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Zeitschrift für Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie, 54 (4), 2006, 277–292 Fachbereich Psychologie, Universität Hamburg Zusammenfassung. Obwohl zwanghafte und stereotype Verhaltensmuster zu den Kernsymptomen autistischer Störungen gehören, wur-
den diese Phänomene bisher nur unzureichend erforscht. Beim Asperger-Syndrom sowie beim High-functioning-Autismus kommen
zumeist umschriebene, stereotype Spezialinteressen hinzu, die oftmals als «Obsession» bezeichnet werden. Ebenso leiden autistische
Patienten immer wieder unter Zwangsgedanken (obsessions) und Zwangshandlungen (compulsions) im Sinne der DSM-IV-Kriterien der
Zwangsstörung (OCD), die mit Leidensdruck und Alltagsbeeinträchtigungen einhergehen. Zwangsstörungen und Autismus weisen phä-
nomenologische und pathogenetische Gemeinsamkeiten auf, letztere vorwiegend auf neurobiologischer, kognitiver und genetischer Ebe-
ne. Autismusspezifische Zwangssymptome (ATZ) müssen grundsätzlich von Zwangsgedanken und Zwangshandlungen abgegrenzt wer-
den, wobei die Übergänge fließend sein können. Weitere Untersuchungen sind nötig, um der Beantwortung der Frage näher zu kommen,
welche Zwangsphänomene als integraler Bestandteil autistischer Symptomatiken zu werten sind und in welchen Fällen sie als Symptome
einer komorbiden Zwangsstörung aufgefasst werden müssen.
Schlüsselwörter: autistische Störungen, Zwangsphänomene, Asperger-Syndrom, High-functioning-Autismus, Spezialinteressen,
Zwangsgedanken, Zwangshandlungen
Obsessive-Compulsive Phenomena in Asperger’s Disorder and High-Functioning-Autism
Summary. Although obsessive-compulsive, ritualistic and stereotyped behaviors are a core feature of autistic disorders, substantial data
related to those phenomena are lacking. Ritualistic and stereotyped behavior can be found in almost all autistic patients. Additionally,
cognitive able individuals with Asperger’s disorder and high-functioning autism mostly develop circumscribed, often called «obsessional»
interests and preoccupations. Results from recent research indicate that autistic individuals frequently suffer from OCD-typical obsessions
and compulsions associated with marked distress and interference with daily life. Results from recent research indicate phenomenological
similarities between OCD and autism. Etiologic overlap between the disorders becomes especially evident when focussing cognitive,
neurobiological and genetic aspects. Autism-related obsessive-compulsive phenomena have generally to be differentiated from OCD-
symptoms, although there is no sharp borderline. Further research will be necessary to determine if obsessive-compulsive symptoms in
autistic disorders should be regarded as an integral part of those disorders or if they are to be diagnosed as symptoms of a distinct condition
which is comorbid obsessive-compulsive-disorder.
Keywords: autistic disorders, obsessive-compulsive phenomena, Asperger’s disorder, high-functioning autism, special interests, obses-
sions, compulsions
Einleitung
& Lewis, 2000). Die Verhaltensweisen werden nebenSchwierigkeiten im Kommunikationsbereich und solchenauf der Ebene sozialer Interaktion einheitlich als drittes Hintergrund
Kernmerkmal autistischer Störungen charakterisiert (Kusch& Petermann, 2002). Die heterogenen Verhaltensweisen rei- Sowohl Kanner (1943) als auch Asperger (1944), die erst- chen von motorischen Stereotypien über das zwanghafte mals Kinder mit autistischer Symptomatik beschrieben ha- Bestehen auf Gleicherhaltung der Umwelt bis zur ritualisier- ben, nannten beide zwanghaft-ritualisierte, repetitive und ten Beschäftigung mit Objekten. Beim Asperger-Syndrom stereotype Verhaltensweisen als drittes Kernmerkmal dieser (AS) und beim High-functioning-Autismus (HFA) finden Störungsbilder (vgl. Ridley, 1994; Bodfish, Symons, Parker sich zusätzlich hervorstechende stereotype Sonderinteres- Z. Psychiatr., Psychol. Psychother. 54 (4) 2006 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern C. Fischer & P. Probst: Zwangsphänomene bei Asperger-Syndrom und High-functioning-Autismus sen, die den Betroffenen fesseln und gleich einer «Obses- munikationsbereich und ritualisiert-stereotypen Verhal- sion» für sich einnehmen (siehe Asperger, 1944).
tensweisen, die im Gegensatz zu den von Kanner geschil- Zwanghafte Verhaltensmuster bei typischen Zwangsstö- derten Fällen gute sprachliche und kognitive Fähigkeiten rungen (OCD) und autistischen Störungen werden oftmals entwickelten und darüber hinaus durch ausgefallene, ste- als Teil einer sich überlappenden Klasse von Verhaltens- reotype Spezialinteressen auffielen. Typisch autistische mustern betrachtet (Gross-Isseroff, Hermesh & Weizman, Merkmale können folglich ebenso bei Individuen mit hoch 2001; Winter & Schreibman, 2002). Die bisherige Daten- entwickelten sprachlichen und kognitiven Fähigkeiten vor- lage spricht dafür, dass der Entwicklung pathologischer, re- kommen (Baron-Cohen, 2004; Wing, 2005). Das Asper- petitiver Verhaltensweisen bei OCD und bei autistischen ger-Syndrom, das erstmalig in den 90er Jahren Eingang in Störungen ein ähnliches biobehaviorales Modell zugrunde die diagnostischen Klassifikationssysteme fand, repräsen- liegt (Winter & Schreibman, 2002). Ferner deuten Ergeb- tiert somit eine Autismus-Variante mit hohen kognitiven nisse aus der neurobiologischen und pharmakologischen Fähigkeiten innerhalb des Autismus-Spektrums.
Forschung auf eine Überlappung der Neuropathologie bei- Ebenso hat sich die Kategorie des so genannten High- der Störungsbilder hin (Damasio & Maurer, 1978; Hollan- functioning-Autismus etabliert, der durch das Vorhanden- der et al., 2005), was auch durch molekulargenetische Un- sein von IQ-Werten > 70 vom Low-functioning-Autismus tersuchungen und Familienstudien gestützt wird (u. a. Bol- (Howlin, 2004, p. 6) unterschieden wird. Nach den formel- ton, Pickles, Murphy & Rutter, 1998; Ozaki et al., 2003).
len diagnostischen Kriterien für das AS unterscheiden sich Fallstudien über Zwangsgedanken und Zwangshandlungen weder die sozialen Defizite noch die ritualisierten und ste- bei Jugendlichen mit OCD enthalten des Öfteren Beschrei- reotypen Verhaltensweisen von denen bei autistischen Stö- bungen ritualisierter Verhaltensweisen, die auch bei autis- rungen incl. HFA. Neuere Ergebnisse (Überblick bei How- tischen Störungen typisch sind (Winter & Schreibmann, lin, 2004) konnten keine Basis für die Rechtfertigung einer 2002). Andererseits erfüllen repetitive Verhaltensmuster getrennten Klassifikation von AS und HFA liefern, was bei Autismus und OCD häufig unterschiedliche subjektive auch auf den Bereich zwanghafter, ritualisierter und stereo- Funktionalitäten (Hand, 1992; Kennedy, Meyer, Knowles typer Verhaltensweisen zutrifft (siehe auch South, Ozonoff & Shukla, 2000). Aufgrund der sprachlichen Defizite vieler & McMahon, 2005). Differenzialdiagnostisches Kriterium autistischer Individuen war es bisher schwer zu bestimmen, ist das Vorhandensein normaler kognitiver Fähigkeiten und ob diese typische Zwangsgedanken und Zwangshandlun- das Fehlen bzw. die schwächere Ausprägung einer sprach- gen im Sinne einer OCD-Symptomatik aufweisen (Baron- lichen Entwicklungsverzögerung bei AS und HFA (Baron- Cohen, 1989). Nach Ergebnissen neuerer Untersuchungen weisen Betroffene von Autismus zwar phänomenologischteilweise differierende, doch typische OCD-Symptome auf(McDougle, Price & Goodman, 1995; Gillott, Furniss & Zwangsgedanken und Zwangshandlungen
Walter, 2001; Russell & Sofronoff, 2005), wobei insbeson-dere beim AS und HFA neben stereotypen Sonderinteres- Zwanghafte Verhaltens- und Erlebensweisen kommen in sen auch mit deutlichem Leidensdruck einher gehende nicht-klinischen Populationen und bei verschiedenen orga- Zwangsgedanken und Zwangshandlungen vorkommen nischen und psychischen Störungen vor (Wewetzer & (Russell, Mataix-Cols, Anson & Murphy, 2005). Die vor- Warnke, 2004). Diese sind von typischen Zwangsstörun- liegende Literaturübersicht soll einen Beitrag zur Beant- gen (engl. obsessive-compulsive disorder; OCD) abzu- wortung der Frage leisten, in welchen Fällen die Symptome grenzen, deren Kernsymptome vielgestaltige Zwangsge- auf ein gehäuft vorkommendes Vorliegen einer komorbi- danken und Zwangshandlungen sind. Diese nehmen Zeit den OCD hinweisen. Dieses hätte neben differenzialdiag- in Anspruch, sorgen für Leidensdruck, stören den Tagesab- nostischen Implikationen auch Bedeutung für die Integra- lauf und/oder beeinträchtigen den Schul- und Berufsalltag, tion spezifischer kognitiv-verhaltenstherapeutischer und soziale Aktivitäten oder die Beziehung zu Mitmenschen.
pharmakologischer Interventionen (Russell et al., 2005).
Zwangsgedanken sind Angst oder sonstiges Unbehagenhervorrufende aufdringliche Gedanken, Impulse oder Bil-der, die sich gegen den Willen des Patienten aufdrängen,diesen stereotyp beschäftigen und als unangemessen emp- Autismus, High-functioning-Autismus und
funden werden (DSM-IV; APA, 2000). Sie bestehen oft- Asperger-Syndrom
mals in der Befürchtung eines bevorstehenden Unheils, dasnahe stehende Personen oder auch die eigene Person treffen Zwanghaft-ritualisierte und stereotype Verhaltensweisen könnte, für das sich der Patient schuldig oder verantwort- werden sowohl beim frühkindlichen Autismus (vgl. Probst lich fühlt (Hoffmann & Hofmann, 2004).
& Hillig, 2005) als auch beim High-functioning-Autismus Zwangshandlungen sind kaum zu unterdrückende (HFA) und dem Asperger-Syndrom (AS) beschrieben Handlungen und Rituale, die Patienten ausführen, um die (Kanner, 1943; Asperger, 1944). Unabhängig von Kanner durch die Zwangsgedanken ausgelösten Ängste und ande- beschrieb Asperger (1944) Kinder mit ähnlichen Beein- res Unbehagen zu neutralisieren. Dies erfolgt durch unmit- trächtigungen in sozialer Interaktion, Defiziten im Kom- telbare direkt mit der Bedrohung verknüpfte Handlungen, Z. Psychiatr., Psychol. Psychother. 54 (4) 2006 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern C. Fischer & P. Probst: Zwangsphänomene bei Asperger-Syndrom und High-functioning-Autismus Rückversicherungen zur eigenen Beruhigung oder auch schen dem zweiten und vierten Lebensjahr auf. Diese po- durch magische Handlungen (APA, 2000). Zu den häufigs- sitiv erlebten Zwangsphänomene äußern sich zum Beispiel ten Zwangsgedanken zählen Vorstellungen bezüglich Kon- in stereotypen Fragen, dem Beharren auf bestimmten Ge- tamination, Befürchtungen hinsichtlich Tod oder Krank- wohnheiten, Bettgehritualen und ritualisiertem Spiel (Bet- heit, pathologische Zweifel, körperbezogene, auf Ordnung telheim, 1987; Wewetzer & Warnke, 2004). Ferner treten und Symmetrie bezogene, aggressive, religiöse und sexuel- im Kindesalter typische motorische Stereotypien wie le Gedanken. Häufige Zwangshandlungen sind Wasch- Schaukeln, Grimassieren oder Nägelkauen auf, was insbe- zwänge (exzessives und ritualisiertes Händewaschen), sondere in Konzentrationsphasen, bei Erregung, Frustra- Wiederholungszwänge (z. B. das wiederholte Sprechen tion oder Langeweile der Fall ist (Tröster, 1994). Repetitive oder Schreiben von Wörtern) und Kontrollzwänge (z. B.
