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Veterinaria, Anno 16, n. 3, Ottobre 2002 APPROCCIO TERAPEUTICO ALLE PIÙ COMUNI
CARDIOPATIE DEL CANE E DEL GATTO:
RUOLO CARDINE DEI FARMACI DIURETICI
CLAUDIO BUSSADORI Med.Vet., Med. Chir. Dipl. ECVIM (Cardiology) *
DANITZA PRADELLI, Med. Vet * *
ORIOL DOMENECH, Med. Vet *
* Clinica Veterinaria Gran Sasso, via Donatello 26, 20131 Milano * * Sezione di Clinica Medica Veterinaria - Dipartimento di Salute Animale - Università degli Studi di Parma Riassunto
In questo articolo, gli autori descrivono brevemente le caratteristiche farmacologiche delle diverse classi di farmaci diuretici più comunemente utilizzati nella terapia dell’insufficienza cardiaca congestizia nel cane e nel gatto e le possibili alterazioni fi-siopatologiche, indotte dalle cardiopatie di più frequente riscontro nel cane e nel gatto, che giustificano la scelta dell’approccioterapeutico: terapia medica e/o interventistica o chirurgica.
In this review the authors describe the characteristics of most common used diuretics drugs in medical therapy of conge- stive heart failure in dogs and cats, and the physiopathological changes induced by most common heart diseases in dogs andcats which could justify the choice of treatment: medical therapy and/or interventional or surgical treatment. Gli Autori, dopo una breve introduzione, esamineranno trograda (congestione ed edema polmonare), ad insuffi- le diverse categorie di farmaci diuretici utilizzati nella tera- cienza cardiaca anterograda (ipoperfusione periferica) o pia dell’insufficienza cardiaca congestizia indotta dalle più ad una loro combinazione in condizioni di riposo o duran- comuni cardiopatie del cane e del gatto. In seguito verran- no discussi gli aspetti fisiopatologici che giustificano la scel-ta dell’approccio terapeutico che dovrebbe essere, perquanto possibile, diretto alla rimozione della causa scate- CLASSIFICAZIONE DEI DIURETICI
nante l’insufficienza cardiaca ma, nella maggior parte deicasi, è unicamente finalizzato alla risoluzione del quadro Un criterio classificativo dei farmaci diuretici è basato clinico e/o al miglioramento dei parametri ecocardiografici.
1) diuretici osmotici (mannitolo e altri zuccheri impie- INTRODUZIONE
2) tubulo prossimale: inibitori dell’anidrasi carbonica I diuretici rappresentano la categoria di farmaci di impor- 3) branca ascendente dell’ansa di Henle: diuretici “del- tanza fondamentale nella risoluzione e nella prevenzione dei l’ansa” (furosemide, acido etacrinico, bumetanide, sintomi dell’insufficienza cardiaca congestizia, cioè di quella condizione fisiopatologica che rappresenta l’espressione cli- 4) sito di diluizione corticale: benzotiazidici (clorotiazi- nica di molte cardiopatie congenite ed acquisite.
de, idroclorotiazide, flumetiazide, ecc.) Tali cardiopatie determinano una condizione di disfun- 5) tubulo distale: diuretici risparmiatori di potassio (an- zione cardiaca sistolica, diastolica o di entrambe che indu- tialdosteronici, triamterene, amiloride).1 ce un quadro clinico riferibile ad insufficienza cardiaca re- L’attività diuretica può essere legata all’incremento della portata plasmatica renale, come nel caso dei farmaci diure-tici osmotici, all’alterazione della funzionalità del nefrone “Articolo ricevuto dal Comitato di Redazione il 18/1/2002 ed accettatoper pubblicazione dopo revisione il 25/03/2002”.
quando interferiscono con i normali meccanismi di tra- Approccio terapeutico alle più comuni cardiopatie del cane e del gatto: ruolo cardine dei farmaci diuretici sporto ionico che regolano la formazione ed il manteni- to per via biliare. La velocità di eliminazione è particolar- mento del gradiente elettrochimico responsabile del nor- mente elevata, caratteristica di importanza rilevante in ca- male flusso ionico tra spazio interstiziale e versante tubula- so di somministrazioni frequenti e a dosi elevate in quanto re delle membrane cellulari oppure all’interferenza con l’at- impedisce fenomeni di accumulo. È importante sottolinea- tività svolta dall’aldosterone o dall’ADH sul nefrone.
