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Fármacos en urgencias: Broncodilatadores y Bronquiolitis aguda.
Hospital los Arcos. Santiago de la Ribera (Murcia).
Introducción

La bronquiolitis aguda es la infección del tracto respiratorio inferior mas frecuente en el
lactante1 con una incidencia del 11% anual y una tasa de ingreso del 1-2%2-4, aunque con un
incremento en los últimos años del 20-50% y un aumento de demanda asistencial en atención
primaria y urgencias por encima del 100%5. En un reciente estudio realizado en nuestro país
esta patología es la responsable del ingreso hospitalario de 37/1000 lactantes menores de 6
meses y 25/1000 si consideramos lactantes menores de 12 meses6. Todos estos datos nos dan
idea del elevado coste sanitario que esta patología conlleva.
El manejo de esta enfermedad se ha basado tradicionalmente en el mantenimiento de un
adecuado estado de hidratación, oxigenación y soporte ventilatorio en aquellos casos que por
su gravedad lo ha precisado. Su elevada incidencia, asociado a su similitud clínica con el asma
y a la necesidad de un tratamiento farmacológico efectivo, posiblemente han llevado a un uso
indiscriminado de broncodilatadores. Actualmente este tipo de medicación es la preferida por
los pediatras y médicos de urgencias, utilizándola el 60-100%7-8.
Clásicamente se ha pensado que era improbable que los pacientes con bronquiolitis VRS
respondieran a los broncodilatadores9, debido a que los hallazgos postmorten sugieren que la
obstrucción de la vía aérea es secundaria a un proceso inflamatorio con un efecto mecánico
de los detritus celulares en la luz bronquial10, con escasa trascendencia del espasmo
bronquial11. Pero por otro lado se ha demostrado una adecuada presencia de músculo liso
bronquial en niños pequeños, evidencia de hiperreactividad bronquial en pacientes con
bronquiolitis aguda12, y una mejoría de parámetros de función pulmonar tras administración de
broncodiladores13-15.
Los estudios terapéuticos realizados hasta la fecha muestran resultados dispares. Además hay
que tener en cuenta que la existencia de una mejoría estadísticamente significativa en los
parámetros utilizados para medir la respuesta terapéutica, no siempre conlleva significación
clínica real.
El desarrollo de escalas clínicas fiables para estos niños16 ha supuesto una herramienta para la
evaluación de la respuesta terapéutica de los broncodilatadores, tal como ocurre en el asma en
donde existe una buena correlación entre las escalas clínicas y pruebas de función pulmonar17.
En urgencias tenemos que utilizar parámetros fácilmente disponibles e interpretables. La unión
de una escala clínica adecuada, la cuantificación de la frecuencia respiratoria (FR) y la
obtención de la Saturación de oxígeno (SO2) mediante técnicas incruentas como la
pulsioximetría nos aportan, de entrada, datos suficientes para evaluar de una forma adecuada
no solo la situación clínica del paciente, si no también la respuesta terapéutica. Podríamos
considerar una respuesta clínicamente significativa: una mejoría de la escala clínica superior al
20%, una disminución de la frecuencia respiratoria mayor del 15% y un incremento de la SO2
superior al 4%.
Papel de los β2-agonistas

