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Waghid1neu

H. J. Hamre, C. Becker-Witt, A. Glockmann, R. Ziegler, ärztliche Behandlung chronischer Erkrankungen: Hintergrund: Anthroposophische Medizin wird weltweit bei chro- nischen Erkrankungen angewandt.
Fragestellung: Untersuchung der klinischen Ergebnisse und der Kosten anthroposophischer Therapien bei Patienten mit chroni- schen Erkrankungen.
Design: Prospektive KohortenstudieStudiensetting: 141 anthroposophische Arztpraxen in DeutschlandTeilnehmer und Behandlung: 898 ambulant behandelte Patienten im Alter von 1–75 Jahren, die zu Anthroposophischer Kunstthe- rapie, Heileurythmie oder Rhythmischer Massage (n = 665) über- wiesen wurden oder mit einer neuen anthroposophisch-ärztlichen Therapie (ärztliche Beratung und teilweise Arzneitherapie, n = 233) begannen. Begleittherapien waren erlaubt.
Wichtigste Zielparameter: Krankheitssymptomatik beurteilt durch Arzt (Krankheitsscore) und Patient (Symptomscore) sowie ge- sundheitsbezogene Lebensqualität (SF-36, KINDL, KITA) nach 0, 3, 6, 12, 18 und 24 Monaten; Behandlungskosten im Jahr vor Studienaufnahme und im ersten Studienjahr.
Ergebnisse: Die häufigsten Indikationen waren psychische Erkran- kungen (32,0 %) und Muskel-Skelett-Erkrankungen (18,9 %). Die Erkrankungen bestanden seit median 3,0 Jahren (Interquartilbe- reich IQB 1,0–8,5), im Durchschnitt seit 6,5 ± 8,4 Jahren. Es wur- den median 12 Therapieeinheiten (IQB 10–20) Anthroposophi- scher Kunsttherapie, Heileurythmie oder Rhythmischer Massage verabreicht, die Therapie erstreckte sich über median 120 Tage Von Studienaufnahme bis zur 6-Monats-Befragung verbesser- ten sich der Krankheitsscore (0–10) von durchschnittlich 6,40 ± 1,76 auf 3,43 ± 2,23 (p < 0,001) und der Symptomscore (0–10) von 5,89 ± 1,75 auf 3,35 ± 2,09 (p < 0,001). Bei Erwachsenen ver- besserten sich im selben Zeitraum die SF-36 Körperliche Sum- menskala von durchschnittlich 43,34 ± 10,58 auf 47,44 ± 10,32 (p < 0,001) und die SF-36 Psychische Summenskala von 38,83 ±12,45 auf 44,93 ± 10,92 (p < 0,001). Bei Kindern wurden ähnliche Verbesserungen der Lebensqualität (KINDL, KITA) beobachtet.
Alle Verbesserungen blieben bis zur letzten Befragung nach Nebenwirkungen durch Anthroposophische Kunsttherapie, Heileurythmie oder Rhythmische Massage traten bei 2,7 % (19/ 712) der Patienten auf. Bei drei Patienten (0,4 %) führten die Ne- benwirkungen zum Therapieabbruch. Die Behandlungskosten be- trugen im Jahr vor Studienaufnahme 3.637 € pro Patient und im ersten Jahr nach Studienaufnahme 3.484 €, was einer Verringe- rung um 152 € (4,2 %) pro Patient entspricht.
Schlussfolgerung: Patienten, die anthroposophische Therapien er- hielten, erfuhren eine langfristige Verbesserung chronischer Krank- heitsbeschwerden und gesundheitsbezogener Lebensqualität.
Gleichzeitig wurden die Behandlungskosten gesenkt.
Die Anthroposophische Medizin Outcomes-Studie Angststörungen, Anthroposophische Medizin, Asthma, Aufmerk- samkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, Chronische Erkrankung, Depressive Störung, Heileurythmie, HWS-Syndrom, Klinische Studie, Krankheitskosten, Kunsttherapie, LWS-Syndrom, Migräne, Outcomes-Studie, Rhythmische Massage, Sinusitis, Spannungs- ±: Standardabweichung; 95 %-KI: 95 %-Konfidenzintervall, (engl.
confidence interval); ADHS-SSV: Aufmerksamkeitsdefizit-/Hy- peraktivitätsstörung/Störung des Sozialverhaltens; AM: Anthro- posophische Medizin; AMOS: Anthroposophische Medizin Out- comes-Studie; HE/KT/RM: Heileurythmie, Anthroposophische Kunsttherapie, Rhythmische Massage; HWS: Halswirbelsäule; IQB: Interquartilbereich; KINDL: KINDL®-Fragebogen zur Er- fassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität bei Kindern und Jugendlichen; KITA: KITA-Fragebogen zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität von Kleinkindern; KSK: SF-36 Körperliche Summenskala; MED: AMOS-Patientengruppe, die bei Studienaufnahme eine AM-Therapie durch den Studien- arzt erhalten; LWS: Lendenwirbelsäule; MW: Mittelwert; PSK: SF-36 Psychische Summenskala; SF-36: SF-36®-Fragebogen zum Gesundheitszustand (engl. Medical Outcomes Short-Form-36 Anthroposophic therapies in chronic disease: The Anthroposophic Medicine Outcomes Study (AMOS) Context: Anthroposophic medicine (AM) is used worldwide for chronic diseases.
Objective: To study clinical outcomes and costs in patients treated with AM therapies for chronic conditions.
Design: Prospective cohort study.
Setting: 141 medical practices in Germany providing AM treat- ment.
Participants and interventions: 898 outpatients aged 1–75 years re- ferred to AM therapies (art, eurythmy or rhythmical massage, n = 665) or starting AM medical treatment (counselling, medicines, n = 233).
Main outcome measures: Disease severity assessed independently by physician (Disease Score) and patient (Symptom Score), and health-related quality of life (SF-36, KINDL, KITA) after 3, 6, 12, 18, and 24 months; health costs in pre-study year and first study year.
Results: Most common indications were mental disorders (32.0 %), and musculoskeletal disorders (18.9 %). Disease duration at base- line was median 3.0 years (interquartile range = IQR 1.0–8.5, mean 6.5 ± 8.4 years). Median number of AM therapy sessions was 12 (IQR 10–20), median therapy duration was 120 days (IQR 81–195).