Verhaltensweisen bei autistischen Störungen sind oftmals Kontrollieren von Türschlössern oder elektrischen Gerä- nicht störungsspezifisch, da viele auch während der norma- ten), Ordnungszwänge, Zählzwänge, Fragezwänge sowie len Entwicklung anzutreffen sind (Militerni, Bravaccio, Sammel- und Hortzwänge (Rasmussen & Eisen, 1992; Falco, Fico & Palermo, 2003). Bei Kindern mit typischer Volk, 1998; Hoffmann & Hofmann, 2004).
Entwicklung lassen sich repetitive Verhaltensweisen nachGreaves, Prince, Evans und Charman (2006) in zwei Grup-pen unterteilen:– «Repetitives Verhalten und Bestehen auf Gleicherhal- Methodik
tung der Umwelt»: Wiederholen bestimmter Handlun-gen; ritualisierter Tagesablauf.
Zwecks Erfassung der Forschungsliteratur über Zwangs- – «Just-Right-Behaviors»: Verhaltensweisen, die so lan- phänomene bei autistischen Störungen wurden innerhalb ge/oft wiederholt werden, bis ein bestimmtes subjekti- eines Suchzeitraums von 1977–2006 Recherchen in den Online-Datenbanken MEDLINE, Psyndex und PsycInfodurchgeführt. Dabei wurden die Suchbegriffe «autism» Nach Evans, Canavera, Kleinpeter, Maccubin und Taga und «Asperger» jeweils mit «OCD», «compulsions», «ob- (1997; zit. nach Winter & Schreibman, 2002) findet in der sessions», «rituals», «stereotypies» und «repetitive» kom- normalen Entwicklung ein Übergang von «repetitivem biniert. Bei der Online-Recherche wurden diejenigen Ar- Verhalten und Bestehen auf Gleicherhaltung der Umwelt» beiten selegiert, die sich auf die differenzierte Beschrei- zu «Just-Right-Behaviors» statt. Auch bei OCD und autis- bung, Analyse und Klassifikation zwanghafter Symptome tischen Störungen werden bestimmte Rituale oftmals mit innerhalb autistischer Störungen konzentrieren sowie de- der Zeit durch andere abgelöst (Jans & Wewetzer, 2004; ren Beziehung zueinander thematisieren. Es fanden sich Howlin, 2004). Rapoport (1989) stellte die entwicklungs- neben Arbeiten zum Thema «Autismus» und dem Thema psychologisch relevante Frage, ob nicht das ritualisierte Spiel eines Vierjährigen mit einem bestimmten Objekt zum – Arbeiten zu Schnittflächen der Phänomenologie, Neuro- Beispiel dessen altersbezogene Variante eines Wasch- oder biologie und Genetik von Autismus und Zwangsphäno- Kontrollzwangs sein könnte (vgl. Winter & Schreibman, – Literaturarbeiten und Studien über die generelle Phäno- Sowohl OCD-Betroffene als auch solche autistischer menologie repetitiven und stereotypen Verhaltens, Störungen zeigen zwanghaft-ritualisiertes Verhalten, – pharmakologische Studien und Verhaltenstherapiestu- zwanghaftes Bestehen auf Gleicherhaltung der Umwelt, haben ein starkes Bedürfnis nach Symmetrie und dem sys- – zwei Studien zur konkreten Erfassung von Zwangsge- tematischen Ordnen bestimmter Gegenstände (Winter & danken und Zwangshandlungen bei autistischen Störun- Schreibman, 2002). Auch finden sich bei autistischen Stö- rungen typische Zwangshandlungen wie Wasch-, Kontroll-oder Wiederholungszwänge (McDougle et al., 1995), bei Die Recherche-Ergebnisse wurden passend zu den thema- AS/HFA kommen auch typische Zwangsgedanken vor tischen Einheiten der Abhandlung zusammengetragen und (Russell et al., 2005). Die als ich-dystones Leiden empfun- denen Zwangsgedanken und Zwangshandlungen müssentrotz gelegentlicher Überschneidungen (Jörgensen, 1994)von angenehm erlebten zwanghaft-stereotypen Sonderin-teressen unterschieden werden (Russell et al., 2005; South Autismus und OCD:
Phänomenologische Gemeinsamkeiten
Symptomatik
Komorbidität
Entwicklungstypische zwanghaft-ritualisierte Verhaltens- Sowohl bei OCD als auch bei autistischen Störungen findet weisen treten bei den meisten Kindern vorwiegend zwi- sich zum Teil ein ähnliches Muster komorbider Störungen.
Z. Psychiatr., Psychol. Psychother. 54 (4) 2006 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern C. Fischer & P. Probst: Zwangsphänomene bei Asperger-Syndrom und High-functioning-Autismus So gibt es bei beiden Phänomenen ein gehäuftes Vorkom- Autismus (insbesondere AS/HFA) und so genannten schi- men von affektiven Störungen, Angststörungen und Ticstö- zotypen Störungen (Tantam, 1988) als auch solche zwi- rungen (Rasmussen & Eisen, 1992; Warnke, 1998). Beje- schen bestimmten OCD-Subtypen und dem schizotypen rot, Nylander und Lindström (2001) zeigten ferner, dass bei Formenkreis (vgl. Andresen & Maß, 2001). Psychotische OCD und AS/HFA ein ähnliches Muster komorbider Per- Symptome wie Wahnvorstellungen oder Halluzinationen sönlichkeitsstörungen aus Cluster-A (v. a. paranoide und sind in der Regel weder bei Autismus noch bei OCD vor- ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörungen) anzu- (d) Weitere gemeinsame Komorbiditäten von OCD und (a) Die Ansicht, dass AS/HFA-Betroffene verglichen Autismus gibt es hinsichtlich Ticstörungen (Rasmussen & mit solchen sonstiger autistischer Störungen ein höheres Eisen, 1992; Warnke, 1998). So gibt es ein breites Spekt- Risiko haben, komorbide Depressionen und Angststörun- rum klinischer Manifestationen von Ticsymptomen und gen zu entwickeln, wurde bisher durch Studien nicht belegt Merkmalen des Tourette-Syndroms bei AS-Betroffenen, (Howlin, 2004, p. 281). Depressionen treten bei AS/HFA die teilweise mit sensorischen Defiziten assoziiert sind vorwiegend in der Adoleszenzzeit mit dem Bewusstwerden (Ringman & Jankovic, 2000). Die Abgrenzung zwischen der Diskrepanz zwischen kognitiven Fähigkeiten und so- motorischen Stereotypien, Manierismen und Tics ist zu- zialen Problemen auf (Kusch & Petermann, 2002). Auch meist nicht eindeutig vorzunehmen. Im Kindes- und Ju- bei Zwangsstörungen spielen die negativen psychosozialen gendalter finden sich oftmals Überschneidungen zwischen Auswirkungen der Zwänge (Probst, Asam & Otto, 1979) OCD, Autismus, Tics und Aufmerksamkeits-Defizit-Hy- eine Rolle bei der Entwicklung depressiver Symptome.
peraktivitätssyndrom (ADHS), die alle mit Aufmerksam- (b) AS/HFA-Betroffene leiden wie auch Zwangspatien- keitsdefiziten, Impulsivität und motorischer Unruhe ein- ten oftmals unter phobischen Ängsten (Rasmussen & Ei- hergehen können (Warnke, 1998; Samet, 2006).
sen, 1992; Howlin, 2004). Diese Ängste weisen ein spezi- (e) Die Anorexia nervosa wird sowohl bei OCD (We- fisches Profil auf (Evans et al. 2005; Russell & Sofronoff, wetzer & Klampfl, 2004) als auch bei Autismus als komor- 2005), wobei die Befunde hierzu inkonsistent sind. Gillott bide Störung angetroffen, vor allem bei AS/HFA. Fisman, et al. (2001) fanden ein gehäuftes Vorkommen von Symp- Steele, Short, Byrne und Lavallee (1996) zeigen anhand tomen der Trennungsangst bei Kindern mit HFA. Russell eines Falls von parallel auftretender Anorexia nervosa und und Sofronoff (2005) wiederum stellten bei AS-Betroffe- HFA die Überlappung von Störungen, deren Gemeinsam- nen eine Häufung von Ängsten vor körperlicher Verletzung keit im Vorliegen zwanghafter Merkmale besteht. Auch fest, während gerade diese nach Evans et al. (2005) in der Jörgensen (1994, pp. 91) konnte auffällige Überschneidun- Gruppe des Autismus-Spektrums unterrepräsentiert sind.
gen zwischen Anorexia nervosa und AS hinsichtlich Ängste bei AS/HFA sind oftmals mit autismusbezogenen zwanghafter Beschäftigung mit dem Gewicht und Ähnlich- Problemverhaltensweisen assoziiert (Evans et al., 2005).
keiten im kognitiven Entwicklungsprofil feststellen.
(f) Verschiedene Formen von Anfallsleiden wie Epilep- sie treten in etwa 25–30 % der autistischen Patienten auf – Fehlschläge bei der Bewältigung von Aufgaben, (Howlin, 2004, p. 275). Die Epilepsie wird von einigen Au- toren aufgrund parallelen Auftretens mit OCD in einigen – Dinge, die nicht in erwarteter Weise ablaufen und ein- Fällen und neurobiologischen Gemeinsamkeiten zum Zwangsspektrum gerechnet (Wewetzer & Klampfl, 2004).
Sensorische Überladung kann eher als autismusspezifi-scher Angstauslöser gelten, wohingegen die Funktion vonRitualen zur Angstreduktion sowohl bei autistischen Stö- Überschneidungen in Ätiologie und
rungen (Howlin, 2004, p. 137) als auch bei OCD anzutref- Pathogenese
fen ist (DSM-IV; APA, 2000). Die OCD-spezifische Funk-tion von Zwangsritualen zur Reduktion der Angst vor Neuropathologie und Umwelteinflüsse
Schuld durch die symbolische Abwendung konkret be-fürchteter Katastrophen (Hoffmann & Hofmann, 2004, Sowohl Zwangsstörungen (OCD) als auch autistische Stö- p. 118) wurde bei autistischen Störungen bisher nicht nach- rungen haben eine neurobiologische Grundlage, wobei ge- netische Faktoren große Bedeutung haben (Kusch & Peter- (c) Autistische Störungen wurden in früheren Jahren oft- mann, 2002; Steketee & Pigott, 2006). Die neurobiologi- mals als «Kindheits-Schizophrenie» diagnostiziert, wobei schen Studien zur autistischen Störung (vgl. Rapin & neuere große Studien kein erhöhtes Vorkommen komorbi- Katzman, 1998; Baron-Cohen, 2004) liefern keine eindeu- der schizophrener Symptome bei Autismus zeigen konnten tigen Hinweise auf eine spezifische Neuropathologie, wo- (Howlin, 2004, pp. 271). Ebenso selten gehen OCD, die bei neurologische Korrelate einzelner Aspekte des hoch auch oftmals mit Schizophrenien in Verbindung gebracht komplexen Störungsbildes identifizierbar sind (Warnke, wurden, in solche über (Hand, 1992). Vielmehr gibt es so- 1998). Gefunden wurden u. a. voluminetrische und struk- wohl Gemeinsamkeiten und Überschneidungen zwischen turelle Veränderungen im Cerebellum, Abnormitäten im Z. Psychiatr., Psychol. Psychother. 54 (4) 2006 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern C. Fischer & P. Probst: Zwangsphänomene bei Asperger-Syndrom und High-functioning-Autismus Frontalhirn, im Hippocampus, der Amygdala (Herbert et Zusammenhang isolierte Zwangsphänomene und Stereoty- al. 2003; Baron-Cohen et al., 2004; Boucher et al., 2005) pien bei autistischen Störungen auf das Problem fehlender und dem Corpus callosum (Boger-Meggido et al., 2006).
zentraler Kohärenz zurück (auch Baron-Cohen, 2004). Da- Obwohl es auch bei OCD kein einheitliches neuropatho- nach führt eine Informationsüberlastung auf sensorischer logisches Modell gibt, konnten einige pathogenetisch rele- Ebene zu einer zufälligen Ausrichtung des Aufmerksam- vante Faktoren isoliert werden (Ebert & Hohagen, 1997).
keitsfokus (Frith, 1992). Passend hierzu fanden Perry, Mi- Vor allem die unmittelbare Entstehung von OCD nach Ge- nassian, Lopez, Maron und Lincoln (2006) bei erwachse- hirnverletzungen und Infektionen (Volk, 1998), die Ergeb- nen Autisten eine mit frontaler Dysfunktion assoziierte nisse von PET- und MRT-Untersuchungen sowie die Ef- mangelnde inhibitorische Regulation des sensorischen In- fektivität gezielt in die Neurobiochemie eingreifender An- puts, motorischer Mechanismen sowie der Aufmerksam- tidepressiva und verhaltenstherapeutischer Maßnahmen haben zur Entstehung neurobiologischer Modelle beigetra- Nach Frith (1992) konzentrieren sich autistische Men- gen (Moll, Hüther & Rothenberger, 1999). Neurobiologi- schen unter Vernachlässigung globaler Zusammenhänge sche Korrelate der OCD weisen zum Teil Überschneidun- vorwiegend auf Ausschnitte und Einzelelemente der Um- gen mit denen autistischer Störungen auf, die v. a. hinsicht- welt, was sich in Stereotypien, Ritualen und Spezialinte- ressen äußern kann. Bei OCD-Symptomen wird oftmals unter Vernachlässigung des Gesamtzusammenhangs die Umwelteinflüsse können zwanghaft-ritualisierte Verhal- Kontrolle über einen kleinen Ausschnitt der Umwelt ange- tensweisen autistischer Menschen verstärken, abschwä- strebt (Moll et al., 1999), wobei der Aufmerksamkeitsfokus chen oder verändern (Schmidt, 1998). Bei OCD können auf dysfunktionale Gedanken und Handlungsimpulse ge- familiäre Interaktionsmuster und Erziehungsstile über Mo- richtet ist. Nach Frith (1992) kann repetitives Verhalten nur delllernen und kognitive Prozesse zur Symptomentstehung bei Anerkennung durch eine zentrale Überwachungsein- beitragen (Beck, 2004), belastende Lebensereignisse kön- heit unterbrochen werden. Eine solche Überwachungs- und nen als Stressfaktoren Zwänge beeinflussen (Hand, 1992).