Si los pacientes con bronquiolitis deben ser o no tratados con broncodilatadores ha sido objeto
de debate desde hace décadas18-19. Su efecto no esta claro, siendo eficaz en algunos
estudios20-22, poco o no efectivos en otros23-26 incluso produciendo caídas de SO227-28. A pesar
de la utilización en la practica clínica de estos fármacos para el tratamiento de la bronquiolitis
aguda7-8, la evidencia científica disponible en la actualidad no aclara aun su eficacia. Dentro de
los broncodilatadores los mas utilizados son los β2-agonistas, y de estos el salbutamol. En la
Tabla I se describen los principales estudios realizados.
Distintas revisiones sistemáticas han analizado su papel en la bronquiolitis aguda. Flores y
Horwitz29 incluyen 5 ensayos clínicos aleatorios (ECA) realizados en pacientes no
hospitalizados, con un total de 251 niños, de los cuales 129 pacientes pertenecen al grupo
tratado y 122 pacientes al grupo control. Tras 2-3 dosis de β2-agonistas, en concreto albuterol,
se analizan resultados a corto plazo en variables fisiológicas (FR, SO2, FC) y tasa de
hospitalizaciones. La utilización de escalas clínicas diferentes dificultan su comparación.
Comparado con placebo, la terapia con β2-agonistas supone incremento estadísticamente
significativo en la SO2 y FC, aunque clínicamente no relevante dado que la mejoría media de la
SO2 es del 1.2% (95%IC;-1.3 a 0.3) y el incremento de la FC de 1.4 lpm (95%IC;0.8 a 2). No
se detectan cambios en la FR (diferencia media –0.5, 95%IC:-1.3 a 0.3) ni en la tasa de
hospitalizaciones (diferencia media 2%, 95%IC:-9.3 a 13.3).
Kellner y cols30 en colaboración con Cochrane, analizan los datos obtenidos de 8 ensayos
aleatorios controlados, con un total de 394 niños, encontrando que el 46% de los pacientes
tratados con broncodilatadores no mejoran su escala clínica por el 75% de los que reciben
placebo (OR 0.29; 95%IC: 0.19 a 0.45), influenciada esta mejoría probablemente por la
inclusión en los estudios de pacientes con sibilancias de repetición. La diferencia media de la
mejoría en la escala clínica cuando analiza los 20 estudios incluidos en la revisión sistemática
es –0.2, 95%IC: -0.37 a –0.1, siendo cuestionable su importancia clínica. No encuentran
mejoría en SO2, ni en la tasa de hospitalizaciones siendo la odds ratio para su reducción en el
grupo tratado con respecto placebo de 0.7, 95%IC: 0.36 a 1.35.
King y cols31 incluyen 13 ECA, con 956 pacientes. De los 12 estudios que comparan con
placebo tan solo 3 demuestran mejoría a corto plazo (30-60 minutos) de las escalas clínicas, y
uno demuestra empeoramiento (SO2). En 7 se detectan efectos transitorios conocidos del uso
de broncodilatadores, como incrementos de la FC y descensos de la SO2.
Todos estos autores, en menor o mayor grado, concluyen que actualmente no se dispone de la
suficiente evidencia sobre la eficacia de estos fármacos a pesar de la modestia mejoría de los
parámetros clínicos reseñados a corto plazo.
Papel de la adrenalina
Desde que Wohl y Chernick11 postulasen la posible utilidad de la adrenalina en esta patología,
por su efecto vasoconstrictor mediado por los receptores alfa del árbol bronquial sumado a su
efecto beta, han sido muchos los estudios llevados a cabo con este fármaco, comparado con
placebo y/o β2 agonistas (Tabla II).

Recientemente han sido publicadas dos revisiones sistemáticas31-32 que analizan el papel de la
adrenalina en la bronquiolitis aguda.
Hatling et al32 en colaboración con Cochrane realizan un meta-análisis evaluando todos los ensayos clínicos controlados efectuados con este fármaco hasta finales de 2003, frente a placebo y/o otros broncodilatadores. De los 76 estudios analizados sólo 14 cumplen criterios de calidad. De ellos 6 son realizados en pacientes no ingresados. En estos pacientes, comparado con placebo, el cambio en la puntuación clínica a los 60 minutos postratamiento (diferencia de promedios estandarizados-DPE- -0.81;95%IC,-1.56 a -0.07), el cambio en la SO2 a los 30 min (DPP –ponderados- 2.79;95%IC,1.50 a 4.08), la FR a los 30 min (DPP –4.54; 95%IC, -8.89 a -0.19) y la “mejoría” (OR 25,06; 95%IC, 4,95 a 126,91) favorecen a la adrenalina. El cambio en la SO2 a los 60 minutos y las tasas de hospitalización no fueron significativamente diferentes. La FC favoreció al grupo placebo. En los pacientes hospitalizados el cambio de puntuación clínica a los 60 min favoreció también a adrenalina (DPE –0.52; 95%IC: -1.00 a -0.03). En los estudios que comparaban adrenalina con salbutamol en pacientes no ingresados, el cambio de la SO2 a los 60 min (DPP 1,91; 95% IC, 0.38 a 3.44), la FC a los 90 min (DPP –14.00; 95%IC, -22.95 a -5.05), la FR a los 60 min (DPP –7.76; 95%IC, -11.35 a -4.17) y la “mejoría” (OR 4.51; 95%IC, 1.93 a 10.53) favorecen a adrenalina. Las tasas de ingreso no fueron significativamente diferentes. En la revisión sistemática realizada por King et al31 se identifican 44 ensayos clínicos controlados, de los cuales 8 utilizan adrenalina comparada con placebo y β2 agonistas, con un total de 660 niños. De estos, 5 estudios evalúan los cambios en escalas clínicas, solo
encontrando en 3 mejoría inmediatamente tras su administración (uno comparado con placebo
y dos con salbutamol). En 4 estudios se evalúa la SO2, en tres se encuentra diferencias a corto
plazo de escasa significación clínica ( en uno a los 15 min del tratamiento, pero no a los 30 o
90min; en otro a los 60 min pero no a los 30 y 90, en otro a los 60 min). En un estudio se
detecta menor FR en el grupo tratado con adrenalina. En 6 estudios existen efectos 2º como
temblor y aumento de FC.
Con estos resultados estos autores concluyen que actualmente no existen pruebas suficientes
para su uso rutinario en pacientes con bronquiolitis aguda, aunque la adrenalina podría
condicionar a corto plazo (30 y 60 minutos), frente a placebo y salbutamol, una mejoría
significativa de ciertos parámetros clínicos y/o funcionales.