re l’efficacia di tale farmaco anche in condizioni di funzio- I diuretici osmotici sono controindicati nella terapia nalità renale parzialmente compromessa.5 dell’insufficienza cardiaca perché l’aumento della portata In caso di somministrazione per via endovenosa l’effetto plasmatica renale e l’incremento della pressione venosa e si manifesta dopo 5-10 minuti con picco massimo dopo 30 capillare potrebbe favorire l’instaurarsi di un quadro di minuti e ritorno ai valori basali dopo 2-3 ore; per via orale compare dopo 30-60 minuti con picco massimo dopo 1-2 I diuretici inibitori dell’anidrasi carbonica non sono co- ore. La posologia non è influenzata dalla via di sommini- munemente utilizzati nella terapia dello scompenso cardia- strazione (la biodisponibilità del farmaco somministrato co. L’acetazolamide è impiegata nella terapia del glaucoma per via orale corrisponde a quella per via endovenosa).
in quanto rallenta la velocità di formazione dell’umor ac- La furosemide riduce le resistenze vascolari renali incre- queo da parte dei corpi ciliari riducendo così la pressione mentando così la portata renale. Ha inoltre una efficace azione venodilatatrice che si manifesta con la riduzione I diuretici dell’ansa, in particolare la furosemide, rappre- della pressione venosa che si instaura prima dell’effetto sentano la classe di farmaci di prima scelta nel trattamento diuretico (soprattutto in caso di somministrazione per via dei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia: in tali endovenosa). Tale effetto risulta particolarmente impor- soggetti l’edema è una diretta conseguenza dell’aumento del tante nella terapia dell’edema polmonare acuto perché volume ematico (può aumentare anche del 30% in soggetti l’aumento della capacitanza venosa riduce la pressione te- con insufficienza cardiaca grave). L’edema polmonare si presenta quando la pressione idrostatica nel letto capillare Le indicazioni terapeutiche della furosemide e degli al- polmonare (normalmente di circa 5 mmHg), arriva rapida- tri diuretici dell’ansa sono volte al trattamento di tutte mente a circa 23 mmHg (edema polmonare acuto) oppure quelle condizioni cliniche, sia acute che croniche, caratte- lentamente ad un valore di circa 40 mmHg.
rizzate da accumulo di trasudati in particolar modo nell’e- I diuretici riducendo il volume ematico circolante ab- dema polmonare, idrotorace e ascite. Nella terapia di man- bassano la pressione diastolica ventricolare e quella del let- tenimento volta al controllo della formazione dell’edema to capillare, contrastando così i meccanismi fisiopatologici cardiogeno, la furosemide è di solito somministrata in as- responsabili della formazione di edemi. 3 sociazione con altri farmaci (ACE-inibitori, farmaci ino-tropi positivi, beta-bloccanti).6 Diuretici dell’ansa
Diuretici benzotiazidici
I diuretici che agiscono alterando il riassorbimento di elettroliti a livello della branca ascendente dell’ansa di I più comuni diuretici benzotiazidici (tiazidici) sono Henle più comunemente utilizzati sono: furosemide, acido rappresentati da composti dell’idroclorotiazide e della clo- rotiazide. Il loro principale sito di azione è il tubulo pros- La furosemide è il farmaco diuretico di prima scelta nella simale dove prevengono il riassorbimento del sodio, agen- terapia dell’insufficienza cardiaca congestizia. È un compo- do sul sito di scambio sodio-potassio stimolato dall’aldo- sto ortoclorosulfonamidico che si differenzia dai composti sterone. I diuretici tiazidici non dovrebbero essere impie- tiazidici per la presenza di un gruppo carbossilico. Il mecca- gati nella terapia dell’insufficienza cardiaca congestizia nismo di azione della furosemide è legato all’inibizione della (ICC) perché la loro efficacia diminuisce sensibilmente in sintesi aerobia dell’ATP che determina il blocco dell’attività caso di riduzione della perfusione plasmatica renale ed della pompa che regola il meccanismo del riassorbimento inoltre l’ICC è generalmente associata ad elevata aldoste- del sodio-potassio-2cloro nella branca ascendente (porzione ronemia che, in caso di somministrazione di farmaci ap- spessa) dell’ansa di Henle. Il mancato riassorbimento di tali partenenti a questa classe di diuretici, determinerebbe una ioni determina l’aumento della loro escrezione.4 cospicua perdita di potassio. Tuttavia, potrebbero essere La furosemide incrementa l’escrezione del calcio e del utilizzati in associazione con i diuretici dell’ansa in caso di magnesio poiché modifica la differenza di potenziale insufficienza cardiaca congestizia refrattaria alla monotera- transmembranario responsabile del flusso ionico dal ver- sante cellulare endoluminale a quello interstiziale. È da Sono indicati nel trattamento della ritenzione di liquidi segnalare anche una debole attività della furosemide associata ad epatopatie e/o nefropatie croniche e nella te- (non presente nella bumetanide) nell’inibire l’attività del- rapia del diabete insipido di origine nefrogena o ipofisaria l’anidrasi carbonica responsabile dell’incremento dell’e- (riducono lo stato di grave poliuria).5,7 La furosemide ha una buona biodisponibilità orale, cir- ca il 90% si lega alle sieroproteine ed è metabolizzata in Diuretici risparmiatori di potassio
minima percentuale. Dopo somministrazione endovenosa,circa i due terzi della dose somministrata sono eliminati Distinguiamo farmaci antagonisti dell’aldosterone (spi- dal rene con un meccanismo di escrezione attiva, a livello ronolattone) e farmaci non antagonisti dell’aldosterone del tubulo contorto prossimale. Il terzo rimanente è escre- Veterinaria, Anno 16, n. 3, Ottobre 2002 Lo spironolattone è un antagonista competitivo che si lega ai recettori dell’aldosterone presenti in diversi seg-menti del nefrone, nelle ghiandole salivari e nel colon.