Selbststeuerungseinheit kann durch eine kortikale Störung Bei autistischen Störungen hängt die Ausprägung rituali- bei OCD und autistischen Störungen dysfunktional sein, sierten Verhaltens auch von der Entwicklung sozialer, kom- wodurch die Betroffenen kein internes, automatisches Sig- munikativer und kognitiver Fähigkeiten ab. Je defizitärer nal im Sinne eines Kriteriums für die Beendigung von diese sind, umso größer ist der Raum, den zwanghaft-ritu- Handlungen und Gedankenabläufen erhalten (Schwartz, alisierte Verhaltensmuster im Alltag einnehmen (Howlin, 1992; 1997). Durch das Ausbleiben der inneren Regulation 2004, p. 137). Auch OCD-Symptome haben bedeutende weichen sie auf die externale Regulationsebene der Funktionalitäten im Leben der Betroffenen, da diese auch Zwangsrituale aus, wo Rückmeldungen von sichtbaren Ef- als «Beschäftigung» in einem unausgefüllten Leben fun- fekten abgeleitet werden (Hoffmann & Hofmann, 2004, gieren und Gefühle innerer Leere neutralisieren können (Hand, 1992). Die Abhängigkeit von zwanghaften Verhal- (b) Defizite in den exekutiven Funktionen wurden so- tensmustern steigt grundsätzlich, je schlechter die psycho- wohl bei OCD als auch bei verschiedenen autistischen Stö- soziale Anpassung im beruflichen und privaten Bereich ist rungen, inkl. AS/HFA festgestellt (Russell et al., 2005).
und je weniger Potenzial die Betroffenen haben, ihr Leben (c) Nach dem kognitiv-behavioralen Modell der OCD mit sinnerfüllten Aktivitäten zu gestalten (Howlin, 2004, (Salkovskis, Forrester & Richards, 1997) werden aufdring- liche, primär jedoch emotional neutrale Gedanken wie «Ichkönnte mich mit Aids infiziert haben» im Sinne einerAngst- oder Schuldbesetzung affektiv bewertet, wodurch Kognitive Defizite
ihre Aufdringlichkeit erhöht wird. Durch Zwangshandlun-gen kann die auftretende Angst kurzfristig neutralisiert Möglicherweise liegen OCD und Autismus teilweise ähn- werden, wodurch sich wiederum die Bedeutung des Ge- liche Defizite in der Informationsverarbeitung zugrunde dankens erhöht (Salkovskis et al., 1997). Auch der kogni- (Winter & Schreibmann, 2002), die u. a. durch eine korti- tive Stil bei autistischen Patienten kann ähnlich wie bei kale Störung verursacht sein können (Schwartz 1992; Mur- OCD zur spezifischen Bewertung dieser Gedanken beitra- phy et al., 2002). So gibt es Belege für Schwierigkeiten bei der Aufmerksamkeitsfokussierung bei autistischen Patien- (d) Die durch die Störung autonomer Regulationspro- ten (Schmidt, 1998) und Zwangspatienten, die ihre Auf- zesse ausgelöste defizitäre Habituation an neue Reize merksamkeit schwer von unerwünschten Gedanken und (Dawson, 1991; zit. n. Kusch & Petermann, 2002) könnte Impulsen ablenken können (Schwartz, 1992). Hierzu exis- bei Autisten eine Erklärung für das zwanghafte Bestehen tieren diverse Theorien und Befunde.
auf absolute Gleicherhaltung der Umwelt liefern. Eine Ur- (a) Die Präferenz lokaler Informationsverarbeitungsstra- sache für die Habituationsschwäche kann die mehrfach tegien gegenüber globalen wurde sowohl bei autistischen festgestellte Fehlfunktion der bei der Entstehung von Angst Störungen als auch bei OCD festgestellt (Russell et al., beteiligten Amygdala sein (Amaral & Corbett, 2002), die 2005). Nach Frith (1992) gehen dysfunktionale, aus dem auch bei der Pathogenese von OCD beteiligt ist (Ebert & Z. Psychiatr., Psychol. Psychother. 54 (4) 2006 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern C. Fischer & P. Probst: Zwangsphänomene bei Asperger-Syndrom und High-functioning-Autismus Hohagen, 1997). Bereits minimale, als bedrohlich erlebte änderungen des Metabolits wurden auch bei OCD-Patien- Veränderungen im Alltag führen bei autistischen Patienten ten beobachtet (Ebert & Hohagen, 1997). Andere Autoren des Öfteren zu Angstzuständen (Lehmkuhl & Döpfner, fanden wiederum eine erniedrigte Aktivität im orbitofron- 1999). Befunde einer reduzierten P-300 Wellenamplitude talen Kortex autistischer Patienten (Baron-Cohen, 2004).
im EEG autistischer Kinder können als neurophysiologi- Die bei Autismus häufiger gefundenen Abnormitäten im scher Hinweis auf die fehlende Ausrichtung der Aufmerk- Corpus callosum (Boger-Meggido, 2006) können nach samkeit auf neue und unvorhersagbare Reize dienen MacMaster et al. (1999), der auch solche bei Kindern und (Warnke, 1998). Das Verharren in rigiden, zwanghaften Jugendlichen mit Zwängen feststellte, die Signaltransduk- Verhaltensmustern könnte die Funktion einer Abschirmung tion zwischen Kortex und Basalganglien verändern (siehe gegen neue und unbekannte Reize haben, die mit Gefühlen Mehler-Wex & Wewetzer, 2004), was zu einer schlechten von Angst und Bedrohung einhergehen.
Verbindung zwischen kortikalen und subkortikalen Struk-turen (Schmidt, 1998) führt. Bei autistischen Störungenfinden sich häufig voluminetrische Veränderungen im Überlappung neuroanatomischer Befunde
Cerebellum (Baron-Cohen, 2004), die auch bei früh er-krankten Zwangspatienten beschrieben wurden und sich Mehrere Autoren kamen bei der Analyse behavioraler und durch Veränderungen bestimmter Schaltkreise auf kogniti- motorischer Störungen bei frühkindlichem Autismus zu ve Funktionen auswirken können (Mehler-Wex & Wewet- der Hypothese der Involvierung kortiko-striatal-thalami- scher Strukturen (Damasio & Maurer, 1978), die auch ent- (c) Verschiedene Autoren fanden in der Amygdala au- scheidend an der Pathogenese von OCD beteiligt sind tistischer Patienten funktionale (Amaral & Corbett, 2002) (Ebert & Hohagen, 1997). Bradshaw und Sheppard (2000) sowie auch voluminetrische Veränderungen im Sinne einer betonen die wichtige Rolle des fronto-striatalen Systems Verkleinerung (Baron-Cohen, 2004; Rojas et al., 2004) (dorsolateraler, präfrontaler Kortex, anteriores Cingulum, bzw. einer Vergrößerung (Schumann et al., 2004). Eine Basalganglien) bei verschiedenen Störungsbildern mit ge- auch bei autistischen Störungen gefundene Überfunktion netischer Komponente, unter anderem bei Zwangsstörun- der Amygdala kann zu Phobien und Ängsten beitragen gen und Autismus. Störungen in spezifischen Regionen des (Amaral & Corbett, 2002). Eine wichtige Aufgabe der Systems, welche in Änderungen von so genannten adaptive Amygdala ist die Identifikation von Bedrohungen und die responses (adäquate verhaltensmäßige Reaktionen) auf Mobilisierung adäquater verhaltensmäßiger Reaktionen, Umweltreize resultieren, spielen danach eine übergeordne- deren integraler Teil Angst und Furcht ist (Amaral, Bau- te Rolle bei den genannten Störungsbildern (Bradshaw & mann & Schumann, 2003; Wand, 2005). Die Tatsache, dass Zwangshandlungen oftmals zur Angstreduktion ausgeführt (a) Insbesondere bei Basalganglien-Defekten kommt es werden und zudem eine erhöhte Aktivität der Amygdala zu repetitiven, rigiden Handlungsabläufen, da adäquate auch bei OCD-Patienten beobachtbar ist (Ebert & Hoha- Reiz-Antwort-Mechanismen außer Kraft gesetzt sind gen, 1997; van den Heuvel et al., 2004), steht im Einklang (Mehler-Wex & Wewetzer, 2004). Verschiedene MRT-Stu- mit diesen Ergebnissen. Verkleinerungen des Areals sind dien der Basalganglien bei Autismus und OCD zeigten ver- bereits unmittelbar mit zwanghaft-rigiden Verhaltensmus- größerte Volumina des Nucleus caudatus, die eindeutig mit tern und beschränkten, eingegrenzten Interessen in Verbin- Zwangsritualen und motorischen Manierismen assoziiert dung gebracht worden (Dziobek, Fleck, Rogers, Wolf & waren (Sears et al., 1999; Hollander et al., 2005). Insbeson- dere die Rolle des Nucleus caudatus innerhalb eines abnor-men neuralen Netzwerks ist bedeutsam bei der Entstehungritualisierter und repetitiver Verhaltensweisen (Winter & Ungleichgewichte in
Schreibmann, 2002; Steketee & Pigott, 2006), auch Verän-derungen im Putamen können eine Rolle spielen (Maraga- Neurotransmittersystemen
(b) Durch das Fehlen der Basalganglien-modulierten Über eine Dysfunktion des Serotoninsystems wird in der Hemmung des frontalen Kortex, die eine Filterfunktion Literatur über OCD und Autismus berichtet (Winter & zum Schutz vor zerebraler Überreizung ausübt, kann dort Schreibmann, 2002). Während das Serotoninsystem bei eine Hyperaktivität resultieren (Mehler-Wex & Wewetzer, OCD innerhalb eines komplexen Wechselspiels verschie- 2004). Bei OCD kommt es zu einer erhöhten Alarmbereit- dener Neurotransmittersysteme eine übergeordnete, modu- schaft im orbitofrontalen Kortex, welcher unter anderem latorische Rolle spielt (Baumgarten & Grozdanovic, 1995), für flexible, verhaltensmäßige Reaktionen auf bestimmte ist es bei autistischen Störungen eines von mehreren disku- Gedanken und Impulse zuständig ist (Schwartz, 1992).
tierten Neurotransmittersystemen, zu denen auch das Murphy et al. (2002) fanden einen signifikant erhöhten Me- Opioidsystem und das Oxytocinsystem gehören (Gross-Is- tabolismus im Frontalhirn von AS-Patienten, wobei insbe- seroff et al., 2001). Letztere werden neuerdings auch im sondere die Konzentration des Metabolits N-Acetylaspar- Zusammenhang mit OCD diskutiert (Mehler-Wex & We- tat positiv mit zwanghaftem Verhalten assoziiert war. Ver- wetzer, 2004). Sowohl die Effektivität von Serotonin-Wie- Z. Psychiatr., Psychol. Psychother. 54 (4) 2006 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern C. Fischer & P. Probst: Zwangsphänomene bei Asperger-Syndrom und High-functioning-Autismus deraufnahmehemmern (SSRI) bei OCD (Greist & Jeffer- Auch molekulargenetische Studien liefern aufschlussrei- son, 1997) und Autismus (McDougle et al., 1990, 1993; che Ergebnisse hinsichtlich einer gemeinsamen genetischen Gordon, State, Nelson, Hamburger & Rapoport, 1993) als Basis (u. a. Hollander et al., 1999; Fontenelle, Mendlovicz, die auch die in Assoziationsstudien gefundenen Verände- Bezerra de Menezes, dos Santos Martins & Verisano, 2004).