Utilidad de otros broncodilatadores.
Los escasos estudios publicados hasta la fecha que investigan la utilidad de fármacos
anticolinérgicos (bromuro de ipatropium) y teofilina no han demostrado efectos beneficiosos en
la terapia de esta enfermedad33-35.

Conclusiones
Los resultados de los estudios realizados, apoyado en las conclusiones obtenidas tras ser
analizados mediante herramientas tales como revisiones sistemáticas y/o metaanálisis, no han
aclarado la eficacia de estos fármacos en el tratamiento de la bronquiolitis aguda, por lo que su
uso rutinario no esta justificado en este momento. Es más, la aplicación de la evidencia
científica actual al tratamiento de la bronquiolitis aguda, esta llevando a un descenso paulatino
del uso de estos fármacos como se desprende de recientes publicaciones36-38.
Dado que podrían existir subgrupos de pacientes respondedores, debido a características tales
como edad de presentación, etiología viral, gravedad de la enfermedad, existencia de
antecedente de infecciones previas sibilantes con escasa repercusión clínica no detectadas o
incluso a la posibilidad de ser el primer episodio de un paciente que va a ser asmático,
asociado a los resultados a corto plazo, sobre todo en urgencias, con respecto a la posible
respuesta clínica con descenso de la puntuación de las escalas, descenso de la FR, mejoría de
la SO2 e incluso descenso de las tasas de hospitalización, justificaría un ensayo terapéutico
analizando la respuesta a los 30-60 minutos.
La elección del fármaco a administrar es otra pregunta sin responder en el momento actual. Tal
vez en pacientes no graves o mayores de 6 meses, con antecedente familiar o personal de
atopia y existencia de infecciones respiratorias previas, el uso de salbutamol como tratamiento
de prueba sería el primer escalón, pudiéndose valorar la adrenalina, como segundo escalón, si
no existe respuesta. En los lactantes con episodios graves, sobre todo en menores de 6
meses, se podría intentar directamente la prueba terapéutica con adrenalina. Si existe una
mejoría clínica, se podría mantener la terapéutica, no estando justificado en caso contrario.
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Tabla I
Principales ensayos clínicos aleatorizados (ECA) sobre utilización de
β2-agonistas comparado con
placebo en bronquiolitis aguda

Pacientes (n)
Dosis (mg/k), intervalo
%ingresos1
(minutos)
clínica1
Nº dosis,
Sibilancias
sistema (N/O)#
*no doble ciego. #sistema (N/O): Nebulizado/Oral. 1 Mejoría = Si o No. Tabla II. Principales ensayos clínicos aleatorizados (ECA) sobre utilización de adrenalina comparado
con placebo o broncodilatadores en bronquiolitis aguda

Pacientes (n)
Dosis (mg/k),
Escala clínica1
%ingresos1
intervalo (minutos)
Nº dosis,
Sibilancias
sistema (N/O)
0.2 ml 7-9.9 kg 0.25 ml >10 k 1 dosis Si (A a Si (33% A vs 81% <t para descarga Adrenalina L A 0.5 ml (0.5 mg-dosis ↓ mas rápido A normal, t hasta ingesta normal, t hasta nebulizaciones infrecuentes (≥4h) A adrenalina (R racémica), P placebo, S salbutamol, Alb albuterol, 1Mejoría: si o no, t tiempo,

Source: http://spaoyex.es/sites/default/files/pdfs/p9.pdf

Sgsyndromdeutsch

(Übersetzung des Textes von Dr. med. Irwin Goldstein)Das „Weiche Eichel“ Syndrom kann als Erektionsstörung bezeichnet werden, bei der das Corpuscavernosum penis vollständig erigiert, jedoch das Corpus spongiosum penis und die Eichel weichund kalt bleibt und sich somit negativ auf das Erscheinungsbild und das Penetrationsvermögenwährend des Geschlechtsverkehrs auswirkt. Es gibt keine epid

Pone.0001350 1.5

External Validation of a Measurement Tool to AssessSystematic Reviews (AMSTAR)Beverley J. Shea1,2*, Lex M. Bouter3, Joan Peterson4, Maarten Boers5, Neil Andersson1,6, Zulma Ortiz7, Tim Ramsay4, Annie Bai8, Vijay K. Shukla8,Jeremy M. Grimshaw41 Community Information and Epidemiological Technologies (CIET), Ottawa, Ontario, Canada, 2 Institute for Research in Extramural Medicine (EMGOInstitute), Vr

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