L’attività diuretica è legata all’azione dello spironolattonesui recettori localizzati nell’ultimo tratto del tubulo distalee nel dotto collettore attraverso la riduzione del riassorbi-mento del sodio cui consegue l’aumento dell’escrezionedel sodio, dei cloruri e dell’acqua e la riduzione dell’escre-zione di potassio, ammonio e fosfati. L’effetto diuretico siinstaura molto lentamente e non è dose-dipendente. Ladose orale è di 1-2 mg/kg sia come monoterapia che in as-sociazione con altri diuretici (ad es. tiazidici)5.
L’aumento della kaliemia stimola la liberazione di aldo- sterone che, a sua volta aumenta, l’escrezione di potassio:questo sembra essere il meccanismo che previene fenome-ni di iperkaliemia in caso di trattamenti protratti. Questofarmaco deve essere utilizzato con cautela nei soggetti con FIGURA 1 - Scansione parasternale destra in asse lungo di un cane Bar- riduzione della funzionalità renale. In caso di iperkalie- bone maschio, 12 anni con grave endocardiosi mitralica, lembi mitralici mia, occorre ricordare che l’effetto del farmaco persiste marcatamente ispessiti e dilatazione delle camere cardiache sinistre. In per tre giorni dopo la sospensione della somministrazione sistole si vede la corda tendinea rotta prolassante nell’atrio sinistro(freccia). ed è quindi consigliabile proseguire la terapia con l’impie-go di altri diuretici per favorire l’eliminazione del potassioin eccesso.2,5 I diuretici non antagonisti dell’aldosterone (triamtrene, La scompenso cardiaco acuto può inoltre essere deter- amiloride cloridrato) non sono comunemente impiegati in minato dal sovradosaggio di farmaci inotropi negativi, dal- l’assunzione di sostanze cardiotossiche o come effetto col-laterale dell’impiego di chemioterapici (doxorubicina) che L’iter diagnostico dell’insufficienza cardiaca non può li- possono determinare la riduzione improvvisa della con- mitarsi all’identificazione della noxa patogena, ma deve trattilità miocardica. In tal caso il quadro clinico è quello condurre alla comprensione dei meccanismi fisiopatologici tipico delle patologie a bassa portata cardiaca piuttosto in atto per la corretta valutazione dello stadio della malattia.
che quello dell’edema polmonare perché l’organismo non I riscontri clinici e strumentali sono essenziali nell’indi- riesce ad attivare, in un tempo così breve, i meccanismi di viduazione del momento idoneo ad iniziare la terapia in compenso che reagiscono alla riduzione della portata car- un paziente cardiopatico e nella scelta dell’associazione diaca mediante la ritenzione di sodio e liquidi. In questi farmacologica che deve necessariamente adattarsi al tipo casi prima ancora della terapia diuretica e vasodilatante è ed al grado di disfunzione in atto. Ad esempio, in caso di necessario ristabilire una portata minima utile a consentire disfunzione sistolica la furosemide (impiegata per ridurre un’adeguata perfusione renale, ad esempio mediante infu- la pressione telediastolica e il postcarico) deve essere som- ministrata in associazione a farmaci inotropi positivi, quali L’insufficienza cardiaca cronica è la conseguenza di digossina o pimobendan, mentre nella disfunzione diasto- numerose patologie cardiache congenite che non siano lica la furosemide è utilizzata a dosi inferiori ed in associa- state corrette da un intervento, come ad esempio il dotto zione a farmaci quali i calcio-antagonisti che migliorano il arterioso persistente, il difetto interventricolare, la ste- nosi aortica e la stenosi polmonare oppure rappresental’esito di altre patologie acquisite a decorso progressivocome l’insufficienza aortica, mitralica, tricuspidale e la VALUTAZIONE DEL PAZIENTE
cardiomiopatia dilatativa. Generalmente predomina il CON INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA
quadro clinico tipico dell’insufficienza cardiaca retro-grada sinistra caratterizzato dall’edema polmonare, in L’iter terapeutico deve essere impostato dopo attenta quanto l’incremento della pressione atriale sinistra de- valutazione del quadro clinico del paziente, in particolare termina l’aumento della pressione nelle vene polmonari è necessario valutare se l’ICC sia un fenomeno acuto o con aumento della pressione capillare polmonare ed cronico. La causa più frequente di insufficienza cardiaca acuta, da sovraccarico acuto di volume, è la rottura di cor- In caso di insufficienza cardiaca retrograda dei settori de tendinee della valvola mitrale in corso di endocardiosi destri si verifica