rungen des Serotonin-Transporter-Gens bei beiden Störun- Veränderungen des Serotonin-Transporter-Gens wurden be- gen (Ozaki et al., 2003; Walitza & Wewetzer, 2004) weisen reits bei OCD und Autismus diskutiert (vgl. 4.3). In verschie- auf eine pathogenetische Bedeutung des serotonergen Sys- denen Studien wurde das Auftreten von Zwängen im Kindes- tems hin. Die bei OCD effektiven SSRI konnten auch au- und Jugendalter im Anschluss an eine Infektion mit beta-hä- tistische Symptome bereits eindämmen, wobei die Thera- molysierenden Streptokokken diskutiert (Moll et al., 1999).
pie neben zwanghaft-ritualisierten Verhaltensweisen in ei- Bei der so genannten pediatric autoimmune neuropsychiatric nigen Fällen auch Aggressivität reduzieren und das disorder associated with strep (PANDAS) wird angenom- Sozialverhalten verbessern konnte (Howlin, 2004, p. 290).
men, dass in manchen Fällen eine OCD-Symptomatik mit Im Hinblick auf ticähnliche, motorische Stereotypien, Tics ähnlich den Mechanismen bei der so genannten Chorea die bei den meisten autistischen Störungen und Tic-assozi- Sydenham durch eine Autoimmunantwort auf eine Strepto- ierten OCD-Subtypen (McDougle, Goodman & Price, kokkeninfektion ausgelöst werden kann. Sowohl bei Chorea 1993) vorkommen, ist eine Involvierung des Dopaminsys- Sydenham als auch bei Untergruppen von OCD und dem tems wahrscheinlich, wenn auch unklar definiert (Schmidt, Tourette-Syndrom fand sich der genetische Befund einer ver- 1998). Die Dopaminagonisten L-Dopa und Amphetamine stärkten Expression des D8/17-Lymphozyten-Antigens können erwiesenermaßen stereotypes Verhalten induzieren (Hollander et al., 1999). Eine verstärkte Expression von (Ricciardi & Hurley, 1990), außerdem zeigten Dopaminan- D8/17 kann auch bei Autismus-Patienten als Prädiktor für tagonisten wie die Neuroleptika Haloperidol und Risperi- starke Zwangshandlungen dienen (Hollander et al. 1999; don sowohl bei Tic-assoziierten OCD-Symptomen als auch bei autistischen Störungen bereits günstige Effekte auf dieReduktion zwanghaft-repetitiven Verhaltens, Hyperaktivi-tät und Aggressivität (Warnke, 1998; Howlin, 2004).
Zwangsphänomene bei autistischen
Genetische Befunde
Störungen
Familienstudien demonstrieren, dass das Vorkommen von Diagnostische Klassifikation und
Zwangsstörungen in Familien, nicht jedoch das von affek- Abgrenzung
tiven Störungen, als Indikator für eine Vulnerabilität fürAutismus darstellen kann. Mehrere Autoren konnten zei- Zu den autismustypischen Zwangsphänomenen (ATZ) ge- gen, dass motorische Tics, OCD-Symptome, Angststörun- gen und depressive Symptome signifikant gehäuft bei Vor- – die umfassende und exzessive Beschäftigung mit meh- fahren autistischer Patienten vorkommen, wobei von der reren stereotypen, fesselnden, manchmal bizarren Spe- Übertragung eines breiten Phänotyps ausgegangen wird (Bolton et al., 1998; Macali et al., 2004). Außerdem ist das – zwanghafte, nicht funktionale Handlungen und Rituale, Vorhandensein von zwanghaften Symptomen bei Eltern deren Unterbrechung Widerstand gegenüber und Angst wahrscheinlicher, wenn die Kinder starke repetitive Ver- haltensweisen zeigen (Hollander, King, Delaney, Smith &Silverman, 2003).
– stereotype und repetitive motorische Manierismen, Vor allem das Bestehen auf Gleicherhaltung der Umwelt – die abnorme Bindung an ungewöhnliche Objekte und korreliert nach der Studie von Abramson et al. (2005) po- – das dranghafte Beharren auf Gleicherhaltung der Um- sitiv mit dem Vorhandensein stärkerer OCD-Symptome bei welt (vgl. ICD-10; siehe Lehmkuhl & Döpfner, 1999; den Eltern. Kano, Ohta, Nagai, Pauls und Leckman (2004) fanden zwar keine signifikante Beziehung zwischenzwanghaften Symptomen bei Betroffenen von autistischen Bei Zwangsstörungen (OCD) müssen nach ICD-10 (vgl.
Störungen und OCD-Symptomen ihrer Eltern, wobei Wewetzer & Warnke, 2004) und DSM-IV (APA, 2000) fol- Wasch- und Kontrollzwänge bei den Vätern von Betroffe- nen signifikant häufiger waren als in der Kontrollgruppe.
– Es müssen Zwangsgedanken und Zwangshandlungen OCD-Patienten zeigen auch häufiger autismusähnliche so- vorliegen, die als eigene Gedanken und Handlungen er- ziale und kommunikative Beeinträchtigungen als es bei lebt werden, sich dauernd wiederholen und große Angst solchen von depressiven Störungen der Fall ist (Bolton et al., 1998). Diese Ergebnisse werden von dem gehäuften – Sie müssen als unangemessen anerkannt werden, wobei Vorkommen autistischer Persönlichkeitszüge bei OCD nach der DSM-IV-Spezialkategorie Mit wenig Einsicht die betroffene Person nicht zur Einsicht in der Lage ist, Z. Psychiatr., Psychol. Psychother. 54 (4) 2006 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern C. Fischer & P. Probst: Zwangsphänomene bei Asperger-Syndrom und High-functioning-Autismus was häufig bei Kindern und Jugendlichen der Fall ist müssen jedoch nicht als Indikator für Leidensdruck, offen- sichtliche oder versteckte Ängste dienen (Howlin 2004; – Die Betroffenen müssen Widerstand leisten, während p. 144). Alle ATZ müssen nicht notwendigerweise zu einer die Ausführung von Zwangsritualen unangenehm ist.
psychosozialen Beeinträchtigung führen, wobei dies oft- – Zwangsgedanken und Zwangshandlungen müssen zu ei- ner massiven psychosozialen Beeinträchtigung führen.
– Zwangsrituale dienen dazu, Unwohlsein oder Angst zu verhindern, zu reduzieren oder gefürchteten Ereignissen Spezialinteressen
Es gibt sowohl Gemeinsamkeiten als auch Unterschiede Begrenzte, zuweilen auch bizarr erscheinende Spezialinte- zwischen ATZ und OCD-Symptomen. Turner (1997) rech- ressen sind typisch bei Betroffenen von AS/HFA (Howlin net obsessions und compulsions zu den ATZ. Tatsächlich 2004, pp. 138) und sind häufig mit Sonderbegabungen ver- kann die exzessive Beschäftigung mit begrenzten Spezial- knüpft. South et al. (2005) fanden in einer Untersuchung interessen insbesondere Betroffene von AS/HFA gleich ei- der Verhaltensprofile bei AS und HFA heraus, dass sich ner «Obsession» fesseln und vereinnahmen. Bei typischen Spezialinteressen im Entwicklungsverlauf von allen ande- ATZ liegen jedoch keine obsessions im Sinne von Zwangs- ren Kategorien repetitiven Verhaltens unterscheiden. Ein gedanken vor. Nach Baron-Cohen und Wheelwright (1999) solches Interessensgebiet, das mit der Aneignung eines handelt es sich zumeist um die zwanghafte Beschäftigung großen Spezialwissens einhergeht, nimmt hier einen derart mit bestimmten Interessensgebieten und Objekten, die die großen Umfang im Leben der Betroffenen an, dass andere Autoren als obsession bezeichnen und als ich-syntonen Interessen und Pflichten zurücktreten (Jörgensen 1994, Subtyp einer Zwangsstörung klassifizieren (siehe auch pp. 55). Zumeist geht es bei den Interessen weniger um zwischenmenschliche als um technische Aspekte von Ob- Die Spezialinteressen und Rituale bei autistischen Stö- jekten und Gegenständen (Baron-Cohen & Wheelwright, rungen unterscheiden sich von OCD-Symptomen zumeist hinsichtlich des Grads subjektiv erlebter Ich-Dystonie, dasie von den Betroffenen selten als unsinnig oder übertrie-ben erlebt werden (Baron-Cohen & Wheelwright, 1999).
«Obsessions» im Sinne von Spezialinteressen lösen per de- finitionem keine Angst- oder Schuldgefühle aus, sie sindsogar oftmals mit Faszination und Euphorie verbunden Beispiel 1. Ein neunjähriger Junge interessierte sich exzessiv für die Fernseh-Sendung Glücksrad. Der Bestimmte Rituale bei autistischen Störungen spielen Junge musste die Sendung zwanghaft täglich und ge- wiederum eine Rolle bei der Reduktion von Angst und nau pünktlich sehen, oftmals zeichnete er einzelne Furcht bzw. dienen der Vorbeugung gefürchteter Ereignisse Sendungen auf Video auf, um sie mehrfach zu sehen.
(Howlin 2004, p. 137). Sie können aufgrund dieser Funk- Er beschäftigte sich zeitintensiv und detailliert mit tionalität den compulsions im Sinne von Zwangshandlun- der Anordnung von Buchstaben, deren Kombina- gen sehr nahe stehen (Turner, 1997). Nach Joliffe et al.
tionsmöglichkeiten und Bedeutung innerhalb der (1992, zit. n. Howlin, p. 137) haben Rituale bei Autisten Sendung. Während dieser Beschäftigung zeigte er eher die Funktion eines ordnenden Elements in einer als Hektik, Euphorie und motorische Unruhe (Beispiel konfus erlebten Welt, in der sich das Individuum von sen- sorischen Eindrücken überflutet fühlt. Gleicherhaltung derUmwelt, das Erkennen von Regelmäßigkeiten und Musternsowie das Einhalten von Zeiten und Ritualen helfen, dieAngst vor Konfusion zu reduzieren. So kann auch die Un- Während es sich bei den Spezialinteressen zumeist um terbrechung von Ritualen zu Widerstand gegenüber Verän- idiosynkratische, aus dem Zusammenhang gerissene dys- derung sowie zu Angst- und Wutanfällen führen (Lehm- funktionale Beschäftigungen handelt, können andere Be- troffene bei gelungener psychosozialer Anpassung aus die- Autistische Individuen haben im Gegensatz zu solchen sen in beruflicher Hinsicht Kapital schlagen (Jörgensen mit OCD ein idiosynkratisches Verhaltensrepertoire an Ste- 1994; Howlin, 2004). Auch ältere Menschen mit AS/HFA reotypien, welches von einfachen, reflexartigen Handlun- sammeln oftmals exzessiv Informationen über bestimmte gen bis hin zu komplexen Bewegungsmustern reicht. Ein Interessensgebiete. So erwerben sie zum Beispiel detail- vergleichbares Repertoire an Stereotypien findet sich le- liertes Wissen über Sitzsysteme in Zügen oder memorieren diglich beim so genannten Tic-nahen Subtyp von OCD detailliert Daten, Fahrpläne und Reiserouten (Howlin (Rasmussen & Eisen, 1992). Stereotypien und Manieris- 2004, p. 138). Bei dem genannten Beispiel handelt es sich men können als verhaltensmäßige Reaktion auf verschie- eindeutig um autismustypische Verhaltensweisen ohne dene Stimuli auftreten (Gritti et al., 2003). Sie können, Übergang zu Zwangsgedanken und Zwangshandlungen.