From baseline to 6-month follow-up, Disease Score (0–10) im- proved from 6.40 ± 1.76 to 3.43 ± 2.23 (p < 0.001), Symptom Score (0–10) improved from 5.89 ± 1.75 to 3.35 ± 2.09 (p < 0.001). In adults, SF-36 Physical Component Summary improved from mean 43.34 ± 10.58 at baseline to 47.44 ± 10.32 after 6 months (p < 0.001), Die Anthroposophische Medizin Outcomes-Studie SF-36 Mental Component Summary improved from 38.83 ± 12.45 to 44.93 ± 10.92 (p < 0.001). Similar HRQoL improvements were observed in children (KINDL, KITA). All improvements remained Adverse effects from AM therapies occurred in 2.7 % (19/712) of patients. Three (0.4 %) patients stopped therapy due to adver- se effects. Health costs were 3,637 € per patient in the pre-study year and 3,484 € in the first study year, a decrease of 152 € (4.2 %) per patient.
Conclusion: Anthroposophic therapies were associated with long- term reduction of chronic disease symptoms, improvement of health-related quality of life, and health cost reduction.
anthroposophy, anxiety disorders, art therapy, asthma, attenti- on-deficit disorder with hyperactivity, chronic disease, clinical trials, costs and cost analysis, depressive disorder, eurythmy thera- py, low back pain, massage, migraine, neck pain, outcome as- sessment (health care), sinusitis, tension headache.
Dies ist die deutsche Übersetzung der Publikation Anthroposo- phic therapies in chronic disease: The Anthroposophic Medicine Outco- mes Study (AMOS). European Journal of Medical Research 2004; 9(5): 351–60 *. Der Abdruck erfolgt mit freundlicher Genehmigung vom I. Holzapfel Verlag. Die deutsche Übersetzung wurde ebenfalls in Der Merkurstab 2004; 57(6): 419–29 abgedruckt.
Einige geringfügige Errata aus der englischen Publikation wurden korri- Die Anthroposophische Medizin (AM) wurde in den 1920er Jah- ren von Rudolf Steiner und Ita Wegman begründet [1]. Ziel der AM ist es, die salutogenetische, selbstheilende Kapazität des Pa- tienten zu fördern [2]. Zu den AM-Therapien gehören anthropo- sophisch-ärztliche Beratung, Anwendung spezieller Arzneimit- tel, künstlerische Therapien, Bewegungstherapien und Massage.
AM wird von Ärzten und Therapeuten als Erweiterung der kon- ventionellen Medizin verstanden und stationär und ambulant angewandt. AM wird in den meisten europäischen Ländern so- wie in Nord- und Südamerika, in einigen afrikanischen und asia- tischen Ländern und in Australien und Neuseeland praktiziert.
Bei der Anthroposophischen Kunsttherapie (KT) werden Malen, Zeichnen, Plastizieren, Musik oder Sprache unter Anleitung ei- nes Kunsttherapeuten angewendet [3–5], bei Heileurythmie (HE) übt der Patient spezifische, für die Behandlung seines Erkran- kungszustandes ausgewählte Körperbewegungen und -gesten [6].
Die Ausbildung zum Therapeuten der KT oder HE dauert 6–7 Jahre. Die Rhythmische Massage nach Dr. Ita Wegman (RM) wurde aus der Schwedischen Massage weiterentwickelt [7] und wird von Physiotherapeuten mit 1½–3jähriger Weiterbildung ausge- übt. HE/KT/RM werden bei körperlichen, psychosomatischen und psychiatrischen Krankheitsbildern eingesetzt.
Die klinische Dokumentation von HE/KT/RM war bisher auf Fallberichte und kleine Kohortenstudien beschränkt. 1998 begannen wir in Zusammenarbeit mit einer Krankenkasse eine Langzeitstudie zu AM in Deutschland, die ‚Anthroposophische Medizin Outcomes- Studie’ (AMOS). Die vorliegende Publikation stellt die Haupt- ergebnisse von AMOS-1 dar, die 1998–2003 durchgeführt wurde.
AMOS ist eine prospektive „Real-World“-Praxisstudie mit Pa- tienten, die wegen chronischer Erkrankungen eine AM-Therapie begannen. Die Aufnahmekriterien wurden nicht auf spezifische Diagnosen beschränkt, da Spektrum und Häufigkeit der Indika- Die Anthroposophische Medizin Outcomes-Studie tionen für AM-Therapie bei Studienbeginn nicht bekannt waren.
Da AM-Therapien bei chronischen Erkrankungen meist multi- modal eingesetzt werden als Integration ärztlicher Beratung, Arz- neitherapien, HE, KT oder RM, wurden die AM-Therapien als Gesamtpaket evaluiert. Zusätzlich wurden Auswertungen der hauptsächlichen Therapiegruppen durchgeführt.
• Merkmale der Anwender von AM: Indikationen für AM, Soziodemographie, Aspekte der Patienten-Arzt-Beziehung • Krankheitssymptomatik und gesundheitsbezogene Lebens- • Einschätzung der Effektivität der AM-Therapien, Zufrieden- • Begleittherapien und Gesundheitsleistungen: Inanspruchnah- Patienten wurden von Ärzten aufgenommen, die bei der Gesell- schaft Anthroposophischer Ärzte in Deutschland registriert sind.
Einschlusskriterien: Ambulant behandelte Patienten im Alter von 1–75 Jahren, mit Beginn einer AM-Therapie wegen jeglicher In- dikation (Haupterkrankung), d. h.
• Überweisung zu KT, HE oder RM, • oder Beginn einer AM-Therapie durch den Studienarzt nach einer ersten AM-Konsultation von ≥ 30 min. (MED-Gruppe).
Ausschlusskriterien: Frühere Behandlung der Haupterkrankung mit HE/KT/RM bzw. frühere AM-Konsultation von ≥ 30 min.