l’aumento della pressione nelle vene cave che si manifesta clinicamente con ascite, edema periferico Un’altra causa di ICC acuta, riscontrata molto più rara- mente, è il rigurgito aortico acuto nell’endocardite batteri- Possono inoltre manifestarsi, a riposo o in condizioni ca. Il quadro clinico è caratterizzato generalmente dall’ede- di esercizio fisico, i sintomi di insufficienza cardiaca an- ma polmonare e dai sintomi dell’insufficienza cardiaca gra- terograda da scarsa perfusione tissutale come debolez- ve e necessita di una terapia d’urgenza con somministrazio- za, mucose pallide, estremità fredde, scarsa resistenza ne di furosemide per via endovenosa, farmaci vasodilatato- all’esercizio fisico ed aumento del tempo di riempimen- ri, ossigenoterapia ed eventualmente broncodilatatori.
Approccio terapeutico alle più comuni cardiopatie del cane e del gatto: ruolo cardine dei farmaci diuretici Tabella 1
Schema (da ISACHC semplificato) dei criteri classificativi dell’insufficienza cardiaca del cane
* In tale classe distinguiamo soggetti in classe IIIa che sono gestibili con terapia a domicilio e soggetti in classe IIIb che necessitano di ricovero in clinicacon terapia intensiva.
L’International Small Animal Cardiac Health Council (ISACHC) ha fissato i criteri classificativi dei pazienti coninsufficienza cardiaca in funzione della gravità del quadroclinico (Tabella 1): • Classe Ia, comprende soggetti nei quali si riscontra la presenza di soffio cardiaco, assenza di sintomatolo-gia clinica e all’esame ecocardiografico, diametri car-diaci nella norma • Classe Ib, soggetti con soffio cardiaco, assenza di sin- tomatologia clinica e diametri cardiaci aumentati • Classe II, presenza di soffio cardiaco, sintomatologia clinica (tosse, dispnea) durante l’esercizio fisico ediametri cardiaci aumentati • Classe III, presenza di soffio cardiaco, sintomatolo- gia clinica (possono presentare: tosse, dispnea, sinco-pi ed ascite) anche in condizioni di riposo e diametri FIGURA 2 - Scansione M-mode del ventricolo sinistro di un gatto Main cardiaci aumentati: i pazienti in classe IIIa sono ge- Coon femmina di 9 anni con cardiomiopatia ipertrofica nella quale sievidenzia la marcata ipertrofia ventricolare concentrica. stibili a domicilio, quelli in classe III b necessitano diricovero in clinica e terapia intensiva.10 il sovradosaggio di farmaci inotropi negativi o cardiotossi- Cause di disfunzione diastolica
ci, gli squilibri metabolici (ad esempio l’ipotiroidismo),fattori nutrizionali (ad esempio la carenza di carnitina e/o La disfunzione diastolica si manifesta in quelle patologie di taurina nella dieta)12, cardiopatie con sovraccarico cro- che determinano una alterazione della distensibilità cardia- nico di volume o di pressione e rarissimi casi di ischemia ca in diastole. Distinguiamo cause che non coinvolgono di- rettamente il tessuto miocardico come la presenza di versa-mento pericardico e la pericardite costrittiva dalle patolo-gie intrinseche del tessuto cardiaco. Tra queste ricordiamo OBIETTIVI DELLA TERAPIA NELL’INSUFFICIENZA
le patologie che determinano ipertrofia della muscolatura CARDIACA CONGESTIZIA
ventricolare, come la cardiomiopatia ipertrofica (Fig. 2) epatologie che sono responsabili di alterazioni della com- Gli scopi della terapia dell’insufficienza cardiaca conge- pliance ventricolare come la cardiomiopatia restrittiva. stizia sono: la risoluzione dell’edema polmonare, il con- Sono considerate cause di disfunzione diastolica la pre- trollo della ritenzione dei liquidi e la ridistribuzione dei senza di ostacoli al ritorno venoso come trombi o neofor- flussi ematici nonché la riduzione del carico diastolico che mazioni atriali ed i disturbi del ritmo cardiaco (BAV, fibril- si ottengono mediante la somministrazione di diuretici lazione atriale, tachicardia atriale e ventricolare) poiché so- dell’ansa, diuretici risparmiatori di potassio, vasodilatatori no anch’essi responsabili dell’anomalo riempimento delle ed ACE-inibitori associati ad una dieta specifica.14 In se- condo luogo, la terapia è volta al miglioramento della fun-zione di pompa del cuore mediante ottimizzazione delriempimento cardiaco in diastole (controllo della frequen- Cause di disfunzione sistolica
za cardiaca, controllo delle aritmie, miglioramento delladistensibilità ventricolare) ed il miglioramento della con- La disfunzione sistolica ventricolare può essere primaria trattilità (glicosidi digitalici, bipiridina e pimobendan).