Z. Psychiatr., Psychol. Psychother. 54 (4) 2006 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern C. Fischer & P. Probst: Zwangsphänomene bei Asperger-Syndrom und High-functioning-Autismus Motorische Stereotypien und Manierismen
schen führt. Dies ist zum Beispiel der Fall, wenn ganze Räu-me von gesammelten Gegenständen bis zur Unbenutzbarkeit Stereotype Bewegungen wie Händeflattern, Hand- und überfüllt sind. Hinzu kommt zumeist, dass bei einer extremen Finger-Manierismen, Schaukeln, Objekte beriechen oder emotionalen Beziehung zu den Objekten große Angst vor selbstverletzendes Verhalten kommen bei schwerer behin- deren Wegwerfen besteht und ein übersteigertes Verantwor- derten autistischen Kindern häufiger vor (Jörgensen 1994, tungsgefühl für deren Bewahrung vorhanden ist. Bei Hort- p. 55), sind jedoch auch bei AS/HFA zu beobachten. Über- zwängen innerhalb von OCD liegt trotz aller Rationalisierun- schneidungen sowie die Komorbidität mit Ticstörungen gen des Hortens, zum Beispiel mit Sparsamkeit oder Vorsor- bzw. dem Tourette-Syndrom sind bei allen autistischen Stö- ge, in der Regel Einsicht in die Übertriebenheit des rungen möglich (Warnke, 1998). Motorische Stereotypien Verhaltens vor (Hoffmann & Hofmann, 2004, p. 55), was bei werden unter Stress zumeist verstärkt und erfüllen oftmals autistischen Störungen zumeist nicht der Fall ist.
gleichzeitig zahlreiche Funktionen. So dienen sie zum Bei- Faszination und Angst können im Hinblick auf zwang- spiel der Reduktion von inneren Spannungen und Ängsten hafte Spezialinteressen dicht miteinander verwoben sein.
(Howlin, 2004, pp. 144) oder dem Ausdruck innerer Kon- Objekte, die zunächst mit einem Spezialinteresse verbun- fliktsituationen (Tinbergen & Tinbergen, 1984, p. 86). Mi- den sind, können mit der Zeit phobisch besetzt werden und nimale Veränderungen der täglichen Routine, Gefühle in- somit Ängste und Zwangsbefürchtungen auslösen (How- nerer Leere und Langeweile sowie inadäquate Stimulation können die Verhaltensweisen auslösen und verstärken.
Ebenfalls können sie im Sinne eines Vermeidungsverhal-tens ausgeführt werden, um Anforderungen aus dem Weg Kasten 2: Phobische Besetzung von Objekten zu gehen oder um die Aufmerksamkeit anderer zu erregen.
Beispiel 2. Ein autistischer Junge spielte viele Jahre So können zum Beispiel Selbstverletzungen zahlreiche exzessiv mit einem Hoover-Staubsauger, dessen Ge- Funktionen erfüllen, von denen eine die der sensorischen räusch auf ihn einen beruhigenden Effekt hatte. Als Selbststimulation sein kann (Kennedy et al., 2000, p. 560).
seine Mutter nach einiger Zeit das Modell gegen ein Nach Gritti et al. (2003) gehen alle Stereotypien mit zwei anderes austauschte, entwickelte der Junge – ausge- substanziellen Funktionalitäten einher, indem sie entweder löst durch das Geräusch des neuen Geräts – starke bei der Verstärkung oder bei der «Lockerung der autisti- Panikattacken. Seine Mutter konnte nur noch staub- Beispiel 3. Ein überdurchschnittlich intelligenter Jun- Zwanghaft-ritualisierte Verhaltensweisen
ge mit AS/HFA beschäftigte sich seit der Kindheit mit Übergängen zu OCD-Symptomen
exzessiv mit allen technischen Aspekten von Elektri-zität und experimentierte leidenschaftlich mit Dräh- ATZ gewinnen bei höherem intellektuellem Potenzial mit ten und Steckdosen. Mit zunehmendem Alter lösten zunehmendem Alter an Komplexität (Howlin, 2004, die Warnungen seiner Eltern bezüglich der Gefahren p. 137). So gibt es Fallbeispiele von ATZ, die fließende des Hobbys extreme Ängste und Zwänge aus, die sich Übergänge zu OCD-Symptomen aufweisen bzw. eine auf das ursprünglich faszinierende Thema bezogen.
Mischform darstellen. Beim permanenten Thematisieren Er berührte keine elektrischen Geräte, ohne vorher des Spezialinteresses, das oftmals die Form eines eupho- exzessiv deren Sicherheit überprüft zu haben. Mit zu- risch-ängstlichen Grübelns um das favorisierte Gebiet an- nehmender Ausweitung der Zwangsbefürchtungen nimmt, können Faszination und Euphorie in Ängste über- war er aufgrund der «Nähe zu Wasser» nicht mehr in gehen oder mit ihnen im Wechselspiel stehen (Howlin der Lage, Küche und Badezimmer zu benutzen Das bei autistischen Individuen oftmals anzutreffende exzessive Sammeln und Horten von Gegenständen (z. B.
Tagebücher mit komplettem Datenmaterial, Steine, CDs) Während es sich in Beispiel 2 um eine autismustypische, ist eine charakteristische Aktivität, wobei oftmals elabo- mit einer sensorischen Hypersensitivität (Geräusch des rierte Katalogisierungen mit präzisen Daten und Numme- Staubsaugers) einhergehende Angstreaktion auf eine Ver- rierungen angelegt werden (Howlin, 2004, p. 141).
änderung handelt, entwickelt der Junge in Beispiel 3 Die systematische «Sammlerleidenschaft» geht des Öfte- Zwangsbefürchtungen eines elektrischen Schlages, die mit ren in Sammel-oder Hortzwänge über, wobei diese zu den Kontrollzwängen und typischem Vermeidungsverhalten gehäuft auftretenden OCD-Symptomen bei Autisten gehören (McDougle et al., 1995). Die Kriterien eines Sammel- und Das Einhalten von festen Zeiten, Gewohnheiten und Hortzwangs (Hoffmann & Hofmann, 2004) sind erfüllt, Ordnungsprinzipien ist essenziell für die Lebensorganisa- wenn das Sammeln und Horten zu Leidensdruck und Beein- tion autistischer Menschen. Probleme treten zumeist dann trächtigungen für die Betroffenen und/oder ihre Mitmen- auf, wenn andere Aktivitäten unter den Verhaltensweisen Z. Psychiatr., Psychol. Psychother. 54 (4) 2006 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern C. Fischer & P. Probst: Zwangsphänomene bei Asperger-Syndrom und High-functioning-Autismus leiden und sich die Lebensumstände ändern (Howlin 2004, autistischen Menschen mit extremer Veränderungsangst einhergehen (Warnke, 1998; vgl. Kasten 4 und Kasten 5).
Da das Fotografieren sowie das zwanghafte Durchsuchen der Alben der Reduktion von Angst und Unbehagen diente, Kasten 3: Probleme durch die Änderung von Ge- haben die Handlungen den Charakter von Zwangshandlun- gen. Möglich ist, dass diesen Handlungen Zwangsgedankenvorausgingen, die mit Befürchtungen von Katastrophen oder Beispiel 4. Einen autistischen Jungen im Schulalter gar mit magischen Überzeugungen darüber einhergehen, was faszinierte es viele Jahre lang, jeden Tag ritualisiert geschehen könnte, falls eine Veränderung stattfindet.
genau pünktlich den Sonnenuntergang zu beobach-ten. Während seiner Schulzeit war ihm dieses mög-lich, da die Unterrichtsstunden vor Sonnenuntergang Kasten 5: «Tyrannisierung» von Angehörigen beendet waren. Nach dem Umzug in eine betreute In-stitution für Erwachsene wurde er dort in Arbeiten Beispiel 7. Ein junger Mann bestand auch noch bei und Aktivitäten eingebunden, die während des Son- eigener Berufstätigkeit darauf, jedes Jahr mit seiner nenuntergangs andauerten. Sein zwanghaftes Beste- Familie genau denselben Urlaubsort aufzusuchen wie hen auf das täglich-ritualisierte Sehen des Sonnenun- in seiner Kindheit. Bei der einzigen gemeinsamen tergangs führte mehr und mehr zu großen emotiona- Aktivität musste die Familie mit ihm viele Stunden täglich «verrücktes Golf» spielen, wodurch der Ur-laub für die Familie zunehmend zu einem traumati- Beispiel 5. Ein anderer Junge war fasziniert von me- schen Erlebnis wurde (Howlin, 2004, pp. 141).
teorologischen Sachverhalten und kontrollierte täglichdie Übereinstimmung der Wettervorhersage mit demtatsächlichen Wetter, die in seinem Heimatland Aust- Hier findet bei einem autismustypischen Verhalten wie ralien aufgrund der Witterungsverhältnisse garantiert auch bei manchen Zwangsstörungen eine fast bis zur Ty- war. Nach dem Umzug seiner Familie nach England rannisierung (Tinbergen & Tinbergen, 1984, p. 98) reichen- war er geradezu verzweifelt über die Tatsache, dass de Unterwerfung der kompletten Familie unter den dort die Übereinstimmung zwischen Vorhersage und «Zwang des Rituals» statt. Bei dieser wird durch das Be- tatsächlicher Witterung nicht gegeben war.
stehen auf das peinlich genaue Einhalten von Ritualennicht selten eine latent-aggressive Kontrolle des Umfeldsausgeübt (Hand, 1992). Während sich die Tyrannisierung Wie auch bei OCD wird in Beispiel 5 das Streben nach bei OCD zumeist auf die Einhaltung Angst reduzierender absoluter Übereinstimmung, Vollständigkeit, «Symmetrie» Rituale bezieht (z. B. Nötigung von Familienmitgliedern, und Perfektion sichtbar (Rasmussen & Eisen, 1992), auch Kontrollen vorzunehmen oder Fragen zu beantworten), ist trägt das Verhalten des Jungen Züge eines Kontrollzwangs.
die Familie bei autismustypischen Ritualen häufiger in die In beiden Beispielen sind zunächst faszinierende Spezial- bizarre Beschäftigung mit Spezialinteressen eingebunden interessen bereits mit einer starken Ritualisierung und enormem Leidensdruck bei Unterbrechung der Ritualisie-rung verknüpft. Veränderungen in bestimmten Teilberei-chen des Lebensumfelds und der Umgebung können bei Kasten 6: Einbindung der Familie in zwanghaftesVerhalten Beispiel 8. Eine junge autistische Frau hielt zwang- haft eine von ihr bestimmte Ordnung in ihrem Kin-derzimmer im Elternhaus aufrecht. Obwohl sie in ei- Beispiel 6. Ein 42-jähriger Mann wollte bzw. musste ner sozialen Einrichtung wohnte, durfte kein Fami- bei seinem Umzug in eine eigene Wohnung bis ins lienmitglied in diesem Zimmer einen Gegenstand Detail genau dieselbe Einrichtung haben, die er von bewegen, da ihr Ordnungsprinzip nicht im kleinsten der Wohnung seiner Mutter kannte. Zu diesem Zweck Detail verändert werden durfte (Howlin, 2004, machte er unzählige Fotoaufnahmen zur Dokumen- tation der Wohnungseinrichtung. Als seine Mutter ih-rerseits umzog, bat er die neuen Mieter zu gestatten,weitere Fotos von der Wohnung aufzunehmen. Da die Die Frau zeigte eine Verhaltensweise, die neben dem ty- neuen Mieter bereits geringfügige Änderungen vor- pisch autistischen Bestehen auf Gleicherhaltung der Um- genommen hatten, suchte er verzweifelt-zwanghaft welt deutliche Elemente eines Ordnungszwangs zeigte.
nach alten Fotos in der Sammlung seiner Mutter, um Auch hier sind Zwangsgedanken und magische Überzeu- Aufnahmen der alten Wohnungseinrichtung zu fin- gungen, die dem Ordnungszwang zugrunde liegen könn- Z. Psychiatr., Psychol. Psychother. 54 (4) 2006 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern C. Fischer & P. Probst: Zwangsphänomene bei Asperger-Syndrom und High-functioning-Autismus Zwangsgedanken und Zwangshandlungen
1992). In Beispiel 10 handelt es sich um typische, aggres-sive Zwangsgedanken, die mit Angst vor Schuld einherge- bei autistischen Störungen
hen (Hoffmann & Hofmann, 2004) und durch rückversi-chernde Kontrollen neutralisiert werden. Die Frau in Bei- In der Literatur werden einige zwanghafte Gedanken und spiel 11 leidet unter Hortzwängen, eventuell verbunden mit Verhaltensweisen bei autistischen Patienten beschrieben, Zwangsgedanken, dass ihre Vorräte zu Ende gehen (Klei- die die Kriterien von Zwangsgedanken und Zwangshand- dung) oder «minderwertige» Produkte (Nahrungsmittel) lungen bei OCD eindeutig erfüllen (u. a. Howlin, 2004; ihr gesundheitlich schaden könnten. Typische Elemente Fontenelle et al., 2004; vgl. Kasten 7).
von Zwangsstörungen sind hier ständiges Zögern undZweifeln, Entscheidungsschwierigkeiten und extremes Si-cherheitsstreben. Green et al. (2000) beschreiben einen Jungen mit AS, der zwanghaft darüber grübelte, wie er Beispiel 9. Eine sehr begabte junge Frau hatte eine Menschen aus dem Weg gehen könnte, die sich aufgrund für andere kaum erkennbare autistische Symptoma- bestimmter Erkrankungen übergeben könnten. Er betrach- tik, die mit eindeutigen OCD-typischen Zwangsritua- tete seine Angst zwar nicht als komplett unangemessen, len einherging. Bevor sie zu Bett ging, musste sie die spürte jedoch den Wunsch, aufgrund der starken Beein- Vorhänge immer so lange auf- und zuziehen, bis sie trächtigung seinen Zwang loszuwerden (vgl. Fontenelle et exakt in der richtigen Position waren. Ebenso musste al., 2004). Hier erscheint die Klassifikation als komorbides sie den Fußboden zwanghaft von Fusseln befreien.
