestherapiedosis von len unabhängige Risikofaktoren für die Entstehung der AVK dar.
75 mg besitzt Clopidogrel die Zulassung für die Indikation AVK-Patienten unterliegen derselben Therapieempfehlung wie Sekundärprävention von atherosklerotischen Ereignissen (u.a.
KHK-Patienten. Ein LDL-Cholesterin von unter 100 mg/dl periphere arterielle Verschlusskrankheit). Eine Kombination beider Wirkstoffe ist bei AVK aufgrund der deutlich erhöhten Blutungswahrscheinlichkeit nicht indiziert.
Arterielle Hypertonie
Zwar kommt ein erhöhter Blutdruck bei AVK-Patienten zwei- bis Antikoagulation
dreimal häufiger vor als in der Normalbevölkerung, dennoch Eine Antikoagulanzientherapie bei AVK-Patienten kommt ledig- konnte ein direkter Einfluss des Hypertonus auf ein Fortschreiten lich in der Rezidivprophylaxe kardialer Embolien, als Begleit- der AVK nicht belegt werden. Die Beeinflussung gesamtvaskulä- medikation bei arteriellen Verschlüssen mit überwiegend rer Sterblichkeit steht hier im Vordergrund. Der Zielblutdruck be- thrombotischer Komponente oder in der Rezidivprophylaxe trägt 20/80 mmHg. Die Auswahl antihypertensiver Medikamente nach Bypassoperation zum Einsatz. Eine Verbesserung der sollte vom Gesamtkrankheitsprofil abhängig gemacht werden.
schmerzfreien Gehstrecke und der Gesamtgehleistung hat dies Betablocker gelten heute bei Patienten mit Schaufensterkrank- heit nicht mehr per se als kontraindiziert. Im Stadium III/IV sollte die Normalisierung hypertensiver Werte langsam erfolgen, da Vasoaktive Substanzen
sonst eine kritische Perfusionsreduktion droht.
Vasoaktive Substanzen wie Naftidrofuryl (Praxilene®, Sodipryl retard®), Pentoxifyllin (Trental®, Pentoxi-Mepha®), Buflomedin Adipositas
(Bufedil®, in der CH nicht zugelassen) oder Cilostazol (Pletal®, Ein direkter Zusammenhang zwischen Adipositas und der arte- in der CH nicht zugelassen) werden versuchsweise im Stadium riellen Verschlusskrankheit (AVK) ist zwar bis heute nicht nach- II angewendet. Für Naftidrofuryl liegen ein Wirksamkeitsnach- gewiesen. Inzwischen ist aber geklärt, dass die Adipositas nicht weis und eine Zulassung in Deutschland vor. In den USA sind nur ein unabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung einer die Wirkstoffe Pentoxifyllin und Cilostazol von der FDA zur Be- KHK ist, sondern gleichzeitig Ursache für andere bedeutende handlung der Claudicatio intermittens zugelassen. Eine deut- Risikofaktoren. Aufgrund der Daten der Nurses’ Health Study sche Zulassung von Cilostazol steht unmittelbar bevor. Für die wurde errechnet, dass die Adipositas an der Entstehung eines Stadien III und IV nach Fontaine sind die genannten Substan- Herzinfarkts einen Anteil von 37 Prozent hat. Die Adipositas ist zen in Deutschland nicht zugelassen.
der wichtigste kardiovaskuläre Risikofaktor und nicht, wie frü- her oft erwähnt, ein Risikofaktor zweiter Ordnung.
Prostanoide
Der Adipositas kommt im Rahmen des Risikofaktorenmanage- Eine zugelassene Therapieoption im Stadium III und IV stellt ments angesichts der dramatischen Zunahme der Fettleibigkeit die Gabe von Prostanoiden (Prostaglandin E1) dar. Die intrave- in unserer Gesellschaft eine immer grössere Rolle zu. Ein kom- nöse Infusion konnte eine verbesserte Abheilungsrate von Ul- F O R T B I L D U N G
zera, eine Abnahme von Ruheschmerzen und eine signifikante Reduktion der Amputationszahlen erreichen. Die klinische Er- 1. Ouriel K. Detection of Peripheral Arterial Disease in Primary Care. JAMA 2001; 286:1380–1381.
fahrung zeigt auch schon bei Patienten mit Stadium lIb (bei 2. Hirsch AT, Criqui MH, Treaf-Jacobson D et al. Periphereal arterial disease detection, denen kein Gehtraining möglich ist) eine Steigerung der awareness and treatment in primary care. JAMA 2001; 286: 1317–1324.
schmerzfreien und auch der absoluten Gehstrecke.
3. McDermott MM, Greenland P, Liu K et al. Leg symptoms in periphereal arterial disease.
Associated clinical characteristics and functional impairment. JAMA 2001; 286:1599–1606.
Komplementärmedizinische Methoden
4. Committee for Proprietary Medicinal Products. Not for guidance on clinical investiga- Für die Akupunktur, die hyperbare Oxidation, die Ozonthera- tion of medicinal products for the treatment of peripheral occlusive disease. 25.4.2002.
CPMP/EWP/714/98 rev 1.
pie, die Eigenbluttherapie, die Chelattherapie und die Vitamin- 5. Dean SM. Pharmacologic treatment for intermittent claudication: Vascular Medicine E-Gabe konnte keine Wirksamkeit bei Vorliegen einer AVK evaluiert werden. Der Stellenwert von L-Arginin, L-Carnitin 6. Pilger E, Schulte KL, Diehm C,Gröchenig E. Arterielle Verschlusserkrankungen: Stan- (Carnitene sigma-tau®) und von Ginkgo biloba (Trebokan®) dards in Diagnostik und Therapie. Stuttgart, Thieme 2002.