come nella cardiomiopatia dilatativa oppure secondaria.
È inoltre molto importante la riduzione dell’attività fisi- Tra le cause di disfunzione sistolica secondaria ricordiamo ca e la diminuzione del peso corporeo nei soggetti obesi.
Veterinaria, Anno 16, n. 3, Ottobre 2002 Tabella 2
Terapia nelle diverse classi di insufficienza cardiaca congestizia secondaria ad insufficienza mitralica nel cane
Furosemide
2-8 mg/kg q1-4h EV (edema polmonare acuto) ACE-inibitori:
- Benazepril
Digossina
(in presenza di aritmie
Nitroglicerina (cerotti)
Pimobendan
Spironolattone
Dieta specifica
FIGURA 3 - Radiografia del torace in proiezione latero-laterale destra di FIGURA 4 - Radiografia dello stesso gatto della Figura 3 eseguita 24 ore un gatto comune europeo con cardiomiopatia ipertrofica, nella quale si evidenziano aree di edema polmonare alveolare caratterizzate da gruppidi acini ripieni di un liquido trasudatizio frammisti ad altri acini a conte-nuto aereo, tali aree sono particolarmente evidenti nel lobo basale de-stro, come avviene frequentemente nel gatto. Approccio terapeutico alla disfunzione diastolica
zione del precarico, al controllo della frequenza e al man-tenimento del ritmo sinusale.
La terapia dovrebbe essere diretta alla rimozione delle Nel gatto con quadro clinico di edema polmonare acuto cause che determinano lo stato di disfunzione diastolica. da cardiomiopatia ipertrofica (vedi Figg. 3, 4), la furosemide È necessario eseguire la pericardiocentesi in caso di (1-2 mg/kg ogni 1-2 h EV) può essere associata ad un farma- versamento pericardico. Nelle pericarditi croniche con co venodilatatore come la nitroglicerina pomata 2%, appli- versamento ricorrente, è suggerita la pericardiectomia cata sulla cute precedentemente rasata (0,2-1 cm, ogni 4/6 h) oppure in soluzione oleosa al 2% alla dose approssimativa di In caso di tamponamento cardiaco è assolutamente con- una goccia nel condotto auricolare per ogni kg.pv, fino alla troindicata la terapia diuretica e vasodilatante, infatti que- risoluzione dell’edema polmonare. È importante riservare sti farmaci riducendo la pressione intracavitaria cardiaca l’utilizzo della nitroglicerina esclusivamente alla terapia delle aumentano il gradiente di pressione transmurale (differen- fasi acute dell’edema polmonare perché applicazioni conti- za tra la pressione intrapericardica e intracavitaria cardia- nuative possono dare origine a fenomeni di tachifilassi.15 ca) aggravando il tamponamento. Quando è possibile, si Nelle forme con ostruzione dinamica non somministrare consiglia la rimozione delle masse che ostacolano il ritorno in alcun caso farmaci dilatatori arteriosi che aumentando la venoso. Se non è possibile risolvere la causa della disfun- capacitanza inducono uno stato di ipotensione arteriosa zione diastolica, la terapia deve essere volta alla ottimizza- con peggioramento dell’ostruzione. L’impiego di farmaci β- Approccio terapeutico alle più comuni cardiopatie del cane e del gatto: ruolo cardine dei farmaci diuretici bloccanti nella terapia della cardiomiopatia ipertrofica del La valvuloplastica percutanea con catetere a pallone è la gatto è giustificato dalla loro capacità di abbassare la fre- metodica consolidata per la terapia della stenosi polmona- quenza cardiaca consentendo un migliore riempimento re (l’esito di questo intervento è particolarmente influen- ventricolare. Inoltre riducono l’ostruzione dinamica nel zato dalla conformazione dell’apparato valvolare).