OCD-Symptom der DSM-IV-Kategorie Mit wenig Ein- Da ihre Eltern die Zwänge in den anderen Räumen sicht (siehe APA, 2000) treffend zu sein.
des Hauses limitiert hatten, führte die Frau die Ritualeüber mehrere Stunden in der Nacht aus. Daraus erga-ben sich Probleme in der Beziehung mit ihrem Le- McDougle et al. (1995) untersuchten repetitive Gedanken Beispiel 10. Robin war von Kindheit an extrem skru- und Verhaltensweisen bei Erwachsenen mit primärer Diag- pelhaft und befolgte zwanghaft sämtliche Regeln. Er nose einer autistischen Störung und verglichen sie mit de- entwickelte den typischen aggressiven Zwangsge- nen, die innerhalb von OCD auftreten. Bei 50 Patienten mit danken, «unbewusst» ein Geschäft verlassen zu kön- primärer Diagnose einer autistischen Störung wurden mit nen, ohne zu bezahlen. Er fürchtete, «aus Versehen» der Symptom-Checkliste der Yale-Brown Obsessive-Com- einen Diebstahl begehen zu können, für den er dann pulsive Scale (YBOCS) momentan vorliegende Zwangsge- bestraft würde. Er verlangte deshalb für die kleinsten danken und Zwangshandlungen evaluiert. Die Kontroll- Ausgaben regelmäßig Quittungen. Aus Angst davor, gruppe bestand aus 50 OCD-Patienten. Nach den Ergebnis- diese Quittungen zu verlieren und als Dieb festge- sen haben Individuen mit OCD häufiger Waschzwänge, nommen zu werden, sammelte er systematisch alle Kontrollzwänge und Zählzwänge, während in der Autis- Kaufbelege. Er wurde extrem ängstlich und agitiert, mus-Gruppe häufiger Fragezwänge, zwanghaftes Mittei- wenn er einen der Belege nicht finden konnte.
lungsbedürfnis, Hortzwänge, Ordnungszwänge, Berüh-rungszwänge und selbstverletzendes Verhalten vorkamen.
Beispiel 11. Eine junge Frau musste jedes Kleidungs- Die autistischen Patienten hatten darüber hinaus signifikant stück doppelt oder dreifach kaufen. Dies geschah auf- weniger aggressive, religiöse, sexuelle und körperbezoge- grund von diffusen Zwangsbefürchtungen, was ge- ne Zwangsgedanken als die OCD-Patienten. Auch konnte schehen könnte, falls die Kleidungsstücke schnell eine Subgruppe von sieben Symptomvariablen der abgetragen sein würden. Somit füllte sich ihr Kleider- YBOCS-Checkliste bestimmt werden, welche zuverlässig schrank mit unzähligen ungetragenen Schuhen, Ho- die Zugehörigkeit zur Autismus-Gruppe voraussagte. Die sen und T-Shirts. Das Problem weitete sich auf den Autoren kommen zu dem Ergebnis, dass sich die Charak- Kauf von Nahrungsmitteln aus, verbunden mit der teristik repetitiver Gedanken, Verhaltensmuster und Akti- Angst, minderwertige Produkte zu kaufen. Dies re- vitäten bei Autismus signifikant von den Zwangssympto- sultierte in stundenlangem Auswählen jedes einzel- men der OCD-Gruppe unterscheiden (McDougle et al., nen Fleischstücks, weswegen sie zumeist mit großen Mengen Fleisch nach Hause kam, um sicher zu stel- Russell et al. (2005) verglichen zwanghaft-ritualisierte len, dass sie das Beste gekauft hatte.
Verhaltensweisen innerhalb von Autismus-Spektrum-Stö-rungen (ASD) mit Zwangssymptomen bei OCD, um Ge-meinsamkeiten und Unterschiede hinsichtlich deren Phä- Die Frau in Beispiel 9, die unter Symmetrie- und Reini- nomenologie herauszuarbeiten. Bei einer Gruppe (n = 40) gungszwängen leidet, muss die Zwangshandlungen so lan- von Erwachsenen mit AS bzw. HFA (zugehörig zu den ge ausführen, bis sich ein subjektives Gefühl der Vollstän- ASD) wurden mit der YBOCS-Skala Zwangsgedanken digkeit und Perfektion einstellt (Rasmussen & Eisen, und Zwangshandlungen bestimmt, wobei diese mit Z. Psychiatr., Psychol. Psychother. 54 (4) 2006 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern C. Fischer & P. Probst: Zwangsphänomene bei Asperger-Syndrom und High-functioning-Autismus Zwangssymptomen einer Gruppe von erwachsenen OCD- Gegenstände» wie Türklinken berühren und danach bei- Patienten (n = 45) verglichen wurden. Die ASD-Diagnose spielsweise 30 Minuten nicht die Hände waschen. Er macht wurde nach ICD-10-Kriterien gestellt, wobei 36 (90 %) der die Erfahrung, dass die Angst mit jeder Exposition trotz ASD-Betroffenen die Diagnose AS erhielten, 4 (10 %) Verzichts auf die Zwangshandlung zunehmend nachlässt.
wurden in die Kategorie HFA eingeordnet. Bedeutsam war Die medikamentöse Therapie mit Serotonin-Wiederauf- die Unterscheidung zwischen Zwangsgedanken und nahmehemmern (Greist & Jefferson, 1997) erlaubt es, Zwangshandlungen einerseits und stereotypen Verhaltens- durch Angstreduktion und Verbesserung der Aufmerksam- weisen und Spezialinteressen andererseits. Dabei wurde keitssteuerung Zwangsgedanken realistischer einzuordnen den ASD-Probanden zu Beginn der Unterschied zwischen und Zwangshandlungen leichter zu unterlassen (Volk, obsessions im Sinne von Zwangsgedanken und obsessions 1998). Die oft massive Involvierung der Familie in die im Sinne von Spezialinteressen erläutert, ebenso wurde für Zwangssymptomatik (Livingston-van Noppen, Rasmus- Zwangshandlungen bzw. Rituale verfahren. 10 (25 %) der sen, Eisen & McCartney, 1990) führt oftmals zu der Not- Teilnehmer aus der ASD-Gruppe erhielten die Diagnose wendigkeit familienzentrierter Interventionen (Ihle & Mat- einer komorbiden Zwangsstörung (ASD + OCD). Teilneh- tejat, 2005; Steketee & Pigott, 2006). Familienzentrierte mer mit ASD und einem durchschnittlichen IQ zeigten häu- Interventionen sind insbesondere bei Kindern erfolgver- fig intrusive, zeitintensive und Leidensdruck verursachen- sprechend (Schneider & Döpfner, 2005).
de Zwangsgedanken und Zwangshandlungen. Lediglich Howlin (1994, S. 147 f.) zeigt Fallbeispiele von Indivi- körperbezogene Zwangsgedanken (somatic obsessions), duen mit AS/HFA, bei denen verschiedene therapeutische Wiederholungszwänge und Kontrollzwänge waren häufi- Techniken zum Management zwanghaft-ritualisierter ger in der OCD-Gruppe anzutreffen. Beim Vergleich der Symptome angewendet wurden. Bedeutsam für das thera- OCD + ASD-Gruppe mit der OCD-Gruppe fiel auf, dass peutische Vorgehen ist eine individuelle Analyse der jewei- körperbezogene Zwangsgedanken signifikant häufiger in ligen Funktionalität des zwanghaften Verhaltens (vgl.
der OCD-Gruppe vorkamen, während sich sexuelle Hand, 1992). Während bestimmte Spezialinteressen für das Zwangsgedanken häufiger in der OCD + ASD-Gruppe fan- Individuum teilweise gewinnbringend sein können, führen den (Russell et al., 2005). Die niedrigere Inzidenz von andere zwanghafte Verhaltensweisen lediglich zu Leidens- Zwangsgedanken in der Untersuchung von McDougle et druck (Howlin, 2004, p. 168). Mit zunehmendem Alter ten- al. (1995) kann nach Aussage der Autoren teilweise mit dieren ATZ wie auch OCD-Symptome zur Chronifizie- dem niedrigeren Durchschnitts-IQ der Untersuchungsgrup- rung, während sich die Symptominhalte mit der Zeit oft- pe erklärt werden (vgl. Russell et al., 2005). Da 50 % der mals ändern (Howlin, 2004; Jans & Wewetzer, 2004) Teilnehmer einen unterdurchschnittlichen IQ hatten, ist es Produktiver als der Versuch einer kompletten Symptom- denkbar, dass diese weitere Symptome (v. a. Zwangsge- beseitigung erweist sich deshalb zumeist die Zielsetzung danken) hatten, die diese nicht in der Lage waren mitzutei- einer graduellen Verhaltensmodifikation zur Verbesserung len. Baron-Cohen (1989) konnte aus ähnlichen Gründen der Lebensqualität. Oftmals sind bereits minimale, Stress nicht ermitteln, ob autistische Patienten typische OCD- reduzierende Änderungen im Lebensumfeld effektiv Symptome aufweisen (siehe auch Fontenelle et al., 2004).
Die Ergebnisse der Studie von Russell et al. (2005), an der Bereits Lindley, Marks, Philipott und Snowden (1977) ausschließlich AS/HFA-Betroffene mit einem höheren beschrieben erfolgreiche verhaltenstherapeutische und Durchschnitts-IQ teilnahmen, zeigen eindeutig das Vor- pharmakologische Interventionen bei einem Patienten mit kommen typischer Zwangsgedanken und Zwangshandlun- frühkindlichem Autismus, OCD und depressiven Tenden- gen bei ASD und bestätigen die Vermutung von McDougle zen. Graduelle Exposition mit Reaktionsverhinderung, Techniken der Verhaltensmodifikation oder individuell an-gepasste Varianten des Gedankenstopps können bei ATZerfolgreich sein (Lindley et al., 1977; Howlin, 2004). Eben- Therapeutische Ansätze
falls bedeutsam ist wie auch bei OCD der Aufbau alterna-tiver, produktiver Verhaltensweisen, die eine gezielte Um- Als effektives Therapieverfahren bei OCD wird häufig die fokussierung der Aufmerksamkeit erlauben (Schwartz, Kombination einer pharmakologischen Therapie (SSRI: 1997). Grundsätzlich unabdingbar ist ferner der Aufbau so- Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer) mit kogni- zialer und kommunikativer Kompetenz (Howlin, 2004).
tiver Verhaltenstherapie angesehen (O’Connor et al.,2006). Kernbestandteil der kognitiven Verhaltenstherapieist das Verfahren der Exposition in vivo mit Reaktionsver-hinderung (Hoffmann & Hofmann, 2004). Nach kognitiver Resümee und Ausblick
Neubenennung der Symptome (Schwartz, 1997) sollen sichdie Betroffenen freiwillig direkt und real mit den Symptom Betroffene autistischer Störungen weisen neben ATZ oft- auslösenden Situationen konfrontieren, ohne anschließend mals auch mit Leidensdruck assoziierte Zwangsgedanken Zwangshandlungen auszuführen. So soll zum Beispiel ein und Zwangshandlungen auf. Autismus und OCD gehen Patient mit einem Waschzwang bewusst «kontaminierte oftmals mit ähnlichen komorbiden Störungen einher und Z. Psychiatr., Psychol. Psychother. 54 (4) 2006 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern C. Fischer & P. Probst: Zwangsphänomene bei Asperger-Syndrom und High-functioning-Autismus weisen Überschneidungen auf pathogenetischer Ebene auf.
Amaral, D. G. & Corbett, B. A. (2002). The amygdala, autism and ATZ erfüllen primär andere subjektive Funktionen als anxiety. Novartis Found Symposium, 251, 177–187.