Hauptzielparameter• Krankheitssymptomatik auf numerischen Skalen von 0 (nicht vorhanden) bis 10 (schwerst möglich): Krankheitsscore (glo- bale Einschätzung durch den Arzt) nach 0, 6 und 12 Monaten; Symptomscore (Patienteneinschätzung der bis zu sechs wich- tigsten Symptome bei Studienaufnahme) nach 0, 3, 6, 12, 18 • Lebensqualität nach 0, 3, 6, 12, 18 und 24 Monaten: SF-36®- Fragebogen zum Gesundheitszustand [8] für Erwachsene = 17 Jahre; KINDL®-Fragebogen [9] für Kinder im Alter von 8–16 Jahren; KITA-Fragebogen [10] für Kinder im Alter von Weitere Zielparameter• Einstellung der Patienten gegenüber AM und Schulmedizin • Ausmaß der Inanspruchnahme von Therapien und Gesund- heitsleistungen im Jahr vor und im ersten Jahr nach der Stu- dienaufnahme: HE/KT/RM (Dokumentation durch Thera- peut), Verwendung von AM- und Nicht-AM-Arzneimitteln, Arzt- und Zahnarztbesuche, medizinische Untersuchungen, Krankenhaus- und Kuraufenthalte, Operationen, physikali- sche Therapien, Ergotherapien, Psychotherapien, Heilprakti- Die Anthroposophische Medizin Outcomes-Studie • Anwendung einer Standardtherapie für die Haupterkrankung nach den Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaft- lichen Medizinischen Fachgesellschaften oder der Arzneimit- • Patientenbewertung des Therapieerfolgs, Patientenzufrieden- heit mit der Therapie, Wirksamkeitseinschätzung der Thera- • Behandlungskosten im Jahr vor und im Jahr nach der Studien- aufnahme: direkte Kosten (AM-Therapie, ärztliche Behand- lung, Psychotherapie, Arzneimittel, physikalische Therapie, Ergotherapie, Krankenhaus- und Kurbehandlung), indirekte • Nebenwirkungen, Schwerwiegende Unerwünschte Ereignis- se (Dokumentation durch Arzt und Patient) Wenn nicht anders aufgeführt, wurden die Studiendaten durch die Patienten erhoben. Die Angaben der Patienten wurden nicht an die Ärzte weitergegeben. Die Inanspruchnahme von Therapi- en und Gesundheitsleistungen im Vorjahr wurde bei Studienauf- nahme dokumentiert, die Inanspruchnahme im ersten Studien- jahr nach 3 Monaten (nur Arzneimittel) und nach 6 und 12 Monaten.
Die Daten wurden zweimal von zwei verschiedenen Perso- nen in MS Access 97® eingegeben. Die zwei Datensätze wurden miteinander verglichen und Unstimmigkeiten durch Vergleich Die Studie wurde durch die Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Humboldt-Universität zu Berlin genehmigt und in Übereinstimmung mit der Helsinki-Deklaration und den GCP- Richtlinien durchgeführt. Die schriftliche Einwilligung wurde von allen Patienten vor Studienaufnahme eingeholt.
Die Datenanalyse (SPSS 11.0® und StatXact 5.0.3®) erfolgte nach dem Intention-to-treat-Prinzip. Bei kontinuierlichen Daten wur- de für gepaarte Stichproben der Rangsummentest von Wilcoxon und für unabhängige Stichproben der U-Test von Wilcoxon, Mann und Whitney verwendet. Die Schätzung des Medians der Diffe- renzen mit 95 %-Konfidenzintervall erfolgte nach der Methode von Hodges und Lehmann [11]. Bei nominalen Daten wurden der McNemar-Test und der exakte Test nach Fisher verwen- det. Alle Tests wurden zweiseitig durchgeführt. Signifikanzkrite- rien waren: p < 0.05 und, falls zutreffend, auch: 95 %-KI umfasst nicht 0. Prä-post-Effektstärken wurden als Standardized Response Behandlungskosten wurden basierend auf den Durchschnitts- kosten je Leistung in Deutschland im Jahr 2000 (ärztliche und zahnärztliche Behandlung, Arzneimittel, Krankenhaus- und Kur- behandlung [13,14]) oder auf Honoraren der Gesetzlichen Kran- kenversicherung (AM-Therapien, Untersuchungen, Psychothe- rapie, physikalische Therapie, Ergotherapie [15–17]) berechnet.
Krankenhauskosten wurden aufgrund von Durchschnittskosten je Bundesland ermittelt, Arztkosten aufgrund der Durchschnitts- honorare je Arztkontakt im Accounting Data Record Panel des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung in der Bun- desrepublik Deutschland. Kosten für AM-Arzneimittel wurden nach einem Modell der Tagesdosierungen, Darreichungsformen und Preise aufgrund von Verschreibungsdaten der Studienärzte, von Patientenangaben über den Verbrauch und von Preislisten bestimmt. Kosten für andere Arzneimittel wurden aufgrund der Durchschnittskosten je Stoffgruppe im Anatomical Therapeutic Die Anthroposophische Medizin Outcomes-Studie Vom 1. Juli 1998 bis 31. März 2001 haben 141 Ärzte 1095 Patien- ten gescreent; 898 Patienten erfüllten alle Aufnahmekriterien und wurden in die Studie aufgenommen (Abb. 1, S. 146). Die Analyse zeigt keinen Unterschied zwischen aufgenommenen und nicht aufgenommenen Patienten hinsichtlich Alter und Geschlecht.
77 % (689/898) der Patienten wurden von Allgemeinärzten/ praktischen Ärzten aufgenommen, 10 % von Kinderärzten, 5 % von Internisten und 9 % von anderen Fachärzten. Pro Arzt wur- den median 4 Patienten (Interquartilbereich IQB 2–7) aufgenom- men. Acht (6 %) der 141 Ärzte nahmen jeweils 20 Patienten oder mehr auf, zusammen 270 (30 %) der 898 Patienten. Zwischen die- sen 270 Patienten und den restlichen 628 (70 %) Studienpatienten gab es hinsichtlich Symptomscore bei Aufnahme sowie nach 6 und 12 Monaten keine signifikanten Unterschiede.
Die 6-Monats-Befragung wurde von 92 % der Patienten be- antwortet, während 8 % nicht antworteten (Dropouts). In einer Dropoutanalyse wurden beiden Gruppen hinsichtlich Alter, Ge- schlecht, Diagnose sowie Schweregrad und Dauer der Haupter- krankung bei Studienaufnahme verglichen; bei keinem dieser Parameter gab es einen signifikanten Unterschied. Gleichermaßen wurden Patienten verglichen, die sowohl die 6-Monats- als auch die 12-Monats-Befragung beantworteten (85 % der Patienten) be- ziehungsweise nicht beantworteten (15 %); diese Dropoutanalyse bezog sich zusätzlich auf die Inanspruchnahme von Begleitthera- pien und Gesundheitsleistungen im Jahr vor Studienaufnahme.
Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen Beantwor- tern und Dropouts – abgesehen davon, dass Dropouts 4 Jahre jünger waren und weniger häufig die Haupterkrankung im Uro- genitalsystem hatten als die Beantworter (0,9 % vs. 5,0 %).
Abb. 1. Patientenrekrutierung und Follow-up.
*Die 18- und 24-Monats-Befragung wurde bei Patienten, die vor dem 1. Jan. 1999 aufgenommen wurden, nicht durchgeführt.
Die Anthroposophische Medizin Outcomes-Studie Die häufigsten Hauptdiagnosen nach ICD-10-Kapiteln waren: F00-F99 Psychische und Verhaltensstörungen: 32 % (n = 287/898 Patienten); M00-M99 Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems: 19 % (n = 170); J00-J99 Atemwegserkrankungen: 9 % (n = 79); und G00-G99 Krankheiten des Nervensystems: 7 % (n = 63). Die 10 häu- figsten Diagnosegruppen sind in Tabelle 1 aufgeführt.
Tabelle 1. Die 10 häufigsten Diagnosegruppen. ADHS-SSV: Aufmerksam- keitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung/Störung des Sozialverhaltens.
LWS: Lendenwirbelsäule, HWS: Halswirbelsäule.
Erschöpfungssyndrom od. -zustand (n = 48 ) 4. Migräne/Kopfschmerzen G43, G44, R51 Migräne (n = 25), Kopfschmerzen (n = 12), Zervikaler Bandscheibenprolaps (n = 4), F909, F91-F92, Hyperkinetisches Syndrom (n = 10), Angststörung, nicht näher bezeichnet (n = 16), Die Haupterkrankung bestand seit median 3,0 Jahren (IQB 1,0– 8,5; im Durchschnitt seit 6,5 ± 8,4 Jahren); bei 96 % (861/897) der Patienten bestand die Haupterkrankung seit ≥ 1 Monat. Die Pa- tienten hatten median eine (IQB 1–2) Begleiterkrankung. Ein Drit- tel der Begleiterkrankungen waren Muskel-Skelett-Erkrankungen Die Patienten wurden aus 15 der 16 Bundesländer aufgenommen.
Sie waren median 38,5 Jahre alt (IQB 23,0–48,0). 48 % der Patienten waren im Alter von 30–49 Jahren, wohingegen diese Altersgruppe in einer Stichprobe aus 60 deutschen Allgemeinarztpraxen nur 30 % der Patienten ausmacht [19]. Das Geschlechter-Verhältnis war in der gesamten AMOS-Kohorte (w/m) 2,7/1,0. In den 10 häufigsten Diagnosegruppen war das Verhältnis 4,0/1,0, wäh- rend das Geschlechter-Verhältnis in Bevölkerungs- und Patienten- stichproben aus der Literatur mit entsprechenden Diagnosen, gewichtet nach den Fallzahlen der 10 AMOS-Diagnosegruppen, Im Verhältnis zur Bevölkerung in Deutschland hatten die Er- wachsenen AMOS-Patienten ein höheres Ausbildungsniveau, und es gab weniger Arbeiter, weniger regelmäßige Raucher, weniger Alkoholkonsumenten und weniger Übergewichtige (Tabelle 2).
Tabelle 2. Soziodemografische Daten der erwachsenen AMOS-Patienten vs.
Erwerbslos während der letzten 12 Monate Monatliches Netto-Haushaltseinkommen < 900 € Alkoholeinnahme täglich (AMOS) bzw.
Körpermasseindex < 18,5 (untergewichtig) Körpermasseindex ≤ 25 (übergewichtig) Die Anthroposophische Medizin Outcomes-Studie Patienteneinstellung gegenüber AM und Schulmedizin Die im Jahr 1998 aufgenommenen Patienten wurden nach dem Grund ihrer AM-Arztkonsultation gefragt (n = 76 auswertbare Patienten). Positive Aussagen über AM („ermöglicht ein besseres Verständnis meiner Erkrankung“ 78 %; „ermöglicht [mir], aktiv zur Erhaltung meiner Gesundheit beizutragen“ 71 %) waren häufi- ger als negative Aussagen über die Schulmedizin („bei meiner Er- krankung nicht effektiv“ 43 %; „zu viele Nebenwirkungen“ 40 %).
Bei Studienaufnahme wurden die Patienten zu HE (47 %, n = 419/ 898), KT (18 %, n = 161) oder RM (10 %, n = 85) überwiesen oder begannen mit einer MED-Therapie (26 %, n = 233). Die HE/KT/ RM begann median 13 Tage (IQB 2–39) nach der Studienaufnah- me. Die Therapiedauer betrug median 120 Tage (IQB 81–195). Es wurden median 12 (IQB 10–20) Therapieeinheiten verabreicht.
Die Patienten der HE/KT/RM-Gruppe wurden insgesamt von 202 verschiedenen Therapeuten behandelt. MED-Patienten hat- ten im ersten Jahr nach Studienaufnahme median eine (IQB 0–1) AM-Konsultation von ≥ 60 min. Dauer mit dem Studienarzt, so- wie median eine (IQB 0–3) Konsultation von 30–60 min. Dauer und eine (IQB 0–3) Konsultation von 7–30 min. Dauer.
Der Krankheitsscore (Abb. 2) verbesserte sich signifikant von 6,40 ± 1,76 bei Studienaufnahme auf 3,43 ± 2,23 nach 6 Monaten (Me- dian der Differenzen 3,50; 95 %-KI 3,00–3,50; p < 0,001; Prä- Post-Effektstärke 1,23). Zwischen 6 und 12 Monaten nach Studien- aufnahme wurde eine weitere Verbesserung beobachtet (Median der Differenzen 1,00; 95 %-KI 0,50–1,00; p < 0,001). Der Symptom- score (Abb. 3) verbesserte sich signifikant von 5,89 ± 1,75 bei Stu- dienaufnahme auf 3,35 ± 2,09 nach 6 Monaten (Median der Dif- ferenzen 2,67; 95 %-KI 2,50–2,83; p < 0,001; Effektstärke 1,09), mit einer geringfügigen weiteren Verbesserung zu jedem nachfolgen- den Befragungszeitpunkt. 6 Monate nach Studienaufnahme wa- ren der Krankheitsscore und der Symptomscore gegenüber den Aufnahmewerten bei jeweils etwa 85 % der Patienten verbessert; zwei Drittel der Patienten erfuhren eine Verbesserung von min- Abb. 2. Krankheitsscore (Arztangabe, 0 = nicht vorhanden, 10 = schwerst mög- lich), Befragung nach 0, 6 und 12 Monaten.