tratto di efflusso ventricolare. Sono utilizzati soprattutto Nelle patologie cardiache congenite con shunt sini- l’atenololo alla dose di 6,25 mg SID e il propranololo alla stro-destro (come ad es. nel dotto arterioso persistente), dose di 0,5 mg/kg una volta al giorno. In alternativa al far- il passaggio di una quota significativa di sangue dall’aor- maco β-bloccante è possibile ricorrere all’impiego di calcio ta discendente all’arteria polmonare ad ogni evento si- antagonisti come il diltiazem (1 mg/kg BID) e il verapamil. stolico, determina l’incremento del ritorno venoso al Non vanno somministrati farmaci inotropi positivi che cuore attraverso le vene polmonari e quindi il sovracca- potrebbero determinare il peggioramento dell’ostruzione rico volumetrico dell’atrio e del ventricolo sinistro. Nel difetto interventricolare si verifica il sovraccarico volu- La terapia della cardiomiopatia restrittiva prevede l’im- metrico del solo ventricolo sinistro.
piego dei diuretici (furosemide: 1-2 mg/kg PO ogni 8- La terapia risolutiva è la chiusura del difetto o del dotto 24h), diltiazem ed ACE-inibitori associati ad una dieta che, nel caso del dotto arterioso persistente non presenta specifica. I farmaci inotropi positivi potrebbero essere uti- particolari difficoltà tecniche. La chiusura del difetto in- lizzati quando è contemporaneamente presente un quadro terventricolare presenta delle difficoltà variabili in funzio- ne del tipo di difetto (membranoso o muscolare).
Quando non è possibile effettuare la chiusura del dotto o del difetto ventricolare, la terapia medica è volta a ral- Approccio terapeutico alla disfunzione sistolica
lentare l’insorgenza e l’evoluzione dell’insufficienza car-diaca e a controllare i sintomi ad essa associati.
Il sovraccarico cronico di volume, riscontrato nelle pato- In generale la terapia medica delle patologie cardiache logie valvolari croniche e nelle patologie cardiache con con sovraccarico di volume cronico (insufficienza valvola- shunt, determina la maggiore distensione telediastolica del- re cronica, patologie cardiache con shunt), deve ridurre il le pareti ventricolari con incremento dello stress parietale.
postcarico17, diminuire il ritorno venoso e controllare le ri- Le fibrocellule miocardiche reagiscono all’incremento sposte neurormonali sistemiche indotte dalla disfunzione volumetrico telediastolico replicandosi in serie. Si instaura così uno stato di ipertrofia eccentrica che, riducendo il po- Nei cani con edema polmonare acuto da insufficienza stcarico (tensione parietale), consente nelle forme mitralica, il farmaco di prima scelta è la furosemide (2-8 lievi/moderate il mantenimento di una buona gittata anche mg/kg ogni 1-6h) somministrata per via endovenosa, asso- in presenza di una ridotta contrattilità miocardica. In caso ciata a farmaci dilatatori venosi (nitroglicerina pomata di insufficienza miocardica grave tale meccanismo com- pensatorio di ipertrofia eccentrica diventa inadeguato ed il Utilizzare con estrema cautela farmaci dilatatori arterio- volume sistolico si riduce con conseguente riduzione della si, che sebbene riducano efficacemente il postcarico, po- gittata cardiaca (gittata cardiaca = volume sistolico x fre- trebbero indurre una pericolosa tachicardia riflessa.
quenza cardiaca) ed ulteriore aumento del volume e della Nella terapia di mantenimento l’associazione di furose- mide (1-4 mg/kg ogni 8-24 h PO) e ACE-inibitori (i più Nelle patologie che inducono un sovraccarico cronico comunemente utilizzati sono: benazepril 0,25 mg/kg SID, di pressione (ostruzioni del tratto di efflusso, ipertensione enalapril 0,5 mg/kg una o due volte al dì e ramipril 0,125 arteriosa), l’aumento del postcarico determina l’aumento mg/kg PO ogni 24h) si è rivelata particolarmente efficace del volume telesistolico e la riduzione della gittata. nel controllo della congestione polmonare (Figg. 5, 6) e Le camere ventricolari reagiscono al sovraccarico pres- nella riduzione della quota di rigurgito atriale. I farmaci sorio con un’ipertrofia concentrica che non essendo asso- ACE-inibitori antagonizzano gli effetti sistemici indotti ciata ad una idonea irrorazione ematica, a causa dell’insuf- dall’attivazione del Sistema Renina-Angiotensina-Aldoste- ficiente numero di capillari presenti in rapporto alla mu- rone (SRAA) in corso di insufficienza cardiaca e di terapia scolatura miocardica (condizione indotta dall’ipertrofia concentrica), determina uno stato di ipossia miocardica Nella terapia dell’insufficienza mitralica moderata o gra- ve (Figg. 7 e 8) è consigliabile integrare la terapia suggerita La condizione di grave ipertrofia concentrica e di danno precedentemente con la somministrazione di pimobendan miocardico, riducendo la distensibilità ventricolare deter- (0,2-0,5 mg/kg PO BID 1 ora prima dei pasti). Tale farma- mina di fatto un quadro di disfunzione diastolica che si as- co riduce il postcarico, aumenta la contrattilità miocardica socia allo stato di disfunzione sistolica.16 e quindi in associazione ai farmaci diuretici ed ACE-inibi- L’approccio terapeutico ideale alla disfunzione miocardica tori, sembrerebbe ridurre efficacemente la quota di volume sistolica dovrebbe essere diretto al ripristino della contratti- rigurgitante migliorando sensibilmente il quadro clinico.