OCD-Symptome, werden zumeist als ich-synton erlebt und Amaral, D. G., Baumann, M. D. & Schumann, C. M. (2003). The sind per definitionem nicht mit Angst und Unbehagen as- amygdala and autism: Implications from nonhuman primate soziiert. Es ist jedoch problematisch, zwanghafte Phäno- studies. Genes, Brain and Behavior, 2, 295–302.
mene bei OCD und solche bei autistischen Störungen nach American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statis- tical manual of mental disorders (DSM-IV-TR, 4th ed.).
dem Kriterium der Ich-Dystonie zu dichotomisieren (Fon- tenelle et al., 2004). Viele Eltern von AS-Patienten suchen Andresen, B. & Maß, B. (Hrsg.) (2001). Schizotypie: Psychomet- therapeutische Hilfe aufgrund von obsessive-compulsive rische Entwicklungen und biopsychologische Forschungsan- symptoms ihrer Kinder auf (Bejerot et al., 2001). Einmal kann das oftmals bis zum Exzess reichende Raumgreifen Asperger, H. (1944). Die «Autistischen Psychopathen» im Kin- eines Spezialinteresses den Familienalltag beeinträchtigen, desalter. Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten, 117, ebenfalls kann es sich um das tatsächliche Vorliegen ko- morbider Zwangssymptome oder eine «Mischform» aus Baron-Cohen, S. (1989). Do autistic children have obsessions and Spezialinteressen und Zwangssymptomen handeln, welche compulsions? British Journal of Clinical Psychology, 28, bei Kindern und Eltern zu Leidensdruck führt.
Individuen mit höheren kognitiven Fähigkeiten und aus- Baron-Cohen, S. (2004). The cognitive neuroscience of autism.
reichender Verbalisierungsfähigkeit, das heißt solche mit Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 75, AS/HFA, können typische Zwangsgedanken präzise for- mulieren, mit OCD-Symptomen einhergehende Emotionen Baron-Cohen, S. & Wheelwright, S. (1999). «Obsessions» in children with autism or Asperger syndrome. Content analysis und magische Überzeugungen beschreiben und den Grad in terms of core domains of cognition. British Journal of Psy- der Einsicht in deren Unangemessenheit bekunden. In wei- teren Untersuchungen muss festgestellt werden, ob das Baumgarten, H. G. & Grozdanovic, Z. (1995). Serotonerges Sys- Vorliegen von Zwangsgedanken und Zwangshandlungen tem und Zwangsstörung. In F. Hohagen & D. Ebert (Hrsg.), auf das parallele Bestehen einer komorbiden Zwangsstö- Neue Perspektiven in Grundlagenforschung und Behandlung rung hinweist, für die die typischen ätiopathogenetischen von Zwangsstörungen: Ein Solvay Arzneimittel ZNS Service (S. 27–50). Freiburg i. Br.: Solvay.
Eine präzise Differenzialdiagnose von Zwangssympto- Beck, N. (2004). Familiäre und psychosoziale Aspekte der men bei autistischen Störungen hat sowohl für Forschungs- Zwangsstörung im Kindes- und Jugendalter. In C. Wewetzer arbeit als auch für die klinische Praxis wichtige Implikatio- (Hrsg.), Zwänge bei Kindern und Jugendlichen (S. 84–96).
nen. Aus therapeutischer Perspektive müssen Kliniker die- se Möglichkeit in Erwägung ziehen, um OCD-Symptome Bejerot, S., Nylander, L. & Lindström, E. (2001). Autistic traits in obsessive-compulsive disorder. Nordic Journal of Psychia- treffend zu diagnostizieren und sie nicht lediglich als integ- ralen Teil der Autismus-Symptomatik zu bewerten. Eine Bettelheim, B. (1987). Ein Leben für Kinder: Erziehung in unse- differenzierte Klassifikation der verschiedenen Phänomene ist essenziell, da Patienten mit autistischen Störungen und Bodfish, J. W., Symons, F. J., Parker, D. E. & Lewis, M. H. (2000).
komorbider Zwangsstörung von Standardverfahren der Varieties of repetitive behavior in autism: Comparisons to OCD-Therapie profitieren können (Russell et al., 2005).
mental retardation. Journal of Autism and Developmental Dis- Die bisherigen Ergebnisse (Lindley et al., 1977; Howlin, 2004) deuten auf die grundsätzliche Möglichkeit der An- Boger-Meggido, I., Shaw, D. W., Friedman, S. D., Sparks, B. F., wendung solcher therapeutischer Techniken hin. In kon- Artru, A. A., Giedd, J. N., Dawson, G. & Dager, S. R. (2006).
trollierten Studien sollte ermittelt werden, welche Patienten Corpus callosum morphometrics in young children with au- auf pharmakologische Therapie mit Serotonin-Wiederauf- tism spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental nahmehemmern und individuell zugeschnittene Varianten kognitiver Verhaltenstherapie ansprechen.
Bolton, P. F., Pickles, A., Murphy, M. & Rutter, M. (1998). Au- tism, affective and other psychiatric disorders: Patterns of fa-milial aggregation. Psychological Medicine, 28, 385–395.
Bradshaw, J. L. & Sheppard, D. M. (2000). The neurodevelop- mental frontostriatal disorders: Evolutionary adaptiveness andanomalous lateralization. Brain and Language, 73, 297–320.
Literatur
Boucher, J., Cowell, P., Howard, M., Broks, P., Farrant, A., Ro- berts, N. & Mayes, A. (2005). A combined clinical, neuropsy- Abramson, R., Ravan, S., Wright, H., Wieduwilt, K., Wolpert, C., chological and neuroanatomical study of adults with high- Donnelly, S., Pericak-Vance, M. & Cuccaro, M. (2005). The functioning autism. Cognitive Neuropsychiatry, 10, 165–213.
relationship between restrictive and repetitive behaviors in in- Damasio, A. R. & Maurer, R. G. (1978). A neurological model for dividuals with autism and obsessive-compulsive symptoms in childhood autism. Archives of Neurology, 35, 777–786.
parents. Child Psychiatry and Human Development, 36, 155– Dziobek, I., Fleck, S., Rogers, K., Wolf, O. T. & Convit, A.
(2006). The «amygdala theory of autism» revisited: Linking Z. Psychiatr., Psychol. Psychother. 54 (4) 2006 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern C. Fischer & P. Probst: Zwangsphänomene bei Asperger-Syndrom und High-functioning-Autismus structure to behavior. Neuropsychologia March 24 [Online Zwangsstörungen. Ein Solvay Arzneimittel ZNS Service (S. 125–148). Freiburg i. B.: Solvay.
Ebert, D. & Hohagen, F. (1997). Strukturelle und funktionelle Hollander, E., DelGiudice-Asch, G., Simon, L., Schmeidler, J., Neuroanatomie der Zwangsstörung: Untersuchungen mit bild- Cartwright, C., DeCaria, C. M., Kwon, J., Cunningham-Rund- gebenden Verfahren. In F. Hohagen & D. Ebert (Hrsg.), Neue les, C., Chapman, F., Zabriskie, J. B. (1999). B lymphocyte Perspektiven in Grundlagenforschung und Behandlung der antigen D8/17 and repetitive behaviors in autism. The Journal Zwangsstörungen. Ein Solvay Arzneimittel ZNS Service of American Psychiatry, 156, 317–320.
(S. 93–124). Freiburg i. B.: Solvay.
Hollander, E., King, A., Delaney, K., Smith, C. J. & Silverman, Evans, D. W., Canavera, K., Kleinpeter, F. L., Maccubbin, E. & J. M. (2003). Obsessive-compulsive behaviors in parents of Taga, K. (2005). The fears, phobias and anxieties of children multiplex autism families. Psychiatry Research, 117, 11–16.
with autism spectrum disorders and down syndrome: Compar- Hollander, E., Anagnostou, E., Chaplin, W., Esposito, K., Hazne- isons with developmentally and chronologically age matched dar, M. M., Licalzi, E., Wassermann, S., Soorya, L. & Buchs- children. Child Psychiatry and Human Development, 36, 3–26.
baum, M. (2005). Biological Psychiatry, 58, 226–232.
Fisman, S., Steele, M., Short, J., Byrne, T. & Lavallee, C. (1996).
Howlin, P. (2004). Autism and Asperger Syndrome: Preparing for Case study: Anorexia nervosa and autistic disorder in an ado- adulthood (2nd ed.). London: Routledge.
lescent girl. The Journal of the American Academy of Child Ihle, W. & Mattejat, F. (2005). Familienorientierte Diagnostik und and Adolescent Psychiatry, 35, 937–940.
Intervention bei psychischen Störungen im Kindes- und Ju- Fontenelle, L. F., Mendlovicz, M. V., Bezerra de Menezes, G., dos gendalter. Kindheit und Entwicklung, 14, 1–2.
Santos Martins, R. R. & Verisano, M. (2004). Asperger Syn- Jans, T. & Wewetzer, C. (2004). Verlauf von Zwangsstörungen drome, obsessive compulsive disorder and major depression mit Beginn im Kindes- und Jugendalter. In C. Wewetzer in a patient with 45, X/46, XY mosaicism. Psychopathology, (Hrsg.), Zwänge bei Kindern und Jugendlichen (S. 118–139).
Frith, U. (1992). Autismus – ein kognitionspsychologisches Puz- Jörgensen, O. S. (1998). Asperger-Syndrom zwischen Autismus und Normalität: Diagnostik und Heilungschancen. Weinheim: Gillott, A., Furniss, F. & Walter, A. (2001). Anxiety in high-func- tioning children with autism. Autism, 5, 277–286.
Kanner, L. (1943). Autistic disturbance of affective contact. Ner- Gordon, C. T., State, R. C., Nelson, J. E., Hamburger, S. D. & Rapoport, J. L. (1993). A double-blind comparison of clomi- Kano, Y., Ohta, M., Nagai, Y., Pauls, D. L., Leckman, J. F. (2004).
pramine, desipramine and placebo in the treatment of autistic Obsessive-compulsive symptoms in parents of Tourette syn- disorder. Archives of General Psychiatry, 50, 441–447.
drome probands and autism spectrum disorder probands. Psy- Greaves, N., Prince, E., Evans, D. W. & Charman, T. (2006). Re- chiatry and Clinical Neuroscience, 58, 348–352.
petitive and ritualistic behavior in children with Prader-Willi Kennedy, C. H., Meyer, K. A., Knowles, T., Shukla, S. (2000).
syndrome and children with autism. Journal of Intellectual Analyzing the multiple functions of stereotypical behavior for Disability Research, 50, 92–100.
students with autism: Implications for assessment and treat- Greist, J. H. & Jefferson, J. W. (1997). Pharmakotherapie bei ment. Journal of Applied Behavior Analysis, 33, 559–571.
Zwangsneurosen. In F. Hohagen & D. Ebert (Hrsg.), Neue Per- Kusch, M. & Petermann, F. (2002). Tiefgreifende Entwicklungs- spektiven in Grundlagenforschung und Behandlung von störungen. In F. Petermann (Hrsg.), Lehrbuch der klinischen Zwangsstörungen. Ein Solvay Arzneimittel ZNS Service Kinderpsychologie und -psychotherapie (5. Aufl., S. 431– (S. 67–92). Freiburg i. Br.: Solvay.
Gritti, A., Bove, D., Di Sarno, A. M., D’Addio, A. A., Chiapparo, Lehmkuhl, G. & Döpfner, M. (1999). Autismus. In D. Michalk S. & Bove, R. M. (2003). Stereotyped movements in a group & D. Schönau (Hrsg.), Differentialdiagnose Pädiatrie of autistic children. Functional Neurology, 18, 89–94.
(S. 637–642). München: Urban & Schwarzenberg.
Gross-Isseroff, R., Hermesh, H. & Weizman, A. (2001). Obsessi- Lindley, P., Marks, I., Philipott, R. & Snowden, J. (1977). Treat- ve-compulsive behaviour in autism – Towards an autistic-ob- ment of obsessive-compulsive neurosis with history of child- sessive compulsive syndrome. The World Journal of Biologi- hood autism. The British Journal of Psychiatry, 130, 592–597.
cal Psychiatry, 2, 193–197.
Livingston-van Noppen, B., Rasmussen, S. A., Eisen, J. & Mc- Hand, I. (1992). Verhaltenstherapie der Zwangsstörungen: Thera- Cartney, L. (1990). Family function and treatment in obsessi- pieverfahren und Ergebnisse. In I. Hand, W. K. Goodman & ve-compulsive disorder. In M. Jenike, L. Baer & W. E. Mini- U. Evers (Hrsg.), Zwangsstörungen: Neue Forschungsergeb- chiello (Hrsg.), Obsessive-compulsive disorders: Theory and nisse (Band 5, S. 157–180). Heidelberg: Duphar.
management (pp. 325–340). Chicago: Yearbook Medical Pub- Herbert, M. R., Ziegler, D. A., Deutsch, C. K., O’Brien, L. M., Lange, N., Bakardjiev, A., Hodgson, J., Adrien, K. T., Steele, Maraganore, D. M., Lees, A. J. & Marsden, C. D. (1991). Com- S., Makris, N., Kennedy, D., Harris, G. J. & Caviness, V. S. jr.
plex stereotypies after right putaminal infarction: A case re- (2003). Dissociations of cerebral cortex, subcortical and cere- port. Movement Disorders, 6, 358–361.
bral white matter volumes in autistic boys. Brain, 126, 1182– McDougle, C. J., Price, L. H. & Goodman, W. K. (1990). Fluvox- amine treatment of coincident autistic disorder and obsessive- Hoffmann, N. & Hofmann, B. (2004). Expositionen bei Ängsten compulsive disorder: A case report. Journal of Autism and De- und Zwängen. Weinheim: Beltz.
velopmental Disorders, 20, 537–543.