Die Verbesserungen von Krankheits- und Symptomscore hatten in den HE-, KT-, RM-, und MED-Gruppen sowie bei Kindern und Erwachsenen eine ähnliche Größenordnung. In allen 10 Diagnose- gruppen (Tabelle 1) verbesserten sich beide Scores innerhalb der ersten 6 Monate nach Studienaufnahme signifikant. Alle diesbe- züglichen Prä-Post-Effektstärken waren mit = 0,80 groß (Range des Krankheitsscores 1,12–1,76; Range des Symptomscores 0,90– 1,51); die einzige Ausnahme hiervon war der Krankheitsscore in Die Anthroposophische Medizin Outcomes-Studie Abb. 3. Symptomscore (Patientenangabe, 0 = nicht vorhanden, 10 = schwerst Bei Studienaufnahme waren die erwachsenen AMOS-Patienten hinsichtlich der Körperlichen Summenskala des SF-36 (KSK, Durchschnitt 43,21 ± 10,55), der Psychischen Summenskala des SF-36 (PSK, 38,81 ± 12,50) (Abb. 4) sowie aller acht SF-36-Subska- len und der SF-36-Skala ‚Gesundheitsveränderung‘ signifikant stärker beeinträchtigt als die deutsche Bevölkerung. Alle SF-36- Skalen verbesserten sich zwischen Studienaufnahme und der 6-Monats-Befragung signifikant. Die Differenz zwischen der Auf- nahme und dem 6-Monats-Follow-up betrug im Median für die KSK 4,02 (95 %-KI 3,38–4,68; p < 0,001) und für die PSK 5,86 (95 %- KI 4,92–6,84; p < 0,001). Die Verbesserungen beider SF-36-Sum- menskalen hatten in den Untergruppen HE, KT, RM und MED sowie bei Männern (n = 134) und Frauen (n = 559) eine ähnliche Größenordnung. Alle Verbesserungen der SF-36-Skalen blieben bis zur letzen Nachbefragung nach 24 Monaten erhalten.
Abb. 4. SF-36 Körperliche Summenskala (KSK) und Psychische Summenskala (PSK). Erwachsene AMOS-Patienten im Verlauf, zusätzlich deutsche Bei Kindern im Alter von 8–16 Jahren gab es zwischen Studienauf- nahme und der 6-Monats-Befragung signifikante Verbesserungen des KINDL-Gesamtscores und der KINDL-Subskalen ‚Psyche‘, ‚Kör- per‘ und ‚Funktionalität‘. Für den KINDL-Gesamtscore (0–100) betrug die Differenz zwischen der Aufnahme und dem 6-Monats- Follow-up median 4,59 (95 %-KI 2,19–7,19; p < 0,001). Nur die KINDL- Subskala ‚Sozial’ änderte sich während der Studie nicht signifikant; alle anderen KINDL-Skalen waren bei der letzten 24-Monats-Be- fragung im Vergleich zur Aufnahme signifikant verbessert.
Bei Kindern im Alter von 1–7 Jahren verbesserten sich beide KITA-Subskalen (‚Psychosoma‘ und ‚Alltag‘, 0–100) sukzessive Die Anthroposophische Medizin Outcomes-Studie bis zur letzten Befragung nach 24 Monaten. Die Differenz zwi- schen der Aufnahme und dem 6-Monats-Follow-up betrug für ‚Psychosoma‘ im Median 9,38 (95 %-KI 6,25–12,50; p < 0,001) und für ‚Alltag‘ 8,33 (95 %-KI 4,17–10,42; p < 0,001).
Bewertung von Therapieerfolg, Zufriedenheit und Wirksamkeit Bei der 6-Monats-Befragung lag die durchschnittliche Patienten- einschätzung des Therapieerfolgs (numerische Skala: 0 = gar nicht geholfen, 10 = sehr gut geholfen) bei 7,39 ± 2,33. Die Patientenzu- friedenheit (0 = sehr unzufrieden, 10 = sehr zufrieden) betrug im Durchschnitt 8,05 ± 2,18. Als „sehr wirksam“ oder „wirksam“ schätzen 86 % (487/568) der antwortenden Patienten die HE/KT/ RM ein (Abb. 5). Bezogen auf die Anzahl der Patienten, die zur HE/KT/RM überwiesen wurden, sind dies 73 % (487/665). Die Wirksamkeitseinschätzung der Ärzte fiel ähnlich aus.
Abb. 5. Wirksamkeitseinschätzung von Heileurythmie/Kunsttherapie/Rhyth- mischer Massage (HE/KT/RM) bei der 6-Monats-Befragung: Prozent- anteile der Antwortkategorien bei Patienten, bei denen die Therapie bereits begonnen hatte. Patienten: n = 568, Arztangaben: n = 527.
Hinsichtlich der Patienteneinschätzungen von Therapieerfolg, Zufriedenheit und Wirksamkeit zeigten sich zwischen Erwachse- nen (Patientenangabe) und Kindern (Angabe des Erziehungsbe- rechtigten) bzw. zwischen den Befragungen nach 6 und 12 Mo- naten keine signifikanten Unterschiede. Zwischen den HE-, KT-, RM- und MED-Gruppen sowie zwischen den Diagnosegruppen waren die Unterschiede gering und bei den aufeinander folgenden Inanspruchnahme von Begleittherapien und Gesundheitsleistungen, Begleittherapien, Gesundheitsleistungen und Arbeitsunfähig- keitstage sind in Tabelle 3 aufgeführt. Im Vergleich zum Jahr vor Studienaufnahme nahmen im ersten Studienjahr die Anzahl der Krankenhaustage und die der medizinischen Untersuchungen ab, dagegen nahmen Psychotherapie und AM-Arzneimittelverbrauch zu. Hinsichtlich der sonstigen Parameter ergaben sich keine signi- fikanten Veränderungen. Eine Verringerung der Anzahl der Kran- kenhaustage wurde in allen Altersgruppen beobachtet, außer in der Gruppe der über 70jährigen (n = 13). Die Anzahl der medizi- nischen Untersuchungen verringerte sich bei elf von zwölf auf- geführten Untersuchungen; lediglich die Anzahl der Allergietests Die Anthroposophische Medizin Outcomes-Studie Tabelle 3. Begleittherapien, Gesundheitsleistungen und Arbeitsunfähigkeitstage im Jahr vor Studienaufnahme und im ersten Studienjahr.
n. s.: nicht signifikant. *Heilpraktikerbesuch: Anzahl der Patienten.