lità delle fibrocellule cardiache. In realtà, è possibile ottenere Nei cani con cardiomiopatia dilatativa, è importante as- questo risultato terapeutico in rarissimi casi, come ad esem- sociare la digossina alla terapia con furosemide ed ACE- pio somministrando taurina ai cani e gatti con forme di car- inibitori perchè migliora la contrattilità miocardica e con- diomiopatia dilatativa causate dalla sua carenza dietetica.12 trolla le tachicardie sopraventricolari. Anche in questo ca- In tutte le altre situazioni, è possibile seguire diverse so è consigliabile integrare la terapia tradizionale con la strategie terapeutiche in funzione della patologia che de- somministrazione di pimobendan per il suo effetto inotro- termina la stato di disfunzione sistolica. Veterinaria, Anno 16, n. 3, Ottobre 2002 FIGURA 7 - Scansione parasternale destra asse lungo di un cane Shitzu maschio di 15 anni con grave endocardiosi mitralica, nella quale si FIGURA 5 - Proiezione laterolaterale destra del torace di un cane York- evidenzia la grave dilatazione tetracamerale con ispessimento e prolas- shire Terrier maschio, 8 anni con un quadro di edema polmonare da in- so dei lembi mitralici e tricuspidali (AS: Atrio Sinistro, AD: Atrio Destro, VS: Ventricolo Sinistro, VD: Ventricolo Destro). FIGURA 8 - Scansione parasternale destra asse corto di un cane Shi tzu FIGURA 6 - Proiezione laterolaterale destra del torace di un cane York- maschio di 15 anni con grave endocardiosi mitralica (lo stesso cane shire Terrier (stesso cane della Fig. 5) maschio, 8 anni dopo terapia con della Fig. 7) con grave dilatazione atriale sinistra (Ratio Atrio sinistro/Aorta>>1,8). AS: Atrio Sinistro, Ao: Aorta. EFFETTI COLLATERALI DEI DIURETICI
dotti dall’ipopotassiemia piuttosto che dall’azione di- ED INTERAZIONE CON ALTRI FARMACI
retta del diuretico stesso. I diuretici dell’ansa poten-ziano la nefrotossicità e la ototossicità delle cefalo- Nell’uomo sono stati segnalati rari casi di reazione di tipo sporine e degli antibiotici aminoglicosidici.23 allergico in seguito alla somministrazione di furosemide, tali • Deplezione delle vitamine idrosolubili, soprattutto reazioni non sono mai state segnalate nel cane e nel gatto.
È necessario considerare i possibili effetti collaterali se- • Ipopotassiemia: è lo squilibrio elettrolitico di più fre- condari all’effetto diuretico, causati dalla somministrazio- quente riscontro in soggetti sottoposti a terapia diu- retica ad elevato dosaggio e per tempi prolungati.
• Disidratazione, ipovolemia, riduzione della gittata Oltre all’aumentata escrezione urinaria indotta dalla cardiaca e della perfusione tissutale determinano l’at- somministrazione prolungata e a dosi elevate di diu- tivazione del SRAA. Si instaura un meccanismo di retici non risparmiatori di potassio, altri fattori pos- “reazione a cascata” con iperazotemia prerenale, sono concorrere alla genesi di tale squilibrio come il ipokaliemia ed alcalosi metabolica. Per interrompere ridotto apporto dietetico conseguente a disoressia questa serie di reazioni metaboliche è sufficiente as- e/o anoressia, la perdita di elettroliti in seguito ad sociare la somministrazione di ACE-inibitori.20 episodi frequenti di vomito (come accade ad esem- • Aumento della concentrazione plasmatica e della pio nell’intossicazione digitalica) o la presenza di un tossicità di alcuni farmaci utilizzati in associazione al- la terapia diuretica: in particolare in corso di terapia • Nel gatto l’impiego della furosemide a dosi eccessive digitalica21,22 possono manifestarsi vomito, diarrea ed potrebbe determinare effetti collaterali indesiderati inappetenza. Tali effetti tossici sembrano essere in- come la disidratazione e la ipokaliemia a causa della Approccio terapeutico alle più comuni cardiopatie del cane e del gatto: ruolo cardine dei farmaci diuretici maggiore sensibilità di questa specie animale al far- fetto, indotti dall’alterato metabolismo renale dei diuretici.