Hollander, E. & Chapman, A. (1997). Erkrankungen des Zwangs- McDougle, C. J., Goodman, W. K. & Price, L. H. (1993). The störungs-Spektrums. In F. Hohagen & D. Ebert (Hrsg.), Neue pharmacotherapy of obsessive-compulsive disorder. Pharma- Perspektiven in Grundlagenforschung und Behandlung der copsychiatry, 26(Suppl. 1), 24–29.
Z. Psychiatr., Psychol. Psychother. 54 (4) 2006 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern C. Fischer & P. Probst: Zwangsphänomene bei Asperger-Syndrom und High-functioning-Autismus McDougle, C. J., Price, L. H., Volkmar, F. R., Goodman, W. K., Ringman, J. M. & Jankovic, J. (2000). Occurrence of tics in As- Ward-O’Brien, D., Nielsen, J., Bregman, J. & Cohen, D. J.
perger’s syndrome and autistic disorders. Journal of Child (1993). Clomipramine in autism: Preliminary evidence of ef- ficacy. The Journal of the American Academy of Child and Rojas, D. C., Smith, J. A., Bankers, T. L., Camou, S. L., Reite, Adolescent Psychiatry, 32, 1079–1080.
M. L. & Rogers, S. J. (2004). Hippocampus and amygdala vol- McDougle, C. J., Kresch, L. E., Goodman, W. K., Naylor, S. T., umes in parents of children with autistic disorder. The Ameri- Volkmar, F. R., Cohen, D. J. & Price, L. H. (1995). A case-con- can Journal of Psychiatry 161, 2038–2044.
trolled study of repetitive thoughts and behavior in adults with Russell, A. J., Mataix-Cols, D., Anson, M., Murphy, D. G. (2005).
autistic disorder and obsessive-compulsive disorder. American Obsessions and compulsions in Asperger syndrome and high- Journal of Psychiatry, 152, 772–777.
functioning autism. The British Journal of Psychiatry, 186, Mehler-Wex, C. & Wewetzer, C. (2004). Ätiologie und Genese.
In C. Wewetzer (Hrsg.), Zwänge bei Kindern und Jugendli- Russell, A. J. & Sofronoff, K. (2005). Anxiety and social worries chen (S. 54–57). Göttingen: Hogrefe.
in children with Asperger Syndrome. Australian and New Zea- Moll, H. G., Hüther, G. & Rothenberger, A. (1999). Neurobiolo- land Journal of Psychiatry, 39, 633–638.
gische Modellvorstellungen zur Entstehung und Aufrechter- Salkovskis, P., Forrester, E. & Richards, C. (1997). Der kognitiv- haltung von Zwängen/Zwangsstörungen. In H. Reinecker, R.
verhaltensorientierte Ansatz zum Verständnis des Zwangsden- Halla & A. Rothenberger (Hrsg.), Zwangsstörungen: Grund- kens. In F. Hohagen & D. Ebert (Hrsg.), Neue Perspektiven in lagen, Zwänge bei Kindern, Psychotherapie (S. 46–60). Len- Grundlagenforschung und Behandlung der Zwangsstörungen. Ein Solvay Arzneimittel ZNS Service (S. 93–124). Freiburg Militerni, R., Bravaccio, C., Falco, C., Fico, C., Palermo, M. T.
(2002). Repetitive behaviors in autistic disorder. European Samet, D. (2006). Asperger’s syndrome: Emotional and social im- Child and Adolescent Psychiatry, 11, 210–218.
plications: Lesson six: Social or emotional difficulties fre- Murphy, D. G., Critchley, H. D., Schmitz, N., McAlonan, G., van quently occurring with the diagnosis [online document].
Amelsvoort, T., Robertson, D., Daly, E., Rowe, A., Russell, http://www.theaspergersconnection.org/courses/esimplicatio A., Simmons. A, Murphy, K. C. & Howlin, P. (2002). Asperger syndrome: A proton magnetic resonance spectroscopy study Schmidt, M. (1998). Neue Erkenntnisse zur Ätiologie des früh- of brain. Archives of General Psychiatry, 59, 885–891.
kindlichen Autismus. In Bundesband Hilfe für das autistische O’Connor, K. P., Aardema, F., Robillard, S., Guay, S., Pelissier, Kind (Hrsg.), Mit Autismus leben – Kommunikation und Ko- M. C., Todorov, C., Borgeat, F., Leblanc, V., Grenier, S. & operation: Tagungsbericht der 9. Bundestagung (S. 20–26).
Doucet, P. (2006). Cognitive behavior therapy and medication Schneider, S. & Döpfner, M. (2005). Leitlinien zur Diagnostik in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Acta Psy- und Psychotherapie von Angst- und phobischen Störungen im chiatrica Scandinavica, 113, 408–419.
Kindes- und Jugendalter: Ein evidenzbasierter Diskussions- Ozaki, N., Goldmann, D., Kaye, W. H., Plotnicov, K., Greenberg, vorschlag. Kindheit und Entwicklung, 13, 80–96.
B. D., Lappalainen, J., Rudnick, G. & Murphy, D. L. (2003).
Schwartz, J. M. (1992). Neuroimaging and cognitive-biobe- Serotonin transporter missense mutation associated with a havioral self-treatment for obsessive-compulsive disorder: complex psychiatric phenotype. Molecular Psychiatry, 8, 895, Practical and philosophical considerations. In I. Hand, W. K.
Goodman & U. Evers (Hrsg.), Zwangsstörungen: Neue For- Perry, W., Minassian, A., Lopez, B., Maron, L., Lincoln, A.
schungsergebnisse (S. 82–101). Heidelberg: Duphar.
(2006). Sensorimotor gating deficits in adults with autism. Bio- Schwartz, J. M. (1997). Manual zur kognitiv-verhaltensbiolo- logical Psychiatry February 3 [Online first].
gischen Selbstbehandlung von Zwangsstörungen: Die 4-Stu- Probst, P., Asam, U., Otto, K. (1979). Psychosoziale Integration fen-Methode. In F. Hohagen & D. Ebert (Hrsg.), Neue Per- Erwachsener mit initialer Zwangssymptomatik im Kindes- spektiven in Grundlagenforschung und Behandlung der und Jugendalter. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiat- Zwangsstörungen. Ein Solvay Arzneimittel ZNS Service (S. 93–24). Freiburg i. B.: Solvay.
Probst, P. & Hillig, S. (2005). Computergestütztes Training von Schwartz, J. M. & Begley, S. (2002). The mind and the brain: Einkaufsfertigkeiten bei einem Jugendlichen mit frühkindli- Neuroplasticity and the power of mental force. New York: Re- chem Autismus: Eine Einzelfallstudie. Kindheit und Entwick- Schumann, C. M., Hamstra, J., Goodlin-Jones, B. L., Lotspeich, Rapin, I. & Katzman, R. (1998). Neurobiology of autism. Annals L. J., Kwon, H., Buonocore, M. H., Lammers, C. L., Reiss & H. L., Amaral, D. G. (2004). The amygdala is enlarged in child- Rasmussen, S. A. & Eisen, J. (1992). The epidemiology and dif- ren but not adolescents with autism; the hippocampus is en- ferential diagnosis of obsessive-compulsive disorder. In I.
larged at all ages. The Journal of Neuroscience 24, 6392–6401.
Hand, W. K. Goodman & U. Evers (Hrsg.), Zwangsstörungen: Sears, L.L., Vest, C., Mohamed, S., Bailey, J., Ramson, B. J. & Neue Forschungsergebnisse (S. 1–14). Heidelberg: Duphar.
Piven, J. (1999). A MRI study of the basal ganglia in autism.
Ricciardi, J. N. & Hurley, J. (1990). Development of animal mo- Progress in Neuropsychopharmacology and Biological Psy- dels of obsessive-compulsive disorder. In M. Jenike, L. Baer & W. E. Minichiello (Hrsg.), Obsessive-compulsive disorders: South, M., Ozonoff, S. & McMahon, W. M. (2005). Repetitive Theory and management (pp. 189–202). Chicago: Yearbook of behavior profiles in Asperger syndrome and high-functioning autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 35, Ridley, R. M. (1994). The psychology of perseverative and ste- reotyped behaviour. Progress in Neurobiology, 44, 221–231.
Steketee, G. & Pigott, T. (2006). Obsessive-compulsive-disorder: Z. Psychiatr., Psychol. Psychother. 54 (4) 2006 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern C. Fischer & P. Probst: Zwangsphänomene bei Asperger-Syndrom und High-functioning-Autismus The latest assessment and treatment strategies (3rd ed.). Kan- Warnke, A. (1998). Verhaltensauffälligkeiten autistischer Men- schen. In Bundesverband Hilfe für das autistische Kind Tantam, D. (1988). Lifelong eccentricity and social isolation. II: (Hrsg.), Mit Autismus leben – Kommunikation und Koopera- Asperger’s syndrome or schizoid personality disorder? The tion (S. 32–45). Tagungsbericht der 9. Bundestagung.
British Journal of Psychiatry, 154, 410–411.
Wewetzer, C. & Klampfl, K. (2004). Phänomenologie der juve- Tinbergen, N. & Tinbergen, E. A. (1984). Autismus bei Kindern: nilen Zwangsstörung. In C. Wewetzer (Hrsg.), Zwänge bei Fortschritte im Verständnis und neue Heilbehandlungen las- Kindern und Jugendlichen (S. 29–53). Göttingen: Hogrefe.
Wewetzer, C. & Warnke, A. (2004). [Zwänge bei Kindern und Tröster, H. (1994). Prevalence and functions of stereotyped be- Jugendlichen:] Einleitung. In C. Wewetzer (Hrsg.), Zwänge haviors in nonhandicapped children in residential care. Jour- bei Kindern und Jugendlichen (S. 9–22). Göttingen: Hogrefe.
nal of Abnormal Child Psychology, 22, 79–97.
Wing, L. (2005). Reflections on opening Pandora’s box. Journal Tsai, L. Y. (1999). Psychopharmacology in autism. Psychosoma- of Autism and Developmental Disorders, 35, 197–203.
Winter, J. M. & Schreibman, L. (2002). An examination of repe- Turner, M. (1997). Towards an executive dysfunction account of titive behaviors in autism and obsessive-compulsive disorder: repetitive behaviour in autism. In J. Russell (Ed.), Autism as Brain and behavior similarities [online document]. IMFAR an executive disorder (pp. 57–100). New York: Oxford Uni- Orlando, FL, http://psy.ucsd.edu/autism/WinterIMFAR2002.
Volk, S. (1998). Die Zwangsstörung und ihre Behandlungsmög- lichkeiten. In H. T. Gosciniak, M. Osterheider & S. Volk(Hrsg.), Angst-Zwang-Depression (S. 71–93). Stuttgart: Thie-me.
Walitza, S. & Wewetzer, C. (2004). Genetische Befunde und wei- tere neuropsychobiologische Befunde zur Genese der Zwangs-störung. In C. Wewetzer (Hrsg.), Zwänge bei Kindern und Ju- gendlichen (S. 64–73). Göttingen: Hogrefe.
Wand, G. (2005). The anxious amygdala: CREB signaling and predisposition to anxiety and alcoholism. The Journal of Clin- ical Investigation, 115, 2697–2699.
Z. Psychiatr., Psychol. Psychother. 54 (4) 2006 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern

Source: http://tanja.jungmann.phil.uni-hannover.de/imperia/md/content/de/uni-hannover/phil/tanja_jungmann/fischer___probst__2006_zwangsph_nomene.pdf

Mobility-based d-hop clustering algorithm for mobile ad hoc networks

Mobility-based d-Hop Clustering Algorithm for Mobile Ad Hoc Networks Agency for Science Technology and Research Abstract - This paper presents a mobility-based d-hop effective topology [1]. By organizing nodes into clusters, clustering algorithm (MobDHop), which forms variable- topology information can be aggregated. This is because the diameter clusters based on node mobility patter

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