5,08 ± 6,01 p < 0,001 –1,00 (–1,50 bis -0,50) 2,62 ±15,41 p = 0,001 –4,50 (–7,50 bis –2,00) Anwendung einer Leitlinie-gestützten Standardtherapie Die Anwendung einer Leitlinien-gestützten Standardtherapie für die Haupterkrankung wurde in neun Diagnosegruppen analysiert (jedoch nicht bei Malignomen, weil Tumorstadium und Bestrah- lung nicht dokumentiert wurden): Innerhalb der ersten 6 Monate nach Studienaufnahme hatten 63 % (214/342) der Patienten keine Leitlinien-gestützte Standardtherapie. Diese Häufigkeit lag zwi- schen 40 % (19/47, LWS-Syndrom) und 96 % (24/25, ADHS-SSV).
Die folgenden Standardtherapien wurden im ersten Jahr nach Studienaufnahme bei keinem Patienten angewendet: prophylak- tische Gabe von Arzneimitteln gegen Migräne oder andere Kopf- schmerzen; Antidepressiva, Anxiolytika oder Buspiron gegen Angststörungen; Kortikosteroide oder Operation wegen Sinusitis; zentralnervöse Stimulanzien in der ADHS-SSV-Gruppe.
Die direkten und indirekten Behandlungskosten betrugen im Jahr vor Studienaufnahme durchschnittlich 3.637 € pro Patient und im Jahr nach Studienaufnahme 3.484 €, was eine Verringerung um 152 € (4,2 %) pro Patient darstellt (Tabelle 4). Die größten Dif- ferenzen betrafen die Zunahme der Kosten für AM um 378 € pro Patient und die Verringerung der Krankenhauskosten um 623 € pro Patient. Andere Kostendifferenzen waren jeweils gering.
Tabelle 4. Behandlungskosten pro Patient im Jahr vor Studienaufnahme und –12 Monate bis 0 0 bis 12 Monate Differenz Kosten Kosten Prozent der Kosten pro pro Patient pro Patient Kosten PatientAM-Therapien Heileurythmie, Kunsttherapie, Rhythmische Massage Arzthonorare für Nicht-AM-Konsultationen, Indirekte Kosten (Lohnfortzahlung, Krankengeld) Bei 19 (2,7 %) der Patienten, die HE/KT/RM erhielten, traten Nebenwirkungen durch HE/KT/RM auf (Tabelle 5). Sechs (0,8 %) Patienten hatten eine Nebenwirkung von schwerer Intensität (die Die Anthroposophische Medizin Outcomes-Studie Kategorien waren: leicht, mittel und schwer); bei drei (0,4 %) Pa- tienten führten Nebenwirkungen zu einem Abbruch der HE/KT/ RM. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen traten infolge von Nicht-AM-Arzneimitteln (bei 10,4 % der Anwender) mehr als doppelt so häufig auf als durch AM-Arzneimittel (bei 4,5 % der Tabelle 5. Häufigkeit von Nebenwirkungen. *Die Zahl betrifft Patienten mit mehr Therapie Patienten Patienten mit Nebenwirkung Patienten mit 12 Patienten hatten Schwerwiegende Unerwünschte Ereignisse (SUE): Fünf Patienten sind verstorben, sieben Patienten wurden akut ins Krankenhaus eingewiesen. In keinem Fall bestand ein Zusammenhang zwischen dem SUE und einer AM-Therapie bzw.
In diese prospektive, praxisnah durchgeführte Studie wurden 898 ambulant behandelte Patienten im Alter von 1–75 Jahren vor Be- ginn einer anthroposophischen (AM) Therapie (Heileurythmie, Kunsttherapie, Rhythmische Massage oder ärztliche Behandlung) aufgenommen. Die Patienten wiesen chronische psychische Er- krankungen, Muskel-Skelett-Erkrankungen und andere Erkran- kungen auf. Bei Studienaufnahme bestand die jeweilige Erkran- kung seit durchschnittlich 6½ Jahren.
Während des zweijährigen Beobachtungszeitraumes zeigten sich deutliche, konsistente und anhaltende Verbesserungen der Krankheitsbeschwerden und der gesundheitsbezogenen Lebens- qualität. Im ersten Jahr nach Studienaufnahme wurden die Ko- sten der AM-Therapien durch eine gleichzeitige Kostenabnahme infolge geringerer Anzahl der Krankenhaustage ausgeglichen. Die Inanspruchnahme von anderen Gesundheitsleistungen veränder- Für diese Studie war eine Verblindung der Patienten weder ge- wünscht noch möglich, weil AM-Therapien den direkten (nicht- verblindeten) Kontakt zum Patienten erfordern, um adäquat durchgeführt zu werden. Eine Randomisierung war aufgrund von starken Therapiepräferenzen der AM-Ärzte und -Patienten nicht möglich. Ohne unbehandelte Kontrollgruppe stellt sich allerdings die Frage, in welchem Ausmaß die günstigen Krankheitsverläu- fe durch AM-Therapien oder durch andere Faktoren verursacht wurden. Ausführliche Analysen des potenziellen Einflusses von Biasfaktoren auf den Symptomscore werden andernorts vorge- stellt und diskutiert (Hamre H. J., Kiene H., Manuskript in Vorbe- Die Patientenangaben zur Inanspruchnahme von Begleitthera- pien und Gesundheitsleistungen könnten eventuell durch einen Erinnerungsbias beeinflusst werden. In der vorliegenden Studie würde sich jedoch ein systematischer Erinnerungsbias wahr- scheinlich konservativ auswirken, d. h. zu ungünstigeren Ergeb- nissen führen, als sie sonst ausgefallen wären. Der Grund hierfür ist: Während die Patienten bei Studienaufnahme ihre Therapien Die Anthroposophische Medizin Outcomes-Studie und Gesundheitsleistungen für den Zeitraum der letzten 12 Mona- te dokumentierten, wurden diese Items in der Folge alle 6 Mona- te abgefragt (Arzneimittelverbrauch auch nach 3 Monaten). Da Erinnerungsverluste der Patienten für den 12-Monatszeitraum vor Studienaufnahme eher größer sind als für die kürzeren Zeiträume nach Studienaufnahme, mögen einige Patienten ihre Inanspruch- nahme im Jahr vor der Studienaufnahme unterschätzt haben.