maco, ad eccezione dei gatti affetti da cardiomiopa- In questi pazienti, contrariamente a quanto si crede, è op- tia dilatativa nei quali l’insufficienza cardiaca causata portuno ridurre la posologia, aumentando le dosi di furo- da tale cardiopatia è caratterizzata, soprattutto nella semide, al fine di mantenere un adeguato effetto diuretico, avendo cura di non disidratare l’animale e di ridurre ec- • Iponatremia: può verificarsi in corso di terapia del- cessivamente la pressione sistemica per preservare la filtra- l’insufficienza cardiaca grave, per la somministrazio- zione glomerulare. Attuando tali precauzioni, è possibile ne protratta e ad alte dosi di diuretici che determina- sfruttare l’effetto diuretico della furosemide, che rappre- no l’aumento della escrezione di sodio conseguente senta il diuretico di prima scelta nel trattamento farmaco- al suo mancato o ridotto riassorbimento tubulare. logico dell’insufficienza cardiaca congestizia anche in pre-senza di un quadro di insufficienza renale, senza temere al-cun danno renale da parte di questa.
CONCLUSIONI
Il successo della terapia medica dell’insufficienza cardia- Bibliografia
ca dipende da svariati fattori: la gravità della patologia car-diaca, la disponibilità del proprietario dell’animale a seguire Booth N.H., McDonald L.E.: “Farmacologia e terapeutica veterinaria”, tutte le indicazioni terapeutiche e a ripresentare l’animale ai Messerli F.H.: “Cardiovascular Drug Therapy”, 2nd edition, W.B. Saun- controlli richiesti. Oltre a questi fattori scarsamente influen- zabili dal medico veterinario, ve ne sono altri strettamente Nelson R.W., Couto C.G.: “Small Animal Internal Medicine”, 2th edi- subordinati al livello di conoscenza e di aggiornamento su- A.Tejedor, J.Noel, P.Vinay: “Characterization and metabolism of canine gli effetti dei singoli farmaci e sulle loro interazioni.
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retics”; Cardiology, 84 (Suppl. 2):4, 1994. È opinione diffusa che la terapia dell’insufficienza car- Fox P.R., Sisson D.:“Canine and Feline Cardiology”; W.B. Saunders diaca con sola furosemide, pur dando ottimi risultati a bre- Kittleson M.D., Kienle R.D.: “Small Animal Cardiovascular Medicine”; ve termine, a lungo termine determini una intensa attiva- zione del SRAA, tanto da richiedere l’associazione di far- The International Small Animal Cardiac Health Council: “Raccomanda- maci ACE-inibitori che se venissero utilizzati in monotera- tions for the diagnosis of heart deseases and the treatment of heartfailure in small animals”; 1994.
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filtrazione glomerulare può rendersi responsabile di danno P. Roudebush, T.A. Allen, N.F. Kuehn: “The effect of the combined the- renale secondario ad ipertensione glomerulare. In questa rapy with captopril, furosemide, and a sodium-restricted diet on se-rum electrolyte concentrations and renal function in normal dogs and condizione l’utilizzo di farmaci vasodilatatori (ACE-inibi- dogs with congestive heart failure”, J. Vet. Intern. Med., 8 (5), 337- tori inclusi), pur proteggendo il glomerulo dal danno iper- tensivo cronico, può provocare in alcuni soggetti la ridu- Gaasch W.H.: “Diagnosis and treatment of heart failure based on leftventricular systolic or diastolic dysfunction”, JAVMA, 271:1278, 1994.
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che si riscontrano in molti cani con cardiopatie croniche Hamlin R.L.: “Efficacy for or against clinical efficacy of preload redu-cers”, Veterinary Clinics of North America-Small Animal Practice, (21) sono pertanto riferibili al danno glomerulare provocato dall’attivazione del SRRA e non ad un effetto indesiderato Kirk R.W., Bistner S.I.: “Diagnostica e terapia d’urgenza veterinaria”, della terapia diuretica e vasodilatatrice. Anche nei casi di 2th edition, Edi-Ermes, Milano,1989.
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Source: http://www.vetjournal.it/archivio/archivio_pdf/2002/3068.pdf