7. Ouriel K. Peripheral arterial disease. Lancet 2001; 358: 1257–1264.
8. Gröchenig E. Gefässmedizin. Berlin, ABW-Wissenschaftverlag 2002.
9. Bohr N. C-Reactive Protein – To Screen or Not to Screen? New England Journal of Spezielle konservative Therapie im Stadium II
Medicine 2002; 347: 1615–1617.
10. Selvin E, Erlinger TP. Prevalence of and risc factors for peripheral arterial disease in Gehtraining
the United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey, Neben dem oben beschriebenen Risikofaktoren-Management 1999–2000. Circulation 2004; 110: 738–743.
und der medikamentösen Therapie sollte ein kontrolliertes 11. Nüllen H. Sinn und Unsinn einer medikamentösen Therapie der pAVK bei ambulan-ten Patienten. VASA 2005; 34: Suppl. 68.
Gehtraining möglichst in jedem Fall erfolgen.
12. Diehm C, Trampisch HJ, Lange S, Stritzky BV, Darius H, Haberl R, Pittrow D, Tepohl G, Nach Ausschluss limitierender Begleiterkrankungen (kardio- Allenberg JR. Hohe 1-Jahres-Mortalität bei Patienten mit peripherer arterieller Ver- pulmonale Insuffizienzen, fortgeschrittene skelettomuskuläre schlusskrankheit. Cardiovasc 2004; 8: 23–28.
Beeinträchtigungen oder neurologische Syndrome) kann von 13. Creutzig A, Lehmacher W, Elze M. Meta-analysis of randomised controlled prosta-glandin E1 studies in peripheral arterial occlusive disease stages III and IV. VASA 2004; einem signifikanten therapeutischen Nutzen ausgegangen wer- den. Ein Drittel der Patienten mit Claudicatio intermittens ist je- 14. Amendt K. Meta-Analyse zum Stellenwert der Prostanoide bei Claudicatio intermit- doch von einem regelmässigen Bewegungsprogramm nicht zu tens. VASA 2003; 32 (Suppl 62): 39.
15. Rieger H. Ist eine konservative Therapie der pAVK 2005 noch indiziert? VASA 2004; überzeugen. Attraktive ansprechende Angebote könnten hier in Zukunft eine Verbesserung erbringen.
16. TASC-Working Group, Management of peripheral arterial disease. International An- Ein Gehtraining sollte mässig, aber regelmässig (viermal pro giology 2000; 19: (1 Suppl 1).
17. Deutsche Gesellschaft für Angiologie, Gesellschaft für Gefässmedizin. Leitlinien zur Woche) und am besten in Claudicatio-Gruppen erfolgen. Pa- Diagnostik und Therapie der arteriellen Verschlusskrankheit der Becken-Bein-Arterien.
tienten sollten dabei nicht bis in den Schmerz hinein trainieren.
Unter konsequentem Training ist eine Verdopplung der Geh- 18. Steward K, Hiatt W, Regensteiner J, Hirsch A. Exercise training for claudication. N EngI strecke innerhalb von zwölf Wochen möglich. Die besten J Med 2002; 347: 1941–1951.
19. Laufs U et al. Physical training increases endothelial progenitor cells, inhibits neo- Erfolge erzielen Patienten mit Stenosen im Oberschenkel- und intima formation, and enhances angiogenesis. Circulation 2004; 109: 220–226.
Unterschenkelbereich; die Tendenz zur Kollateralenbildung bei 20. AVK-Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Beckenarterienstenosen ist dagegen niedriger ausgebildet.
pAVK – 3. Auflage 2004.
21. Spin JM, Prakash M, Froelicher VF, Partington S, Marcus R, Myers J. The PrognosticValue of Exercise Testing in elderly Men. Am J Med 2002; 122: 453–459.
Fusspflege
22. O'Hare AM et al. Mortality and cardiovascular risk across the ankle-arm index spec- Insbesondere bei gleichzeitig bestehendem Diabetes mellitus trum: Results from the Cardiovascular Health Study. Circulation 2006; 113: 33–393.
23. Boger RH, et al. L-Arginine improves vascular function by overcoming deleterious ef- besteht aufgrund der geringen Schmerzempfindlichkeit eine er- fects of ADMA, a novel cardiovascular risk factor. Alter Med Rev 2005; 10: 14–23.
höhte Gefahr für unbemerkte Verletzungen. Die ärztliche In- spektion der Füsse, die Einbeziehung medizinischer Fusspflege und gegebenenfalls spezialisierter Schuhmacher sind hier von Diese Arbeit erschien zuerst in «Herz + Gefässe für die Hausarztpraxis»Nr. 3, 2006. Die Übernahme erfolgt mit freundlicher Genehmigung von grosser Bedeutung. Im Zentrum der Bemühungen steht jedoch eine intensive Schulung der betreffenden Patienten.
Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. med. Rafael Adam
Innere Medizin, Gefässkrankheiten
Dreisamstrasse 1
D-76337 Waldbronn
E-Mail: rafael.adam@t-online.de
Internet: www.prof-adam.de

Source: http://www.praxis-adam.de/cms/upload/PDF/Arterielle_Verschlusskrankheit.pdf