85 % der Patienten haben sowohl die 6-Monats- als auch die 12-Monats-Befragung beantwortet, 15 % haben nicht beide Befra- gungen beantwortet (Dropouts). Diesbezügliche Dropoutanalysen zeigten, bis auf unwesentliche Ausnahmen, keine signifikanten Unterschiede. Zudem gibt es a priori keinen Grund anzunehmen, dass die Dropout-Patienten mehr Therapien und Gesundheits- leistungen in Anspruch genommen haben sollten als die antwor- tenden Patienten. Somit ist unwahrscheinlich, dass Patientendro- pouts die Analysen der Inanspruchnahme von Begleittherapien und Gesundheitsleistungen verzerrt haben sollten.
Ein beachtenswertes Ergebnis stellt der Rückgang der statio- nären Krankenhausbehandlung von durchschnittlich 4,6 Tagen pro Patient im Jahr vor Studienaufnahme auf 2,6 Tage im ersten Jahr nach Studienaufnahme dar. Dieser Befund ist statistisch hoch- signifikant (Median der Differenzen 4,5 Tage; 95 %-KI 2,0–7,5; p = 0,001) und plausibel, da er eine Normalisierung in Richtung des deutschen Durchschnitts von zwei Tagen pro Person darstellt.
Die minimale Veränderung des deutschen Durchschnittswertes während des Studienzeitraums (1998–2001: 2,08→1,97 Tage) kann nicht als Erklärung für die in AMOS beobachtete Verringerung gelten. Die Verringerung der Krankenhaustage erklärt sich auch nicht durch Schwankungen in der Häufigkeit von Notfällen und Unfällen und ebenfalls nicht durch häufige diagnostische Kran- kenhausaufenthalte in frühen Krankheitsstadien. (Diesbezügli- che Analysedaten sind hier nicht dargestellt.) Die Kosten für AM-Therapien, Begleittherapien, Gesundheits- leistungen, Lohnfortzahlung und Krankengeld betrugen im Jahr vor Studienaufnahme 3.637 € pro Patient. Im Jahr nach Studien- aufnahme reduzierten sich die Kosten um 152 € auf 3.484 € pro Patient. Diese Kostenberechnung könnte durch Fehler beeinträch- tigt werden bezüglich:a) des Umfangs der kostenrelevanten Items (z. B. Erinnerungs- b) der in der Kostenbilanzierung verwendeten Kosten pro Item (z. B. unterschiedliche Krankenhauskosten je nach Träger- schaft oder Fachrichtung von Krankenhäusern).
Für jedes Item haben wir den größtmöglichen Einfluss von po- tenziellen Fehlern geschätzt und seine Auswirkung auf die Ko- stenbilanzierung berechnet. Die meisten Fehler hatten nur gering- fügige Auswirkungen (weniger als ± 20 € pro Patient); große mögliche Auswirkungen (mehr als ± 100 €) gab es nur in Zusam- menhang mit Krankenhaus- und Krankschreibungskosten. Die Kombination aller „günstigen“ Faktoren führte zu einer Kosten- verringerung von 563 € pro Patient, bei Kombination aller „un- günstigen“ Faktoren reduzierte sich die Kostenverringerung auf 12 € pro Patient. Somit ist sehr unwahrscheinlich, dass es zu ei- ner bedeutsamen Kostensteigerung gekommen sein sollte.
Die Beteiligung von 343 Ärzten und Therapeuten aus fast allen Bundesländern weist auf eine hohe Repräsentativität hin.
Bei den Patienten der Studie waren der Frauenanteil sowie der Anteil im mittleren Alterssegment höher als in deutschen All- gemeinarztpraxen; Ausbildungsniveau und Berufsstatus der Pa- tienten lagen höher als im Durchschnitt der deutschen Bevöl- kerung. Diese Ergebnisse stimmen mit anderen Studien über AM-Patienten mit chronischen Erkrankungen überein [2, 20]; ebenso das Überwiegen von psychischen Erkrankungen und Muskel-Skelett-Erkrankungen in AMOS [2].
Die Anthroposophische Medizin Outcomes-Studie Generalisierbarkeit der Studienergebnisse In diese Studie wurden Patienten unterschiedlichen Alters mit jeglicher Erkrankung aufgenommen, weshalb sich die Frage stellt, ob die positiven Ergebnisse auf bestimmte Untergruppen beschränkt sind. Subgruppenanalysen ergaben jedoch nur ge- ringfügige Ergebnisunterschiede zwischen unterschiedlichen Altersgruppen, zwischen den Geschlechtern, zwischen den AM- Therapiegruppen (HE, KT, RM, MED) und zwischen den Diagno- segruppen. Die einzige Ausnahme bildeten diagnosespezifische SF-36-Verläufe. Diese Unterschiede sind gut bekannt; sie spiegeln die unterschiedliche Änderungssensitivität der SF-36-Skalen bei verschiedenen Krankheiten wider. Die Generalisierbarkeit der Studienergebnisse scheint somit nicht auf bestimmte Untergrup- Angesichts des bisherigen fast vollständigen Fehlens klinischer Studien zu Anthroposophischer Kunsttherapie, Heileurythmie und Rhythmischer Massage, bringt die vorliegende große pro- spektive ‚Anthroposophische Medizin Outcomes-Studie’ die Eva- luation dieser Therapien einen deutlichen Schritt voran. Die häu- figsten Indikationen waren chronische psychische Erkrankungen (Depression, Angst, Hyperaktivität), Wirbelsäulenerkrankungen, Asthma, Kopfschmerzsyndrome und chronische Sinusitis. Ins- gesamt handelt es sich um häufige Krankheitsbilder: Die 12-Mo- natsprävalenz in der Bevölkerung liegt zwischen 1,5 % (Generali- sierte Angststörung [21]) und 75 % (Rückenschmerzen [22]). Diese Krankheiten beeinträchtigen Gesundheit, Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit erheblich [23–26]. Nach Kostenberechnungen aus Deutschland [27–29], den Niederlanden [30] und den USA [31–33] betragen die direkten und indirekten Kosten durch depressive Störungen und Angsterkrankungen, LWS- und HWS-Syndrom, Migräne, Asthma und Sinusitis, umgerechnet auf Deutschland, Die Standardtherapien dieser Erkrankungen werden in na- tionalen Leitlinien definiert. Häufig werden Arznei-, Physio- und Psychotherapien empfohlen, weniger häufig kommen multimo- dale, stationäre Behandlungen oder bei einigen Indikationen auch Operationen zum Tragen [34–38]. Für viele Patienten bringen die- se Therapien jedoch keinen Nutzen; nach den Ergebnissen klini- scher Studien müssen zwischen drei Patienten (Triptane bei aku- ter Migräne, Antidepressiva bei Major Depression [39, 40]) und acht Patienten (Antibiotika bei chronischer Sinusitis [41]) behan- delt werden, damit ein Patient durch die Behandlung profitiert.
Normalerweise führen die Standardtherapien zu keiner Heilung, und die meisten Arzneimittel wirken nur so lange sie kontinuier- lich eingenommen werden. Erschwerend kommt hinzu, dass die Ergebnisse der Wirksamkeitsstudien oft wegen enger Einschlus- skriterien erstaunlich wenig generalisierbar sind; so haben im Falle der nichtpsychotischen unipolaren Major Depression die Ergebnisse aus randomisierten Studien für 86 % der Patienten keine Gültigkeit, weil sie klinische Merkmale aufweisen, die zum Ausschluss aus solchen Studien führen [42]. Im Übrigen führen Nebenwirkungen oder das Nichtansprechen bei vielen Patienten zum Absetzen oder Ablehnen von Arzneimitteltherapien. Es wur- de beispielsweise festgestellt, dass nur 5 % der Migräne-Patien- ten und nur 2 % der von Spannungskopfschmerz Betroffenen eine Standard-Arzneimittelprophylaxe anwenden [43]. Somit über- rascht nicht, dass zwei Drittel der AMOS-Patienten in den ersten 6 Studienmonaten keine Leitlinien-gestützte Therapie ihrer Haupt- Neben Defizienzen der Standardtherapien war der Wunsch, selbst aktiv zur Therapie beizutragen, ein noch häufiger geäußer- ter Grund für das Aufsuchen anthroposophischer Ärzte. Diesem Wunsch wird durch Übungstherapien wie Anthroposophische Kunsttherapie und Heileurythmie entsprochen. Das Ziel von AM- Therapie und -Beratung bei chronischen Erkrankungen ist, tiefer Die Anthroposophische Medizin Outcomes-Studie liegende Ursachen des Krankheitszustandes zu beeinflussen, die durch Passivtherapien evtl. nicht erreicht werden [2].
Die AM-Therapien wiesen günstige Risikoprofile auf: Neben- wirkungen traten bei 2,7 % der Patienten auf und führten bei nur 0,4 % zu einem Therapieabbruch. Unerwünschte Arzneimittelwir- kungen wurden seltener durch AM-Arzneimittel verursacht (4,5 % der Patienten) als durch andere Arzneimittel (10,4 %). Das Kosten- profil war ebenfalls günstig: Aufgrund der verringerten Anzahl der Krankenhaustage sanken die Behandlungskosten trotz der zusätzlichen Kosten durch die AM-Therapien. Die Reduzierung der Krankenhausaufenthalte entspricht der Zielsetzung anthro- posophischer Hausärzte, ihre Patienten so lange wie möglich selbst zu behandeln und unnötige Einweisungen zu vermeiden [2, 44]. Auch in zwei Studien aus den Niederlanden [45, 46] so- wie in einem Audit des britischen National Health Service [47] lag die Anzahl der Krankenhaustage bei Patienten von AM-Ärz- ten 10 %–35 % niedriger als örtliche oder nationale Durchschnitts- In der vorliegenden Studie wurde unter anthroposophischen The- rapien eine erhebliche und langfristige Verbesserung der Krank- heitsbeschwerden und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität beobachtet und zwar bei Patienten mit Muskel-Skelett-Erkran- kungen, psychischen Erkrankungen, Kopfschmerzsyndromen, Asthma und anderen chronischen Erkrankungen. In Anbetracht der langen Krankheitsdauer vor Studienaufnahme (im Durch- schnitt 6½ Jahre) sind dies ermutigende Ergebnisse. Diese Ver- besserungen ließen sich ohne Zunahme der Gesamt-Behandlungs- kosten erreichen. Die Rate an Nebenwirkungen war gering.
Die Studie wurde durch die Innungskrankenkasse Hamburg finanziert, mit zu- sätzlicher Förderung durch die Deutsche BKK und die Betriebskrankenkasse des Bundesverkehrsministeriums. Wir danken Gunver Sophia Kienle und Wilfried Tröger für wertvolle Hilfe und Diskussionen und Mathias Kilthau, Linda Bak Schröder und Petra Siemers für technische Unterstützung. Unser besonderer Dank gilt auch den teilnehmenden Ärzten, Therapeuten und Pa- [1] Steiner R., Wegman I.: Grundlegendes für eine Erweiterung der Heilkunst nach geisteswissenschaftlichen Erkenntnissen. GA 27. Dornach: Rudolf Stei- [2] Ritchie J., Wilkinson J., Gantley M., Feder G., Carter Y., et al.: A model of integrated primary care: anthroposophic medicine. London: National Centre for Social Research. Department of General Practice and Primary Care, St Bartholomew’s and the Royal London School of Medicine and Dentistry, Queen Mary University of London; 2001. 158 S.
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Zeitschrift für Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie, 54 (4), 2006, 277–292Fachbereich Psychologie, Universität Hamburg Zusammenfassung. Obwohl zwanghafte und stereotype Verhaltensmuster zu den Kernsymptomen autistischer Störungen gehören, wur- den diese Phänomene bisher nur unzureichend erforscht. Beim Asperger-Syndrom sowie beim High-functioning-Autismus kommen zumeist umschri

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ONCOLOGY. Vol. 26 No. 12 December 18, 2012 Richter's Transformation in Chronic Lymphocytic Leukemia Challenging Situations in the Management of Leukemias By Preetesh Jain, MD, DM, PhD , Susan O'Brien, MD1Department of Leukemia, The University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas ABSTRACT: Richter's transformation, or Richter's syndrome, is an uncommon clinicopathological

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